BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan adalah anugerah terbesar dari Tuhan YME, serta merupakan periode kritis yang sangat ditentukan oleh gizi, kesehatan dan emosional ibu hamil. Keadaan tersebut akan menentukan kualitas bayi yang dilahirkan dan perkembangan selanjutnya, termasuk kesejahterannya.1Setiap ibu hamil pasti menginginkan kehamilan yang lancar, tanpa terganggu masalah apapun termasuk masalah di dalam rongga mulut. Akan tetapi, beberapa ibu hamil mengeluhkan sakit gigi, sehingga timbul anggapan, bahwa banyak terdapat keluhan di dalam rongga mulut. Perubahan di dalam rongga mulut yang dapat terjadi pada kehamilan ini menjadi fokus perhatian selama bertahun-tahun, karena ibu hamil dapat mengalami beberapa perubahan fisiologis yang dapat mempengaruhi kesehatan mulut. Oleh sebab itu, kehamilan bukan merupakan alasan untuk menunda perawatan gigi secara rutin, ketepatan waktu dalam perawatan kesehatan rongga mulut dapat mencegah dan mengurangi terjadinya gangguan kesehatan rongga mulut.2, 3, 4Melalui penulisan skripsi ini, penulis berharap agar para pembaca, khususnya para ibu menyadari perubahan jaringan rongga mulut yang dapat terjadi pada ibu hamil. Diharapkan melalui informasi ini, khususnya dokter gigi dapat meningkatkan kualitas kesehatan gigi dan mulut pada pasien hamil, serta ibu hamil dapat lebih memahami pentingnya pengetahuan terhadap kesehatan rongga mulut dengan cara tidak menunda untuk melakukan perawatan gigi pada masa kehamilan.BAB II

KEHAMILAN

A. Definisi Kehamilan

Menurut Departemen Kesehatan pada tahun 2009 kehamilan adalah masa dimana terdapat janin didalam rahim seorang perempuan. Masa kehamilan didahului oleh terjadinya pembuahan yaitu bertemunya sel sperma laki-laki dengan sel telur yang dihasilkan oleh indung telur. Setelah pembuahan, terbentuk kehidupan baru berupa janin dan tumbuh didalam rahim ibu yang merupakan tempat berlindung yang aman dan nyaman bagi janin.5

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional dalam buku Ilmu Kebidanan (2009;213), kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga bayi lahir, kehamilan normal akan berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40).7

B. Nutrisi Penting pada Masa Kehamilan

1. Kalori

Kebutuhan gizi ibu hamil yang perlu dipenuhi salah satunya adalah kalori, untuk mengubah energi makanan menjadi energi dalam metabolisme. Karbohidrat adalah sumber energi utama yang terdiri dari dua jenis, yaitu karbohidrat sederhana, seperti gula pasir, gula merah, dan karbohidrat kompleks seperti jagung, beras, tepung, dan gandum.82. Protein

Rata-rata kebutuhan protein bertambah 85 gram per hari, hal ini untuk memenuhi perkiraan kebutuhan 925 gram protein yang disimpan dalam janin, plasenta, dan jaringan maternal. Protein adalah salah zat yang dibutuhkan manusia untuk membangun tubuh. Bayi membutuhkan protein untuk membangun sel-sel dan organ tubuh. Pada bayi, bagian tubuh yang membutuhkan asupan protein paling banyak adalah otak. Kebutuhan protein bisa dipenuhi dengan mengonsumsi tahu, susu, ikan, daging, dan unggas.83. Zat BesiZat besi adalah komponen utama dari hemoglobin yang bekerja mengangkut oksigen di dalam darah. Selama kehamilan, suplai darah meningkat untuk memberikan nutrisi ke janin. Suplemen besi yang dibutuhkan adalah 30 50 mg/hari dan disarankan pada wanita hamil dengan hemoglobin < 10 atau 10,5 g/dl pada akhir kehamilan. Selain suplemen, zat besi juga terkandung pada daging, telur, kacang, sayuran hijau, gandum, dan buah-buahan.84. Asam Folat

Asam folat yang dikonsumsi sebelum hamil dan selama kehamilan melindungi dari gangguan saraf pada janin (anensefali, spina bifida). Wanita hamil disarankan mengkonsumsi asam folat 400 g/hari selama 12 minggu kehamilan karena kebutuhan asam folat tidak dapat dipenuhi hanya dari makanannya. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari sayuran hijau, hati, dan ayam.8

5. Kolin

Kolin dapat meningkatkan kemampuan bayi untuk membentuk hubungan antar neuron yang sedang tumbuh pesat. Kolin antara lain diperoleh dari kuning telur, daging tanpa lemak, ragi, kedelai, hati, otak, ginjal, dan jantung.86. Vitamin E

Vitamin E berfungsi sebagai antioksidan yang dapat melindungi tubuh dari radikal bebas. Vitamin ini dapat ditemukan pada gandum, sayuran hijau, biji-bijian, kedelai, minyak biji, dan minyak jagung.87. Vitamin A

Air susu Ibu adalah sumber vitamin A alami yang sangat sempurna. Vitamin A dapat bermanfaat dalam perkembangan mata bayi serta fungsi tubuh bayi yang lainnya. Selain itu dapat membantu dalam perkembangan sistem kekebalan tubuh bayi serta menopang kemampuan bayi dalam melihat dalam kondisi malam hari. Vitamin A dapat diberikan dengan cara diteteskan secara langsung maupun diberikan melalui makanan lain contoh telur ayam, sayuran hijau tua serta jenis sayuran yang berwarna kekuningan dan juga buah-buahan, jenis susu serta hati.338. Vitamin B Vitamin B merupakan vitamin yang sangat penting. Karena Vitamin B mengandung sub Vitamin yang dinamakan vitamin B kompleks. Diawali ketika ibu mulai hamil, ibu haruslah banyak konsumsi vitamin B kompleks, hal ini sangat bermanfaat bagi kesempurnaan perkembangan bayi, serta dapat membantu menjaga kondisi tubuh ibu. Salah satu bagian dalam kelompok Vitamin B adalah Vitamin B2 atau disebut Riboflavin namun hal ini tidak disarankan untuk dikonsumsi untuk ibu yang sedang menyusui bayinya. Vitamin B1, B6, serta B12 merupakan kelompok vitamin B yang penting juga dibutuhkan oleh ibu yang sedang hamil serta dalam banyak kondisi dimana bayi mengalami kondisi kurang berat badan. Vitamin B kompleks menunjang metabolisme bayi akan karbohidrat serta protein, pemeliharaan sistem nervus, pembentukan sel darah yang dapat menyerang bakteri, sistem sel darah merah dan untuk menciptakan kekebalan tubuh. Vitamin ini dapat dipenuhi dengan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian, dan daging.89. Kalsium

