Pertanyaan hari pertama

a. Terapi Sulih Hormone

Indikasi

Gejala vasomotorik.

Gejala urogenital.

Gejala psikogenik.

Gejala lain: mata kering, mulut kering, kuku rapuh, kerongkongan kering,

lidah terasa panas, gangguan pengecapan.

Tidak terdapat keluhan: TSH tetap diberikan untuk pencegahan.

Kontraindikasi Absolut

Kanker payudara, kanker endometrium.

Perdarahan pervaginam belum jelas penyebabnya.

Kerusakan hati berat, porfiria, tromboemboli aktif.

Hiperlipidemia karena kelainan heriditer.

Kontraindikasi Relatif

Mioma uteri, endometriosis, tumor jinak payudara atau ovarium.

Batu empedu, diabetes mellitus (DM), varises, hiperplasia endometrium.

Infark miokard, keganasan ovarium, asma, bronkitis.

Anemia bulan sabit, multipel sklerosis, epilepsi.

b. Menarche, menopause, paritas

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker

payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih

tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah

bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan

umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker

payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan

bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum

menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum

terjadinya perubahan klinis.

c. Lebih tinggi resiko perempuan yang tidak hamil dan melahirkan

Perempuan yang memiliki siklus menstruasi lebih banyak, karena mereka

mulai menstruasi lebih awal (<13 tahun) dan/ atau mengalami menopause lebih lama

(>55 tahun), memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker payudara. Peningkatan

risiko mungkin karena paparan seumur hidup lebih lama terhadap hormon estrogen

dan progesteron. Paritas, riwayat reproduksi, dan riwayat menyusui, jumlah paritas

yang banyak (multipara) erat kaitannya dengan penurunan risiko kanker payudara.

Perempuan yang tidak memiliki anak atau kelahiran hidup anak pertama setelah usia

30 tahun memiliki risiko kanker payudara yang lebih tinggi. Kehamilan beberapa kali

dan hamil pada usia muda mengurangi risiko kanker payudara. Sebaliknya usia

kehamilan penuh pertama yang lebih tua mempunyai risiko lebih tinggi terkena

kanker payudara. Kehamilan mengurangi jumlah siklus menstruasi selama hidup,

yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini (American Cancer Society, 2013).

Beberapa studi menunjukkan bahwa menyusui dapat menurunkan risiko kanker

payudara, terutama jika dilanjutkan selama 1½-2 tahun, dikarenakan berkurangnya

jumlah total siklus menstruasi.

d. Kontrasepsi

Hormon estrogen eksogen, baik dalam bentuk kontrasepsi oral kombinasi

(Combined Oral Contraception/ COC) atau terapi sulih hormon (Hormone

Replacement Therapy/ HRT), juga mengakibatkan peningkatan risiko kanker

payudara, namun hal ini tergantung pada durasi paparan dan apakah hormon estrogen

yang digunakan dalam bentuk tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan

progesteron

Data tentang efek kontrasepsi oral pada risiko terjadinya kanker payudara

masih kontroversial. Beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara

pada pengguna kontrasepsi oral jangka panjang (>7 tahun), sedangkan pada beberapa

penelitian lain, tidak ada terlihat perbedaan yang signifikan. Penggunaan terapi

hormon postmenopause jangka panjang dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena

kanker payudara. Sebaliknya, terapi hormon jangka pendek tampaknya tidak

meningkatkan risiko kanker payudara secara signifikan. Pada sebuah studi yang

dilakukan di Oxford yang meneliti 52.705 wanita yang menggunakan HRT ≥ 5 tahun

menunjukkan 3-9 kasus kanker payudara/ 1000 wanita yang menggunakan HRT

selama 10 tahun dan 5-20 kasus kanker payudara/ 1000 wanita yang menggunakan

HRT selama 15 tahun.

