Download - Status Pasien Ujian Obsgyn
DAFTAR ISI
Daftar Isi................................................................................................................i
Daftar Tabel...........................................................................................................ii
Daftar Gambar.......................................................................................................iii
BAB I : Pendahuluan...........................................................................................1
BAB II : Status Pasien..........................................................................................3
BAB III : Analisa Kasus........................................................................................21
BAB IV : Tinjauan Pustaka...................................................................................27
BAB V : Kesimpulan............................................................................................47
BAB VI : Daftar pustaka.......................................................................................49
i
DAFTAR TABEL
Tabel 1 : Penilaian Skor Profil Biofisik................................................................40
Tabel 2 : Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik........................41
Tabel 3 : Pelviks skor menurut Bishop..................................................................42
Tabel 4 : Rejimen drip induksi dengan oksitosin..................................................43
ii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : Amniotic Fluid Index.........................................................................39
Gambar 2 : Skema penatalaksanaan kehamilan postterm.....................................46
iii
4
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan pada umumnya berlangsung 40 minggu (280 hari) dihitung
dari hari pertma haid terakhir. Kehamilan postterm merupakan kehamilan
yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) sejak hari pertama siklus
haid terakhir (HPHT).1,2Insiden kehamilan postterm antara 4-19%
tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam
menentukan usia kehamilan.1
Penentuan usia kehamilan menjadi salah satu pokok penting dalam
penegakan diagnosa kehamilan postterm. Informasi yang tepat mengenai
lamanya kehamilan marupakan hal yang penting karena semakin lama janin
berada di dalam uterus maka semakin besar pula resiko bagi janin ataupun
neonatus untuk mengalami gangguan yang berat.1Diagnosa kehamilan
postterm berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hanya memiliki
tingkat akurasi ±30 persen.3 Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia
kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, terutama bila dilakukan
pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu.1
Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal
ini masih banyak diperdebatkan, dalam kenyataannya kehamilan postterm
mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin.
Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya
meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat
badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena
kekurangan makanan dan oksigen. Kehamilan ini merupakan permasalahan
dalam dunia obstetri modern karena terjadi peningkatan angka kesakitan dan
kematian bayi. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm
dapat berupa perdarahan pasca oersalinan ataupun tindakan obstetrik yang
1
meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun,
kematian perinatal tampaknya masih menunjukan angka yang cukup tinggi.
Sampai saat ini, masih belum ada ketentuan dan kesepakatan yang pasti
mengenai penatalaksanaan kehamilan postterm. Masalah yang sering
dihadapi pada pengelolaan kehamilan postterm adalah perkiraan usia
kehamilan yang tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin
bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Ketidakakuratan
penentuan usia kehamilan akan menyulitkan kita untuk menentukan apakah
janin akan terus hidup atau sebaliknya mengalami morbiditas bahkan
mortilitas bila tetap berada dalam rahim.3
Masalah lain dalam penatalaksanaan kasus kehamilan postterm adalah
karena pada sebagian besar pasien (±70%), saat kehamilan mencapai 42
minggu, didapatkan serviks belum matang/unfavourable dengan nilai
Bishop yang rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah.
Sementara itu, persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi
postmatur. Oleh sebab itu, masih menjadi kontroversi sampai saat ini
apakah pada kehamilan postterm langsung dilakukan terminasi/induksi atau
dilakukan penanganan ekspektatif sambil dilakukan pemantauan
kesejahteraan janin.3
2
BAB II
STATUS PASIEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Samudra Andi Yusuf
NIM : 030.11.265
Dokter Penguji : dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Usia : 35 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Pakulaut RT 07 Rw 02 Tegal
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Nusa Indah Pengawasan
RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 4 April 2016 pukul 09.00 WIB:
a. Keluhan Utama : Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi
kiriman dari bidan I dengan perdarahan antepartum sejak pukul 12.00
WIB pada hari selasa 29 Maret 2016
b. Keluhan Tambahan : disangkal
3
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 29
Febuari 2016 dengan G5P4A0 35 tahun Hamil 39 minggu dengan antepartum
hemorrhage. Pasien merupakan rujukan dari bidan I.
Pasien mengatakan perdarahan mulai terjadi pada pukul 12.00 pada hari
selasa 29 Maret 2016. Perdarahan dirasa mengalir tiba-tiba dan berwarna
merah terang bercampur dengan merah gelap. Gumpalan darah, nyeri perut,
mulas, serta terjatuh disangkal oleh pasien. Kemudian perdarahan berhenti
pukul 16.00 WIB namun jika pasien BAK dan BAB perdarahan keluar
kembali. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat merasakan gerakan janin
yang aktif. Pasien mengaku merasakan gerakan janinnya pertama kali pada
saat kehamilannya berusia 20 minggu. Kemudian pasien juga mengaku
pertama kali dirinya mengetahui hamil disaat usia kandungannya sudah
jalan 2 bulan/ 8 minggu. Pasien mengaku merasakan keluhan mual dan
muntah di awal-awal umur kehamilannya sekitar bulan ke-2 dan ke-3
kehamilannya.
Pasien mengatakan bahwa berat badan sebelum hamil adalah kg
sedangkan berat badan saat ini adalah kg dan pasien mengatakan tinggi
badannya cm Tidak ada nyeri saat janin bergerak. Tidak ada demam, tidak
ada keputihan, tidak ada rasa sakit didaerah kemaluan, tidak ada sakit
kepala. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak berhubungan intim
dalam beberapa hari sebelum keluhan muncul. Trauma disangkal. HPHT 5
Juni 2015. Taksiran partus 12 Maret 2016. ANC di bidan dan posyandu
teratur dan dikatakan normal selama kehamilan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi, DM, asma, jantung, alergi, trauma disangkal.
4
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, DM, asma, jantung, alergi dalam keluarga pasien
disangkal.
f. Riwayat Haid
Menarche usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid 28 hari (teratur),
volume ± 120 cc, nyeri haid (-).
g. Riwayat Pernikahan
Saat ini merupakan pernikahan yang pertama dengan suami yang berusia
tahun. Pasien menikah usia 18 tahun, sudah menikah selama 18 tahun.
h. Riwayat Obstetri (G5P4A0)
1. Anak pertama, hidup, lahir spontan tahun 1999, lahir cukup bulan di
bidan dengan jenis kelamin laki-laki BBL 3,5 Kg
2. Anak kedua, hidup, lahir spontan tahun 2006, lahir cukup bulan di
bidan dengan jenis kelamin perempuan BBL 3 Kg
3. Anak ketiga, hidup, lahir spontan tahun 2009, lahir cukup bulan di
bidan dengan jenis kelamin laki-laki BBL 3 Kg
4. Anak keempat, hidup, lahir spontan tahun 2013, lahir cukup bulan di
bidan dengan jenis kelamin perempuan BBL 3 Kg
5. Hamil ini
i. Riwayat ANC
Pasien sudah 7 kali memeriksakan kandungan di bidan dan posyandu,
serta sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 5 kali.
j. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien menggunakan KB
5
k. Riwayat kebiasaan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu, tidak
merokok.
l. Riwayat sosial ekonomi
Pasien saat ini tinggal bersama suami. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga sedangkan suami bekerja sebagai pedagang. Biaya hidup sehari-
hari ditanggung oleh pasien dan suami.
m. Riwayat operasi
Pasien belum pernah menjalani operasi apapun.