Kebutuhan kalsium pada ibu hamil mengalami peningkatan, karena untuk proses terjadinya perkembangan dan pertumbuhan tulang dan gigi untuk janin. Hal ini dapat terpenuhi dengan mengonsumsi susu, keju, ikan teri, rebon kering, udang kering, kacang kedelai kering atau basah, dan brokoli segar.810. Iodine

Kekurangan iodine pada masa kehamilan akan mengakibatkan terjadinya gangguan mental dan fisik, menyerupai karakteristik anak yang mengalami downs syndrome. Bahan makanan sumber iodine adalah garam dapur yang sudah di perkaya iodine, dan bahan makanan yang berasal dari laut.811. Zinc (Seng)

Zinc meningkatkan sistem imun dan memperbaiki fungsi organ perasa. Sumber zinc diperoleh dari daging, hati, telur, ayam, seafood, susu, dan kacang-kacangan.8C. Masa Kehamilan

1. Trimester Pertama

Pada trimester ini adalah masa penyesuaian ibu terhadap masa kehamilan, pembentukan serta pengembangan semua sistem dan organ tubuh bayi. Beberapa gejala akan mulai timbul, seperti mual, pembesaran payudara, kram perut, peningkatan cairan vagina, perubahan emosional, sering buang air kecil dan juga cepat lelah.9

Ibu yang sedang hamil harus bekerja keras untuk mengatur perkembangan embrio dan plasenta di dalam tubuh. Kadar metabolisme dalam tubuh meningkat antara 10-25 persen lebih tinggi dari biasanya. Produksi jantung akan meningkat, nafas juga kan lebih cepat, karena ibu perlu mengirimkan lebih banyak oksigen kepada bayi dan akan mengeluarkan banyak karbondioksida.10

Meningkatnya kadar esterogen dan progesteron menyebabkan payudara juga akan lebih terasa besar dan berat. Hal ini disebabkan terdapatnya peningkatan simpanan lemak dalam payudara dan tumbuhnya saluran-saluran air susu baru.10

Sel telur yang dibuahi berubah menjadi sebuah gumpalan sel-sel (blastocyst), yang mengapung ke dalam rahim dan membenamkan diri pada lapisan rahim. Embrio mulai menghasilkan zat-zat kimia yang memiliki dua fungsi. Pertama, memberi sinyal pada tubuh bahwa embrio tersebut telah lahir dan ini memicu perubahan-perubahan dalam tubuh. Kedua, sistem kekebalan tubuh mengenali embrio dan tidak diperlakukan seperti benda asing, tetapi dibiarkan tumbuh.10

Hingga usia 10 minggu, ukuran bayi menjadi empat kali lipat dilihat dengan menggunakan alat ultrasonografi serta sel-selnya terus berubah untuk membuat struktur-struktur baru (gambar 1). Pada minggu seterusnya yaitu minggu ke 11 sampai 14, bayi sudah dapat dikenali dan kini disebut janin bukan embrio lagi, dan semua organ utama bayi telah terbentuk dan ususnya telah masuk ke dalam rongga perut.10

GAMBAR 1

Janin Usia 10 Minggu 102. Trimester Kedua

Saat ini kehamilan akan lebih stabil dan umumnya masalah kecil yang mungkin dialami selama awal kehamilan akan menghilang. Perubahan fisik yang signifikan adalah puting susu ibu sudah memproduksi kolostrum, yaitu makanan pertama bayi.10

Trimester kedua dimulai dari minggu ke-14 kehamilan. Bayi akan tumbuh dengan stabil, kini jenis kelamin bayi bisa diketahui dan terlihat lebih menyerupai manusia. Jumlah sel saraf yang sama dengan orang dewasa dan otaknya mulai dilapisi myelin (lemak pelindung).10

Hingga usia 26 minggu, dilihat dengan menggunakan alat ultrasonografi bayi akan semakin tinggi dan kuat serta gerakannya semakin kompleks (gambar 2). Bayi akan menunjukkan tanda-tanda sensitivitas, intelegensi, dan kewaspadaan.10

GAMBAR 2

Janin Usia 26 Minggu 103. Trimester Ketiga

Pada trimester ini ibu mulai merasakan sedikit cemas dan berharap dapat melahirkan dengan segera, rasa terburu-buru ini disebabkan oleh perubahan metabolik dalam otak. Perubahan fisik yang dilalui ibu yaitu bertambah besarnya berat badan, cenderung lelah, dan tidak dapat tidur lelap. Pernapasan juga akan cenderung lebih dalam pada saat hamil.10Hingga usia 30 minggu, perubahan besar berlangsung pada sistem saraf bayi. Otaknya tumbuh semakin besar, sel-sel otak serta jalan sarafnya terhubung sempurna dan aktif. Bayi mulai bersiap untuk mengalami proses kelahiran.10Jika bayi dilahirkan prematur, maka peluang untuk bertahan hidup sangat baik, meskipun nantinya akan mengalami masalah seperti pernapasan dan sulit menjaga diri agar tetap hangat. Organ-organ pada bayi hampir matang sepenuhnya, kecuali paru-paru. Iris pada mata bayi sekarang dapat berkontraksi untuk merespon cahaya, juga untuk memfokuskan pandangan, meskipun bayi tidak membutuhkan kemampuan hingga saatnya dilahirkan nanti.10Pada minggu-minggu terakhir ini dengan menggunakan alat ultrasonografi, yaitu usia 40 minggu bayi telah tumbuh sempurna dengan kulit yang halus dan lembut (gambar 3). Bayi akan semakin banyak menghasilkan hormon yang disebut kortison dari kelenjar adrenalin. Hormon ini membantu mematangkan paru-parunya dan menyiapkannya untuk udara pertama. Sistem kekebalan tubuh sendiri masih belum matang, jadi sebagai gantinya bayi akan menerima antibodi melalui plasenta. Setelah lahir, juga mendapatkan antibodi melalui air susu ibu.10