Terapi hormon estrogen (sering dikombinasikan dengan progesteron) telah

digunakan selama bertahun-tahun untuk membantu meringankan gejala menopause

dan membantu mencegah osteoporosis. Terapi hormon estrogen tuggal setelah

menopause tidak meningkatkan risiko kanker payudara, akan tetapimenggunakan

terapi kombinasi hormon (estrogen-progesteron) setelah menopause meningkatkan

risiko kanker payudara. Hal ini juga dapat meningkatkan kemungkinan kematian

akibat kanker payudara. Peningkatan risiko dapat dilihat hanya dalam 2 tahun

penggunaan. Risiko kanker payudara akan kembali seperti populasi umum setelah 5-

10 tahun menghentikan penggunaan terapi kombinasi hormon.

Carsinoma Mammae

A. Definisi

Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara.

Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, dan jaringan

penunjang payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara

berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali

Terdapat beberapa jenis kanker payudara :

Karsinoma in situ : Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada

pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup

keluar dari tempat asalnya.

Karsinoma duktal : Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi

saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan

karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa

menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan

mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan

kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di

payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-

35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada

payudara yang sama).

Karsinoma lobuler : Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,

biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak

terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada

mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita

karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara

yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).

Kanker invasif : Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan

merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun

metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara

invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.

Karsinoma meduler : Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

Karsinoma tubuler : Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

B. Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28%

kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam. Kurva insidens usia

bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada

wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Insidens karsinoma mamae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.

C. Faktor resiko

Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko

terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

Faktor genetik dan hormonal.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya

kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah

satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat

besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara

adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan

bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik

mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu

pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita,

terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan,

tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah

mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.

Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55

tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko

menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang

mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.

Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan

kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan

resiko terjadinya kanker payudara.

Penyinaran

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada

masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

D. Patofisiologi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi.

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel

yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini

disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa

bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak

semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan

genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel

lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun

bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Fase promosi.

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan

berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan

terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk

terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

E. Manifestasi klinis

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-

mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau

menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting

susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-

coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau

d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin

lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh

payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.

Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar,

sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak

(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

operbilitas Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)

Adanya nodul satelit pada kulit payudara

Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa

Terdapat model parasternal

Terdapat nodul supraklavikula

Adanya edema lengan

Adanya metastase jauh

Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi

kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila

berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Klasifikasi kanker payudara dibagi menjadi 2 bagian yaitu klasifikasi

patologik dan klasifikasi klinik. Klasifikasi atau staging penyakit penting sekali untuk

menentukan prognosis penderita kanker payudara.Jika sudah diketahui tingkat

penyakit secara patologik dan klinis maka prognosis penyakit akan lebih tepat.

Adapun klasifikasi patologik adalah:

Kanker puting payudara, paget’desease, kanker ductus laktiferus (papillary,

comedo yang keduanya disebut non infiltrating carcinoma).

Kanker duktus laktiferus:Papilary, comedo, adeno carcinoma dengan banyak

fibrosis, medullary carcinoma dengan infiltrasi kelenjar dari semuanya disebut

infiltrating.

Kanker dari lobulus, infiltrating dan non infiltrating.

Klasifikasi patologik kanker payudara menurut The American Commite yang

disusun dalam sistim TNM (Tumor ; Nodus limfe regional (regional lymph nodes) ;

Metastasis).T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi

kulit yang menutupi tumor, N penilaian terhadap kemungkinan adanya metastase pada

kelenjar getah bening. M menggambarkan metastase pada organ lain seperti paru,

hati, tulang dan otak.

Pembagian stadium klinik Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:

Stadium I : Terbatas pada payudara dengan diameter < 2cm

Stadium II : Terbatas pada payudara dengan diameter 2 cm - < 5 cm atau

tumor yang lebih kecil dan secara klinis melibatkan kelenjar limfe aksila dan

dapat digerakkan.

Stadium IIIa : Tumor dengan diameter 5 cm dengan pembesaran kelenjar

limfe aksila, melekat satu dengan yang lain atau pada jaringan yang

berdekatan.

Stadium IIIb : Melibatkan kulit edema, ulserasi, melekat pada dinding dada,

metastasis ke kelenjar limfe supraklavikular atau infraklavicular.

Stadium IV : Metastasis jauh.

