SURAT PERNYATAAN

SURAT KETERANGAN JAMINAN TEMPAT TINGGALSemarang, tanggal ............................. Bulan ....................... Tahun dua ribu tiga belas ( 2013 )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat dan Tgl lahir :

Alamat Tinggal :

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pemilik rumah kost / pemondokanDi jalan : ...................................................................................

RT / RW :.......... / ..........Kelurahan : ................................................. Kecamatan : ................................................Menyatakan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini benar-benar tinggal / kost / mondok di rumah tersebut diatas.

NON A M AALAMAT ASALTEMPAT PENDIDIKANKET

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari keterangan saya ini tidak benar saya bersedia bertanggung jawab.

Mengetahui Ketua RT......

( ................................ )

Ketua RW......

( ................................ ) Lurah ..............

( ................................ ) Yang membuat keterangan

Pemilik Rumah

(..............................................)