Download - Sakit Kepala Cluster
Sakit kepala Cluster - akut dan profilaksis TerapiAvi Ashkenazi, MD, Todd Schwedt, MD
Sakit kepala Cluster (CH) nyeri adalah yang paling parah dari sindrom sakit kepala primer. Hal ini ditandai dengan
serangan periodik nyeri ketat sepihak dikaitkan dengan gejala autonom kranial ipsilateral. Sebagian besar pasien memiliki CH
episodik, dengan periode cluster yang biasanya terjadi dalam irama circannual, sedangkan 10% menderita bentuk kronis, dengan
tidak ada remisi yang signifikan antara periode cluster. Injeksi sumatriptan atau inhalasi oksigen adalah terapi lini pertama untuk
serangan CH akut, dengan mayoritas pasien merespon baik pengobatan. The calcium channel blocker verapamil adalah obat
pilihan untuk pencegahan CH. Obat lain yang dapat digunakan untuk tujuan ini meliputi karbonat lithium, topiramate, asam
valproik, gabapentin, dan baclofen. Profilaksis Transisi, paling sering menggunakan kortikosteroid, membantu untuk mengontrol
serangan pada awal periode cluster. Blokade saraf perifer efektif untuk mengontrol rasa sakit jangka pendek. Baru-baru ini,
pilihan terapi untuk pasien CH refraktori telah diperluas dengan munculnya kedua perifer (saraf oksipital sebagian besar) dan
tengah (hipotalamus-lamic) neurostimulation. Dengan munculnya ini pengobatan baru, peran operasi ablatif di CH telah
menurun.Kata kunci: sakit kepala cluster, terapi akut, terapi profilaksis
Singkatan: efek samping AE, CCH sakit kepala klaster kronis, CH cluster headache, DHE Dihydroergotamine, ECH episodik sakit
kepala cluster, GON saraf oksipital lebih besar, HBO oksigen hiperbarik, HS hipotalamus stimulasi, NBO
oksigen normobaric, ONS stimulasi saraf oksipital, SPG sphenopalatine ganglion(Headache 2011; 51:272-286)
Sakit kepala Cluster (CH) nyeri dianggap paling parah dari sindrom sakit kepala primer dan ini bisa
dibilang salah satu sindrom nyeri paling parah yang menimpa manusia. 1 Kelainan ini ditandai dengan serangan
yang parah, nyeri ketat unilateral, biasanya dalam retro-orbital dan daerah fronto-temporal, diasosiasikan
dengan gejala dan tanda-tanda disfungsi otonom kranial (robek, injeksi konjungtiva, rhinorrhea / hidung
tersumbat, dan sindrom Horner)
Dari The neurologis Kelompok Bucks / Montgomery County - Neurology, Doylestown, PA, USA (A. Ashkenazi); Washington
University School of Medicine - Neurology, St Louis, MO, USA (T. Schwedt).
Alamat semua korespondensi ke A. Ashkenazi, The neurologis Kelompok Bucks / Montgomery County, 800 West State Street,
Suite 101, Doylestown, PA 18901, USA.
Diterima untuk publikasi November 13, 2010. ipsilateral untuk rasa sakit. Pasien biasanya kecepatan sisa-lessly selama serangan akut. Ciri dari CH adalah
periodisitas sirkadian dari serangan. Juga, di CH epi-sodik (ECH), periode cluster yang sering terjadi pada
waktu diprediksi tahun (periodisitas circannual). Studi pencitraan terbaru mengkonfirmasi aktivasi hipotalamus
selama serangan CH. 2 Temuan ini dapat menjelaskan periodisitas karakteristik CH. Aktifasi sistem
trigeminovaskular juga telah ditunjukkan selama serangan akut.
Pengelolaan CH meliputi: (1) pasien edu-kation tentang sifat gangguan tersebut, (2) berisi rekomendasi
untuk perubahan gaya hidup (misalnya, menghindari alkohol selama periode cluster yang aktif), (3) pengobatan
yang tepat dari serangan akut, dan (4) pengobatan profilaksis. Kebanyakan pasien dapat dikelola dengan terapi
medis.
Benturan Kepentingan: Tidak ada
272
Sakit kepala
Jarang, perawatan bedah diindikasikan. Baru-baru ini, neu-rostimulation telah muncul sebagai pilihan terapi
untuk pasien pilih.
Kami melakukan pencarian PubMed dari sastra Inggris untuk menemukan studi tentang pengobatan akut
dan prophylac-tic CH. Istilah pencarian adalah CH dan masing-masing sebagai berikut: pengobatan akut,
profilaksis (pencegahan atau) pengobatan, triptans, oksigen, ergotamine, dihydroergotamine, lidocaine,
somatostatin, Oktober-reotide, verapamil, lithium, topiramate, asam valproik, methysergide, gabapentin,
baclofen , melatonin, toksin Botu-linum, kortikosteroid, neurostimulation, occipi-tal saraf block / stimulasi,
sphenopalatine ganglion blok / stimulasi, rangsangan hipotalamus, frekuensi radio, rhizotomy trigeminal, bedah
pisau gamma, dekompresi mikrovaskuler. Kami tidak 273
membatasi pencarian kami untuk periode waktu tertentu. Kami fokus pada efikasi klinis dan tolerabilitas
berbagai obat dan prosedur berdasarkan data dari studi manusia. Kami termasuk studi terbaik yang tersedia
untuk setiap obat atau prosedur yang dibahas. Berkisar ini dari percobaan terkontrol acak untuk beberapa
perawatan, seri kasus kecil bagi orang lain.
PENGOBATAN DARI SERANGAN AKUT (Tabel 1)
Karena rasa sakit serangan CH akut berkembang pesat, obat-obatan oral biasanya tidak efektif untuk tujuan
ini karena mereka adalah untuk serangan migrain. Untuk kontrol nyeri yang cepat dan efektif, agen terapeutik
perlu diberikan secara parenteral. 1
Tabel 1 -. Obat untuk Pengobatan akut Cluster Headache
Tingkat
Bukti
(EFNS
Terapi Pedoman) 42,87* Dosis Lebih umum AE Komentar
Oksigen A 7-10 L / min (aliran yang lebih tinggi Tak satupun Dihirup melalui non-
tarif mungkin diperlukan) mask rebreathable untuk
15-20 menit
Sumatriptan SC A 6 mg Mual, kelelahan, parestesia, Dapat diambil sampai dua kali
dada / sesak tenggorokan harian selama cluster
periode; kontraindikasi pada
pasien dengan penyakit CV
Sumatriptan IN A 20 mg Mual, kelelahan, parestesia, Onset lebih lambat dari tindakan maka
dada / sesak tenggorokan, SC sumatriptan;
rasa tidak enak kontraindikasi pada pasien
dengan penyakit CV
Zolmitriptan IN A 5-10 mg Mual, kelelahan, parestesia, Sebanding efektifnya dengan
dada / sesak tenggorokan, sumatriptan IN;
rasa tidak enak kontraindikasi pada pasien
100 m g dengan penyakit CV
Octreotide SC B Nyeri di tempat penyuntikan, Dapat digunakan pada pasien dengan
sakit perut, mual, Penyakit CV
hiperglikemia
Lidocaine IN B 1 mL (4-10%) tak satupun Hanya efek moderat pada
sakit kepala
Dihydroergotamine Tidak dinilai 1 mg Mual, diare, otot IV mungkin yang paling
IV, IM, SC, atau IN kram, dada sesak, rute yang efektif;
rasa tidak enak (IN) kontraindikasi pada pasien
dengan penyakit CV; tidak bisa
digunakan dengan triptans
* Lihat Lampiran untuk pedoman rinci.
AE = efek samping, CV = kardiovaskular, EFNS = Eropa Federasi Neurological Masyarakat, IM = intramuscular;
IN = intranasal, IV = intravena, L / min = liter per menit; SC = subkutan.
274Triptans
Agonis 1B/1D 5-HT (dikenal sebagai triptans), dalam persiapan suntik atau intranasal, adalah andalan
pengobatan CH akut. 1-3
Sumatriptan -. Sumatriptan, disuntikkan subcutane-menerus, adalah obat pilihan untuk serangan akut
CH 1 kemanjuran obat untuk indikasi ini diperiksa dalam sejumlah studi yang dirancang dengan baik 4-7 Dalam
1 random-ized,.. placebo-controlled kemanjuran subcu-spontan sumatriptan (6 mg) untuk pengobatan CH akut
diperiksa. 4 Data dari 39 pasien dievaluasi dengan. Keparahan sakit kepala menurun dalam waktu 15 menit
dalam proporsi yang signifikan lebih tinggi dari sumatriptan diobati, dibandingkan dengan plasebo yang
diobati, serangan (74% vs 26%). Juga, sebuah proporsi yang signifikan lebih tinggi dari pasien yang diobati
sumatriptan adalah sakit gratis 15 menit setelah injeksi, dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo
(46% vs 10%). Sumatriptan ditahan dengan baik. Dalam studi, subkutan-neous sumatriptan lain dikendalikan
dengan dosis baik 6 mg atau 12 mg, atau plasebo, diberikan kepada 134 CH pasien. 5 Lima belas menit setelah
injeksi, proporsi pasien yang mengalami sakit kepala lega adalah 80%, 75% dan 35% untuk sumatriptan 12 mg,
6 mg sumatriptan, dan plasebo, masing-masing. Dosis yang lebih tinggi dari sumatriptan tidak signifikan lebih
unggul dosis yang lebih rendah, dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih (AE). Dalam sebuah penelitian
open-label dari kelompok yang sama, keamanan jangka panjang dan keberhasilan sumatriptan subkutan
diperiksa di 138 CH pasien. 6 Setiap pasien dirawat maksimal 2 serangan per hari dengan suntikan tunggal per
serangan. Sebanyak 6353 serangan, yang terjadi lebih dari 3 bulan, dievaluasi. Headache relief diperoleh pada
96% dari attacks.There ada bukti untuk keberhasilan penurunan obat dengan terus menggunakan. Sumatriptan
adalah ditoleransi dengan baik, dan tidak ada peningkatan AE dengan frekuensi yang lebih tinggi menggunakan
obat. Dalam penelitian open-label lain, efikasi dan tolerabilitas sumatriptan dalam pengobatan CH dievaluasi
selama periode sampai dengan 1 tahun. 7 Dosis harian maksimum adalah 12 mg sumatriptan. Sebanyak 2.031
serangan, dialami oleh 52 pasien, dievaluasi. Pada 88% dari serangan, pengobatan adalah efektif dalam waktu
15 menit setelah injeksi, dan 57% dari pasien yang sakit gratis pada titik waktu. Tidak ada perubahan signifikan
dalam kemanjuran obat dengan Februari 2011
penggunaan berulang. Respon terhadap pengobatan pasien yang memiliki CH kronis (CCH) agak kurang kuat,
dan lebih lambat terjadi, dibandingkan dengan pasien ECH. Efek samping yang dilaporkan oleh 62%
pasien. Tingkat pengunduran diri adalah 33%, dengan 4 (8%) pasien mundur karena AE.