n. Riwayat Dirawat
Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 º C
Status Antrompometri
BB : 56 kg
TB : 154 cm
BMI : 23,6 (normal BMI)
6
Status Generalisata
Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), concha eutrofi,
sekret -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan -/-, liang telinga
lapang
Mulut : Bibir tidak kering, tisdak pucat, uvula letak ditengah, tidak
hiperemis
Leher : Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB- kelenjar tiroid
Thorax :
Inspeksi : Kulit sawo matang, efloresensi bermakna (-), bentuk
normal, tipe pernafasan torakoabdominal
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus sama kuat
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi :
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut tidak tegang, bekas luka operasi (-), tampak
striae
Palpasi : Supel, massa (-), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Bagian pekak dikelilingi dengan bagian timpani
Ekstremitas : Akral Hangat pada ke 4 ekstremitas, oedem (-) di ke 4
ekstremitas
Status Obstetrik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 April 2016
1. Abdomen
Inspeksi: membuncit membujur, simetris, striae gravidarum (+)
7
- Leopold I : TFU 30 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak,
dan tidak melenting. Kesan bagian janin di fundus ialah bokong.
- Leopold II : Kiri : teraba tahanan, memanjang, rata dan keras
Kanan : teraba bagian-bagian kecil
Kesan punggung janin di perut kiri ibu
- Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras, dan melenting.
Kesan presentasi kepala
- Leopold IV : Divergen. Kesan kepala (bagian terbawah) janin
sudah memasuki PAP 2/5
- His (-)
Auskultasi : DJJ: 142x/menit, regular
2. Genitalia
Vulva, vagina dalam keadaan tenang, oedem labia (-), lendir (-).
VT : Ǿ 1 cm, Effacement 20-30%, portio lunak, posisi anterior, station
hodge I
3. Inspekulo
Tidak dilakukan pemeriksaan inspekulo.
4. Pemeriksaan Panggul
Pintu atas panggul (Pevic Inlet) : Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba 1/3 pada
kanan dan kiri
Pintu tengah panggul (Mid Pelvic) :
o Spina ischiadica tidak menonjol
o Kelengkungan sakrum cukup
o Dinding samping pelvis sejajar
Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) : ARCUS PUBIS >90o
8
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 29 Febuari 2016 jam 18.20 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 10,8 3.600 - 11.000 u/l
Eritrosit 3,7 3.80 - 3.20 juta/ul
Hemoglobin 10,1 11,7 - 16,6 g/dL
Hematokrit 31 35 - 47%
MCV 83 80 - 100 Fl
MCH 27 26 - 34 pg
MCHC 33 32 - 36 g/dL
Trombosit 167.000 150.000 - 450.000 u/l
Diff count
Eosinofil 1,50 2 - 4
Basofil 0,30 0 - 1
Netrofil 74,30 50 - 70
Limfosit 17,00 25 - 40
Monosit 6,90 2 - 8
Golongan darah AB Rhesus factor (+)
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV skrining Non reaktif Non reaktif
APTT 28,7 25,5 - 42,1 detik
9
PT 9,7 9,7 – 13,1 detik
2. CTG (tidak dilakukan pemeriksaan)
V. RESUME
Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 29
Febuari 2016 pukul 12.30 WIB dengan G5P4A0 35 tahun Hamil 39 minggu
dengan antepartum hemorrhage. Pasien datang rujukan dari bidan I. Pasien
mengatakan perdarahan dirasa mengalir tiba-tiba sejak pukul 12.00 pada
hari selasa 29 Februari 2016, perdarahan berwarna merah terang bercampur
dengan merah gelap, gerak janin (+), perdarahan berhenti pukul 16.00 WIB
namun keluar kembali jika pasien BAK atau BAB. ANC di bidan teratur.
HPHT: 05 Juni 2015, HPL: 15 Maret 2016.
BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengatakan bahwa berat
badan sebelum hamil adalah 48 kg sedangkan berat badan saat ini adalah 56
kg dan pasien mengatakan tinggi badannya 154 cm.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70mmHg, Nadi
84x/mnt, Suhu 36,50 C, dan Pernafasan 20x/menit. Pada pemeriksaan status
obstetrik didapatkan TFU 30 cm, punggung janin diperut sebelah kiri ibu,
dan presentasi kepala, janin I intrauterine DJJ 142x/menit regular, his (-).
Saat dilakukan vaginal toucher didapatkan belum ada pembukaan, portio
tebal, penipisan 0%, posisi anterior kepala turun hodge 1. Pemeriksaan
panggul kesan: panggul gynecoid.
Pada pemeriksaan penunjang tanggal 29 Febuari 2016didapatkan leukosit
10.8, Hb 10.1, trombosit 167.000, HbsAg (non reaktif), HIV (non reaktif)
dan sedikit penurunan pada hematokrit ↓ (31).
10
Dari anamnesis, pemerikdaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada
pasien ini maka diagnosis pasien adalah G5P4A0 35 Tahun hamil 39 mingg,
Janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung di sebelah kiri perut
ibu dengan antepartum hemorrhage.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa Masuk
Ibu: G5P4A0 35 tahun hamil 39 minggu, Janin tunggal, hidup
intrauterin, presentasi kepala, punggung kiri, kepala sudah masuk
pintu atas panggul sebanyak 2/5 dengan antepartum hemorrhage.
Diagnosa Akhir
G5P4A0 35 tahun hamil 39 minggu, Janin tunggal, hidup intrauterin,
presentasi kepala, punggung kiri, kepala sudah masuk pintu atas
panggul sebanyak 2/5 dengan Kala 1 lama dan KPD.
