Yth. Bagian Pendidikan

Fakultas Keperawatan

Universitas Airlangga Surabaya

Dengan hormat,

Bersama ini memberitahukan bahwasanya Saya :

Nama : Bagus Hayatul Jihad

Nim : 130915115

Angkatan : 2009

Kelas : B

Mohon izin tidak mengikuti kegiatan perkuliahan dikarenakan melaksanakan ibadah umroh dengan keluarga pada 29 Februari 2012 sampai selesai.

Terima kasih atas pemberian izin Bapak/Ibu. Mohon untuk dimaklumi.

Lamongan, 27 Juni 2012

Hormat saya,

Bagus Hayatul Jihad

(130915115)