Kemanjuran intranasal sumatriptan dalam pengobatan serangan akut CH diperiksa dalam 1 plasebo
terkontrol. 8 Pasien dengan Ech atau CCH, yang serangan berlangsung setidaknya 45 menit, diberi intranasal
sumatriptan 20 mg, atau plasebo. Data dari 154 serangan, yang dialami oleh 118 pasien, dianalisis. Pada 30
menit setelah pengobatan, tingkat respons sakit kepala secara signifikan lebih tinggi untuk sumatriptan-
dibandingkan dengan serangan yang diobati dengan plasebo (57% vs 26%). Sesuai tarif bebas rasa sakit pada
saat itu adalah 47% dan 18%. Obat ini ditoleransi dengan baik. Studi lain, yang label terbuka, melaporkan
keberhasilan yang lebih rendah dari intranasal, dibandingkan dengan sumatriptan subkutan, secara akut 9 CH
mengobati-pemerintah. Keterbatasan penelitian itu, selain desain open-label, adalah fakta bahwa pengobatan
keluar -datang dievaluasi pada suatu titik waktu yang relatif awal (perlakuan 15 menit post).
Singkatnya, sumatriptan suntik efektif dan ditoleransi dengan baik untuk sebagian besar pasien CH. Obat
ini memiliki onset cepat tindakan. Masih ditoleransi dengan baik dan efektif bahkan ketika sering diambil
(sampai dua kali sehari) selama periode klaster. Dosis rec-dasikan adalah 6 mg, meskipun dosis yang lebih
rendah (2-3 mg) mungkin efektif pada beberapa pasien. Intrana 10-sal sumatriptan tampaknya kurang efektif, dan
memiliki onset lebih lambat dari tindakan daripada persiapan suntik. Sumatriptan merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit cerebrovas-cular. Karena CH biasanya menimpa pria
paruh baya, banyak di antaranya merokok, klinis evaluasi, berorientasi pada risiko penyakit pembuluh darah,
yang perlu dilakukan sebelum meresepkan obat.
Zolmitriptan -. Kemanjuran intranasal zolmi-triptan untuk serangan CH akut telah dipelajari dalam 2 uji
coba terkontrol 11,12 Dalam 1 studi, 92 pasien menerima baik intranasal zolmitriptan (5 mg atau 10 mg) atau
plasebo, untuk serangan akut.. 11 Tiga puluh menit setelah mengobati-pemerintah, tingkat meredakan sakit kepala secara signifikan lebih tinggi untuk zolmitriptan dibandingkan dengan plasebo (62%, 40%,
Sakit kepala
dan 21% untuk zolmitriptan 10 mg, 5 mg zolmitriptan, dan plasebo, masing-masing). Pasien dengan ECH
memiliki tingkat yang lebih tinggi respon terhadap zolmitriptan (dan dengan plasebo) dibandingkan dengan
mereka yang memiliki CCH. Zolmi-triptan dapat ditahan dengan baik. Dalam sebuah penelitian yang dirancang
sama, 52 CH pasien yang diobati dengan 151 serangan zolmitriptan intra-nasal (10 mg atau 5 mg) atau
plasebo. 12 zolmitriptan, pada kedua dosis, lebih unggul dengan plasebo berkaitan dengan sakit kepala lega
pada 30 menit (63%, 50% dan 30% untuk zolmitriptan 10 mg, 5 mg zolmitriptan, dan plasebo, masing-
masing). Sesuai tarif bebas rasa sakit pada titik waktu adalah 47%, 39%, dan 20%.Zolmitriptan, pada kedua
dosis, ditahan dengan baik.
Zolmitriptan Oral dievaluasi sebagai pengobatan untuk serangan akut CH dalam studi terkontrol secara
acak. 13 Obat itu ditemukan lebih unggul dengan plasebo di ECH, tetapi tidak CCH, pasien. Tiga puluh menit
setelah pengobatan, tingkat respons sakit kepala pada pasien ECH adalah 47% dan 29%, untuk zolmitriptan 10
mg dan plasebo, masing-masing.
Singkatnya, intranasal zolmitriptan dapat digunakan untuk pengobatan akut CH, dengan sebanding
efisiensi-berikan advokasi dengan yang intranasal sumatriptan. Oral zolmitrip-tan hanya terbatas khasiat untuk
tujuan ini. Seperti sumatriptan, zolmitriptan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat penyakit
kardiovaskular atau cere-brovascular.OKSIGEN
Oksigen inhalasi telah digunakan untuk mengobati-pemerintah serangan CH akut selama beberapa
dekade. 1 Keuntungan utama oksigen adalah kurangnya virtual AE. Berbeda dengan triptans, oksigen dapat
diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular. Mekanisme kerja oksigen
pada CH telah lama berhubungan dengan efek vasokonstriksi nya. 14 Baru-baru ini, bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa oksigen menghambat aktivasi neuron dalam inti trigeminal caudalis saat aktivasi ini
diprakarsai oleh stimulasi aliran parasimpatis melalui saraf wajah. 15 Oksigen telah dievaluasi sebagai
pengobatan akut CH dalam sejumlah studi. 16 Dalam sebuah penelitian open, Kudrow meneliti khasiat oksigen
untuk serangan CH akut pada 52 pasien. 17 Oksigen 100% yang dihirup melalui masker wajah pada tingkat 7
liter / menit (L / menit) selama 15 menit. Tiga puluh sembilan (75%) 275
pasien mengalami nyeri yang signifikan dalam waktu 15 menit. Respon terbaik diamati pada yang lebih
muda tahun) pasien yang memiliki ECH. Fogan ujian-ined khasiat oksigen untuk CH akut dalam studi
crossover buta ganda. 18 Sembilan belas orang dirawat dengan baik oksigen, atau inhalasi udara, pada tingkat 6
L / min. Setelah pengobatan, nilai rata-rata nyeri secara signifikan lebih tinggi untuk oksigen, dibandingkan
dengan udara. Rozen menguji pengaruh aliran tinggi oksigen pada nyeri CH pada 3 pasien yang telah refrakter
terhadap oksigen diberikan pada laju aliran standar 7-10 L / menit. 19 Semua 3 pasien (2 dengan CCH dan 1
dengan ECH) telah lengkap atau respon sakit kepala dekat-lengkap setelah menghirup oksigen 100% pada
tingkat 14-15 L / min. Dua pasien adalah perokok berat. Penulis menyarankan bahwa pasien yang gagal untuk
merespon oksigen pada tingkat aliran standar harus diadili pada aliran yang lebih tinggi. Dalam uji coba
terkontrol baru-baru ini besar, Cohen et al meneliti kemanjuran aliran tinggi oksigen dalam mengobati-
pemerintah serangan CH akut. Sebanyak 20 dari 109 pasien yang diobati 4 CH serangan dengan baik oksigen
(12 L / min) atau udara yang dihirup, diberikan melalui masker wajah selama 15 menit. Oksigen secara
signifikan unggul dengan plasebo berkaitan dengan titik akhir primer (penghapusan rasa sakit atau "memadai
penghilang rasa sakit" pada 15 menit - 78% vs 20%, dengan oksigen dan udara, masing-masing).
Oksigen hiperbarik (HBO) juga telah diteliti sebagai pengobatan untuk serangan akut CH. 21,22 Weiss et al memperlakukan pasien CH dengan hiperbarik (2 atmosfer) 100% oksigen, setelah dia telah tahan api untuk con-
konvensional terapi oksigen. 21 Dua serangan diobati dengan HBO, dengan cepat dan lengkap nyeri. Di Sabato
et al diperlakukan 7 ECH pasien dengan HBO dalam studi plasebo terkontrol. 22 Enam pasien merespon dengan
baik terhadap pengobatan, dengan gangguan serangan mereka. Selain itu, dalam 3 dari responden periode CH
berakhir setelah pengobatan HBO. Pengobatan plasebo itu tidak berpengaruh pada rasa sakit.