VII. PENATALAKSANAAN
Terapi Non Medikamentosa
o Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
DJJ, his, pembukaan cervix, penurunan kepala, tanda-tanda
inpartu
Terapi medikamentosa
o Rawat di rumah sakit
o Drip Oxytocin dalam 500 cc RL 8 tpm, dinaikkan 4 tetes tiap
30 menit sampai maksimal 20 tetes/menit
o Cek Laboratorium (darah lengkap, HbSAg, rhesus & golongan
darah)
11
Sikap Obstetrik
Terminasi kehamilan
Induksi kehamilan : drip oxytocin 5 IU (0,5 cc) dalam 500 cc RL 8
tpm
Evaluasi kemajuan persalinan dalam 6 jam pembukaan cervix,
penurunan kepala
VIII. PROGNOSIS
Ibu
o Ad vitam : ad Bonam
o Ad sanationam : ad Bonam
o Ad functionam : ad Bonam
Janin
Ad vitam : ad bonam
IX. FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
29/02/2016
12:30
Gerak janin (+)
Kencang-
kencang (-)
TSR/CM
T : 120/90 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36.50C
RR: 20x/mnt
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II reg, M
(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : dbn
Eks : dbn
G1P0A0 18
tahun hamil
41 minggu 5
hari, janin I
hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
late term
Advis dr. Ratna, Sp.OG:
Infus RL 500 cc
Drip oxytocin 5 IU (0,5
cc) dalam 500 cc RL 8
tpm
Cek laboratorium
Observasi KU, tekanan
darah, nadi, suhu,
respirasi, DJJ, his,
pembukaan cervix,
penurunan kepala jam
12
DJJ : 134x/menit
His (-)
VT : dilatasi (-), portio
lunak, penipisan 0%,
posisi portio anterior,
penurunan kepala hodge
I
pregnanc
ydan belum
dalam
persalinan
18:30
29/02/2016
18:30
Gerak janin (+),
mules
(-), kencang-
kencang (-)
TSR/CM
T : 120/90 mmHg
N : 64 x/mnt
S : 36.3 C
P : 20x/mnt
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
Djj: 140 x/m
His: (-)
VT : belum ada
pembukaan, penurunan
hodge I, posisi anterior,
portio antefleksi, lunak,
penipisan0%
G1P0A0 18
tahun hamil
41 minggu +
5 hari, janin
I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
late term
pregnanc
ydan belum
dalam
persalinan
Terapi lanjut, drip
oxytocin botol 1 habiskan
Observasi KU, tekanan
darah, nadi, respirasi,
suhu, DJJ, his, pembukaan
cervix, penurunan kepala
jam 00:30
13
29/02/16
22:00
Gerak janin (+) TSR/CM, TD 100/70
mmHg, N 81x/menit,
RR 20x/menit, S 36,30C,
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
DJJ 125x/menit, His 2x
dalam 10 menit durasi
sekali kontraksi 40
detik, intensitas sedang,
bagian-bagian janin
masih dapat teraba, tiap
kontraksi diikuti dengan
relaksasi, kontraksi
dominan di fundus uteri
VT : 1 cm, KK (+),
portio, lunak,
effacement 100%,
station hodge 1
G1P0A0 18
tahun hamil
41 minggu +
5 hari, janin
I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
late term
pregnanc
ydan kala 1
fase laten
Infus RL 500cc
Drip oxytocin 5 IU 8 tpm
botol ke II, dinaikkan 4
tetes setiap 30 menit
Observasi KU, DJJ, tanda-
tanda vital
Observasi kemajuan
persalinan
01/03/2016
00:30
Mules (+),
kencang-
kencang (+),
merasa
kesakitan
TSS/CM, TD 120/90, N
68x/menit, RR
16x/menit, S 36,8,
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
DJJ 130x/menit, His
(+) 5x dalam 10 menit
G1P0A0 18
tahun hamil
42 minggu,
janin I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
postterm
Terapi lanjut, drip
oxytocin botol II
dikurangi setengahnya
dari 20 tpm menjadi 10
tpm10
Observasi KU, tekanan
darah, nadi, respirasi,
suhu, DJJ, his, pembukaan
cervix, penurunan kepala
jam 04:30
14
durasi kontraksi 50
detik, intensitas sedang,
masih dapat teraba
bagian-bagian janin, tiap
kontraksi diikuti dengan
relaksasi, kontraksi
dominan di fundus uteri.
VT : dilatasi serviks 3
cm, presentasi kepala,
penurunan hodge I,
posisi anterior, portio
antefleksi, lunak
effacement 100%, KK
(+), presentasi belakang
kepala
pregnanc
ydan kala 1
fase laten
01/03/16
05:30
Kencang-
kencang (+)
TSS/CM, TD 90/60, N
96x/menit, RR
22x/menit, S 36,50C,
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
DJJ 146x/menit, His 4x
dalam 10 menit durasi
kontraksi 50 detik,
intensitas sedang masih
dapat teraba bagian-
bagian janin, tiap
kontraksi diikuti dengan
relaksasi, kontraksi
G1P0A0 18
tahun hamil
42 minggu,
janin I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
postterm
pregnancy
dan kala 1
fase aktif
Terapi lanjut
Observasi kemajuan
persalinan dalam 2 jam
15
dominan di fundus uteri
VT : dilatasi serviks
7cm, KK (+), portio
lunak, posisi anterior,
penipisan 100%,
penurunan kepala hodge
2, presentasi belakang
kepala dengan penunjuk
UUK di anterior
01/03/16
06:30
Pasien
merasakan
keluar air
ketuban
merembes (+),
tidak berbau,
jernih
TSS/CM, TD : 110/70,
N 98x/menit, RR
20x/menit, S 36,50C
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
DJJ 130x/menit, His 4x
dalam 10 menit durasi
kontraksi 50 detik,
intensitas kuat terasa
seperti batu, bagian-
bagian janin tidak
teraba, tiap kontraksi
diikuti dengan relaksasi,
kontraksi dominan di
fundus uteri
VT : dilatasi serviks 8
cm, KK (-), masih
mengalir, porsio lunak,
penipisan 100%, posisi
G1P0A0 18
tahun hamil
42 minggu,
janin I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
postterm
pregnancy
dan kala 1
fase aktif
Terapi lanjut
Observasi kemajuan
persalinan dalam 30 menit
16
anterior,penurunan
kepala hodge
2,presentasi belakang
kepala dengan penunjuk
UUK di anterior
01/03/16
07:00
Pasien mengejan
siap untuk
melahirkan
TSS/CM, TD : 100/60,
N 100x/menit, RR
22x/menit, S 36,40C
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
DJJ 136x/menit, His 5x
dalam 10 menit durasi
kontraksi 50 detik,
intensitas kuat terasa
seperti batu, bagian-
bagian janin tidak dapat
teraba, tiap kontraksi
diikuti dengan relaksasi,
kontraksi dominan di
fundus uteri
VT : pembukaan
lengkap, KK (-), porsio
lunak, posisi anterior,
penipisan 100%,
penurunan kepala hodge
3+, presentasi belakang
kepala dengan penunjuk
UUK di anterior
G1P0A0 18
tahun hamil
42 minggu,
janin I, hidup
intrauterine,
presentasi
kepala,
punggung
kiri dengan
postterm
pregnancy
dan kala 2
Pimpin mengejan sambil
miring ke kiri
Evaluasi ku, tekanan
darah, nadi, suhu,
pernapasan, his, djj.
17
01/03/16
07:15
Lahir bayi
spontan laki-
laki. BB 3100
gram. Apgar
score 8/9/10. Air
ketuban jernih,
bening, tidak
berbau jumlah ±
50cc. Tidak
didapatkan
tanda-tanda
postmaturitas
pada bayi seperti
kulit kering,
rapuh dan
mudah
mengelupas,
pewarnaan
mekonium
(kehijauan) pada
kulit dan
pewarnaan
kekuningan
pada kuku, kulit
dan tali pusat
TSS/CM
T : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36.5 C
P : 18x/mnt
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
TFU :sepusat
Kontraksi uterus (+)
Robekan perineum
grade 2
P1A0 18
tahun post
partum
spontan
dalam
induksi
dengan drip
oksitosin
botol ke-2
atas indikasi
serotinus
Manejemen aktif kala III,
Oxytocin 5 IU i.m. di paha
kanan
Evaluasi ku, tekanan
darah, nadi, suhu,
pernapasan
Lakukan inisiasi menyusui
dini
01/03/2016
07:25
Plasenta lahir
spontan,
lengkap, tidak
didapatkan
TSS/CM
T : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
P1A0 18
tahun post
partum
spontan
Evaluasi ku, perdarahan,
tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan, kontraksi
18
tanda-tanda
plasenta
posttermseperti
warna plasenta
coklat sampai
kekuningan,
tanda-tanda
kalsifikasi
plasenta seperti
nodul-nodul
kecil
S : 36.5 C
P : 18x/mnt
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
Kontraksi uterus (+)
TFU : sepusat
dalam
induksi
dengan drip
oksitosin
botol ke-2
atas indikasi
serotinus
uterus
lakukan masase uterus
01/03/2016
07:30
Nyeri (+) TSS/CM
T : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36.5 C
P : 18x/mnt
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
Kontraksi uterus (+)
P1A0 18
tahun post
partum
spontan
dalam
induksi
dengan drip
oksitosin
botol ke-2
atas indikasi
serotinus
Injeksi lidokain 1 ampul
Jait perineum
evaluasi dan estimasi
jumlah perdarahan,
Evaluasi KU, periksa
tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan, kontraksi
uterus
01/03/2016
09:30
BAK (-), BAB
(-), mobilisasi
miring-miring
(+), jait (+),
nyeri bekas
jaitan (+), PPV
TSR/CM
T : 130/90 mmHg
N : 64 x/mnt
S : 36.3 C
P : 20x/mnt
P1A0 18
tahun post
partum
spontan
dalam
induksi
Amoxicilin tab 3x500 mg
Asam mefenamat tab
3x500 mg
SF 2x1
Metilet 2x1
19
(+), ASI (-).
