I. Berangkat dari : PekanbaruKe : PalembengPada tanggal : 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDY PURNAMA,S.ENIP. 198312182005021001

II. Tiba di : PalembangPada tanggal : 2016

Berangkat dari : JakartaKe : PalembangPada tanggal : 2016

III. Tiba di : Pada tanggal :

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : PekanbaruPada tanggal :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDY PURNAMA,S.ENIP. 198312182005021001

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDY PURNAMA,S.ENIP. 198312182005021001

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN:PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.