Singkatnya, oksigen normobaric adalah pengobatan yang efektif dari serangan CH akut pada sebagian besar
pasien. Hal ini juga ditoleransi dan memiliki hampir tidak ada AE. Berbeda dengan triptans, tidak ada batasan
untuk jumlah kali per hari dapat digunakan. Sebuah teknik yang tepat digunakan adalah penting untuk hasil
yang baik dengan terapi oksigen. Pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan oksigen melalui masker non-
rebreathable, pada tingkat
276
7-10 L / menit, dalam posisi duduk, untuk setidaknya 15-20 menit. Pasien dapat meningkatkan laju aliran
hingga 15 L / menit jika diperlukan. Laju aliran optimal harus ditentukan secara individual untuk setiap
pasien. Kerugian utama dari terapi oksigen adalah ketidaknyamanan penggunaan, terutama ketika pasien keluar
dari rumah. Tangki oksigen portabel yang tersedia untuk pasien yang ingin menggunakannya dalam situasi
seperti ini. Terapi oksigen untuk CH harus digunakan dengan hati-hati, atau bahkan dihindari, pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik, karena risiko depresi pernapasan. HBO dapat dipertimbangkan untuk
pasien CH tahan api. Namun, karena ini bukan terapi tersedia, dan tidak ada bukti untuk efek berkelanjutan
pada CH, 23 sebagian besar pasien tidak mungkin memperoleh manfaat dari itu.
Ergotamine DAN dihydroergotamine
Derivatif ergot termasuk di antara agen pertama yang digunakan dalam perawatan CH. Laporan tentang
khasiat ergotamine untuk ini tanggal indikasi kembali ke tahun 1940-an dan 1950-an. 1 Data ini,
bagaimanapun, didasarkan pada kecil, studi open-label dan laporan kasus. Obat belum dievaluasi dalam studi
terkontrol untuk ini indi-kasi. Kudrow membandingkan efektivitas ergotamine sublingual dengan oksigen
dalam 50 pasien dengan CH. 17 Tingkat respon terhadap ergotamine adalah 70%, dibandingkan dengan 82%
oksigen (tanpa antara kelompok perbedaan yang signifikan). Oksigen lebih baik Toler-diciptakan dari
ergotamine, namun yang terakhir ini lebih nyaman untuk digunakan. Karena ketersediaan terbatas dan AE
berpotensi serius, terutama yang berkaitan dengan efek vasokonstriksi obat, ergotamine adalah skr-rently jarang
digunakan untuk CH akut.
Dihydroergotamine (DHE) tersedia di inject-mampu (intravena, intramuskular, atau subkutan) dan
formulasi intranasal. Meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol yang tersedia, pengalaman klinis sug-
gests kemanjuran DHE intravena untuk CH akut. Perawatan ini, bagaimanapun, adalah tidak praktis untuk
sebagian besar pasien karena kesulitan dalam menerima itu segera dengan serangan onset. Berdasarkan
pengalaman klinis kami, intramuskular dan suntikan subkutan DHE tidak seefektif rute intravena, meskipun,
untuk pengetahuan kita tidak ada Februari 2011
studi yang membandingkan berbagai rute dari administrasi-trasi obat untuk CH. Efikasi dan tolerabil-ity
intranasal DHE (1 mg) dalam pengobatan CH akut diperiksa dalam studi terkontrol dari 25 pasien. 24 intranasal
DHE penurunan intensitas, namun tidak durasi, serangan, dan ditoleransi dengan baik. Para penulis
menyarankan bahwa keberhasilan moderat obat dalam studi mereka mungkin telah berhubungan dengan dosis
yang mereka gunakan. Mereka merekomendasikan bahwa obat diperiksa pada dosis yang lebih tinggi dalam
percobaan di masa depan (disarankan maksimal dosis intranasal DHE untuk pengobatan sakit kepala akut pada
orang dewasa adalah 2 mg).
Singkatnya, karena keberhasilan moderat kebanyakan persiapan ergot dan kesulitan menerima DHE
intravena (mungkin persiapan yang paling efektif untuk tujuan ini) secara tepat waktu, peran ergots dalam
pengobatan akut CH terbatas.Lidokain
Data efikasi lokal diterapkan lidokain pada serangan akut CH berasal dari beberapa studi non-dikontrol dan
1 percobaan terkontrol acak. 25-28 Kittrelle et al meneliti efek lidocaine, dioleskan ke fossa sphenopalatina, pada
serangan akut CH. 25 Empat dari 5 pasien yang dirawat mengalami bantuan cepat dari rasa sakit dan gejala
asosiasi-diasosiasikan serangan CH nitrat diinduksi. Pengobatan ini juga efektif untuk serangan spontan. Dalam
studi lain, Hardebo dan Elner meneliti efek lidokain 4%, self-diterapkan menggunakan pipet hidung melalui
lubang hidung ipsilateral rasa sakit, nyeri pada CH dan gejala yang berhubungan. 26 Dua puluh empat pasien
yang diteliti, dengan hasil yang cukup positif.Robbins menguji pengaruh intranasal lidocaine, diberikan melalui
botol semprot, pada rasa sakit di 30 pria dengan Ech. 27 Pasien dirawat 2 con-secutive serangan CH. Hasil yang
sederhana, dengan 27% melaporkan "lega moderat," 27% pada "bantuan ringan," dan 46% pada tidak ada
bantuan. Dalam studi terkontrol plasebo, Costa et al meneliti kemanjuran lidokain 10%, diterapkan secara
bilateral ke fossa sphenopalatina melalui kapas menggunakan rhinoskopi anterior, pada serangan CH
nitrogliserin diinduksi. 28 Lidocaine appli-kation mengakibatkan penghapusan sakit di semua (15)
pasien. Namun, ada penundaan yang cukup (dari 37 menit rata-rata) antara waktu lidocaine
Sakit kepala
aplikasi dan pereda nyeri (interval waktu yang sesuai untuk plasebo adalah 59 menit).
Singkatnya, intranasal lidocaine adalah yang terbaik mod-erately efektif dalam pengobatan serangan akut
CH. Ini tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama untuk indikasi ini. Perawatan ini dapat digunakan
sebagai terapi tambahan pada beberapa pasien yang serangan tidak com-pletely menanggapi lain, lebih efektif,
terapi.Somatostatin DAN octreotide
Sicuteri et al melakukan studi terkontrol untuk menguji kemanjuran somatostatin intravena untuk serangan
akut CH. 29 Tujuh puluh dua serangan, yang dialami oleh 8 orang, dipelajari. Somatostatin infus lebih unggul
dengan plasebo, dan sebanding dengan ergotamine intramuskular, dalam mengurangi nyeri CH. Matharu et al
mengevaluasi efektivitas octreotide, sebuah analog somatostatin yang dapat diberikan subkutan, untuk CH
akut. 30 octreotide 100 m g secara signifikan unggul dengan plasebo berkaitan dengan tingkat respons sakit
kepala (52% vs 36%).
Keuntungan penting dari obat ini adalah kurangnya efek vasokonstriksi, membuat mereka pilihan
pengobatan yang layak untuk pasien yang tidak dapat menggunakan triptans karena penyakit pembuluh darah.
Ringkasan - PERAWATAN DARI SERANGAN AKUT
Singkatnya, sumatriptan suntik dan oksigen yang dihirup keduanya terapi lini pertama untuk CH
akut. Keputusan yang pilihan ini untuk menggunakan harus dilakukan setelah mempertimbangkan comor-
bidities medis pasien dan preferensi pribadi. Pada pasien yang tidak merespon dengan baik untuk perawatan ini
(atau pada mereka yang tidak dapat menggunakan triptans), somatostatin atau analognya tampaknya menjadi
pilihan terapi yang menjanjikan. Intrana-sal lidokain mungkin dicoba sebagai terapi tambahan pada pasien yang
refrakter.