Pasien
mengeluh lemas
Mata : CA -/-
Thorax :BJ I-II
reg,M(-), G(-)
SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : BU +, supel, NT –
TFU : sepusat.
dengan drip
oksitosin
botol ke-2
atas indikasi
serotinus
Cek ulang laboratorium
darah rutin post partum
Kala I : 8 jam 30 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam post partum
BAB III
ANALISA KASUS
Teori Kasus
20
1. Anamnesa :
Kehamilan postterm, disebut
juga kehamilan serotinus
adalah kehamilan yang
berlangsung sampai 42 minggu
atau lebih, dihitung
berdasarkan hari pertama haid
terakhir menurut rumus
Naegele dengan siklus haid
yang teratur, rata-rata 28 hari
(WHO 1977, FIGO 1986)1.
Sedangkan kehamilan late term
merupakan kehamilan yang
berlangsung ≥ 41 minggu
namun ≤42 minggu.2
2. Faktor risiko terjadinya kehamilan
postterm diantaranya adalah
primigravida dan riwayat
kehamilan postterm sebelumnya.
Selain itu, anensefalus, jenis
kelamin pria, dan riwayat genetik
juga dapat menjadi faktor-faktor
yang menyebabkan terjadinya
kehamilan postterm.
3. Diagnosis kehamilan
posttermdapat dilihat berdasarkan
riwayat haid, hasil pemeriksaan
antenatal, dan berdasarkan USG.
Untuk HPHT dapat
dipercaya diperlukan
beberapa kriteria
Pasien G1 P0 A0 hamil 41 minggu 5
hari datang dengan keluhan belum
dalam persalinan. HPHT 17-05-2015
& HPL 24-02-2016
Pada pasien ini faktor risiko yang
sesuai dengan teori adalah
primigravida dan jenis kelamin bayi
pria
Pada kasus pasien mengatakan bahwa
siklus haidnya teratur 28 hari akan
tetapi pasien tidak dapat mengetahui
dengan pasti HPHT-nya
21
diantaranya adalah: a)
penderita yakin betul
HPHT-nya b) siklus
haid teratur 28 hari c)
tidak minum pil
antihamil setidaknya
3 bulan terkahir.
Berdasarkan riwayat
haid, penderita yang
ditetapkan sebagai
kehamilan postterm
kemungkinan adalah
sebagai berikut :
a. Terjadi kesalahan dalam
menentukan haid
terakhir atau akibat
menstruasi abnormal
b. Tanggal haid terakhir
diketahui jelas, tetapi
terjadi kelambatan
ovulasi
c. Tidak ada kesalahan
menentukan haid
terakhir dan kehamilan
memang berlangsung
lewat bulan (keadaan
ini sekitar 20-30% dari
seluruh penderita yang
diduga kehamilan
postterm).1,5
Riwayat Pemeriksaan
Pasien melakukan tes kehamilan
setelah kehamilan dinyatakan positif
berusia 4 bulan/ 16 minggu. Maka dari
itu, teori tes kehamilan tidak dapat
22
Antenatal
o Tes kehamilan. Bila
pasien melakukan
pemeriksaan tes
imunologik sesudah
terlambat 2 minggu,
maka dapat
diperkirakan kehamilan
telah berlangsung 6
minggu.
o Gerak janin. Gerak
janin atau quickening
pada umumnya
dirasakan ibu pada
umur kehamilan 18-20
minggu. Pada
primigravida dirasakan
sekitar umur kehamilan
18 minggu, sedangkan
pada multigravida pada
16 minggu. Petunjuk
umum untuk
menentukan persalinan
adalah quickening
ditambah 22 minggu
pada primigravida dan
24 minggu pada
multiparitas.
o Denyut Jantung Janin
(DJJ). Dengan
dibuktikan.
Pasien mengatakan gerak janinnya
dirasakan pertama kali pada saat usia
kehamilannya 20 minggu. Apabila
merujuk pada teori gerak janin/
quickening sebagai petunjuk umum
untuk menentukan persalinan maka 20
minggu + 22 minggu pada
primigravida maka persalinan Ny. A
taksirannya pada saat usia
kehamilannya berusia 42 minggu
(serotinus)
Tidak didapatkan data mengenai
catatan denyut jantung janin pasien
23
stetoskop laennec DJJ
dapat didengar mulai
umur kehamilan 18-20
minggu, sedangkan
dengan Doppler dapat
didengar pada usia
kehamilan 10-12
minggu.
Kehamilan dapat
dinyatakan sebagai
kehamilan postterm bila
didapat 3 atau lebih dari
4 kriteria hasil
pemeriksaan sebagai
berikut:
Telah lewat 36
minggu sejak tes
kehamilan positif
Telah lewat 32
minggu sejak DJJ
pertama terdengar
dengan Doppler
Telah lewat 24
minggu sejak
dirasakan gerak
janin pertama kali
Telah lewat 22
minggu sejak
terdengarnya DJJ
pertama kali dengan
Berdasarkan kriteria kehamilan
postterm sesuai dengan riwayat
pemeriksaan antenatal tidak
didapatkan satupun hasil positif pada
pasien ini
24
stetoskop laennec3
Pemeriksaan Fisik & Penunjang :
TFU
Pemeriksaan osborn test &
muellen monro kerr
Pemeriksaan panggul dalam
(menilai Pintu Atas Panggul,
Pintu Tengah Panggul, dan
Pintu Bawah Panggul) untuk
menilai apakah pasien dapat
lahir pervaginam/ harus sectio
caesaria
USG
NST
Aminostropi
Permasalahan kehamilan postterm:
TFU : 30 cm
Pada pasien tidak dilakukan
pemeriksaan karena kepala janin
sudah masuk PAP 2/5
Pada pemeriksaan panggul
didapatkan
Pintu atas panggul (Pevic Inlet)
:Promontorium tidak teraba,
Linea inominata teraba 1/3 pada
kanandan kiri
Pintu tengah panggul (Mid
Pelvic) : Spina ischiadica tidak
tajam, kelengkungan sakrum
cukup, dinding samping pelvis
sejajar
Pintu bawah panggul (Pelvic
Outlet) : ARCUS PUBIS >90o
Kesan panggul : gynecoid.
