DEWAN PIMPINAN WILAYAH
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Way Sabu No.22 AB Pahoman – Bandar Lampung Twitter : Perindo Lampung, WhatsApp : 082372723338 Telp : 0852676733338
Email: [email protected] Facebook : perindolampung
SURAT KESEDIAAN MENJADI PENGURUS
PARTAI PERINDO (PERSATUAN INDONESIA)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
No. Contact : Telp. (……….) ……………..... HP. : ……………......………….
Fax. : (……….) ……………..... Email : ……………….....……….
Alamat Rumah/Domisili : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pengurus Partai PERINDO
Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bandar Lampung, …………………………….
Hormat saya,
MATERAI
(…………………………………… )
Harap Melampirkan :
1. Fotocopy KTP dilegalisir
2. Curriculum Vitae
3. Pas poto 4 x 6 sebanyak 1 lembar
DEWAN PIMPINAN WILAYAH
PROVINSI LAMPUNG
Jl. Way Sabu No.22 AB Pahoman – Bandar Lampung Twitter : Perindo Lampung, WhatsApp : 082372723338 Telp : 0852676733338
Email: [email protected] Facebook : perindolampung
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …….........……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …….........……………………………………………………………….
Pekerjaan : …….........……………………………………………………………….
Alamat Rumah/Domisili : …….........……………………………………………………………….
…….........……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Benar Pendiri / Pengurus / Anggota Partai PERINDO (Persatuan Indonesia)
2. Tidak menjadi Pendiri / Pengurus / Anggota Partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya :
a. Gugur menjadi Pendiri / Pengurus / Anggota Partai PERINDO (Persatuan Indonesia)
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di : ……………………………………
Pada Tanggal : ……………………………………
Yang menyatakan,
MATERAI
(…………………………………….. )