Ada sedikit data yang berkaitan dengan parameter klinis yang dapat memprediksi respon terhadap berbagai
perawatan CH akut. Dalam sebuah penelitian prospektif dari 246 pasien CH, usia yang lebih tua merupakan
prediktor untuk penurunan respon terhadap triptan, sedangkan mual, muntah, dan gelisah diprediksi penurunan
respon untuk oxy-gen. 31Berbeda dengan migrain, ada beberapa pemicu diketahui oleh CH akut Serangan, yang
paling terkenal di antaranya 277
adalah alkohol. Pasien harus dianjurkan untuk menghindari minuman alco-holic selama periode klaster (atau,
dalam kasus CCH, untuk menghindari sama sekali).TERAPI PROFILAKSIS
Terapi profilaksis untuk CH dibagi menjadi profilaksis utama pemeliharaan dan profilaksis transisi. Terapi
profilaksis pemeliharaan digunakan di seluruh seluruh kursus periode cluster dengan maksud mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan serangan klaster. Ketika mengobati ECH, alat kontrasepsi pemeliharaan
umumnya dihentikan setelah resolu-tion periode klaster dan kemudian restart pada awal periode cluster
berikutnya. Meskipun mainte-nance profilaksis monoterapi optimal, beberapa pasien akan membutuhkan suatu
kombinasi dari obat pemeliharaan untuk kontrol yang memadai dari CH. Namun, perawatan harus dilakukan
untuk menghindari interaksi obat yang berpotensi negatif.Prophylactics Transisi adalah administrasi-yang
terdaftar untuk jangka pendek sebagai terapi tambahan untuk pemeliharaan alat kontrasepsi dalam upaya untuk
membatalkan periode cluster atau untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan klaster. Mereka
sering dimulai bersamaan dengan inisiasi pemeliharaan pro-phylaxis karena mereka cenderung untuk bekerja
lebih cepat dan dengan demikian memberikan kontrol dari CH sampai terapi rumatan memiliki waktu untuk
mengambil efek.MAINTENANCE Profilaksis (Tabel 2)
Pertama-Line Therapy -. Verapamil, a-channel kalsium blocker, adalah pemeliharaan lini pertama
pengobatan profilaksis untuk CH. Verapamil dianggap terapi lini pertama karena kemanjurannya, relatif aman,
dan kemampuan untuk coadminister terapi simtomatik dan transisi dengan perhatian kurang tentang interaksi
obat dibandingkan dengan beberapa perawatan obat pro-phylactic lainnya (misalnya, lithium karbonat). Dalam
studi open-label, sekitar 70% dari ECH dan CCH pasien mengalami peningkatan yang substansial dengan terapi
verapamil. 32 Dalam uji coba terkontrol plasebo double-blind verapamil untuk pemeliharaan profilaksis laxis
dari ECH, 15 pasien diacak untuk 120 mg verapamil 3 kali sehari, sementara 15 peserta dibagi secara acak
dengan plasebo. Selama 33 2 minggu mengobati-pemerintah, 80% dari pasien yang menerima verapamil
mengalami penurunan lebih besar dari 50% pada frekuensi sakit kepala,
278 Februari 2011Tabel 2 -. Pemeliharaan profilaksis Terapi untuk Cluster Headache
Tingkat Bukti Sasaran Dosis
Terapi (Pedoman EFNS) 42,87* per Hari Pemantauan Lebih umum AE
Verapamil A 200-900 mg EKG Hipotensi, sembelit,
edema perifer
Lithium karbonat B 600-900 mg Tingkat Lithium, fungsi ginjal, Diare, tremor, poliuria
fungsi tiroid
Topiramate B 50-200 mg Serum bikarbonat Parestesia, penurunan berat badan,
disfungsi kognitif, kelelahan,
pusing, perubahan rasa
Asam valproik C 500-2000 mg CBC, fungsi hati Penambahan berat badan, kelelahan, tremor,
rambut rontok, mual
Melatonin C 10 mg Tak satupun Kelelahan, sedasi
Baclofen C 15-30 mg Tak satupun Mengantuk, pusing, ataksia,
kelemahan otot
Toksin botulinum Tidak dinilai 50 unit Tak satupun Kelemahan otot, tempat suntikan
sakit
Gabapentin Tidak dinilai 800-3600 mg CBC Mengantuk, lelah, pusing,
berat badan, perifer
edema, ataxia
Clonidine Tidak dinilai 0,2-0,3 mg Tak satupun Kelelahan, hipotensi
* Lihat Lampiran untuk pedoman rinci.
AE = efek samping, CBC = lengkap Hitung darah; EFNS = Federasi Eropa Neurological Societies;
EKG = elektrokardiogram.
termasuk 4 pasien yang menjadi serangan gratis. Vera-pamil diberlakukan dengan cepat, dengan satu-setengah
dari responden mengalami peningkatan substansial dalam minggu pertama dan yang lain satu-setengah
merespons selama minggu kedua. Sementara itu, nol pasien yang menerima plasebo mengalami penurunan
lebih besar dari 50% pada frekuensi sakit kepala. Efek samping karena verapamil adalah ringan, dengan con-
stipation yang paling umum dan paling mengganggu-some.A double-blind, studi crossover verapamil vs lithium
karbonat untuk CCH menunjukkan bahwa verapamil adalah pengobatan yang unggul. Dalam 34 uji coba secara
acak ini, masing-masing dari 24 mata pelajaran yang diterima verapamil 360 mg per hari atau lithium karbonat
300 mg 3 kali sehari selama 8 minggu, dan kemudian setelah periode washout 2 minggu beralih ke terapi lain
untuk tambahan 8 minggu. Verapamil dan lithium keduanya memberikan pengurangan serupa pada kedua
indeks sakit kepala dan analgesik con-sangkaan. Namun, verapamil bekerja lebih cepat, dengan lebih dari 50%
pasien memiliki signifikan meningkatkan-ment sakit kepala indeks dalam minggu pertama com-dibandingkan
dengan 37% dari mereka yang memakai lithium. Selain itu, hanya 12% dari mereka yang memakai verapamil
melaporkan AE dibandingkan dengan 29% dari mereka yang memakai lithium. Dosis Target verapamil mulai dari 200 mg sampai 960 mg per hari dalam dosis terbagi biasanya digunakan
untuk profilaksis klaster. 35 Kebanyakan pasien akan merespon dosis 200 mg sampai 480 mg per hari. 36 Segera
atau diperpanjang formulasi pelepasan dapat digunakan. Titrasi lambat sampai dosis target dapat mengurangi
AE termasuk hipotensi, sembelit, dan edema perifer. Sebuah metode titrasi dan meruncing dosis verapamil
dalam interval 40 mg dijelaskan dalam kertas oleh Blau dan Engel. 36 monitoring EKG diperlukan selama
terapi verapamil karena risiko blok jantung dan bradikardia, AE yang dapat berkembang dengan memulai
terapi, meningkat dosis, dan bahkan selama melanjutkan terapi dosis stabil. 37 Dalam prakteknya kami, kami
memperoleh EKG baseline sebelum memulai terapi vera-pamil, ulangi EKG dengan setiap kenaikan dosis
minimal 80 mg, dan EKG setiap 3 bulan jika dosis telah berubah. Pasien harus diberitahu tentang kemungkinan
pengembangan hiperplasia gingiva karena penggunaan jangka panjang verapamil.
Kedua-Line Therapy -. Lithium karbonat adalah terapi lini kedua untuk profilaksis pemeliharaan
CH. Kami menganggap lithium sebagai terapi lini kedua
Sakit kepala
karena potensi untuk menyebabkan berbagai AE, kebutuhan untuk pemantauan tes darah selama terapi, dan
potensinya untuk menyebabkan beberapa interaksi obat. Meskipun demikian, lithium karbonat telah setan-
didemonstrasikan untuk memberikan manfaat yang signifikan dalam pengobatan CCH. Kemanjurannya untuk
mengobati CCH telah dem-onstrated dalam penyelidikan dibahas dalam "Pertama-Line Therapy" dan dalam
sebuah penelitian terhadap 8 pasien CCH tambahan. 34,38 Dalam studi terakhir, semua 8 pasien memiliki
setidaknya peningkatan 75% dalam 2 minggu pertama terapi. Namun, hanya 1 dari 3 yang diikuti jangka
panjang terus berlanjut perbaikan setelah 18 bulan terapi. Bukti untuk utilitas lithium karbonat untuk
pengobatan ECH kurang jelas, dengan studi umumnya kecil memberikan hasil yang kontra-dictory. 34,38,39 dosis
Lithium karbonat 600 mg sampai 900 mg per hari biasanya diperlukan untuk mendapatkan target terapi kadar
serum lithium dari 0,4-0,8 mEq / L. Tingkat Lithium serum, fungsi ginjal, dan fungsi tiroid harus dipantau
selama terapi lithium. AE umum untuk lithium termasuk diare, tremor dan poliuria. Gejala dan tanda-tanda
toksisitas meliputi mual, muntah, diare, kebingungan, nystagmus, tanda-tanda ekstrapiramidal, ataksia, dan
kejang.
Topiramate, dalam dosis mulai dari 50 mg sampai 200 mg per hari, dianggap terapi lini kedua untuk CH
profilaksis. Meskipun kami telah ditunjuk topi-ramate sebagai terapi lini kedua, konsisten dengan rekomendasi
kelas B di Eropa federasi-tion pedoman Neurological Societies, penggunaan topiramate untuk CH profilaksis
telah diteliti dalam studi open-label saja. 40-42 Umum AE untuk topira-mate termasuk disfungsi kognitif,
parestesia, perubahan dalam rasa, penurunan berat badan, kelelahan, dan pusing. Pasien dengan riwayat
nefrolitiasis seharusnya tidak menerima topiramate karena peningkatan risiko batu berulang saat mengambil
obat ini.