GAMBAR 3

Janin Usia 40 Minggu 10D. Hormon yang Mempengaruhi Masa Kehamilan

1. Progesteron

Ketersediaan progesteron dalam jumlah yang cukup pada masa awal kehamilan sangat penting peranannya, terutama dalam menghambat kontraksi uterus. Hal ini dibutuhkan untuk mempertahankan janin muda yang baru berimplantasi di uterus agar tidak terjadi kelahiran prematur atau keguguran.11Progesteron mempunyai peranan menurunkan gairah seksual selama kehamilan trimester I yang dibutuhkan untuk mempertahankan kondisi janin karena keadaan janin yang masih rentan terhadap benturan. Hal ini juga untuk mempersiapkan payudara untuk proses laktasi, meningkatkan suhu tubuh dan tingkat respirasi sebagai bentuk penyesuaian terhadap masa awal kehamilan.11Hormon progesteron secara umum dapat kita temukan dalam obat-obatan, seperti vitamin E dengan dosis 150 IU per hari. Pada makanan bisa di dapat dari umbi-umbian, kuning telur, susu sapi, dan daging ayam.11Selama hamil, kadar progesteron selalu terjaga karena tubuh terus menerus menghasilkan hormon ini melalui plasenta. Setelah melahirkan, plasenta berhenti memproduksi sehingga kadar progesteron menurun. Menurut penelitian yang dilakukan NaProTechnology, penurunan kadar progesteron berkaitan dengan terjadinya depresi setelah melahirkan (postpartum depression).112. Esterogen Hormon estrogen berfungsi meningkatkan aliran darah untuk menjamin nutrisi bagi janin akibat pembuluh darah melebar. Kondisi ini akan berlangsung sampai akhir kehamilan. Estrogen mempertebal dinding rahim untuk mempersiapkan implantasi, selain itu juga dapat meningkatkan ukuran rahim.12Estrogen juga meningkatkan sel darah putih. Peningkatan jumlah ini berfungsi untuk sistem imunitas. Oleh sebab itu, ibu dan bayi dapat sementara terjaga kesehatannya. Fungsi estrogen tidak hanya berdampak pada kehamilan, karena juga berfungsi untuk proses kelahiran.12Rahim ibu adalah lingkungan yang sangat mudah terinfeksi bakteri yang dapat mengancam kesehatan ibu dan bayi yang belum lahir, dalam hal ini fungsi esterogen sangat dibutuhkan. Saat molekul estrogen mencapai sel-sel epitel dalam rahim ibu, sel-sel ini mulai melepaskan suatu asam. Suasana asam ini adalah lingkungan yang sesuai untuk bakteri Doderlein's bacillus utntuk melindungi vagina dari infeksi.13BAB III

RONGGA MULUT

A. Jaringan Keras

1. Enamel

Enamel merupakan jaringan terluar gigi yang menutupi anatomis mahkota gigi dan memiliki ketebalan berbeda pada setiap area gigi (gambar 4). Lapisan enamel yang paling tebal terdapat pada permukaan insisal dan oklusal gigi, semakin menipis hingga ke pertemuancemento enamel junction. Ketebalan enamel juga berbeda antara satu gigi dengan yang lainnya. Ketebalan enamel pada insisal ridgeinsisivus rata-rata 2,5 mm, dan pada cusp premolar rata-rata 2,3-2,5 mm sedangkan pada cusp molar rata-rata 2,5 mm sampai 3 mm.14

Enamel terdiri dari bahan anorganik dan organik. Enamel dewasa adalah struktur kristal yang sangat termineralisasi, mengandung 96 % bahan anorganik dan 4 % bahan organik serta air. Bahan anorganik yang terutama adalah kristal hidroksiapatit 92-98% dari volume total materi bahan anorganik. Unsur mineral lain seperti strontium, magnesium, timbal dan fluoride, mempunyai jumlah yang sangat kecil. Bahan organik, sebagian besar tirosin yang kaya protein amelogenin, protein non-amelogenin, dan air, dengan total bahan tersebut sekitar 4%.15

2. Dentin

Dentin adalah jaringan keras, tetapi dentin juga memiliki sifat dasar elastik, yang disebut eburnea substantia. Dentin ditutupi oleh enamel pada mahkota dan sementum di akar, lapisan tipis dentin terbentuk sebelum enamel dan sementum terbentuk (gambar 4). Oleh sebab itu, dentin menentukan bentuk mahkota dan juga jumlah serta ukuran akar. Dentin ditandai sebagai jaringan keras dengan tubulus pada ketebalannya. Tubulus dentin berisi sitoplasma yang dilepaskan oleh sel-sel khusus, yang disebut odontoblast.15

Warna dentin bervariasi dari kuning muda pada gigi susu dan kuning pucat pada gigi permanen, serta menjadi lebih gelap pada usia lanjut. Dentin tampak lebih radiolusen dari pada enamel, karena memiliki garam mineral yang sangat rendah. Kekerasan dentin bervariasi antara mahkota dan akar dentin pada gigi dan antara berbagai jenis gigi. Bagian tengah lebih keras dibandingkan di dekat pulpa atau sekitarnya. Dentin pada gigi permanen lebih keras dari pada dentin gigi susu.15

Dentin terdiri dari 65% materi anorganik dan 35% bahan organik serta air. Bahan organik dentin terdiri dari jaringan kolagen dan substansi dasar dari mucopolysaccharides, glycosaminoglycans, proteoglycans, dan phosphoproteins dengan sejumlah kecil sitrat, chondroitin sulfate, protein yang larut dan lipid. Kristal hidroksiapatit pada dentin jauh lebih sedikit dari pada kristal enamel.153. Sementum

Sementum adalah lapisan keras jaringan mesenkim yang terkalsifikasi membentuk lapisan luar dari akar anatomi gigi, disebut sebagai substantia ossea (gambar 4). Sementum memanjang dari persimpangan cemento enamel serta menutup permukaan akar, selaput tubuli dentin terbuka dari akar dentin dan memberikan tambahan pada ligamen periodontal yang memegang gigi pada soketnya. Permukaan luar dari sementum sebagai media untuk tambahan serat ligamen periodontal yang mendukung gigi di dalam rahang. Sementum adalah salah satu dari empat jaringan yang membentuk jaringan lain periodonsium yang terdiri dari ligamen periodontal, tulang alveolar, dan gingiva. Permukaan bagian dalam sementum terikat kuat pada dentin.15

Sementum adalah jaringan avaskular yang tidak memiliki persarafan, dan memiliki beberapa sifat fisik, kimia dan bersifat struktur yang sama dengan tulang alveolar sekitarnya. Sementum terdapat pada bifurkasi dari puncak akar dan menipis di regio servikal gigi. Sementum pada dasarnya berwarna kuning yang memiliki permukaan kusam dan sedikit lebih gelap, tidak bersinar, serta lebih permeabel dibandingkan dentin. Permeabilitas menurun sebagai kalsifikasi dari meningkatnya usia.15

