SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: dr. Erwin ChristiantoNo. KTP: 6372060912890005Alamat Rumah: Jl. Kelatau No.241/52 komp Cahaya Ratu Elok Rt.008, Rw.002 Kel. Sungai Besar, Kec. Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru, Kode Pos 70714 Provinsi Kalimantan SelatanYang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :Nama: dr. Crashana SiregarNo. KTP: 6302066009900003Alamat: Jl. Purwosari No.28, Rt.06, Rw.04 Kel. Semayap, Kec. Pulau Laut Utara Kabupaten Kotabaru, Kota Kotabaru, Kode Pos 72117 Provinsi Kalimantan SelatanYang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Banjarmasin, 2 Maret 2015

Penerima KuasaPemberi Kuasa

dr. Crashana Siregar

dr. Erwin Christianto

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: dr. Fahmi Abdullah KusyantoNo. KTP: 6474012602900004Alamat Rumah: Jl. Serayu Hop 5 No.279 komp PT. Badak Rt.025, Kel. Gunung Elai, Kec. Bontang Utara Kota Bontang Provinsi Kalimantan TimurYang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :Nama: dr. Crashana SiregarNo. KTP: 6302066009900003Alamat: Jl. Purwosari No.28, Rt.06, Rw.04 Kel. Semayap, Kec. Pulau Laut Utara Kabupaten Kotabaru, Kota Kotabaru, Kode Pos 72117 Provinsi Kalimantan SelatanYang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Banjarmasin, 2 Maret 2015

Penerima KuasaPemberi Kuasa

dr. Crashana Siregar

dr. Fahmi Abdullah Kusyanto