Pasien dapat melahirkan secara
pervaginam
NST & aminostropi tidak
dilakukan
Didapatkan dari data hasil
pemeriksaan USG adalah
postterm pregnancy
25
Pengaruh pada janin
Zwardling menyatakan
bahwa rata-rata berat janin
lebih dari 3600 gram sebesar
44,5% pada kehamilan
postterm, sedangkan pada
kehamilan aterm sebesar
30,6%. Risiko persalinan bayi
dengan berat lebih dari 4000
gram pada kehamilan postterm
meningkat 2-4 kali lebih besar
dari kehamilan aterm.1
Pada kasus, berat bayi lahir 3100 gram
Penatalaksanaan kehamilan postterm
dibagi menjadi dua yaitu aktif atau
ekspektatif. Dilakukan pengelolaan
aktif apabila serviks telah matang
dengan cara dilakukan induksi
persalinan. Pertama-tama dinilai
dahulu bishop score nya, apabila
bishop score < 5 maka dilakukan
pematangan serviks terlebih dahulu
dengan misoprostol / Cytotec yaitu 25-
50 mcg, diletakkan di forniks posterior
setiap 6-8 jam hingga munculnya his /
kontraksi. Namun, bila bishop score >
5 maka di induksi dengan drip
oksitosin dalam infus RL 500 cc 8
tetes per menit dapat ditingkatkan 4
tetes setiap 30 menit maksimal 20 tetes
per menit
Pada pasien didapatkan VT : belum
ada dilatasi serviks (0), penipisan 20
% (0), konsistensi lunak (2), posisi
anterior (2), station hodge +1 (3).
Bishop score : 7. Pasien belum
inpartu. Maka dari itu, dilakukan
induksi persalinan dengan drip
oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL 8 tpm
26
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA KEHAMILAN POSTTERM
I. DEFINISI
Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus adalah
kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau lebih, dihitung
berdasarkan hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan
siklus haid yang teratur, rata-rata 28 hari (WHO 1977, FIGO 1986)1.
Sedangkan kehamilan late term merupakan kehamilan yang berlangsung ≥
41 minggu namun ≤42 minggu.2
II. ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO
Sampai saat ini etiologi terjadinya kehamilan postterm belum jelas.
Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa
terjadinya kehamilan postterm merupakan akibat dari gangguan terhadap
timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut3:
PENGARUH PROGESTERON
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya dapat
meningkatan sensitivitas uterus terhadap oksitosin dan memicu proses
biomolekular dalam persalinan, sehingga beberapa penulis menduga
terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya
pengaruh progesteron.
TEORI OKSITOSIN
Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan memberikan kesan bahwa
oksitosin memegang peranan penting dalam menimbulkan proses
persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang
27
kurang pada usia kehamilan lanjut merupakan salah satu penyebab
terjadinya.
TEORI KORTISOL/ACTH JANIN
Peningktan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin dipercaya merupakan
“pemberi tanda” dimulainya proses persalinan. Kortisol akan memberi
pengaruh terhadap plasenta sehingga produksi progesteron berkurang,
sekresi estrogen bertambah dan produksi prostaglandin meningkat. Pada
keadaan cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin
dan tidak adanya hipofisis pada janin akan menyebabkan produksi kortisol
tidak berjalan dengan baik dan menyebabkan kehamilan postterm
SARAF UTERUS
Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenheuser akan
membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan
pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian
bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab kehamilan
postterm
HEREDITER
Mogren dan Cunningham menyatakan bahwa apabila seorang ibu
melahirkan anak perempuan dalam keadaan postterm, maka besar
kemungkinan anak perempuan berikutnya akan mengalami kehanilan
postterm.
Faktor risiko terjadinya kehamilan postterm diantaranya adalah
primigravida dan riwayat kehamilan postterm sebelumnya. Selain itu,
anensefalus, jenis kelamin pria, dan riwayat genetik juga dapat menjadi
faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kehamilan postterm.4
III. DIAGNOSIS
Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat
hadi, sebaiknya dilihat juga dari hasil pemeriksaan antenatal.
28
Riwayat Haid
Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit ditegakkan apabila pasien
mengetahui dengan pasti HPHT-nya. Untuk HPHT dapat dipercaya
diperlukan beberapa kriteria diantaranya adalah: a) penderita yakin betul
HPHT-nya b) siklus haid teratur 28 hari c) tidak minum pil antihamil
setidaknya 3 bulan terkahir. Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan
menghitung berdasarkan rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid,
penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan
adalah sebagai berikut :
o Terjadi kesalahan dalam menentukan haid terakhir atau akibat
menstruasi abnormal
o Tanggal haid terkahir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan
ovulasi
o Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan
memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari
seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).1,5
Riwayat Pemeriksaan Antenatal
o Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaan tes
imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan
kehamilan telah berlangsung 6 minggu.
o Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya
dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada
primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu,
sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum
untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22
minggu pada primigravida dan 24 minggu pada multiparitas.
o Denyut Jantung Janin (DJJ). Dengan stetoskop laennec DJJ
dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangkan
dengan Doppler dapat didengar pada usia kehamilan 10-12
minggu.
29
Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila
didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai
berikut:
Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif
Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan
Doppler
Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama
kali
Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali
dengan stetoskop laennec3
Tinggi Fundus Uteri
Pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat
menentukan umur kehamilan secara kasar.6
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah
banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa
kehamilan postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan
bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki
tingkat keakuratan yang lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT.
Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang
didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa
kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi
tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I
(crown-rump length) adalah ± 4 hari dari taksiran persalinan.Pada usia
kehamilan antara 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal
diameter/BPD) dan panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan
± 7 hari dari taksiran persalinan.2
30
Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III menurut
hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan yang lebih
rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II.
Pemeriksaan sesaat setelah trisemester III dapat dipakai untuk menentukan
berat janin, keadaan air ketuban ataupun keadaan plasenta yang berkaitan
dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk menentukan usia kehamilan.
Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III memiliki tingkat
variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan estimasi usia kehamilan
pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal
perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester III
bahkan bisa mencapai ± 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan usia
kehamilan pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan
melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban.6
Pemeriksaan Laboratorium
o Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)
Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion
mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat
dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan
41-42 minggu ATCA berkisar 45-65 detik, pada umur
kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang daru
45 detik. Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan
bahwa kehaulan berlangsung lewat waktu.2
o Sitologi cairan amnion
Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam
cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak
melebihi 10%, maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan
apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau
lebih.2
o Sitologi vagina
31
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20 %)
mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan
serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.2
IV. PERMASALAHAN KEHAMILAN POSTTERM
Pada kehamilan postterm terjadi berbagai perubahan baik pada cairan
amnion, plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-
perubahan tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengelola kasus persalinan
postterm.
1. Perubahan pada Plasenta .
Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi
pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Fungsi
plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian
mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini
berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 2-4 kali
lebih tinggi. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan
kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta
sebagai berikut7:
Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan
penimbunan kalsium pada plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan
gawat janin dan peningkatan risiko kematian janin intrauterin 2 sampai
4 kali lipat. Peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta sesuai
dengan progresivitas degenerasi plasenta.7
Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya
berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan metabolisme transport
plasenta.7
32
Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan
fibrinoid, fibrosis, trombosis intervilli, spasme arteri spiralis dan infark
villi.7
Perubahan biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan
protein plasma dan kadar DNA dibawah normal, sedangkan
konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tudak terganggu tetapi
aliran natrium, kalium, glukosa, asam amino, lemak dan gamma
globulin mengalami gangguansehingga janin akan mengalami
hambatan pertumbuhan intrauterin.7
2. Pengaruh pada janin
Pengaruh kehamilan postterm terhadap janin masih menjadi perdebatan.