Sementum tidak memiliki kemampuan untuk merubah wujud, oleh sebab itu lebih tahan terhadap resorpsi dibandingkan tulang. Sementum terdiri dari bahan organik, bahan anorganik dan air. Volume bahan organik sebesar 35%, 45% bahan anorganik, dan air 20%. Pada berat kering, sementum mengandung 45-50% bahan anorganik, 50-55% bahan organik dan air. Bahan organik dari sementum yang utama terdiri dari serat kolagen tipe I dan protein polisakarida.154. Tulang Alveolar

Tulang alveolar adalah bagian dari maksila atau mandibula yang mendukung dan melindungi gigi (gambar 4). Seperti tulang pada umumnya, fungsi tulang alveolar sebagai jaringan pendukung mineralisasi, memberikan perlekatan untuk otot dan jaringan periodontal, serta menyediakan tempat bagi sumsum tulang untuk bertindak sebagai wadah untuk ion terutama kalsium. Tulang alveolar tergantung pada perkembangan dan perawatan gigi, kelainan kongenital seperti pada hypodontia atau anodontia, tulang alveolar tidak berkembang.16

Tulang dapat diklasifikasikan dalam beberapa jenis, yaitu tulang endokhondral, tulang didahului oleh model tulang rawan yang akhirnya digantikan oleh tulang dalam prosesus yang disebut osifikasi endokhondral dan tulang intramembran, bentuk tulang langsung terdapat di dalam pembuluh darah. Secara histologis, dapat dikategorikan sebagai compact (cortical) atau cancellous (spons). Tulang kompak membentuk sarang, dan massa yang padat, sedangkan di tulang spons terdapat susunan tulang trabekula yang mengelilingi jaringan lunak.16

Tulang alveolar adalah jaringan ikat yang termineralisasi. Sekitar 60% dari berat basah adalah bahan anorganik, sekitar 25% bahan organik dan sekitar 15% air.16

GAMBAR 4Struktur gigi 17B. Jaringan LunakJaringan lunak rongga mulut terdiri dari tiga macam mukosa yaitu lining mucosa, masticatory mucosa dan specialized mucosa. Ketiga macam mukosa ini mempunyai perbedaan struktural antara lain, lining mucosa bersifat lembut dan tidak berkeratin, masticatory mucosa berkeratin sedangkan specialized mucosa terdiri dari papila epitel berbentuk butir jagung.34

1. Lining Mucosa

Lining mucosa terdiri dari lapisan epithelium tipis yang dibawahnya terdapat lamina propria. Lapisan epithelium tersebut terdiri dari stratum basal, stratum intermedium atau stratum spinosum dan stratum superficial. Ketiga lapisan sel ini membentuk mukosa oral tidak berkeratin. Lamina propria terdiri dari lapisan jaringan penyambung papillary dan reticular.34 Lining mucosa meliputi:

a. Bibir

Permukaan bibir dilapisi oleh permukaan yang lembab, sel skuamosa berlapis dan epitel tidak berkeratin. Pada bagian lamina propria terdapat glandula seromukosa kecil. Di bawah lapisan lamina propria adalah lapisan submukosa yang mengandung serat-serat otot orbicularis oris. Daerah mukosa tidak berkeratin bibir dibatasi oleh suatu batas merah jelas yang dinamakan sebagai vermilion border.34b. Palatum lunak

Mukosa yang melapisi permukaan palatum lunak berwarna lebih merah uda jika dibandingkan dengan palatum keras karena bagian lamina proprianya mengandung banyak pembuluh darah kecil. Dibawah lapisan lamina propria terdapat lapisan submukosa yang mengandung otot palatum lunak dan glandula mukosa.34c. Pipi atau buccal Mukosa pipi dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis tidak berkeratin, lamina propria dan submukosa. Pada bagian submukosa terdapat sel lemak dan glandula seromukosa yang terletak di dalam dan di antara serat otot yang merupakan ciri khas dari mukosa pipi.34

2. Masticary Mucosa

Masticatory mucosa merupakan lapisan epithelium yang melapisi gingiva dan palatum keras. Mukosa ini lebih tebal berbanding mukosa tidak berkeratin dengan penambahan lapisan berkeratin yang terdiri dari sel tanduk gepeng yang memberikan ketahanan terhadap gesekan atau atrisi.34 Masticatory mucosa metiputi:

a. Gingiva

Gingiva merupakan masticatory mucosa yang menutupi tulang alveolar dan akar gigi sampai dengan batas cementoenamel junction. Secara anatomis gingiva dapat dibagi menjadi marginal gingiva atau gingiva tepi, attached gingiva atau gingiva cekat, sulkus gingiva dan interdental gingiva.34

Marginal gingiva adalah perbatasan gingiva yang mengelilingi servikal gigi dan dibatasi dari attached gingiva yang berdekatan dengan free gingival groove. Umumnya ukuran lebar marginal gingiva sekitar 1 mm.18

Sulkus gingiva adalah celah dangkal atau ruang di sekitar gigi pada daerah servikal yang dibatasi oleh permukaan gigi di satu sisi dan epitel dari free of marginal gingiva pada sisi lain. Sulkus gingiva normal berbentuk V dan tidak memungkinkan masuknya probe periodontal serta kedalamannya adalah 0 mm atau mendekati 0 mm.18

Attached gingiva adalah kelanjutan dari epitel marginal gingiva sampai mucogingival junction. Lebar attached gingiva berbeda-beda di dalam mulut, umumnya daerah terbesar di daerah insisivus (3,5-4,5 mm pada rahang atas, 3,3-3,9 mm pada rahang bawah), dan menyempit pada posterior (1,9 mm di rahang atas dan 1,8 mm di rahang bawah premolar).18Interdental gingiva berada pada daerah ruang interproksimal di bawah area kontak gigi, interdental gingiva dapat berbentuk piramida. Permukaan fasial dan lingual meruncing ke arah area kontak interproksimal, sedangkan daerah mesial dan distal sedikit cekung. 18GAMBAR 5

Struktur gingiva 18b. Palatum keras

Palatum keras merupakan atap dari mulut yang berperan membantu dalam pengunyahan. Palatum keras dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis berkeratin yang sama seperti gingiva dan tidak mempunyai bagian submukosa. Garis tengah palatum keras dinamakan median raphe. Pada bagian kiri dan kanan median raphe terdapat lipatan atau tonjolan yang dinamakan rugae. Pada lamina propria dari rugae terdapat traction band, yaitu suatu serat kolagen yang masuk ke dalam serat papila dari lamina propria hingga ke dalam tulang palatum. Traction band ini mengikat mukosa palatal ke tulang palatum.343. Specialized Mucosa

