FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

1

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS

Ruang : Syaraf bawah

No.Rek.Med : 466689 Umur / Jenis : 63 tahun/ laki-laki Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Dokter muda : Hikmatiar & Yenny Framela

Nama : M.Fauzi Alamat : Pekerjaan : PNS Tanggal pemeriksaa : 19 Januari 2011 I. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Penderita dirawat di bagian saraf bawah karena mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kisaran 7 jam SMRS saat istirahat, pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran disertai kelemahan lengan dan tungkai kiri, sakit kepala (-), mual/muntah (-), kejang (+) tonik seluruh tubuh frekuensi lebih dari 6x, lamanya 5 menit, gangguan sensibilitas belum dapat dinilai, mulut mengot ke kanan. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU R/ hipertensi sejak 4 tahun lalu, pasien tidak berobat R/ diabetes melitus tidak ada R/ sakit jantung tidak ada R/ stroke ada 2x (tahun 2007, tahun 2003) RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal RIWAYAT PEKERJAAN Pasien adalah pensiunan pegawai negeri sipil.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama istrinya yang juga seorang pensiunan pegawai negeri sipil. Kesan status ekonomi: Cukup

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

2

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

II. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : buruk : G C S : 6 (M2, V3, E1) BMI :

Tinggi Badan / Berat Badan : 167 cm / 69 kg Cara berjalan / Gait Antalgik gait Hemiparese gait Steppage gait Parkinson gait Waddle gait Lain lain Bahasa / bicara Komunikasi verbal Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit Status Psikis Sikap Ekspresi wajah : Baik : Belum dapat dinilai : 160 / 110 mmHg : 88 x / menit : 21 x / menit : 36.8 C : : Baik Komunikasi nonverbal: Baik : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

: Kaki kanan tidak menapak penuh saat menapak : Tidak dilakukan

Tredelenberg gait : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dapat dinilai

Orientasi

: Baik

Perhatian : Baik

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

3

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

B. Saraf saraf otak Nervus I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi - Mata - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah : Normochepali : : Tengah : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : simetris gerakan abnormal : N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis N.Vestibularis N.Glossopharyngeus N.Vagus N.accesorius N.Hypoglosus kanan Normal Normal 4 mm Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal kiri Normal Normal 2 mm Normal Normal Normal Plikanasolabialis Normal Normal Normal Normal Normal

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

4

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK D. Leher Inspeksi Palpasi Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi Laterofleksi ( D/S ) Rotasi Test provokasi Lhermitte test / Spurling Distraksi test E. Thorak Bentuk Paru- paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi F. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Lemas, datar. : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal. : Ictus kordis tidak terlihat : Ictus kordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan mid-klavikula sinistra, batas jantung kiri linea parasternal dextra, batas jantung atas ICS 2 : Gallop (-), murmur (-) : Simetris kanan dan kiri : Stem frenitus normal : Sonor kiri - kanan : WVesikuler (+) normal , wheezing (-), Ronkhi (-) : Normal Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : Ekspirasi maksimum ...... Cm Inspirasi Maksimum ...... cm : Tidak dilakukan Test Valsalva : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Test Nafziger : Tidak dilakukan ( D/S ) ( n 65 / 50 ) : Belum dapat dinilai ( n 40 / 40 ) : Belum dapat dinilai ( n 45 / 45 ) : Belum dapat dinilai Ruang : Nama : :Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan No.Rek.Med : Umur : L / P

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

5

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

G. Trunkus Inspeksi : simetris Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae Nyeri tekan ( lokasi ) Luas gerak sendi lumbosakral Ante /retro fleksi (95/35) Laterofleksi (D/S) (40/40) Rotasi (D/S) (35/35) Test provokasi Valsava test Niffziger test FNST Test Gaenslen : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai :Tes Laseque :./.Test : Baragard dan Sicard :./. : Test SLR :./. Test: OConnell :./ :/ :/ :./.. ;./.. :../.Test Patrick :. /.Test Kontra Patrick :../.Test Thomas:. /. Test Obers : Tidak ada kelainan

Nachalas knee flexion test :../.. Mc.Bride sitting test Yeomans hyprextension :../.. Mc.Bridge toe to mouth sitting test Test Schober

:

H. Anggota Gerak Atas Inspeksi Deformitas Edema Tremor Nodus heberden : : : : kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

6

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK / NEUROLOGI Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Abduksi lengan Fleksi bahu Ekstensi siku Fleksi jari- jari tangan Abduksi jari tangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendon biseps Refleks tendon triseps Refleks Patologis Hoffman Tromner Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif Penilaian fungsi tangan Anatomical Grips Spread Palmar abduct Pinch Lumbrical : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan kanan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai kiri Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Normal Menurun Menurun +5 +5 +5 +5 +5 Normal Simetris Dextra .Lebih aktif .............................. +1 +1 +1 +1 +1 Meningkat Simetris Sinistra Menurun ........................................ Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

7

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Nama : Aktif Dexra .............. ............... ................ ................. ................. .................. ................. .................. .................. ................... .................... Aktif sinistra ............. .. ............... ................ ................ ................. ................. ................. ................ .................. .................. .................. .. .. kanan : : : : : : : : : .. .. Belum dapat dinilai No.Rek.Med : Umur : P Pasif Dexra .................. ................. .................. ................. ................. .................. .................. ................... ................... .................. .................. .................. .. .. kiri . . . .. Pasif Sinistra ................ ................ ................ ................ .................. ................... .................. ................... ................... ................... .................... .................... . . L /

