Transcript
Page 1: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

1

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem endokrin terdiri dari kelenjar endokrin tanpa duktus yang tersebar diseluruh

tubuh manusia. Meskipun kelenjar-kelenjar endokrin secara anatomis tidak berhubungan

namun secara fungsional membentuk suatu sistem. Semua kelenjar endokrin mengeluarkan

hormon dan masuk kedalam pembuluh darah dan akan menempel pada reseptor di organ

tertentu.

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar perifer, terdiri dari dua lobus jaringan endokrin

yang terletak di atas trakea dan tepat di bawah laring. Kelenjar ini menghasilkan koloid yang

dapat memperngaruhi beberapa organ ditubuh manusia, seperti : sistem kardiovaskular,

pertumbuhan, sistem saraf dan organ lainnya. Kelainan pada produksi kelenjar ini akan

menyebabkan beberapa penyakit hormon yang terjadi lebih banyak pada perempuan.

Dalam makalah ini akan dijelaskan tiroid secara anatomi dan fisiologinya dalam

tubuh manusia. Serta kegunaan dan kelainan yang ditimbulkan ketika kelenjar ini terganggu

fungsinya dan beberpaa efek yang ditimbulkan bagi tubuh manusia.

Page 2: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KELENJAR TIROID1

Kelenjar tiroid mulai berkembang selama minggu ketiga sebagai penebalan entoderm

pada garis tengah di dasar faring, diantara tuberkulum impar dan copula. Kemudian

penebalan berubah menjadi divertikulum yang tumbuh ke inferior ke dalam mesenkim yang

terletak di bawahnya dan disebut ductus thyroglossus. Ductus akan memanjang dan

membentuk lobus pada ujung distalnya. Pada minggu ke tujuh, kelenjar tiroid akan mencapai

posisinya di dekat laring dan trakea. Ductus thyroglossus akan menjadi foramen caecum.

Kelenjar tiroid terletak pada bagian leher, bagian anterior dari trakea. Kelenjar ini

merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh kapsula

yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Kapsula ini berfungsi melekatkan tiroid

ke laring dan trakea. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu

jaringan yang disebut isthmus tiroid. Pada isthmus tiroid dapat ditemukan lobus piramidalis.

Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang

masing-masing terdiri dari 30-40 folikel.

Kelenjar tiroid terletak di leher depan sejajar dengan vertebra cervicalis 5 sampai

thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus

berbentuk seperti buah pear, dengan apeks di atas sejauh linea oblique lamina cartilago

thyroidea, bagian ini terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan

M.Sternothyroideus (di lateral). Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus. Bagian

basis kelenjar tiroid berada di cincin trakea 5 atau 6. Kelenjar tiroid mempunyai panjang ± 5

cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara

10 sampai 20 gram. Aliran darah kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi (± 5

ml/menit/gram tiroid).

Page 3: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

3

Kelenjar tiroid memiliki 3 facies, yaitu : anterolateral ( superficial ), posteromedial

dan posterolateral.

I. Facies Anterolateral ( Superficial )

Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar :

1. M. Sternothyroideus

2. M. Sternohyoideus

3. M. Omohyoideus venter superior

4. Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus

II. Facies Posteromedial

Bagian ini berhubungan dengan :

- 2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut menjadi esophagus.

- 2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus.

- 2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent.

III. Facies Posterolateral

Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu A. Carotis

interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke lateral).

Page 4: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

4

ISTHMUS

Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan

bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin juga tidak ditemukan). Diameter

transversa dan vertical ± 1,25 cm. Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial

ke profunda) :

- Kulit dan fascia superficialis

- V. Jugularis anterior

- Lamina superficialis fascia cervicalis profunda

- Otot-otot : M. Sternohyoideus dan M. Sternothyroideus.

Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4. Pada margo

superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior, lobus pyramidalis dan

Levator glandulae. Di margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima.

Page 5: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

5

VASKULARISASI KELENJAR TIROID 2

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kaya akan vaskularisasi. Kelenjar ini di

vaskularisasi oleh beberapa arteri dan vena, yaitu :

Sistem Arteri Kelenjar Tiroid

Thyroidea superior, adalah cabang A. Carotis externa yang masuk ke jaringan

superficial kelenjar, mendarahi jaringan connective dan capsule.

Thyroidea inferior adalah cabang trunchus thyreocervicalis dan masuk ke lapisan

dalam kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar.

Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang arcus aorta

atau A. Brachiocephalica dan vaskularisasi istmus.