Specialized mucosa merupakan mukosa yang menutupi bagian dorsum atau permukaan atas lidah (gambar 6). Specialized mucosa terdiri dari empat macam struktur epitel yang disebut sebagai papila. Papila yang terdapat dipermukaan lidah yaitu, papila filiformis, fungiformis, foliata, dan sirkumvallata.34

GAMBAR 6Papila Lidah 19

Papila filiformis adalah papila lingual yang paling umum terletak di permukaan dorsal lidah. Papila ini mempunyai bentuk seperti kerucut halus berukuran 2 sampai 3 mm dan memiliki sensitifitas terhadap perubahan dalam tubuh. Histologis dari papila filiformis adalah struktur yang runcing dengan lapisan epitel tebal orthokeratinized atau parakeratinized yang menutupi inti dari lamina propria. Papila filiformis memiliki fungsi mekanis dasar yang dapat membantu dalam membimbing makanan kembali ke faring untuk menelan.20

Papila fungiformis ditemukan dalam jumlah yang lebih rendah jika dibandingkan dengan papila filiformis pada daerah permukaan dorsal lidah. Papila tersebut muncul sebagai titik-titik kemerahan yang lebih kecil berbentuk jamur dengan diameter 1 mm. Papila fungiformis tidak ditemukan pada daerah sulkus terminalis. Histologis pada papila fungiformis adalah struktur yang berbentuk jamur kecil dan terdiri dari lapisan epitel tipis orthokeratinized atau parakeratinized melapisi inti yang sangat tervaskularisasi dari lamina propria, sehingga menghasilkan warna merah.20

Histologis pada papila foliata adalah struktur berbentuk daun dengan lapisan epitel orthokeratinized atau parakeratinized yang menutupi inti dari lamina propria. Fungsi perasa terletak di lapisan epitel pada bagian lateral struktur yang berbentuk daun. Fungsi papila foliata adalah sebagai sensasi rasa.20

Histologis pada papila sirkumvalata berbentuk jamur yang lebih besar dengan epitel orthokeratinized atau parakeratinized yang menutupi inti dari lamina propria. Ratusan fungsi perasa terletak di epitel mengelilingi seluruh dasar masing-masing papila, dan berfungsi sebagai sensasi rasa.20BAB IVPERUBAHAN JARINGAN RONGGA MULUT AKIBAT MASA KEHAMILANKesehatan mulut mempunyai peranan penting dalam kesehatan secara keseluruhan dan kesejahteraan ibu hamil serta bayinya. Laporan kesehatan gigi dan mulut oleh 2000 surgeon generalis menyerukan penghapusan biaya kesehatan mulut. Laporan ini menarik perhatian pada pentingnya mengubah sikap dan keyakinan di antara penyedia layanan kesehatan, serta di masyarakat. Pentingnya pengobatan kesehatan mulut selama kehamilan merupakan strategi penting dan berpotensi untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi.21Kehamilan bukan waktu untuk menunda pemeriksaan gigi dan mulut, karena hal tersebut merupakan tindakan yang baik dalam menjaga kesehatan bagi ibu dan janin. Perawatan gigi dapat diberikan dengan aman selama kehamilan, para ahli sepakat bahwa trimester kedua masa kehamilan adalah yang paling ideal. Hal ini disebabkan pada trimester pertama, ibu hamil sedang mengalami kondisi peralihan untuk menyesuaikan keadaan yang berbeda dari biasanya, jika pada trimester akhir adalah masa-masa ibu hamil mengalami kecemasan yang berlebihan tentang kondisinya nanti diwaktu akan melahirkan. Menurut sebuah studi menggunakan data kesehatan mulut dari Centers for Disease Control Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, banyak ibu hamil yang tidak menerima perawatan gigi selama masa kehamilan.21Penelitian yang dilakukan oleh A. Villa dkk pada tahun 2005 di Italia, sekitar 80% menunjukkan bahwa pasien yang berpendidikan rendah memiliki penyakit periodontal lebih parah daripada yang berpendidikan tinggi karena jarang sekali menyikat gigi, sehingga meningkatkan risiko karies dan gingivitis. Pada penelitian ini, pasien karies yang mencapai tiga gigi berisiko terkena penyakit periodontitis. Meskipun mayoritas pasien dilaporkan telah menyikat gigi setiap harinya, penyebab diketahui bahwa pasien menyikat gigi dengan teknik yang tidak tepat dan memerlukan pelatihan lebih dari tenaga kesehatan. Pasien hanya mengunjungi pelayanan kesehatan gigi ketika sakit saja dan rata-rata sudah mengalami penyakit yang cukup parah.3Penelitian yang dilakukan oleh A. George dkk pada tahun 2012 di Sydney Australia, menunjukkan bahwa 53% melaporkan setidaknya terdapat satu masalah kesehatan mulut selama kehamilan seperti gigi sensitif, gingivitis, dan karies. Penyakit di rongga mulut terjadi akibat perubahan hormon, perubahan pola makan, dan buruknya dalam menjaga kesehatan rongga mulut. Penelitian menunjukkan hanya sekitar 30% ibu hamil yang memanfaatkan pelayanan kesehatan gigi di Australia, disebabkan kurangnya pemahaman kesehatan gigi pada masa kehamilan di daerah tersebut.23Penelitian di Oregon, Amerika serikat menunjukan bahwa dokter gigi memiliki alasan sehingga tidak memberikan perawatan kepada pasien selama kehamilan. Beberapa alasan yang paling signifikan adalah waktu yang dirasakan, biaya dan ketidakpuasan dengan penggantian dana kompensasi oleh banyak pihak. Hambatan yang dirasakan terbesar ditunjukkan dari besarnya biaya, 72.9% dari dokter gigi berpendapat bahwa dana kompensasi oleh perusahaan asuransi tidak memadai untuk waktu yang dihabiskan dalam berkonsultasi dengan pasien ibu hamil.21Selain itu, ibu hamil jarang mendapatkan perawatan gigi secara teratur karena sosial ekonomi yang rendah, serta kurangnya kesadaran tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut. Rendahnya pengetahuan serta promosi kesehatan gigi dan mulut, masalah keamanan perawatan gigi selama masa kehamilan sering disalahartikan, karena seringkali perawatan gigi dan mulut pada ibu hamil dianggap membahayakan, juga merupakan alasan mengapa ibu hamil jarang mendapatkan perawatan gigi.23Keterbatasan waktu tampaknya menjadi faktor lain membatasi ibu hamil dengan perawatan gigi dan mulut karena keterlibatan dalam pekerjaan yang aktif. Tidak terjangkaunya pelayanan kesehatan pada daerah tempat tinggal, juga menjadi salah satu alasan bagi para ibu hamil tidak dapat melakukan perawatan gigi dan mulut.23Aspek yang harus ditingkatkan dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut tidak hanya dari dokter gigi saja, tetapi juga harus meningkatkan kualitas ilmu dan nalar para tenaga medis seperti perawat gigi, bidan, staf non klinis, dokter umum, dan juga dokter spesialis. Dokter gigi bukan satu-satunya yang bertanggung jawab atas perawatan kesehatan mulut selama kehamilan.21Penelitian juga menunjukkan bahwa obstetrician gynecologist (OBGYNs) belum memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut atau melakukan penilaian kesehatan gigi dan mulut untuk pasien ibu hamil. Sebuah studi nasional menilai bagaimana OBGYNs melakukan pelayanan kesehatan mulut selama kehamilan, sekitar 84% dari 351 responden setuju bahwa perawatan gigi secara rutin selama kehamilan adalah penting. Responden berpendapat bahwa penyakit periodontal memiliki efek buruk pada kehamilan, namun mereka jarang bertanya tentang kesehatan mulut pasien hamil saat ini, bertanya tentang kunjungan ke dokter gigi atau memberikan informasi kesehatan mulut. Selain itu, lebih dari sepertiga responden menyatakan bahwa mereka tidak menyarankan pasien untuk melakukan perawatan gigi rutin oleh dokter gigi. 21Perubahan rongga mulut yang dapat terjadi pada kehamilan telah menjadi fokus perhatian selama bertahun-tahun. Ibu hamil mengalami beberapa perubahan fisiologis yang dapat mempengaruhi kesehatan mulut. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron dapat meningkatkan respon inflamasi dan akibatnya mengubah sistem jaringan periodontal menjadi tidak normal, diantaranya karies gigi, granuloma gravidarum, kegoyahan pada gigi, gingivitis gravidarum, serta periodontitis. Kesehatan gigi dan mulut ibu yang buruk dapat meningkatkan risiko penularan awal bakteri kariogenik pada janin, sehingga meningkatkan risiko terjadinya karies disertai periodontitis.21

