SURATKETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :Umur :Pekerjaan :Nama Suami :Umur :Pekerjaan :Alamat :

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari/Tgl. :Jam :Nama :Jenis Kelamin :Berat Badan :Panjang Badan :Tempat :Anak ke :Agama :

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. , B i d a n,Desty Pratika Sari, Amd. Keb