Thyroidea acessorius, adalah cabang-cabang A. Oesophageal dan tracheal yang

masuk ke facies posteromedial.

Sistem Vena Kelenjar Tiroid

V. Thyroidea superior; muncul dari polus superior dan berakhir pada vena

jugularis interna ( kadang-kadang V. Facialis )

V. Thyroidea inferior muncul dari margo bawah istmus dan berakhir pada V.

Brachiocephalica sinistra di dalam rongga thoraks.

V. Thyroidea media; muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di V.

Jugularis interna.

Page 6: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

6

Aliran Lymphatic Kelenjar Tiroid

• Ascending Lymphatic :

Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane

cricothyroidea

Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node.

• Descending Lymphatic :

Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea

Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus recurrent.

B. FISIOLOGI KELENJAR TIROID 3

Kelenjar tiroid memiliki sel-sel sekretorik utama yang dikenal sebagai sel folikel,

tersusun membentuk bola-bola berongga yang masing-masing membentuk satu unit

fungsional yang dinamai folikel. Pada potongan mikroskopik , folikel tampak sebagai cincin

sel-sel folikel mengelilingi suatu lumen di bagian dalam yang terisi oleh koloid, bahan yang

berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel untuk hormon tiroid. Koloid yang ada

didalam lumen folikel bersifat ekstrasel, meskipun terletak di dalam bagian interior folikel.

Koloid tidak berkontak langsung dengan cairan ekstrasel.

Konstituen utama koloid adalah suatu molekul protein besar yang dikenal dengan

tiroglobulin (Tg), yang berikatan dengan hormon-hormon tiroid dalam berbagai stadium

sintesis. Sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium yang berasal dari

asam amino tirosin, yaitu : tetraiodotironin ( T4 atau Tiroksin ) dan triiodotironin (T3). Kedua

hormon ini secara kolektif disebut hormon tiroid , adalah regulator penting laju metabolik

basal (BMR).

Selain menghasilkan T3 dan T4, ruang interstisium di antara folikel-foliker terselip sel

C atau hormon peptida kalsitonin. Kasitonin berperan dalam metabolisme kalsium dan tidak

berkaitan dengan fungsi hormon T3 dan T4.

Untuk mensintesis hormon tiroid sangat dibutuhkan bahan dasar seperti tirosin dan

iodium, dimana keduanya harus diserap dari darah oleh sel folikel. Tirosin merupakan asam

amino yang dibentuk oleh tubuh sehingga bukan zat esensial dalam makanan. Sedangkan

Page 7: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

7

iodium merupakan zat esensial yang didapatkan dari makanan. Asupan iodium harus

mencukupi rasio T3 : T4 adalah sekitar 7:1.

1. Metabolisme Iodium dan Sintesis Hormon Tiroid

Semua tahap pembentukan hormon tiroid berlangsung pada molekul tiroglobulin di

dalam koloid. Tiroglobulin diproduksi oleh kompleks golgi retikulum endoplasma sel folikel

tiroid. Asam amino tirosin masuk ke dalam molekul tiroglobulin yang jauh lebih besar. Lalu

akan dikirim sari sel folikel ke dalam koloid melalui proses eksositosis.

Tiroid akan menangkap iodium dari dalam darah dan dipindahkan ke dalam koloid

melalui pompa iodium dan dibantu oleh Na+ K+ ATPase. Di dalam koloid iodium akan

dilekatkan ke tirosin yang ada di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatkan iodium dan tirosin

akan menghasilkan monoiodotirosin (MIT) dan perlekatan dua iodium dengan tirosin akan

menghasilkan diiodotirosin (DIT).

Setelah terbentuk MIT dan DIT, akan terjadi penggabungan antara MIT dan DIT

untuk membentuk hormon tiroid. Perlekatan satu MIT (monoiodotirosin) dan satu DIT

(Diodotirosin) akan membentuk T3 (Triiodotironin), sedangkan perlekatan antara dua DIT

(diiodotirosin) akan membentuk T4 (Tetraiodotironin atau tiroksin).

Page 8: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

8

2. Sekresi dan Sirkulasi Hormon Tiroid

Pada kelenjar tiroid T3 dan T4 terikat pada thyroglobulin, tempat berlangsungnya

biosintesa hormon tiroid. Pelepasan T3 dan T4 dari thyroglobulin di atur oleh mekanisme

umpan balik pituitary. Proses ini membutuhkan enzim proteolitik yang distimulasi oleh TSH

yang mengaktivasi adenilat siklase.