A. Karies

Karies terjadi karena karbohidrat yang difermentasi oleh bakteri mulut menjadi asam dan menyebabkan demineralisasi pada enamel (gambar 7). Ibu hamil berada pada risiko tinggi kerusakan gigi karena beberapa alasan, termasuk peningkatan keasaman dalam rongga mulut, mengidam makanan manis, dan kurangnya perhatian terhadap kesehatan gigi dan mulut. Karies awal muncul dengan adanya white spot, daerah demineralisasi yang kemudian terurai menjadi kavitas berwarna kecoklatan. Karies gigi yang tidak dirawat dapat menyebabkan abses pada jaringan periodontal.4

GAMBAR 7

Karies gigi 4

Selain itu, pasien dengan hypermesis gravidarum dapat menyebabkan erosi yang luas dari permukaan gigi dan menyebabkan buruknya status kesehatan mulut. Pengobatan kerusakan gigi pada ibu hamil tidak hanya dapat meningkatkan kesehatan ibu secara keseluruhan, tetapi juga membantu mengurangi menjalarnya penularan bakteri dari ibu ke janin.25Pasien hamil harus menurunkan risiko karies dengan menyikat gigi dua kali sehari menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride dan membatasi makanan manis. Pasien dengan karies yang tidak diobati dan komplikasi yang terkait harus dirujuk ke dokter gigi untuk perawatan definitif. Strategi manajemen ini bertujuan untuk mengurangi gigi dari terpaparnya asam melalui diet dan perubahan gaya hidup. Membilas mulut dengan satu sendok teh baking soda dalam secangkir air setelah muntah, dapat menetralkan asam. Ibu hamil harus dianjurkan untuk menggunakan sikat gigi dengan bulu lembut untuk mengurangi risiko kerusakan enamel, obat kumur mengandung fluoride juga dapat melindungi gigi terkikis atau sensitif.4Meningkatkan kesehatan mulut ibu hamil dan memberikan penyuluhan kesehatan mulut, dapat mengurangi penularan bakteri dari ibu ke anak, sehingga menunda timbulnya karies. Kehamilan juga merupakan waktu yang tepat untuk mendidik para ibu tentang pencegahan karies gigi pada anak-anak. Bukti menunjukkan bahwa sebagian besar anak-anak memperoleh karies yang berasal dari dari ibu mereka.29B. Granuloma Gravidarum (Epulis Gravidarum atau Pregnancy Oral Tumor)Granuloma gravidarum adalah suatu granuloma piogenik (gambar 8) khas yang ditemukan di rongga mulut pada masa kehamilan dan bersifat benigna, yang disebabkan oleh peningkatan progesteron berkombinasi dengan faktor lokal yaitu plak dan kalkulus. Lesi ini umumnya eritematosa, halus, edematous, hiperplastik, dan lobulated. Tumor ini dapat berlokasi di gingiva, lidah, langit-langit mulut, atau mukosa bagian bukal juga dapat terjadi. Tumor kehamilan ini umumnya terjadi setelah trimester pertama, tumbuh dengan pesat, dan biasanya normal kembali setelah melahirkan. Ukuran dan penampilan pada pemeriksaan ekstraoral dapat sampai 3,5 cm. Perawatan yang dilakukan adalah observasional kecuali tumor berdarah, mengganggu pengunyahan, atau tidak sembuh setelah melahirkan.4, 26

GAMBAR 8Granuloma Piogenik 26Granuloma piogenik tidak menimbulkan bahaya selama kehamilan. Oleh sebab itu dokter harus menjelaskan kepada pasien bahwa tidak ada dampak terhadap kehamilan. Jika pasien mengalami ketidaknyamanan, seperti sering berdarah, mengganggu pengunyahan atau berbicara, dan mempengaruhi keselarasan gigi, eksisi sebaiknya dilakukan dengan pertimbangan khusus. Ibu hamil harus diberitahu bahwa pembedahan lesi selama kehamilan dapat kambuh dan mengulangi eksisi mungkin diperlukan setelah melahirkan.24, 27

C. Kegoyahan pada GigiGigi goyah selama kehamilan (gambar 9), bahkan dengan atau tanpa adanya gingivitis, terjadi karena peningkatan kadar progesteron dan estrogen yang mempengaruhi jaringan periodonsium, yaitu ligamen dan tulang yang mendukung gigi. Oleh sebab itu, dokter harus meyakinkan pasien bahwa kondisi ini bersifat sementara, tetapi jika dibiarkan akan memburuk dan menyebabkan gigi tanggal.4