F. Diagnosis

Diagnosis kanker payudara dapat dilakukan dengan tiga pemeriksaan yaitu

Anamnesa

o Anamnese terhadap keluhan di payudara atau di ketiak apakah ada

benjolan, rasa sakit atau terjadi kelainan kulit.

o Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis

(nyeri tulang, sakit kepala, sesak, batuk, dan lain-lain).

o Anamnese terhadap faktor-faktor risiko (usia, faktor keluarga, faktor

hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak).

Pemeriksaan fisik

o Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dan kanan

berhubungan dengan perubahan kulit, status kelenjar getah bening dan

pemeriksaan pada lokasi metastasis jauh.

o Sebelum palpasi dilakukan, terlebih dahulu diamati simetris dan perubahan

kulit seperti fiksasi, retraksi dan warna. Pertama dilakukan dengan tangan

pasien disamping tubuhnya dan kemudian diatas pinggulnya. Adanya

retraksi kulit dan lesung disertai permukaan kulit seperti kulit jeruk

menandakan terperangkapnya ligamentum cooper oleh sel kanker.

o Pemeriksaan sistematik selanjutnya dilakukan pada tempat yang

kemungkinan adanya metastase. Pemeriksaan diawali dengan meraba

permukaan dan lapisan bagian dalam untuk menentukan apakah ada

metastase kelenjar limfe. Dengan posisi telentang tangan diletakkan pada

puncak kepala dan dibawah punggung bagian dada ditaruh bantal untuk

meratakan payudara pada dinding dada. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

mendeteksi lesi kecil yang berada pada lemak dan stroma payudara

sekelilingnya. Lesi yang berbatas tegas, nyeri dan sama sekali terpisah dari

jaringan terdekat biasanya tidak ganas, sedangkan lesi tak nyeri dan batas

tak tegas secara klasik mungkin ganas.

Pemeriksaan penunjang

o Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan radiodiagnostik/Imaging

dilakukan untuk diagnostik dengan menggunakan USG (Ultrasonografi)

payudara dan mammografi dan untuk menentukan stadium dengan

menggunakan foto thoraks, USG Abdomen dan Scan tulang. Selain itu

dapat juga dilakukan pemeriksaan Histopatologik yang diambil melalui

biopsi untuk tumor < 2 cm dan Biopsi Jarum Halus (BJAH).

G. Tatalaksana

Pembedahan dilakukan apabila kanker payudara pada stadium I dan II, pada

stadium ini belum ada metastase. Tujuannya bersifat kuratif. Pembedahan yang

sering dilakukan adalah mastektomi radikal yaitu mengangkat seluruh payudara,

otot pektoralis mayor dan minor beserta jaringan lemak (berisi kelenjar getah

bening) di ketiak.

Kemoterapi digunakan hampir rutin pada pasien-pasien pasca mastektomi.

Perkembangan 25 tahun terakhir, kombinasi radiasi dan pembedahan terbatas

digunakan untuk kasus-kasus kanker payudara dini yang dikenal sebagai Breast

Conservation Treatment atau BCT. Terapi radiasi dapat berperan disemua

stadium dan tujuan pengobatan baik sebagai pengobatan kuratif, adjuvan,

maupun paliatif saja. Fasilitas radioterapi setempat sangat menentukan peranan

radiasi yang diperlukan.

Kemoterapi atau hormonal merupakan bagian dari penanggulangan terpadu

kanker payudara, mempunyai dasar klinis dan terbukti bermanfaat

meningkatkan angka survival, terutama dalam kerangka ajuvan. Pada stadium

lanjut, kambuh ataupun kanker yang menyebar, kemoterapi/hormonal, dapat

memberbaiki kualitas hidup. Tersedia berbagai protokol, tergantung pada

kecocokan dengan kondisi klinis maupun ekonomi dengan mempertimbangkan

biaya dan daya-guna. Karena mempunyai efek samping yang cukup berat, maka

dibutuhkan pengetahuan dan perhatian yang cukup pada pemberian kemoterapi.