Terapi ketiga-Line -. Terapi lain yang mungkin efektif untuk profilaksis klaster pemeliharaan meliputi
methysergide, asam valproik, melatonin, gabapentin, baclofen, clonidine, dan toksin botulinum. Meskipun
methysergide mungkin efektif untuk mencegah CH, tidak tersedia di Amerika Serikat dan penggunaan jangka
panjang adalah asosiasi-diasosiasikan dengan komplikasi fibrosis. Dengan demikian, kita tidak bisa
merekomendasikan penggunaannya. Asam valproik telah terbukti memberikan manfaat dalam open-label dan
retrospektif 279
. studi hanya 43,44 Sebuah studi plasebo-terkontrol double-blind natrium valproate tidak mendukung
kemanjurannya,. Namun, ini mungkin karena tingkat respon yang sangat tinggi dari 62% pada kelompok
plasebo 45 dosis efektif berkisar dari 500 mg sampai 2000 mg sehari dalam dosis terbagi. AE umum termasuk
penambahan berat badan, kelelahan, tremor, rambut rontok, dan mual. Pemantauan dengan jumlah darah
lengkap dan tes fungsi hati yang diperlukan selama terapi asam valproik. Terbatas bukti mendukung
penggunaan melatonin untuk cluster pro-phylaxis. Dalam, uji coba terkontrol plasebo double-blind dari 10 mg
melatonin, 5 dari 10 mata pelajaran secara acak untuk melatonin memiliki remisi cluster dalam 5 hari sementara
tak satu pun dari 10 subyek mengambil plasebo pergi ke remisi. 46 studi open-label dari gabapentin
menunjukkan nilainya in maintenance prophylaxis of CH in doses ranging from 800 mg to 3600 mg per
day. 47,48 Gaba-pentin is typically a well-tolerated medication but more common AEs include somnolence and
fatigue, dizziness, weight gain, peripheral edema, and ataxia. Dalam sebuah penelitian open-label kecil
baclofen 10 mg 3 kali sehari, 6 dari 9 subyek masuk ke remisi dalam waktu 1 minggu dan tambahan 1 subjek
telah diikuti oleh peningkatan remisi pada minggu ke 2. 49 Meskipun kejadian buruk yang tidak dilaporkan oleh
subjek dalam hal ini belajar, AE lebih umum untuk baclofen mencakup kantuk, pusing, ataksia, dan kelemahan
otot. Clonidine, diberikan sebagai 5 mg sampai 7,5 mg patch transdermal (yang memberikan obat pada tingkat
0,2-0,3 mg sehari selama 1 minggu), telah dipelajari dalam 2 studi open-label kecil. 50,51 Pada bagian pertama,
yang termasuk 8 ECH dan 5 pasien CCH, ada penurunan yang signifikan pada frekuensi rata-rata serangan,
intensitas nyeri, dan durasi serangan. 50 Namun, penelitian kedua termasuk 16 ECH pasien gagal untuk
mengkonfirmasi hasil yang positif. 51 Kelelahan dan penurunan tekanan darah adalah AE dicatat dalam studi
ini. Sebuah penelitian open-label dari toksin botulinum tipe A sebagai add-on terapi pada 3 ECH dan 9 pasien
CCH memiliki hasil yang beragam. 52 Lima puluh unit disuntikkan ipsilateral sakit kepala mengakibatkan sakit
kepala remisi pada 1 CCH pasien, peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan serangan di tambahan 2 pasien
CCH, peningkatan dasar sakit kepala terus-menerus dengan tidak ada perubahan dalam serangan klaster
ditumpangkan dalam tambahan 1 CCH pasien, dan tidak memiliki manfaat di sisa 8 pasien. AE lebih umum
untuk
280
terapi toksin botulinum termasuk kelemahan otot disuntikkan dan nyeri di tempat suntikan.Profilaksis PERALIHAN
Kortikosteroid sering diresepkan bersamaan dengan inisiasi pemeliharaan profilaksis agar cepat
mendapatkan kontrol klaster. Kortikosteroid oral dan intravena mungkin keduanya memberikan
manfaat. Berbagai dosis prednison oral, mulai dari 10 mg / hari sampai 80 mg / hari, dievaluasi dalam sebuah studi dari 9 episodik dan 10 pasien klaster kronis. 53dosis Puncak prednison diberikan selama 3 sampai 10 hari
dan meruncing selama 10 sampai 30 hari . Bantuan lengkap dari CH terlihat pada 11 pasien, 3 memiliki lega
50-99%, 3 memiliki lega 25-50%, dan 2 pasien tidak memiliki benefit.The ECH dan CCH pasien memiliki
tanggapan yang sama. Peneliti mengamati bahwa dosis prednisone 40 mg atau lebih tinggi diperlukan untuk
kepentingan. Kekambuhan sakit kepala adalah umum selama lancip prednisone. Penelitian lain dari mulut pred-
nisone memiliki hasil yang sama. 54,55 intravena kortikosteroid costeroids, kadang-kadang diikuti dengan steroid
oral, juga dapat memberikan manfaat untuk terapi klaster transisi. 56,57 A dosis tinggi tunggal intravena met-
ylprednisolone (30 mg berat badan / kg lebih dari 3 jam) disampaikan pada hari kedelapan dari periode klaster
aktif disediakan 10 dari 13 pasien yang diobati dengan 2 hari atau lebih serangan penghentian. 56 Interval rata-
rata antara pengobatan steroid dan serangan kekambuhan 3,8 hari. Tiga pasien memiliki klaster remisi lengkap.
Meskipun percobaan yang memadai yang mendukung penggunaannya kurang, ergotamine tartrat dan DHE
dapat digunakan untuk profilaksis transisi. 58,59 Dalam sebuah penelitian open-label, 23 ECH dan 31 pasien
CCH dirawat di rumah sakit untuk pengobatan dengan DHE intravena berulang. 60 Semua pasien menjadi sakit
kepala bebas saat dirawat dengan IV DHE: 10 pasien (16%) setelah dosis pertama, tambahan 12 (19%) selama
hari pertama rawat inap, dan 22 (34%) lebih menjadi sakit kepala bebas pada hari kedua rawat inap. Pada hari
ke 3, lebih dari 90% pasien adalah sakit kepala bebas dan hari 5 semua adalah sakit kepala gratis. Pada 3 bulan
setelah debit, 90% pasien ECH dan 44% dari pasien CCH tetap sakit kepala gratis. Kira-kira 83% pasien
melaporkan tidak ada AE dari IV DHE. AE dilaporkan termasuk mual, non-jantung sesak dada, dan rasa
logam. Ergotamin tar-Februari 2011
trate, 3-4 mg per hari dalam dosis terbagi, mungkin admin-istered selama 2 sampai 3 minggu untuk profilaksis
transisi. 58,61 Administrasi sebelum tidur dapat membantu untuk mencegah serangan malam hari.
PROSEDUR INVASIF UNTUK PENGOBATAN SAKIT KEPALA CLUSTER
Dengan rencana pengobatan farmakologis yang dirancang secara individual, mayoritas pasien CH akan
mencapai hasil yang memuaskan. Bagi mereka yang tetap refrakter terhadap pengobatan medis, sejumlah
prosedur invasif yang tersedia. Ini termasuk blok saraf perifer, perifer atau sentral neurostimulation dan, sebagai
upaya terakhir, operasi ablatif.Blok saraf perifer, sebagian besar menargetkan saraf oksipital lebih besar (GON),
dapat juga digunakan pada pasien yang kurang tahan api, sebagai tambahan untuk terapi farmakologis.
PERIPHERAL SARAF DAN sphenopalatine ganglion BLOCK
Keberhasilan GON blok dalam pengobatan CH-nyarankan disarankan oleh Anthony pada 1980-an. 62 Baru-
baru ini, prosedur yang diselidiki sebagai pengobatan CH dalam sejumlah studi, dengan mayoritas
menunjukkan hasil positif. 63-66 Peres et al mengevaluasi efek dari GON blok pada 14 pasien dengan
CH. 63 Pasien menerima GON blok ipsilateral dengan nyeri kepala menggunakan lidokain 1% dan
triamcinolone 40 mg. Pasien dievaluasi sebelum dan 1 minggu setelah blok. Sembilan (64%) pasien memiliki
respon yang baik atau sedang. Prosedur ini ditoleransi dengan baik. Ambrosini dkk dievaluasi pengaruh injeksi
suboksipital lidokain 2% dengan betametason, dibandingkan dengan lidokain dan salin, di 23 CH pasien dalam
sebuah studi dikontrol secara acak. 64 Serangan CH menghilang dalam waktu 72 jam di 85% dari
lidokain + betametason kelompok (dengan 61% sisanya serangan gratis selama 4 minggu) com-dibandingkan
dengan tidak ada dalam lidokain + kelompok saline. Injec-tions ditoleransi dengan baik. Afridi et al meneliti
kemanjuran GON blok, menggunakan lidokain 2% dan meth-ylprednisolone, pada pasien dengan refraktori
sakit kepala harian kronis. 65 sampel mereka termasuk 19 pasien dengan CH yang menerima suntikan 22. Tiga
belas dari suntikan (59%) menghasilkan respon lengkap atau sebagian, dengan durasi rata-rata 12 dan 21 hari,
untuk respon lengkap dan parsial, masing-masing. Di
Sakit kepalaBerbeda dengan hasil ini, Busch et al melaporkan peningkatan sakit kepala hanya kecil dalam 60% dari 15 CH
pasien yang menerima GON blok menggunakan prilocaine. 66 endoskopi dipandu sphenopalatine ganglion
(SPG) blokade telah dievaluasi oleh Felisati et al untuk pengobatan CH. 67 Of 20 pasien CCH refraktori yang menjalani prosedur, 11 mengalami signifikan-
tidak bisa, meskipun sementara, bantuan gejala.
