UPTD PUSKESMAS WONOREJOJL. CENDANA NO. 58 TELP. 0541-751397 SAMARINDA

SURAT KETERANGAN BEROBATNomor: ……………………… / SKB PKM-WR / ……… / 20 …….

Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa:

Nama :Umur :Pekerjaan :Alamat :

Pada tanggal …………......................... pukul ………… WITA benar telah berobat ke Puskesmas Wonorejo Cendana Samarinda. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, …………………………

Yang memeriksa,

UPTD PUSKESMAS WONOREJOJL. CENDANA NO. 58 TELP. 0541-751397 SAMARINDA

SURAT KETERANGAN BEROBATNomor: ……………………… / SKB PKM-WR / ……… / 20 …….

Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa:

Nama :Umur :Pekerjaan :Alamat :

Pada tanggal …………......................... pukul ………. WITA benar telah berobat ke Puskesmas Wonorejo Cendana Samarinda. Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, …………………………

Yang memeriksa,