Teknologi nano, yang baru-baru ini ditemukan oleh ahli onkologi India, diyakini

dapat mengobati dan mendeteksi kanker payudara lebih dini. Konsultan senior

Departemen Onkologi Rumah Sakit Appolo New Delhi, Hars Dua, di New

Delhi, menyatakan bahwa peneliti di India telah menemukan teknologi dan cara

baru yang dapat membantu mengenyahkan kanker payudara. Teknologi nano

merupakan penemuan terbaru mereka, yang diharapkan dapat membawa ke

sebuah perubahan besar. Menurut Hars Dua bahwa ilmuwan di India kini dapat

mengembangkan obat yang lebih mujarab dan relatif lebih aman bagi penderita

kanker payudara. Obat anti kanker itu adalah formula partikel nano

’paclitaxel’.yang diyakini dapat memberikan harapan baru bagi ribuan penderita

kanker payudara.

o Dari studi etnobotani di beberapa tempat, tapak dara menunjukkan hasil

yang menggembirakan dalam pengobatan di masyarakat. Menurut peneliti

dari salah satu laboratorium Universitas Western,Ontario, yang melakukan

uji coba berkali-kali ternyata uji positif dimana tapak dara bisa digunakan

sebagai bahan pencegahan dan penumpas sel kanker karena tapak dara

mengandung senyawa alkaloid yang secara drastis dapat menurunkan

jumlah sel darah putih. Selain Vinblastin dan Vincristin, tapak dara juga

mengandung alkaloid turunan seperti Vindesine dan Vonorelbine kedua

senyawa ini merupakan senyawa antibiotik yang kerjanya terikat pada

kelenjar dan saraf dengan mencegah pembelahahan inti sel-sel normal

menjadi sel-sel kanker.

o Temulawak Adalah tanaman asli Indonesia yang mengandung

kurkuminoid dan minyak atsiri yang berkhasiat untuk menjaga kesehatan

dari berbagai penyakit. Khasiat temulawak lebih banyak dari ginseng.

Temulawak memiliki lebih dari 100 komponen sementara ginseng

terbatas. Kurkuminoid antara lain berkhasiat sebagai antioksidan, anti

inflamasi sementara minyak atsiri yang dikandungnya yakni xanthorrhizol

adalah anti kanker, terutama kanker payudara.

H. Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh

adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5

tahun untuk stadium 0-I, II, dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%.

Sedangkan pada yang non-operabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam

batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka

kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi

dini dan tepat.

Fibrokistik

A. Diagnosis

Anamnesis

Anamnesis harus diawali dengan pencatatan identitas pasien secara lengkap,

keluhan apa yang mendasari penderita untuk datang ke dokter. Keluhan ini dapat

berupa massa di payudara yang berbatas tegas atau tidak, benjolan dapat digerakkan

dari dasar atau melekat pada jaringan di bawahnya, adanya nyeri, cairan dari puting,

adanya retraksi puting payudara, kemerahan, ulserasi sampai dengan pembengkakan

kelenjar limfe.

Pada fibrokistik payudara ditemukan adanya nyeri yang bersifat bilaterla, nyeri

berhubungan dengan siklus haid pasien, nyeri dapat menjaral sampai ke bahu dan

aksila dan sulit dilokalisir.

Perlu ditanyakan pula riwayat penyakit terdahulu hingga riwayat penyakit

sekarang. Tumor mulai dirasakan sejak kapan, cepat membesar atau tidak terasa

sakit atau tidak. Anamnesis penderita kelainan payudara harus disertai pula

dengan riwayat keluarga, riwayat kehamilan maupun riwayat ginekologi.

Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi

Pasien diminta duduk tegak atau berbaring atau kedua duanya,

kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,

lekukan, retraksi ada atau tidaknya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus

dan benjolan.

b) Palpasi

Palpasi lebih baik dilakukan berbaring dengan bantal tipis

dipunggung sehingga payudara terbentang rata. Pemeriksaan ini dapat

dilakukan sendiri oleh pasien atau oleh klinisi menggunakan telapak jari

tangan yang digerakan perlahan–lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran

payudara. Benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring kadang

lebih mudah ditemukan pada posisi duduk. Perabaan aksila pun lebih

mudah dilakukan dalam posisi duduk. Dengan memijat halus puting susu

dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang

keluar dari kedua puting susu harus dibandingkan.