PERIPHERAL SARAF DAN sphenopalatine ganglion STIMULASI
Stimulasi saraf perifer mungkin efektif dan diindikasikan untuk terapi profilaksis pasien CCH yang
refrakter atau toleran terhadap terapi medica-tion. Beberapa penelitian kecil sekarang telah menunjukkan
stimulasi saraf oksipital (ONS) menjadi terapi yang menjanjikan untuk pasien tersebut. Delapan pasien dengan
obat-tahan CCH, diobati dengan ONS unilateral, yang fol-melenguh selama rata-rata 15,1 bulan. 68 Pada saat
terakhir tindak lanjut, 2 dari 8 pasien sakit gratis, 3 memiliki ~ 90% pengurangan frekuensi sakit kepala, 2
memiliki ~ 40% pengurangan, dan 1 pasien berasal manfaat. Dua pasien memiliki sisi-shift serangan cluster
mereka pengobatan requir-ing dengan injeksi steroid suboksipital.Komplikasi termasuk elektroda migrasi
(n = 1), perpindahan memimpin setelah jatuh (n = 1), dan ketidaknyamanan dada atau kesemutan
(n = 2). Bilateral ONS diselidiki pada 8 pasien dengan CH medis terselesaikan. 69 Pada median follow up 20
bulan, subyektif self-assessment manfaat itu dinilai sebagai substansial (90%) pada 2 pasien, sedang (40%)
dalam 3, ringan ( 25%) dalam 1, dan nihil pada 2 pasien. Enam pasien melaporkan bahwa mereka akan
merekomendasikan penggunaan ONS kepada pasien klaster serupa lainnya. Komplikasi, mempengaruhi-ing 4
dari pasien, termasuk: rasa sakit yang berlebihan di situs inci-sion (n = 1), elektroda migrasi (n = 3), elektroda
fraktur (n = 1), dan sensasi shock-seperti karena kinking dari kabel (n = 1). Pada tahun 2009, hasil dari
diperpanjang tindak lanjut dari ini 8 pasien dan Addi-nasional 6 pasien yang diobati dengan ONS bilateral
dilaporkan. 70 Pada median follow up 17,5 bulan, 10 dari 14 pasien melaporkan perbaikan, termasuk 3
dengan 90 perbaikan%, peningkatan 3 dengan 40-60%, dan peningkatan 4 dengan 20-30%. Sembilan pasien
menyatakan bahwa mereka akan merekomendasikan ONS dengan yang lain281
pasien. Komplikasi / AE termasuk migrasi memimpin, parestesia menyakitkan, rekrutmen otot, leher kaku-ness,
nyeri kulit, dan infeksi. Berarti hidup baterai adalah 15,1 bulan.
The SPG stimulasi juga dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk CH tahan api. Lima pasien dengan
CCH, refrakter terapi untuk lebih konvensional, diperlakukan dengan stimulasi SPG selama 18 serangan klaster
akut. 71 Stimulasi menghasilkan resolusi serangan lengkap untuk 11 serangan, penurunan lebih besar dari 50%
dalam persepsi rasa sakit tanpa lengkap resolu-tion selama 3 serangan, dan minimal atau tidak ada bantuan
untuk 4 serangan. Manfaat dari stimulasi yang dicatat dalam waktu 1 menit sampai 3 menit inisiasi
pengobatan. Stimulasi ditahan dengan baik dengan hanya AE ringan dari penempatan stimulator, termasuk
epistaksis sementara dan nyeri wajah sementara ringan. Penyelidikan lebih lanjut stimulasi SPG untuk terapi
akut dan profilaksis CH diperlukan.
OTAK MENDALAM (hipotalamus) STIMULASI
Leone et al melaporkan pada tahun 2001 pada seorang pria 39-tahun dengan CH keras yang ditingkatkan
serangan sig-nificantly setelah implantasi merangsang elec-trode ke hipotalamus posterior, ipsilateral untuk rasa
sakit. 72 Sejak laporan pertama ini, beberapa penelitian telah telah diterbitkan tentang kemanjuran dan
tolerabilitas stimulasi hipotalamus (HS) untuk CH. 73-75 Schoenen et al meneliti efek unilateral HS pada 6
pasien CCH refrac-tory. 73 Tiga pasien telah "sangat baik" hasil, sementara yang lain hanya memiliki remisi
sementara. Dalam 1 perawatan pasien harus dihentikan karena AE (gangguan otonom dan serangan panik), dan
1 meninggal perdarahan intraserebral lama setelah prosedur. Leone et al melaporkan hasil jangka panjang dari
16 pasien yang sebelumnya CCH tahan api yang memiliki HS. 74 Pada rata-rata tindak lanjut dari 23 bulan,
peningkatan besar dalam rasa sakit, atau lengkap penghapusan sakit, diperoleh pada 13 (81%) pasien . Waktu
berarti sakit kepala keuntungan adalah 42 hari. Secara keseluruhan, prosedur ditoleransi dengan baik. Tidak
hormonal, kelainan afektif atau terkait tidur yang diamati. Satu pasien memiliki perdarahan intraserebral
asimtomatik yang kemudian diselesaikan. Diplopia Transient adalah AE umum dengan stimulasi amplitudo
tinggi.
282
Bartsch et al melaporkan pada 6 pasien CCH yang di bawah-pergi HS. 75 Pada rata-rata tindak lanjut dari 17
bulan, 3 pasien merespon dengan baik terhadap pengobatan, karena hampir menyerang gratis, sedangkan 3
pasien gagal untuk merespon. Prosedur ini ditoleransi dengan baik. Para penulis menyimpulkan bahwa HS
efektif dalam subset dari pasien CCH refraktori. Menariknya, dalam studi lain, HS tidak efektif dalam
mayoritas pasien bila digunakan sebagai pengobatan CH akut, menunjukkan bahwa pengobatan ini mempengaruhi CH melalui rasa sakit mekanisme modulasi lebih kompleks. 76,77
Singkatnya, HS adalah pengobatan yang layak muncul untuk CCH tahan api. Ini tampaknya efektif dalam
beberapa, tapi tidak semua, pasien. Walaupun perawatan pada umumnya merupakan sekutu ditoleransi dengan
baik, risiko intraceberal perdarahan, dan bahkan kematian, harus diingat ketika mempertimbangkan pilihan
pengobatan ini.PROSEDUR bedah ablatif
Dengan munculnya berbagai pharmaco-logika dan non-farmakologis terapi untuk CH, peran operasi ablatif
dalam penyakit ini telah menurun. 1 Calon operasi harus memiliki ketat unilateral, sisi-terkunci, serangan
CH. Sejumlah prosedur telah digunakan dengan beberapa keberhasilan untuk indikasi ini, termasuk ablasi
frekuensi radio dari ganglion trigeminal, trigeminal rhizotomy sensorik, bedah pisau gamma, dan saraf
trigeminal mikrovaskuler dekomposisi pression. 1 Radiofrequency trigeminal gangliorhizoly-sis telah terbukti
efektif dalam sampai dengan 75% dari pasien CCH refraktori. 78,79 Dalam serangkaian kasus 27 pasien yang
menjalani prosedur ini, 2 dikembangkan anestesi dolorosa. 79Komplikasi lain termasuk anestesi kornea,
keratitis, dan diplopia. Bagian akar Trigeminal telah dilaporkan efektif pada 88% dari 17 pasien dengan
refraktori CCH, dengan 76% expe-riencing jangka panjang nyeri. 80 Komplikasi termasuk abrasi kornea, otot
pengunyahan yang lemah-ness, anestesi dolorosa dan pengembangan CH di sisi lain. Satu pasien, yang
menjalani prosedur dua kali, meninggal setelah operasi kedua. Para penulis menyimpulkan bahwa bagian saraf
trigeminal adalah pilihan terapi yang layak untuk dipilih pasien CCH refraktori. Dekompresi mikrovaskuler dari
saraf trigemi-nal, dengan atau tanpa bagian dari nervus yangFebruari 2011
intermedius, telah menunjukkan beberapa keberhasilan dalam CCH tahan api,. Namun, tingkat respons
menurun dari waktu ke waktu 81 . Gamma pisau radiosurgery adalah pendekatan terapi yang relatif baru untuk
CH 82,83 Meskipun hasil yang menggembirakan awal, 82 data yang lebih baru menunjukkan nyeri jangka panjang hanya sederhana bantuan dan tingkat tinggi AE, termasuk nyeri deafferentation. 83
Pendekatan lain bedah untuk CH menargetkan komponen parasimpatis penyakit, biasanya dengan
menghalangi atau terablasi SPG. 67,84,85 Dalam 1 studi, frekuensi radio blokade SPG dilakukan pada 66 pasien
CH. 84 Lengkap nyeri dicapai pada 61 % dan 30% dari ECH dan CCH pasien, masing-masing. Dalam sebuah studi yang lebih baru, 15 pasien CCH refraktori diobati dengan radiofrequency Abla-tion dari
SPG. 85 Perawatan menurun secara signifikan frekuensi serangan rata-rata, berarti intensitas nyeri dan cacat rasa sakit yang terkait, dan efek ini berlangsung selama 12-18 bulan.
Singkatnya, prosedur bedah ablatif harus disediakan sebagai pilihan terakhir untuk pasien CH tahan
api. Prosedur yang tampaknya lebih efektif dalam pengelolaan jangka panjang dari penyakit ini radiofrequency
ablation ganglion trigeminal dan rhizotomy trigeminal. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa serangan CH telah
terbukti bertahan setelah bagian akar trigeminal dalam laporan kasus manusia dengan CH, mendukung hipotesis dari sakit pusat gen-erator dalam penyakit ini. 86
LAMPIRAN
Federasi Eropa Neurological Societies (EFNS) pedoman - bukti skema klasifikasi untuk intervensi terapeutik
Kelas I: An prospektif,, percobaan berlari-domized klinis terkontrol cukup bertenaga dengan penilaian hasil bertopeng
dalam populasi perwakilan atau review sistematis cukup bertenaga calon uji klinis acak terkontrol dengan penilaian hasil
bertopeng pada populasi representatif. Berikut ini diperlukan:Pengacakan penyembunyian.Hasil utama (s) / didefinisikan dengan jelas.Kriteria eksklusi / inklusi didefinisikan dengan jelas.
Sakit kepala
Akuntansi yang memadai untuk putus sekolah dan cross-overs dengan angka cukup rendah untuk memiliki
potensi minimal untuk bias.
Karakteristik dasar yang relevan disajikan dan substansial setara antara kelompok perlakuan atau ada statistik
menyesuaikan-ment sesuai untuk perbedaan.
Kelas II: kohort cocok-kelompok Calon studi pada populasi yang representatif dengan penilaian hasil bertopeng yang
memenuhi ae atau acak, percobaan terkontrol dalam populasi representatif yang tidak memiliki 1 kriteria ae.