Seperti yang sudah disebutkan diatas tadi bahwa fungsi plasenta mencapai
puncaknya pada usia kehamilan 38 minggu dan mengalami penurunan
terutama setelah 42 minggu. Akibat dari proses penuaan plasenta,
pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme
arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang 50% menjadi hanya
250 ml/menit.3 Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara
lain sebagai berikut:
Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,
maka terjadi penurunan berat janin. Namun, seringkali pula plasenta
masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertmbah terus
sesuai bertambahnya umur kehamilan. Zwardling menyatakan bahwa
rata-rata berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada kehamilan
postterm, sedangkan pada kehamilan aterm sebesar 30,6%. Risiko
persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan
postterm meningkat 2-4 kali lebih besar dari kehamilan aterm.1
33
sindrom postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan
ditemukannya beberapa tanda antara lain penurunan jumlah lemak
subkutaneus, kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik kaseosa dan
lanugo. Keadaan ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung
dengan cairan amnion. Perubahan lainnya yaitu; rambut panjang, kuku
panjang, serta warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar
mekonium. Namun demikian, Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm
menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya
didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada
kehamilan postterm. Tanda postterm dibagi dalam 3 stadium: 2
a. Stadium 1 : Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa
kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
b. Stadium 2 : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit.
c. Stadium 3 : Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.
Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan setelah
kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum.
Umumnya disebabkan oleh:
o Makrosomia, yang dapat menyebabkan terjadinya distosia, fraktur
klavikula sampai kematian bayi
o Insufisiensi plasenta yang berakibat:
Pertumbuhan janin terhambat
Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar
mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin
Hipoksia janin
Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi
mekonium pada janin
o Cacat bawaan: terutama akibat hipolasia adrenal dan anensefalus.
34
3. Pengaruh pada ibu
Kehamilan postterm dapat meningkatkan morbiditas/mortalitas ibu sebagai
akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang
menyebabkan terjadinya distosia persalinan, incoordinate uterine action,
partus lama dan persalinan traumatis/perdarahan postpartum karena bayi
besar.8
V. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN POSTTERM
Sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih
banyak perbedaan pendapat. Masalah yang sering dihadapi pada
pengelolaan kehamilan postterm antara lain karena pada beberapa penderita,
usia kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin
bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Selain itu, saat usia
kehamilan mencapai 42 minggu, pada ±70% penderita didapatkan serviks
belum matang/unfavourable dengan skor Bishop rendah sehingga tingkat
keberhasilan induksi menjadi rendah. Oleh karena itu, setelah diagnosis
kehamilan postterm ditegakkan, permasalahan yang harus dipecahkan
selanjutnya adalah apakah dilakukan pengelolaan secara aktif dengan
induksi ataukah sebaliknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif dengan
pemantauan terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun
biokimia sampai persalinan berlangsung dengan spontan atau timbul
indikasi untuk mengakhiri kehamilan.3 Hal-hal yang harus dipertimbangkan
dalam pengambilan keputusan tindakan adalah kepastian usia kehamilan,
pemeriksaan serviks, perkiraan berat janin, keinginan pasien dan riwayat
obstetrik dahulu.
1. Pemantaauan kesejahteraan janin
Manning dkk (1980) telah mengajukan pemakaian kombinasi dari 5
variabel biofisik untuk menilai kesejahteraan janin dan menyatakan bahwa
kombinasi ini memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan pemakaian
salah satu variabel saja. Secara umum, tes ini membutuhkan waktu sekitar
35
30-60 menit. Variabel yang digunakan dalam penilaian profil biofisik
adalah; (a) tes tanpa beban (non-stress test/NST), (b) gerak nafas janin, (c)
gerakan janin, (d) tonus janin, dan (e) volume cairan amnion. Setiap
variabel diberikan skor 2 bila normal dan skor 0 bila abnormal. Oleh sebab
itu, seorang janin sehat akan memiliki skor 10 pada pemeriksaan profil
biofisiknya.9
a. Tes Tanpa Beban (Non-Stress Test/NST)
Denyut jantung janin secara normal meningkat maupun menurun sebagai
akibat pengaruh dari sistem saraf simpatis-parasimpatis yang impulsnya
berasal dari batang otak. Menurut hipotesis, denyut jantung janin yang tidak
berada dalam keadaan asidosis akibat hipoksia ataupun depresi saraf akan
mengalami akselerasi sementara sebagai respon terhadap gerakan janin.
Adanya akselerasi ini dipegaruhi oleh usia kehamilan. Menurut hasil
penelitian, besarnya tingkat akselerasi denyut jantung akibat gerakan janin
akan meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan.9
Penggunaan NST memiliki tujuan yang berbeda dengan tes beban
kontraksi (contraction stress test/oxytocin stress test/OST). Secara
sederhana, NST adalah tes untuk mengetahui kondisi janin sedangkan OST
digunakan untuk menilai fungsi uteroplasenta. Sampai saat ini, NST adalah
tes utama yang paling sering digunakan untuk menilai kesejahteraan janin.9
b. Pemeriksaan gerakan nafas janin (fetal breathing)
Salah satu fenomena menarik dari gerakan pernafasan janin adalah
gerakan dinding dada yang paradoks (paradoxical chest wall movement).
Pada janin, ketika proses inspirasi, dinding dada secara paradoks
mengempis sedangkan dinding perut mengembung. Hal ini berkebalikan
dengan proses inspirasi yang terjadi pada neonatus dan orang dewasa.
Gerakan ini dihubungkan dengan kemungkinan adanya gerakan janin untuk
mengeluarkan debris cairan amnion yang menyerupai gerakan pada saat
batuk.9
36
Beberapa peneliti telah mencoba melakukan penelitian mengenai adanya
keterkaitan antara gerakan nafas janin melalui pemeriksaan USG dengan
proses evaluasi kesejahteraan janin. Oleh karena gerakan nafas janin terjadi
secara episodik, maka interpretasi hasil tes pada saat tidak ditemukan
gerakan nafas menjadi tidak dapat dipercaya. Patrick dkk (1980) melakukan
penelitian observasi selama 24 jam menggunakan ultrasonografi real time
untuk mendapatkan gambaran karakteristik gerakan nafas janin selama 10
minggu terakhir kehamilan. Hasilnya menunjukkan bahwa pada janin
normal pun bisa saja tidak ditemukan gerakan nafas bahkan sampai 122
menit lamanya. Penelitian ini mengindikasikan bahwa untuk dapat
mendiagnosis tidak ditemukannya gerakan nafas membutuhkan waktu
observasi yang panjang. Oleh sebab itu, untuk menilai kesejahteraan janin,
pemeriksaan gerakan nafas sering digabungkan dengan pemeriksaan lain,
misalnya pemeriksaan denyut jantung janin.9
c. Pemeriksaan gerakan janin (fetal movements)
Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sebenarnya sudah mulai ada sejak
minggu ke-7 dan akan menjadi lebih kompleks serta terkoordinasi pada
akhir kehamilan. Bahkan setelah minggu ke-8 usia kehamilan, gerakan janin
tidak pernah berhenti dengan waktu lebih dari 13 menit. Namun demikian,
ibu hamil baru bisa merasakan pergerakan janin pertama kali sekitar usia
kehamilan 18-20 minggu. Mula-mula gerakannya jarang, lemah, dan
terkadang tidak dapat dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti
gerakan usus.9
Antara minggu ke-20 sampai ke-30, gerakan tubuh umum menjadi lebih
teratur dan janin mulai memperlihatkan siklus istirahat-aktivitas. Pada
trimester ketiga, pematangan gerakan janin terus berlanjut sampai sekitar 36
minggu, saat sikap tubuh normal telah terbentuk pada 80% janin.9
Pergerakan rata-rata harian janin selama kehamilan bervariasi. Pada umur
kehamilan 20 minggu, pergerakan janin rata-rata adalah sekitar 200 gerakan
37
per 12 jam. Pergerakan janin mencapai nilai maksimal sekitar minggu ke-32
kehamilan, yaitu ± 500 gerakan per 12 jam. Setelah itu, pergerakan menjadi
kurang dirasakan setelah minggu ke-36 karena janin tumbuh dan volume
cairan amnion berkurang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
berkurangnya aktivitas pada kehamilan aterm mungkin juga disebabkan
oleh pertambahan waktu tidur janin seiring dengan makin maturnya janin.