Luas gerak sendi

Abduksi bahu Abduksi bahu Fleksi bahu Extensi bahu Endorotasi bahu (f0) Eksorotasi bahu (f0) Endoratasi bahu (f90) Eksorotasi bahu (f90) Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan Supinasi Pronasi Kesan Test Provokasi Yergason test Apley scratch test Moseley test Adson manuver Tinel test Phalen test Prayer test Finkelstein Promet test Kesan:

Belum daapat dinilai

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

8

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : P L /

I. Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas : Edema Tremor Palpasi : : : kanan Tidak ada Tidak ada Belum dapat dinilai Tidak ada kelainan Belum dapat dinilai Tidak ada kiri Tidak ada Tidak ada Belum dapat dinilai Tidak ada kelainan Belum dapat dinilai Tidak ada

Nyeri tekan ( lokasi ) : Diskrepansi:

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Fleksi paha Ekstensi paha Ekstensi lutut Fleksi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Dorsofleksi ibu jari kaki Plantar fleksi pergelangan kaki Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendo patella Refleks tendo achilles Refleks patologi Babinsky Chaddock Negatif Negatif Negatif Negatif Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai +5 +5 +5 +5 +5 +5 +5 Normal Simetris +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 Menurun Simetris kanan Normal kiri Menurun

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

9

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK / LGS Ruang : Nama : kanan : : : Baik Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai No.Rek.Med : Umur : kiri Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

L / P

Sensorik - Protopatik - Proprioseptik Vegetatif Luas gerak sendi Luas gerak Sendi Fleksi paha Ekstensi paha Endorotasi paha Adduksi paha Abduksi paha Fleksi lutut Ekstensi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Plantar fleksi pergelangan kaki Inversi kaki Eversi kaki Kesan Test Provokasi sendi lutut Stres test Drawers test Test Tunel pada sendi lutut Test Homan Test lain lain Kesan Aktif Dextra

Aktif Sinistra . . . . . . . . . . . kanan ................ ................ ................. ................. ...................

Pasif Dextra kiri

Pasif Sinistra .. .. .. .. .. .. .. . . . .

Belum dapat dinilai ................... .................... .................... .................... ......................

Belum dapat dinilai

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

10

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPEMERIKSAAN FISIK Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya Pemeriksaan refleks refleks primitive pada anak anak dengan gangguan SSP Righting reaction Reaksi keseimbangan Pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test -Sensorik peri anal -BCR -Afasia -Agrafia -Alexia ( Bulbocapernosis Refleks) : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai -Motorik sphincter ani eksternus : Belum dapat dinilai Fungsi luhur -Apraksia : Belum dapat dinilai : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. RESUME Radiologis B. RESUME Ruang : Nama Rontgen thorax: tidak :ada kelainan BSS: 114 Ruang : Nama Kolesterol total: 195 : HDL: 62 LDL: 109 TGI: C. Lain lain 120 as.urat: 7,6 ureum: 4,6 SGOT: 34 SGPT: 19 Na: 135 : No.Rek.Med : Umur : No.Rek.Med : Umur : L / P

Laboratorium : L / P

CT Scan / MRI : Kesan: cerebral hemorrhage

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

11

BAGIAN REHABILITASI MEDIKRESUME Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

V RESUME

Tn. S, 72 tahun, mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki kanan saat berjalan sejak 2 tahun lalu terutama saat berjalan pada lantai yang bergelombang. Pasien juga mengeluh tidak dapat menapakkan kaki dengan sempurna dan sulit untuk mengerjakan kegiatan sehari-hari. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu, riwayat penyakit asma sejak kecil. Pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal dan langkah pasien terlihat kaki kanan tidak menapak sepenuhnya. Pemeriksaan pada tungkai bawah didapatkan krepitansi pada sendi lutut dan regio dorsum pedis. Pemeriksaan roentgen regio dorsum pedis dextra anterior ad lateral didapatkan gambaran sklerotik pada artikulatio tarso-tibialis, kesan osteoarthritis region tarso-tibialis dextra.

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

12

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS

Ruang : Nama :

No.Rek.Med : Umur :

L / P

VI. EVALUASI NO 1 Level ICF Struktur dan fungsi tubuh Kondisi saat ini Sasaran

2

Aktivitas

3

Partisipasi

Catatn : ICF

International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS Penurunan kesadaran + hemiparesis sinistra spastik+ parese N. VII sinistra VII . PROBLEM REHABILITASI MEDIK

XI. TERAPI MEDIKA MENTOSA Psikologi :

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

13

BAGIAN REHABILITASI MEDIKPROGRAM REHABILITASI Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur : L / P

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin : ............................................................................................................. : .............................................................................................................

............................................................................................................. ............................................................................................................. Stimulasi listrik : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Terapi latihan : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Okupasi terapi ROM excercise : ...................................................................................... : .......................................................................................

ADL Excercise Ortotik prostetik Ortotic Prostetic Alat bantu ambulasi Terapi wicara Afasia Dysartria Dysfagia Social medik Edukasi

:................................................................................................ : ............................................................................................... :................................................................................................

: : : : :

FK UNSRI PALEMBANG

RM.R

14

BAGIAN REHABILITASI MEDIKTERAPI PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : Nama : No.Rek.Med : Umur :

L / P

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA Injeksi citikolin 2 x 250 IV Injeksi bisolvon Injeksi adona 3 x 100 IV Injeksi ranitidin 2x1 IV Amlodipin tab 5 mg 1x1 Captopril 1x25 mg Penitoin 3 x 100 mg IX . PROGNOSA Medik Fungsional : Dubia ad malam : Dubia ad malam

X . FOLLOW UP Tanggal Keluhan Pemeriksaan Umum Keadaan khusus Fungsional :. : . : . : . : Barthel Index FIM Index Katz index : : :