SURAT KETERANGANNomor :..../............/.............

Berikut ini kami menerangkan bahwa, nama yang tersebut di bawah ini :

Nama : ...........................................Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................Jenis Kelamin : ...........................................Alamat : ...........................................

Adalah benar penduduk atau warga Desa ..................Kecamatan .....................................Kabupaten ...............................

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., ...............Kepala Desa..........,

...........................