Keadaan ini merupakan hal yang terjadi secara fisiologis pada trimester
ketiga.9
d. Pemeriksaan tonus janin
Tonus janin dengan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan
ekstensi
ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ke
posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari
tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam
keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit
pemeriksaan. Tonus janin juga dianggapnormal apabila jari-jari tangan
terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan.
e. Pemeriksaan volume cairan amnion
Pemeriksaan volume cairan amnion telah menjadi bagian dari
pemeriksaan antepartum pada kehamilan yang memiliki risiko kematian
janin. Pelaksanaan tes ini didasari pada pemikiran bahwa penurunan perfusi
uteroplasenta akan menurunkan aliran darah ginjal janin, menurunkan
produksi urin janin, dan pada akhirnya akan menimbulkan
oligohidramnion.9
Estimasi volume cairan amnion dapat dilakukan dengan pemeriksaan
USG dengan cara menilai indeks cairan amnion (amniotic fluid index/AFI).
Penilaian dengan indeks ini dilakukan dengan cara menambahkan ukuran
kedalaman dari setiap kantung vertikal terbesar pada tiap kuadran uterus.
38
Bila nilai AFI telah turun hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan
indikasi adanya oligohidramnion.9
Metode lain adalah dengan cara mengukur salah satu kantung cairan
amnion vertikal yang terbesar (single deepest pocket). Menurut pemeriksaan
ini, volume cairan amnion dikatakan berkurang bila didapatkan ukuran
kantong ≤ 2 cm.9
Gambar 1: Amniotic Fluid Index9
Berdasarkan penilaian kelima variabel yang telah dijelaskan di atas,
maka didapatkanlah skor profil biofisik dari janin yang dinilai
kesejahteraanya. Skor profil biofisik yang didapatkan berkisar antara nilai
minimal 0 dan maksimal 10.
39
Tabel 1: Penilaian Skor Profil Biofisik (Cunningham, et al., 2010)
Penatalaksanaan kehamilan berdasarkan skor profil biofisik dapat berupa
penanganan ekspektatif tanpa melakukan intervensi apapun sambil
melakukan pemeriksaan ulangan. Namun jika didapatkan gambaran keadaan
asfiksia, maka penanganan diberikan secara aktif dengan terminasi
kehamilan.
40
Tabel 2: Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik
(Cunningham, et al., 2010)
Pengelolaan secara ekpetatif dipertahankan selama 1 minggu dengan
pemantauan secara berkala. Apabila timbul suatu masalah seperti kegawatan
janin dapat dilakukan pengelolaan aktif.
2. Induksi persalinan
Kehamilan postterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi
indikasi untuk pelaksanaan induksi persalinan dengan pertimbangan kondisi
bayi yang cukup baik atau optimal. Induksi persalinan adalah suatu tindakan
terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal,
untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus. Pematangan serviks adalah
tindakan farmakologik atau cara lain untuk memperlunak atau
meningkatkan dilatasi serviks dengan tujuan untuk meningkatkan
keberhasilan induksi persalinan. Tindakan induksi persalinan ini adalah
untuk keselamatan ibu dan anak, tetapi walaupun dilakukan dengan
terencana dan hati-hati, kemungkinan untuk menimbulkan risiko terhadap
ibu dan janin tetap ada.
Kemungkinan keberhasilan induksi persalinan ditentukan oleh beberapa
keadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari kematangan serviks
41
(favorable). Penilainan kematangan serviks ini dapat dilakukan dengan
menggunakan skor Bishop. Skor ini dinilai berdasarkan lima faktor yang
didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan untuk
memperkirakan keberhasilan induksi persalinan. Lima faktor yang diperiksa
adalah (1) dilatasi serviks, (2) penipisan serviks/effacement, (3) konsistensi
serviks, (4) posisi serviks, dan (5) station dari bagian terbawah janin.
Tabel 3 : Pelviks skor menurut Bishop (Cunningham, et al., 2010)
Skor Bishop >8 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi
persalinan yang tinggi. Sementara itu, skor Bishop ≤4 biasanya
menunjukkan keadaan serviks yang belum matang (unfavorable) sehingga
membutuhkan pematangan serviks yang bisa dilakukan secara farmakologis
(prostaglandin, nitrit oksida) ataupun teknik (kateter transervikal, dilator
higroskopis, stripping).9
Pada kehamilan postterm, harus diperhatikan nilai kematangan serviks
(Skor Bishop) karena akan mempengaruhi tindakan induksi. Apabila skor
bishop > 5 maka di induksi dengan drip oksitosin dalam infus RL 500 cc 8
tetes per menit dapat ditingkatkan 4 tetes setiap 30 menit maksimal 20 tetes
per menit. Akan tetapi bila skor bishop ≤ 5 maka diberikan misoprostol 25
µg per vaginam. Dievaluasi 6 jam kemudian, apabila skor bishop sudah >5
maka dilanjutkan infus oksitosin, namun apabila setelah 6 jam masih sama
42
atau ≤ 5 maka dilanjutkan misoprostol dengan cara pemberian yang sama.
Bila dalam 6 jam kemudian belum inpartu maka dilanjutkan infus oksitosin.
Oksitosin adalah zat yang paling sering digunakan untuk induksi
persalinan dalam bidang obstetri. Oksitosin mempunyai efek yang poten
terhadap otot polos uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap
oksitosin meningkat pada saat persalinan. Induksi persalinan dengan
oksitosin yang diberikan melalui infus secara titrasi ternyata efektif dan
banyak dipakai. Titrasi ini biasanya dilakukan dengan cara memberikan 10-
20 unit oksitosin (10.000-20.000 mU) yang dilarutkan dalam 1000 cc
larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan menghasilkan kadar oksitosin 10-20
mU/mL.9 Terdapat berbagai macam metode induksi dengan menggunakan
drip oksitosin, baik yang menggunakan dosis rendah maupun dosis tinggi.