Kelas III: Semua uji coba terkontrol lainnya (termasuk kontrol sejarah alam yang terdefinisi dengan baik atau pasien
yang melayani sebagai kontrol sendiri) dalam populasi yang representatif, di mana penilaian hasil independen dari
perawatan pasien.
Kelas IV: Bukti dari studi yang tidak terkendali, kasus seri, laporan kasus, atau pendapat ahli.Penilaian rekomendasi:
Level rating (ditetapkan sebagai efektif, tidak efektif, atau berbahaya) memerlukan setidaknya 1 meyakinkan kelas I
belajar atau setidaknya 2 konsisten, kelas II meyakinkan studi.
Tingkat B rating (mungkin efektif, tidak efektif, atau berbahaya) memerlukan setidaknya 1 meyakinkan studi kelas II
atau kelas III bukti luar biasa.
Tingkat C (mungkin efektif, tidak efektif, atau berbahaya) Peringkat memerlukan setidaknya 2 meyakinkan studi kelas
III.
Diadaptasi dengan ijin dari Brainin et al. Pedoman penyusunan neurologis pedoman pengelolaan oleh EFNS gugus
tugas ilmiah - rekomendasi revisi 2004. Eur J Neurol 2004; 11:577-581.PERNYATAAN AUTHORSHIPKategori 1Konsepsi dan Desain
Avi AshkenaziAkuisisi Data
Avi Ashkenazi; Todd SchwedtAnalisis dan Interpretasi DataAvi Ashkenazi; Todd Schwedt
283Kategori 2Penyusunan Naskah
Avi Ashkenazi; Todd SchwedtMerevisi Ini untuk Konten Intelektual
Avi Ashkenazi; Todd SchwedtKategori 3Persetujuan Final Pasal Selesai
Avi Ashkenazi; Todd SchwedtREFERENSI
Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal Cephalalgias otonom: Diagnosis dan manajemen. In: Silber-stein SD, Lipton RB,
Dodick DW, eds. Wolff Head-sakit dan Nyeri Kepala Bagian , edisi kedelapan. New York: Oxford University Press,
2008:379-430.
. Mei A. Cluster sakit kepala: Patogenesis, diagnosis, dan manajemen Lancet. 2005; 366:843-855.
Hukum S, Derry S, dan Moore RA. Triptans untuk sakit kepala kluster akut. Cochrane database Syst Rev2010; 4: CD008042.
The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Pengobatan sakit kepala klaster akut dengan sumatrip-tan. N Engl J
Med. 1991; 325:322-326.
Ekbom K, Monstad I, Prusinski A, et al. Subcutane-ous sumatriptan dalam pengobatan akut sakit kepala cluster: Sebuah
studi perbandingan dosis. The Sumatrip-tan Cluster Headache Study Group. Acta Neurol Scand. 1993; 88:63-69.
Ekbom K, Krabbe A, Micieli G, et al. Cluster serangan kepala-sakit dirawat selama tiga bulan dengan sumatriptan
subkutan (6 mg). . Jangka panjang-Sumatriptan Cluster Headache Study Group Ceph-alalgia. 1995; 15:230-236.
Gobel H, Lindner V, Heinze A, et al. Terapi akut untuk sakit kepala cluster dengan sumatriptan: Temuan dari satu tahun
studi jangka panjang. Neurology. 1998; 51:908-911.
van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. Intranasal sumatriptan dalam cluster headache: acak studi double-blind placebo-
controlled. Neurology. 2003; 60:630-633.
Hardebo JE, Dahlof C. Sumatriptan semprot hidung (20 mg / dosis) dalam pengobatan akut cluster kepala-
sakit. Cephalalgia. 1998; 18:487-489.
Gregor N, Schlesiger C, Akova-Ozturk E, et al. Pengobatan cluster serangan sakit kepala dengan kurang dari 6 mg
sumatriptan subkutan. Headache. 2005; 45:1069-1072.
284
Cittadini E, A Mei, Straube A, et al. Efektivitas intranasal zolmitriptan sakit kepala klaster akut: A, plasebo-terkontrol, studi
crossover double-blind acak. Arch Neurol. 2006; 63:1537-1542.
Rapoport AM, Mathew NT, Silberstein SD, et al. Semprot hidung zolmitriptan dalam pengobatan akut sakit kepala cluster:.
Sebuah studi double-blind . Neurology 2007; 69:821-826.
Bahra A, Gawel MJ, Hardebo JE, et al. Oral zolmi-triptan adalah efektif dalam pengobatan akut sakit kepala
cluster. Neurology. 2000; 54:1832-1839.
Drummond PD, respon vaskular Anthony M. Ekstrakranial ke nitrogliserin sublingual dan menghirup oksigen pada pasien
sakit kepala cluster. Headache. 1985; 25:70-74.
Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, et al. Oksigen menghambat aktivasi saraf di kompleks trigemi-nocervical setelah
stimulasi refleks trigeminal otonom, tetapi tidak selama langsung dural aktifasi dari aferen trigeminal. Headache. 2009;
49:1131-1143.
Bennett MH, French C, Schnabel A, et al. Nor-mobaric dan terapi oksigen hiperbarik untuk migrain dan sakit kepala
cluster. Cochrane database Syst Rev 2008; 3: CD005219.
Respon Kudrow L. cluster serangan sakit kepala menghirup oksigen. Headache. 1981; 21:1-4.
Fogan L. Pengobatan sakit kepala cluster. Perbandingan double-blind oksigen v inhalasi udara. Arch Neurol. 1985; 42:362-
363.
Rozen TD. Laju aliran oksigen yang tinggi untuk cluster kepala-sakit. Neurology. 2004; 63:593.
Cohen AS, Burns B, dan Goadsby PJ. Oksigen aliran tinggi untuk pengobatan sakit kepala cluster: Sebuah uji coba berlari-
domized. JAMA. 2009; 302:2451-2457.
Weiss LD, Ramasastry SS, dan Eidelman BH. Perlakukan-ment dari sakit kepala cluster pasien di ruang
hiperbarik. Headache. 1989; 29:109-110.
Di Sabato F, Fusco BM, Pelaia P, et al. . Terapi oksigen hiperbarik dalam cluster headache Sakit. 1993; 52:243-245.
Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, et al. Hyper-Baric perawatan oksigen sakit kepala cluster aktif: Sebuah studi cross-
over placebo-controlled double-blind. Cephalalgia. 2002; 22:730-739.
Andersson PG, Jespersen LT. Dihydroergotamine semprot hidung dalam pengobatan serangan cluster percobaan double-
blind headache.A dibandingkan dengan plasebo. Ceph-alalgia. 1986; 6:51-54. Februari 2011
Kittrelle JP, Grouse DS, Seybold ME. Cluster kepala-sakit. Anestesi agen lokal gagal. Arch Neurol. 1985; 42:496-498.
Hardebo JE, Elner A. Saraf dan pembuluh darah di fossa dan gejala cluster kepala-sakit pterygopalatine. Headache. 1987;
27:528-532.
Robbins L. intranasal lidocaine untuk cluster kepala-sakit. Headache. 1995; 35:83-84.
Costa A, E Pucci, Antonaci F, et al. Pengaruh intranasal kokain dan lidokain pada serangan nitrogliserin-diinduksi dalam
cluster headache. Cephalalgia. 2000; 20:85-91.
Sicuteri F, Geppetti P, Marabini S, et al. . Nyeri bantuan dengan somatostatin dalam serangan sakit kepala
cluster Pain. 1984; 18:359-365.
Matharu MS, MJ Levy, Meeran K, et al. Subcutane-ous octreotide dalam cluster headache: acak studi double-blind
crossover yang terkontrol plasebo. Ann Neurol. 2004; 56:488-494.
Schurks M, Rosskopf D, de Jesus J, et al. Prediktor respon pengobatan akut antara pasien dengan sakit kepala
cluster. Headache. 2007; 47:1079-1084.
Gabai IJ, Spierings ELH. Pengobatan profilaksis sakit kepala cluster dengan verapamil. Headache. 1989; 29:167-168.
Leone M, D'Amico D, Frediani F, et al. Verapamil dalam profilaksis sakit kepala cluster episodik: Sebuah studi double-
blind dibandingkan dengan plasebo. Neurology. 2000; 54:1382-1385.
Bussone G, M Leone, Peccarisi C, et al. Perbandingan buta ganda lithium dan verapamil dalam cluster headache
profilaksis. Headache. 1990; 30: 411-417.
Tfelt-Hansen P, Tfelt-Hansen J. Verapamil untuk sakit kepala cluster. . Farmakologi klinis dan modus dimungkinkan
aksi Headache. 2009; 49:117-125.
Blau JN, Engel HO. . Individualistis pengobatan dengan verapamil untuk pasien sakit kepala cluster sakit kepala. 2004;
44:1013-1018.
Cohen AS, Matharu MS, dan Goadsby PJ. Kelainan Electro-cardiographic pada pasien dengan sakit kepala cluster terapi
verapamil. Neurology. 2007; 69:668-675.
Ekbom K. Lithium untuk sakit kepala cluster: Ulasan dari literatur dan awal hasil pengobatan jangka
panjang. Headache. 1981; 21:132-139.
Steiner TJ, Hering R, Couturier EGM, et al. Percobaan double-blind placebo-controlled lithium di cluster headache
episodik. Cephalalgia. 1997; 17:673-675.
Sakit kepala
Wheeler SD, Carrazana EJ. . Sakit kepala cluster topiramate diobati Neurology. 1999; 53:234-236.