\GAMBAR 9Kegoyahan pada gigi 28

D. Gingivitis Gravidarum (Pregnancy Gingivitis atau Pregnancy Gravidarum atau Hyperplasia Gravidarum) Gingivitis (gambar 10) adalah penyakit mulut yang paling sering terjadi pada kehamilan, dengan prevalensi 60-75%. Gingivitis adalah peradangan pada jaringan gusi dangkal. Pada trimester pertama ibu akan mengalami morning sickness yang parah, sehingga membuat ibu hamil malas menggosok gigi pada pagi hari. Kenyataannya, hal tersebut dapat berpengaruh terhadap kesehatan gingiva dan menyebabkan gingivitis serta gusi berdarah.4, 22 Selama kehamilan, gingivitis diperparah dengan perubahan flora normail di dalam mulut dan respon imun yang menurun. Kebersihan mulut, termasuk menyikat gigi dan menggunakan dental floss sangat direkomendasikan. Pasien dengan gingivitis yang parah mungkin memerlukan pembersihan secara baik oleh dokter dan perlu menggunakan larutan kumur seperti chlorhexidine.4

GAMBAR 10Gingivitis 4

Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh terutama ke daerah gingiva selama kehamilan akan menyebabkan jaringan di sekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak. Akibatnya, gusi dapat berdarah ketika menyikat gigi (gambar 11). Perawatan periodontal sangat penting selama kehamilan terhadap perubahan hormon-hormon yang dilepaskan dalam tubuh ibu hamil yang membuatnya lebih rentan terhadap plak dan perdarahan pada gingiva. Dokter gigi harus memberitahu ibu hamil dan memberikan instruksi tentang cara untuk meningkatkan kesehatan mulutnya. Selanjutnya jika diperlukan lebih sering berkunjung ke dokter gigi secara teratur.25, 30

GAMBAR 11Perdarahan pada gingiva 31

E. Periodontitis Periodontitis (gambar 12) adalah peradangan yang merusak jaringan periodonsium mempengaruhi sekitar 30% ibu hamil. Proses ini melibatkan infiltrasi bakteri periodonsium, racun yang dihasilkan oleh bakteri merangsang respon inflamasi kronis, jaringan periodonsium dipecah dan dihancurkan, menyebabkan kantong yang terinfeksi.4

GAMBAR 12Periodontitis 32Proses ini dapat menyebabkan bakteremia berulang, yang secara tidak langsung memicu respon fase akut hati, sehingga produksi sitokin, prostaglandin (PGE2), dan interleukin (IL-6, IL-8), yang semuanya dapat mempengaruhi kehamilan. Peneliti menemukan bakteri mulut minimal dalam cairan ketuban dan plasenta dengan persalinan prematur dan periodontitis. Hal ini dianggap sebagai penyebab bayi dengan berat badan lahir rendah, pelepasan prostaglandin (PGE2) membatasi aliran darah plasenta dan menyebabkan nekrosis plasenta.4Perawatan penyakit periodontal pada kehamilan dianggap aman dan umumnya meningkatkan kesehatan mulut ibu. Perawatan sederhana yang dapat dilakukan di rumah, yaitu menyikat gigi dua kali sehari selama dua menit dengan sikat lembut, membersihkan bagian interdental dengan menggunakan dental floss, menggunakan obat kumur yang mengandung fluoride, serta mengkonsumsi permen karet yang mengandung xylitol setelah makan. Prosedur yang paling umum untuk perawatan jaringan periodontal oleh dokter gigi adalah scaling dan polishing serta root surface debridement (RSD).27BAB VRINGKASAN

Perawatan kesehatan mulut pada masa kehamilan sering kali terabaikan, baik oleh pasien maupun tenaga medis. Sebagian besar ibu hamil mengalami kondisi kesehatan rongga mulut buruk yang berpengaruh dan dapat merugikan bagi janin. Faktor yang mempengaruhi kurangnya kinerja dokter gigi dalam melayani pasien ibu hamil adalah waktu, biaya dan ketidakpuasan dengan penggantian dana kompensasi oleh banyak pihak termasuk perusahaan asuransi. Dokter spesialis harus menginformasikan masalah kesehatan rongga mulut untuk kebaikan janin serta pasien. Penelitian di Oregon, Amerika Serikat menunjukkan bahwa obstetrician gynecologist (OBGYNs) belum memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut atau melakukan penilaian kesehatan gigi dan mulut untuk pasien ibu hamil. Sebagian besar responden dari suatu penelitian menyatakan bahwa mereka tidak memperdulikan kesehatan gigi dan mulut.Faktor lainnya dapat disebabkan oleh pasien dengan sosial ekonomi yang rendah, kurangnya kesadaran tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut, serta rendahnya pengetahuan tentang promosi kesehatan gigi dan mulut. Masalah keamanan perawatan gigi dan kehamilan yang sering disalah artikan, keterbatasan waktu untuk berkunjung disebabkan pekerjaan, serta kurang terjangkaunya pusat-pusat kesehatan pada daerah tempat tinggal, juga merupakan faktor lain yang mengakibatkan pasien tidak memperhatikan kesehatan rongga mulutnya.

Terjadinya perubahan pada jaringan rongga mulut disebabkan oleh perubahan hormon pada masa kehamilan, terutama esterogen dan progesteron. Bakteri, plak dan kalkulus dapat menyebabkan terjadinya karies gigi, granuloma gravidarum, gingivitis gravidarum, serta periodontitis. Jika penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil tidak segera ditangani, maka iritan akan menjalar ke organ dalam tubuh dan lebih parahnya akan mempengaruhi janin.

Penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa periodontitis dapat menyebabkan bayi lahir prematur dan berat badan rendah. Hal ini karena bakteri yang tidak diatasi dapat menjalar ke dalam tubuh dan masuk ke dalam cairan ketuban serta plasenta, sehingga dapat menyebabkan kerja prostaglandin (PGE2) lebih awal membatasi aliran darah plasenta dan menyebabkan nekrosis.

Oleh sebab itu, harus ada kerja sama antara tenaga medis dan pasien ibu hamil, agar masalah kelainan pada rongga mulut dapat dideteksi lebih awal. Selalu menjaga kesehatan rongga mulut sangat penting pada masa kehamilan seperti menyikat gigi, flossing, berkumur dengan chlorhexidine, merubah pola hidup lebih baik, penggunaan xylitol dan tentunya selalu berkonsultasi, baik dengan dokter gigi maupun dokter kandungan.DAFTAR PUSTAKA

1. Nurhayati A. Program gizi dan kesehatan ibu hamil. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: http://file.upi.edu/Direktori/FPTK/ JUR._PEND._KESEJAHTERAAN_KELUARGA/196710051993022-AI_NURHAYATI/Ibu_Hamil.pdf.