Tabel 4 :Rejimen drip induksi dengan oksitosin (Cunningham, et al.,
2010)
Biasanya, kontraksi yang adekuat akan dicapai dengan dosis oksitosin 20
mU/menit. Apabila dengan pemberian dosis oksitosin 30-40 mU/menit
masih tidak didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi
dilanjutkan. Pemberian dengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan
ikatan oksitosin dengan reseptor vasopresin sehingga akan menimbulkan
kontraksi yang tetanik atau hipertonik. Selain itu, dapat juga muncul efek
antidiuretik sehingga meningkatkan risiko terhadap keracunan air. Induksi
43
dianggap berhasil kalau didapatkan kontraksi uterus yang adekuat, yaitu his
sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 40 mmHg atau lebih
(200 Montevidio).9
3. Penatalaksanaan Kehamilan Postterm dengan Oligohidramnion
Penatalaksanaan kasus oligohidramnion pada kehamilan postterm
tergantung pada situasi klinik pasien yang bersangkutan. Pada tahap awal,
harus dilakukan evaluasi terhadap anomali janin dan gangguan
pertumbuhan. Pada kehamilan postterm yang diperberat dengan komplikasi
oligohidramnion harus dilakukan pengawasan ketat karena tingginya risiko
morbiditas janin.
Hasil dari kehamilan dengan oligohidramnion intrapartum menurut
beberapa penelitian memiliki hasil yang berbeda-beda. Chauhan dkk (1999)
yang dikutip dari Cunningham, et al., 2010, melakukan penelitian terhadap
lebih dari 10.500 ibu hamil yang memiliki nilai amniotic fluid index
intrapartum <5 cm dibandingkan dengan kontrol yang memiliki nilai
amniotic fluid index>5 cm. Menurut hasil penelitian didapatkan bahwa
risiko seksio sesarea atas indikasi gawat janin pada kelompok
oligohidramnion lebih tinggi 2 kali lipat. Selain itu, risiko janin dengan skor
APGAR 5 menit dibawah 7 pada kelompok ini lebih tinggi 5 kali lipat.
Hasil penelitian Divon dkk (1995) yang dikutip dari Cunningham et al,
(2010) juga menyatakan bahwa hanya ibu paturien postterm yang memiliki
nilai amniotic fluid index ≤5 cm yang mengalami deselerasi denyut jantung
janin dan aspirasi mekonium.9
Sebaliknya, Zhang dkk (2004) yang dikutip dari Cunningham et al.,
(2010) melaporkan bahwa kondisi oligohidramnion dengan nilai AFI ≤ 5 cm
tidak berhubungan dengan kondisi perinatal yang buruk. Begitu juga dengan
Magann dkk (1999) yang tidak menemukan peningkatan risiko komplikasi
intrapartum pada kondisi oligohidramnion.9
44
Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi
janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan
pengawasan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan
pelayanan operatif dan neonatal yang memadai.
Menurut Mochtar, et al (2004) pengelolaan persalinan pada kehamilan
postterm mencakup:
a) Pemantauan yang baik terhadap kontraksi uterus dan
kesejahteraan janin. Pemakaian alat monitor janin secara kontinu
sangat bermanfaat.
b) Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama
persalinan.
c) Persiapan oksigen dan tindakan seksio sesarea bila sewaktu-
waktu terjadi kegawatan janin
d) Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap
wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala
lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan
cairan ketuban bercampur mekonium.
e) Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda
postmaturitas
45
Gambar 2: Skema penatalaksanaan kehamilan postterm. (Cunningham,
et al., 2010
46
BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus adalah kehamilan
yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari
pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata
28 hari (WHO 1977, FIGO 1986). Sedangkan, kehamilan late term adalah
kehamilan yang berlangsung ≥ 41 minggu namun ≤ 42 minggu dihitung dari
HPHT. Kehamilan postterm dapat menyebabkanterjadinya bahaya dan
komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun janin
yangdikandungnya selama masa kehamilan,melahirkan ataupun nifas.
Penyebab terjadinya kehamilan postterm sampai sekarng belum jelas. Faktor
risiko kehamilan postterm diantaranya adalah primigravida, riwayat
kehamilan postterm sebelumnnya, jenis kelamin janin pria, anensefalus dan
riwayat genetik. Diagnosis kehamilan postterm dinilai berdasarkan HPHT
dan hasil pemeriksaan antenatal. Pengelolaan dibagi menjadi dua yaitu aktif
atau ekspektatif. Dilakukan pengelolaan aktif apabila serviks telah matang
dengan cara dilakukan induksi persalinan. Pertama-tama dinilai dahulu
bishop score nya, apabila bishop score < 5 maka dilakukan pematangan
serviks terlebih dahulu dengan misoprostol / Cytotec yaitu 25-50 mcg,
diletakkan di forniks posterior setiap 6-8 jam hingga munculnya his /
kontraksi. Namun, bila bishop score > 5 maka di induksi dengan drip
oksitosin dalam infus RL 500 cc 8 tetes per menit dapat ditingkatkan 4 tetes
setiap 30 menit maksimal 20 tetes per menit.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan USG didapatkan
pasien Ny.A G1P0A0 18 tahun hamil 41 minggu + 5 hari datang dengan
keluhan belum dalam persalinan. Pasien mengatakan HPHT-nya 17-05-
2015 dan HPL 24-02-2016. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan
TFU 30 cm, DJJ 134x/menit, VT : belum ada dilatasi serviks, penipisan 0%,
konsistensi lunak, posisi anterior dan penurunan kepala hodge I. Diagnosis
47
awal masuk pada pasien ini adalah G1P0A0 18 tahun hamil 41 minggu 5
hari , Janin I hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kiri, kepala
sudah masuk pintu atas panggul sebanyak 2/5dengan late term pregnancy
dan belum dalam persalinan. Sedangkan diagnosis akhir pada pasien ini
adalah P1A0 18 tahun post partum spontan dalam induksi drip oksitosin
botol ke-2 atas indikasi serotinus. Pengelolaan pada pasien ini dilakukan
induksi persalinan dengan drip oxytocin 5 IU dalam 500cc RL karena
berdasarkan hasil bishop skornya lebih dari 5.
48
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Postterm pregnancy. In: Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill New
York.2005:881-90.
2. Ob-Gyns Redefine Meaning of “Term Pregnancy”. Available on :
http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/News-Releases/2013/Ob-Gyns-
Redefine-Meaning-of-Term-Pregnancy. Accessed on Febuary 29th 2016.
3. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Kehamilan postterm. In: Ilmu
Kebidanan. 4th ed. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2009; 685-
95
4. Neff MJ. ACOG releases guidelines on management of post-term pregnancy.
American Family Physician. 2004 Des 1;70(11):2221-2225. Available from :
http://www.aafp.org/afp/2004/1201/p2221.html.
5. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetricsand gynaecology. 10th ed.
Boston: McGraw-Hill Companies, 2001: 360-3
6. Decherney A, Nathan L, Goodwin T,Leufer N, Current Diagnosis and Treatment
Obstetrics & Gynacology 10th edition; McGraw-Hill, 2007 page 187-189
7. Cunningham, F.G., et al. 2001. Postterm Pregnancy, Antepartum Assessment,
In : Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York: 729 – 742. 1095-
1108
8. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Eds. Buku acuan
nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.
9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Postterm pregnancy. In: Williams Obstetrics. 23nd ed. McGraw-Hill New
York.2010:832-840.
10. Optimizing protocols in obstetrics : oxytocin for induction. The American
Congress of Obstetrician and Gynaecologist. New York. December 2011.
11. Peterson OM, Heller DS, Joshi VV. Handbook of placental pathology. 2nd
edition. Taylor and Francis; United Kingdom; 2006; pg. 52
49
50