Pascual J, Lainez MJ, Dodick D, et al. Obat antiepilepsi untuk pengobatan sakit kepala klaster kronis dan episodik: Sebuah
tinjauan. Headache. 2007; 47:81-89.
May A, M Leone, Afra J, et al. Pedoman EFNS pada pengobatan sakit kepala cluster dan trigeminal-otonom cephalalgias
lainnya. Eur J Neurol. 2006; 13:1066-1077.
Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate dalam pengobatan sakit kepala cluster:. Sebuah uji klinis yang terbuka .
Cephalalgia 1989; 9:195-198.
Gallagher RM, Mueller LL, dan Freitag FG. Sodium Dival-proex dalam pengobatan sakit kepala migrain dan klaster. J Am
osteopati Assoc. 2002; 102: 92-94.
El Amrani M, Massiou H, dan Bousser MG. Sebuah uji coba negatif natrium valproate dalam cluster headache: isu-isu
metodologis. Cephalalgia. 2002; 22:205-208.
Leone M, D'Amico D, Moschiano F, et al. Melato-nin dibandingkan dengan plasebo dalam profilaksis sakit kepala cluster:.
Sebuah penelitian double-blind dengan kelompok paralel . Cephalalgia 1996; 16:494-496.
Leandri M, Luzzani M, Cruccu G, et al. Sakit kepala cluster yang resistan terhadap obat menanggapi gabapen-timah:
Sebuah studi percontohan. Cephalalgia. 2001; 21:744-746.
Schuh-Hofer S, Israel H, NEEB L, et al. Penggunaan gabapentin pada pasien sakit kepala cluster kronis refrakter terhadap
terapi lini pertama. Eur J Neurol. 2007; 14:694-696.
Hering-Hanit R, Gadoth N. Baclofen di cluster headache. Headache. 2000; 40:48-51.
D'Andrea G, Perini F, Granella F, et al. Keberhasilan transdermal clonidine dalam pengobatan jangka pendek sakit kepala
cluster: Sebuah studi percontohan. Cephalalgia. 1995; 15:430-433.
Leone M, Attanasio A, Grazzi L, et al. . Transdermal clonidine dalam profilaksis episodik klaster kepala-sakit: Sebuah studi
terbuka Headache. 1997; 37:559-560.
Sostak P, P Krause, Forderreuther S, et al. Botuli-num tipe A toksin terapi pada sakit kepala cluster: Sebuah studi terbuka. J
Sakit kepala. 2007; 8:236-241.
Couch JR Jr, dan Ziegler DK. Terapi prednisone untuk sakit kepala cluster. Headache. 1978; 18:219-221.
Hasil Kudrow L. Perbandingan prednison, methysergide dan terapi lithium di gugus kepala-sakit. In: Greene R, ed. Konsep
sekarang di Migraine Penelitian . New York: Raven Tekan; 1978:159-163. 285
Jammes JL. Pengobatan sakit kepala cluster dengan prednison. Dis NERV Syst. 1975; 36:375-376.
Antonaci F, Costa A, Candeloro E, et al. Dosis tinggi pengobatan tunggal steroid secara episodik klaster kepala-
sakit. Cephalalgia. 2005; 25:290-295.
Mir P, R Alberca, Navarro A, et al. Pengobatan profilaksis sakit kepala cluster episodik dengan intravena bolus
metilprednisolon. Neurol Sci. 2003; 24:318-321.
Halker R, Vargas B, dan Dodick DW. Cluster kepala-sakit: Diagnosis dan pengobatan. Semin Neurol. 2010; 30:175-185.
Leone M, Franzini A, Cecchini AP, et al. Sakit kepala Cluster: Farmakologi pengobatan dan neuro-stimulasi. Nat Clin Pract
Neurol. 2009; 5:153-162.
Mather PJ, Silberstein SD, Schulman EA, et al. Pengobatan sakit kepala cluster dengan berulang intra-vena
dihydroergotamine. Headache. 1991; 31:525-532.
Ekbom K, Hardebo JE. Sakit kepala Cluster: Etiologi, diagnosis dan manajemen. Narkoba. 2002; 62:61-69.
Anthony M. Penangkapan serangan cluster dengan injeksi steroid lokal saraf oksipital, klinis dan penelitian kemajuan:
Prosiding 5th Interna-tional Migrain Simposium, London, September 19-20, 1984. In: Clifford Rose F,
ed. Migrain . Basel: Karger; 1985:169-173.
Peres MF, Stiles MA, Siow HC, et al. . Lebih besar occipi-tal saraf blokade untuk sakit kepala cluster Cephalal-gia. 2002;
22:520-522.
Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. Injeksi sub-oksipital dengan campuran steroid cepat-dan long-acting dalam
cluster headache: Sebuah studi plasebo-terkontrol double-blind. Pain. 2005; 118:92-96.
Afridi SK, Shields KG, Bhola R, et al. Injeksi yang lebih besar oksipital saraf di dasar kepala syn-dromes - efek
berkepanjangan dari injeksi tunggal. Pain. 2006; 122:126-129.
Busch V, Jakob W, Juergens T, et al. Oksipital blokade saraf pada pasien sakit kepala cluster kronis dan konektivitas
fungsional antara saraf trigeminal dan oksipital. Cephalalgia. 2007; 27:1206-1214.
Felisati G, Arnone F, Lozza P, et al. Sphenopalatina endoskopi blok ganglion: Sebuah revisi teknik tradisi nasional untuk
sakit kepala cluster. laryngo-lingkup. 2006; 116:1447-1450.
Magis D, Allena M, Bolla M, et al. Stimulasi saraf oksipital untuk obat-tahan kronis klaster kepala-sakit:. Sebuah penelitian
prospektif . Lancet Neurol 2007; 6:314-321.
286
Burns B, Watkins L, dan Goadsby PJ. Pengobatan medis terselesaikan sakit kepala cluster oleh stimulasi saraf oksipital:
jangka panjang tindak lanjut dari delapan pasien. Lancet. 2007; 369:1099-1106.
Burns B, Watkins L, dan Goadsby PJ. . Pengobatan keras sakit kepala klaster kronis dengan stimulasi saraf oksipital pada 14
pasien Neurology. 2009; 72: 341-345.
Ansarinia M, Rezai A, Tepper SJ, et al. Stimulasi listrik sphenopalatine ganglion untuk pengobatan akut sakit kepala
cluster. Headache. 2010; 50: 1164-1174.
Leone M, Franzini A, dan G. Bussone Stereotactic stimulasi posterior materi abu-abu hipotalamus pada pasien dengan sakit
kepala cluster keras. N Engl J Med. 2001; 345:1428-1429.
Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, et al. . Stimulasi hipotalamus di kronis klaster kepala-sakit: Sebuah studi pilot
efektivitas dan cara kerja otak. 2005; 128:940-947.
Leone M, Franzini A, Broggi G, et al. . Stimulasi hipotalamus untuk sakit kepala cluster terselesaikan: jangka panjang
pengalaman Neurology. 2006; 67:150-152.
Bartsch T, Pinsker MO, Rasche D, et al. Stimulasi otak dalam hipotalamus-lamic untuk sakit kepala cluster: Pengalaman
dari serangkaian multicase baru. Cephalal-gia. 2008; 28:285-295.
Leone M, Franzini A, Broggi G, et al. Hipo-thalamic stimulasi akut dan berkelanjutan klaster serangan sakit
kepala. Neurology. 2006; 67:1844-1845.
Leone M, Proietti CA, Franzini A, et al. Pelajaran dari pengalaman 8 tahun 'dari hipotalamus stimulasi di cluster
headache. Cephalalgia. 2008; 28:787-797.Februari 2011
Onofrio BM, Campbell JK. Bedah pengobatan sakit kepala klaster kronis. Mayo Clin Proc. 1986; 61:537-544.
Mathew NT, Terluka W. Percutaneous frekuensi radio trigeminal gangliorhizolysis di cluster headache
keras. Headache. 1988; 28:328-331.
Jarrar RG, Black DF, Dodick DW, et al. Hasil dari bagian saraf trigeminal dalam pengobatan sakit kepala kluster
kronis. Neurology. 2003; 60:1360-1362.
Indah TJ, Kotsiakis X, dan Jannetta PJ. Manajemen bedah sakit kepala klaster kronis. Headache. 1998; 38:590-594.
Ford RG, Ford KT, Swaid S, et al. Gamma pengobatan pisau sakit kepala cluster refraktori. Headache. 1998; 38:3-9.
Donnet A, Tamura M, Valade D, et al. Trigeminal saraf perawatan radiosurgical di terselesaikan sakit kepala klaster kronis:
toksisitas yang tinggi tak terduga. Neuro-operasi. 2006; 59:1252-1257.
Sanders M, Zuurmond WW. Khasiat sphenopa-latine ganglion blokade di 66 pasien yang menderita sakit kepala cluster:. A
12 - evaluasi tindak lanjut 70 bulan . J Neurosurg 1997; 87:876-880.
Narouze S, Kapural L, Casanova J, et al. Sphenopa-latine ganglion ablasi frekuensi radio untuk manusia pengelolaan sakit
kepala klaster kronis. Headache. 2009; 49:571-577.
Matharu MS, Goadsby PJ. . Kegigihan serangan sakit kepala cluster setelah bagian akar saraf trigeminal Brain. 2002;
125:976-984.
Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Pedoman penyusunan neurologis manajemen panduan-garis dengan EFNS gugus
tugas ilmiah - revisi rekomendasi-rekomendasi 2004. Eur J Neurol. 2004; 11:577-581.