2. Merawat gigi saat hamil. 16 Agustus 2008. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: http://asnur-kesehatankita.blogspot.com/2008/08/ merawat-gigi-saat-hamil.html.

3. Villa A, Abati S, Pileri P, Calabrase S, Capobianco G, Strohmenger L, Ottolenghi L, Cetin I, Campus G. Oral health and oral disease in pregnancy: a multicentre survey of Italian postpartum women. Australian Dental Journal. 2013; 58: 224-229.(Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: http://www.search.ebscohost.com.

4. Silk H, Douglass A, Douglass J, Silk L. Oral health during pregnancy. American Family Physician. 2008; 77(8): 1139-1144. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: http://www.search.ebscohost.com.

5. Supriyanto, dr. M.kes. Konsep kelas ibu hamil. 4 Juli 2010. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia di: http://dr-suparyanto.blogspot.com/ 2010/07/konsep-kelas-ibu-hamil.html.6. Janingsinta. 18 November 2012. Tersedia di: https://bidanshare.wordpress.com/2012/11/18/definisi-kehamilan/.7. Ruslianti. Menu bergizi untuk ibu hamil. Edisi pertama. Depok: Penerbit PT Kawan Pustaka; 2006: 4-6.

8. Kehamilan. (Diakses tanggal 4 Oktober). Tersedia di: http://www.vemale.com/topik/kehamilan/.

9. Stoppard M. Ensiklopedia kehamilan dan kelahiran. Terjemahan: Gunadi A, editor. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008: 66-89.

10. Cahaya N. Belajar hormon progesteron. 24 Oktober 2012. (Diakses tanggal 7 Oktober 2014). Tersedia di: http://belajarhormonpadamanuasia. blogspot.com/2012_10_01_archive.html.

11. Hormon esterogen dan pengaruhnya terhadap kehamilan. 9 Desember 2013. (Diakses tanggal 10 Oktober 2014). Tersedia di: http://prenagen.com/ Hormon-Estrogen-dan-Pengaruhnya-Terhadap-Kehamilan.

12. Yahya H. Keajaiban hormon. (Diakses tanggal 14 Oktober 2014). Tersedia di: http://id.harunyahya.com/id/Buku/4734/keajaiban-hormon/chapter/ 10377.

13. Suryana ID. 28 Mei 2012. (Diakses tanggal 17 Oktober 2014). Tersedia di: http://damasuryairma.blogspot.com/2012/05/oral-biology.html.14. Chandra Satish, Chandra shaleen, Chandra Mithilesh, Chandra Nidhee, Chandra Girish. Textbook of dental and oral histology with embryology and multiple choice questions. 1st edition. New Delhi: Jaypee Brother Medical Publishers (P) Ltd; 2004: 39-40, 68-69, 131-139, 207-215.

15. Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Oral anatomy, histology, and embryology. 4th edition. Edinburgh: Mosby Elsevier; 2009: 205-216, 235-240.

16. Jaringan periodontal. 9 Desember 2012. (Diakses tanggal 30 Oktober 2014). Tersedia di: http://balidentistry.wordpress.com/tag/tulang-alveolar/.

17. Carranza FA, Klokkevold PR, Takei HH, Newman MG. Carranzas clinical Periodontology. 11th edition. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012: 12-13.

18. Brand RW, Isselhard DE. Anatomy of orofacial structures. 7th edition. St. Louis: Elsevier Mosby; 2003: 300-304.

19. Bath-Balogh M, Fehrenbach MJ. Illustrated dental embryology, histology, and anatomy. 3rd edition. Singapore: Elsevier Saunders; 2012: 114-118.

20. Rainchuso L. Critical issue in dental hygiene. The journal of dental hygiene. 2013; 87(6): 330-335. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebschost.com.

21. Mulya N. The pregnancy handbook. Edisi pertama. Jakarta: Penerbit Qanita; 2011: 43.

22. George A, Johnson M, Blinkhorn A, Ajwani S, Bhole S, Yeo AE, Ellis S. The oral health status, practices and knowledge of pregnant women in south-western Sydney. Australian dental journal. 2013; 58: 26-33. (Diakses tanggal 2 Oktober 2014). Tersedia di: www.search. ebscohost.com.

23. Levano KJ. Williams manual of obstetrics. Terjemahan: Brahm U. Edisi ke-21. Jakarta: Penerbit EGC; 2004: 714.

24. Singla N, Singla R. Oral health care during pregnancy. Guident. 2013: 64-66. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.

25. Srivastava A, Gupta KK, Srivastava S, Garg J. Massive pregnancy gingival enlargement: a case report. Journal of Indian society of periodontology. 2013; 17(4): 504-506. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.

26. Tilling E. Effect of pregnancy on periodontal and oral health. Dental nursing. 2014; 10: 72-75. (Diakses tanggal 5 Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.

27. Sharib. Home remedies for shaking teeth. 26 September 2013. (Diakses tanggal 13 November 2014). Tersedia di: http://www.myhealthtips.in/2013/09/home-remedies-for-shaking-teeth.html.

28. Kumar J, Samelson R. Oral health care during pregnancy recommendations for oral health professional. New York state dental journal. 2009: 29-33. (Diakses tanggal 3 Oktober 2014). Tersedia di: www.search.ebscohost.com.

29. Suririnah. Buku pintar kehamilan dan persalinan. Edisi pertama. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama; 2008: 96.

30. Dentist in Delhi. Dental myths children and adult, gum problems during pregnancy. 2 April 2014. (Diakses tanggal 22 november 2014). Tersedia di: http://32smilestonedentalclinic.wordpress.com/2014/04/ 02/dental-myths-in-children-and-adults/.

31. Wikipedia. Periodontitis. 21 Maret 2012. Tersedia di: http://en.wikipedia. org/wiki/File:Periodontitis.jpg.32. Bidanku. 2014. Tersedia di : Vitamin dan Nutrisi Tambahan Untuk Bayi - Bidanku.com

HYPERLINK "http://bidanku.com/vitamin-dan-nutrisi-tambahan-untuk-bayi" \l "ixzz3T6oJhRig" http://bidanku.com/vitamin-dan-nutrisi-tambahan-untuk-bayi#ixzz3T6oJhRig.16