Pada fibrokistik payudara ditemukan adanya benjolan yang multiple,

nyeri, berbatas tegas, mobile, dan membesar sebelum menstruasi. Pada

palpasi papila mammae ditemukan adanya discharge yang berwarna jernih,

atau kehijauan.

Pemeriksaan Penunjang

a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran

22–25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil

contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa

yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang

diambil dari payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya

terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel.

Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan

pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan

dapat diraba maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan.

Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan

dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi 30 atau

USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak

normal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.

Pada prosedur FNAB seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal

karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan

pemeriksaan FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai

bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada

pemeriksaan mikroskopis.

Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang

letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga

tubuh unpalpable, dengan indikasi:

Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan

Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku

intraoperatif

Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan

wanita lanjut usia

Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik

Penderita yang menolak operasi atau anestesi

Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi

Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperabel

Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian.

Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB

adalah metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun

insisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat

segera mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini

adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasien lebih

singkat dibandingkan metode biopsi.

Kekurangan dari metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan

atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan

keadaan sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya

invasi tumor dan terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga

dapat terjadi negatif palsu.

Biopsi yang dilakukan pada fibrokistik payudara akan ditemukan

adanya hiperplasia epitel.

Pada tampilan mikroskopik akan ditemukan adanya dilatasi sistitik

pada duktus terminal dan meningkat relatif pada jaringan ikat fibrosa.

Adapun gambaran proliferasi berbeda-beda pada elemen duktus terminal.

b. Mammografi dan Ultrasonografi

Mammografi dan ultrasonografi berperan dalam membantu diagnosis

lesi payudara yang padat palpable maupun impalpable serta bermanfaat

untuk membedakan tumor solid, kistik dan ganas. Teknik ini merupakan

dasar untuk program skrinning sebagai alat bantu dokter untuk mengetahui

lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB. FNAB yang dipandu USG untuk

mendiagnosis tumor payudara memiliki sensitivitas tinggi yaitu 92% dan

spesifisitas 96%).

Pemeriksaan ini mempergunakan linear scanner dengan transduser

berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis, scanning dimulai dari kuadran medial

atas dan bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah dengan film

polaroid pada potongan kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan

USG untuk lesi kistik adalah 90– 95%.

USG yang dilakukan pada fibrokistik payudara akan menghasilkan

gambaran benjolan yang berbatas tegas dan batas halus dan daerah bebas eco

di tengahnya.

B. Tatalaksana

a. Medis

Pemberian obat-obatan anti nyeri dapat diberikan untuk mengurangi nyeri

yang ringan sampai sedang. Pemberian obat anti diuretik serta pembatasan

pemberian cairan dan garam.

Di Perancis di coba pemberian progesteron untuk kelainan fibrokistik

karena di anggap terdapat ke tidak mampuan fungsi corpus luteum sebagai

penyebab nyeri dan timbulnya nodul, tetapi hal ini di sangkal dari penelitian

double blind yang menggunakan plasebo di mana tidak didapatkan perbedaan

yang bermakna.

Dari teori “Hyperprolaktinemia dan estrogen over stimulasi“ menyarankan

pemberian bromokriptin dan danazol. Tetapi dari penelitian ini tidak

memperlihatkan hasil yang impresif dan fakta yang ada menunjukkan bahwa

lama pengobatan serta mekanisme kerjanya tidak di ketahui.

b. Bedah

Penatalaksanaan secara pembedahan dilakukan bila :

Pengobatan medis tidak memberikan perbaikan.

Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua.

Nyeri hebat dan berulang.

Perasaan kecemasan yang berlebihan dari pasien.

Reduksi mammoplasti dilakukan pada keadaan :

1. Mamary hipertrofi Gejala antara lain nyeri pada punggung dan leher serta

spasme otot. Pasien umumnya tidak mengetahui bahwa reduksi

mammoplasti dapat mengurangi gejala. Beratnya payudara dapat

menyebabkan kifosis tulang belakang.

