SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulia Lestari

NIM : 081611101111

Jurusan : Kedokteran Gigi

Fakultas : Kedokteran Gigi

Alamat : Jl. Batin Tikal no. 17 - RT. 003 – Dsn Karya Makmur – Pemali –

Kabupaten Bangka – Prov. Kep. Bangka Belitung.

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Muhammad Lutfan

NIM : 0816111010086

Alamat : Jl. Batu Raden no 24 – Kel. Tegalboto – Kec. Sumbersari – Jember –

Prov. Jawa Timur.

Untuk pengambilan sertifikat kompetensi serta menandatangani surat surat yang

berkaitan dengan pengambilan ijazah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan

atau sejenisnya akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat kuasa

ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangka, 7 Juni 2015

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Muhammad Lutfan Yulia Lestari