2. Makromastia Pasien dengan makromastia akan datang dengan keluhan

ulnar parestesia sebagai akibat dari terperangkapnya bagian terbawah

pleksus brakialis. Sulit bagi wanita yang mengalami makromastia untuk

melakukan aktifitas olahraga dan latihan. Pada kebanyakan wanita akan

menyebabkan gangguan penampilan serta kurang rasa percaya diri.

Bilateral makromastia sebagai akibat akhir sensitivitas organ terhadap

estrogen.

3. Gigantomastia Adalah pembesaran masif payudara selama kehamilan dan

selama masa adolesen. Payudara membesar sangat cepat dan secara tidak

proporsional.

Komplikasi setelah reduksi mammoplasti adalah :

1. Hematom.

2. Infeksi.

3. Nekrosis flap kulit dan kompleks nipple areola.

4. Inversi Nipple.

5. Asimetri.

6. Timbul Keloid.

C. Prognosis

Tumor jinak ini dapat sembuh sendiri ketika memasuki usia menopause. Selain

itu, hal yang masih dalam penelitia lebih lanjut adalah perkembangan tumor jinak ini

menjadi tumor ganas.

Analisis Skenario

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara maka harus dibedakan apakah

benjolan tersebut fisiologis (misalnya pada saat kehamilan, laktasi) atau patologis. Pada kasus

diatas benjolan merupakan kasus patologis. Jika benjolan merupakan kasus patologis maka

harus dibedakan apakah benjolan tersebut berupa tumor ganas yaitu kanker payudara atau

berupa tumor jinak misalnya saja fibrokistik dan fibroadenoma. Dari pertemuan pertama

kelompok mendapatkan 3 diagnosis banding yaitu kanker payudara, fibrokistik dan

fibroadenoma. Fibroadenoma dapat dieksklusi karena fibroadenoma merupakan tumor jinak

yang epidemiologinya paling sering terjadi pada wanita di bawah 30 tahun sedangkan pada

kasus di skenario pasiennya sudah berusia 64 tahun dan 58 tahun. Selain itu kedua pasien

juga sudah mengalami menopause, fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas dan

setelah menopause fibroadenoma ini biasanya tidak lagi ditemukan. Fibrokistik dapat

dieksklusi, karena keluhan utamanya biasanya adanya benjolan yang terasa sangat nyeri dan

sering berubah dengan daur haid. Dari kasus yang dipaparkan diatas, diagnosis kerja yang

lebih mendekati adalah kanker payudara, dikarenakan benjolan yang dirasakan pasien saat

SADARI, pada kanker payudara benjolannya tidak terasa nyeri dan tidak tergantung dengan

daur haid.

Menurut kelompok kami yang lebih beresiko mengalami kanker payudara adalah

nyonya C karena memiliki beberapa faktor resiko antara lain : Mulai menopause pada umur

58 tahun (usia menopause lebih dari 55 tahun meningkatkan faktor resiko karena terpajan

estrogen lebih lama), menjalani terapi sulih hormon sejak 6 tahun lalu ketika mulai

menopause (terpajan hormonal lebih lama), ibunya terdiagnosis kanker payudara pada umur

37 tahun (adanya riwayat keluarga dekat, biasanya berkaitan erat dengan adanya mutasi pada

BRCA1 dan BRCA2).

Sedangkan beberapa faktor resiko kanker payudara pada nyonya A adalah : Pernah

menggunakan kontrasepsi oral selama 4 tahun (faktor resiko terpajan hormonal), Bibi dari

pihak ibu meninggal akibat kanker payudara di usia 30-an (faktor resiko adanya mutasi pada

gen BRCA 1 dan BRCA 2). Melakukan pemeriksaan mammogram rutin dalam interval 2

sampai 3 tahun, namun pada kasus di skenario tidak ditampilkan hasil pemeriksaan

mamografi pada pasien.

Untuk kedua pasien nyonya A dan C masih dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut,

seperti pemeriksaan fisik dengan sistem TNM untuk mengetahui benjolan dan

penyebarannya, pemeriksaan radiologi seperti mamografi dan USG, serta pemeriksaan

histopatologi untuk mengetahui gambaran patologi kanker payudara yang mungkin diderita

oleh pasien.