Sekitar 90% dari produk sekretorik yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid adalah dalam

bentuk T4 dan T3 memiliki aktivitas biologik empat kali lebih kuat. Sebagian besar dari T4

yang disekresikan akan diubah menjadi T3 atau diaktifkan. T4 akan diaktifkan menjadi T3

terutama di hati dan di ginjal. Sekitar 80% T3 yang ada didalam darah berasal dari T4 yang

diaktifkan.

T3 dan T4 yang dihasilkan kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam

tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di

dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat

oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin

pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid

stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari

kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis, kerja TSH sangat

dipengaruhi oleh Throtropin-releasing Hormone (TRH) yang dihasilkan oleh hipothalamus

dan kada T3 dan T4 didalam aliran darah.

Page 9: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

9

Throtropin-releasing Hormone (TRH) akan mengaktifkan TSH di hipofisis anterior

dan merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan T3 dan T4 kedalam pembuluh darah

( umpan balik positif). Ketika di dalam darah didapatkan banyak hormon T3 dan T4 yang

bebas, hal ini akan merangsang hipofisis anterior yang akan mengirimkan sinyal ke TSH

untuk mengurangi produksi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid (umpan balik negatif). Mekanisme

antar hormon tiroid dan TSH ini cenderung mempertahankan kestabilan sekresi hormon

tiroid.

TSH (Thyroid-stimulating Hormone) juga berfungsi untuk mempertahankan

struktural kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH (Thyroid-stimulating Hormone), kelenjar tiroid

akan mengalami atrofi dan hormon tiroid yang akan disekresikan akan berkurang jumlahnya.

Sebaliknya, kelenjar tiroid akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia sebagai respon

terhadap TSH yang berlebihan.

- EFEK HORMON TIROID PADA SISTEM CARDIOVASKULAR 4

Pengaruh hormon tiroid pada fungsi fisiologis jantung sangat dipengaruhi oleh kadar

serum T3. Hal ini karena jantung tidak mempunyai aktivitas 5’-monodeiodinase, sehingga

ambilan T3 dari peredaran darah merupakan sumber hormon tiroid utama pada kardiomiosit.

T3 bekerja pada kardiomiosit secara genomik dan non-genomik. T3 bekerja secara genomik

melalui ikatan dengan TR yang terletak dalam nukleus kardiomiosit. Aktivasi kompleks TR-

RXR-TRE oleh T3 meningkatkan proses transkripsi dan ekspresi gen-gen yang menjadi

protein-protein struktural dan pengatur beserta enzim-enzim penting dalam kardiomiosit.

Gen-gen pada kardiomiosit yang ekspresinya dipengaruhi oleh kompleks T3-TR-

RXR-TRE dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis. Jenis pertama adalah gen yang diatur secara

positif, yaitu gen-gen yang mengalami peningkatan aktivitas transkripsi akibat T3. Gen ini

antara lain gen alfa-miosin rantai berat, Ca2+-ATPase retikulum sarkoplasma, Na+-K+-

ATPase, reseptor adrenergik beta-1, atrial natriuretic hormone (ANP), dan voltage-gated

potassium channels.1 Gen alfa-miosin rantai berat menyandi protein kontraktil rantai berat

alfamiosin yang merupakan serabut otot tipe cepat dalam filamen tebal pada kardiomiosit.

Gen Ca2+-ATPase retikulum sarkoplasma menyandi protein SERCa2 dalam membran

retikulum sarkoplasma, yang mengatur ambilan kalsium dari sitoplasma ke dalam retikulum

sarkoplasma selama fase diastolik jantung.

Ambilan kalsium ini menurunkan kadar kalsium dalam sitoplasma yang penting

dalam memperlama fase diastolik. Kedua gen tersebut berperan dalam pengaturan fungsi

Page 10: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

10

sistolik dan diastolik jantung. Gen Na+/K+-ATPase dan voltage-gated potassium

channelsmengatur respons elektrik dan kimiawi kardiomiosit. T3 meningkatkan ekspresi

protein pengatur transportasi ion tersebut yang berperan dalam menghantarkan aktivitas

elektrik kardiomiosit. Gen reseptor adrenergik beta-1 menyandi protein reseptor beta-1 pada

membran plasma kardiomiosit, yang berfungsi sebagai penghantar responsrespons jantung

terhadap pacuan simpatis dan adrenergik.1,5 Ekspresi reseptor beta-1 mengalami peningkatan

akibat pengaruh T3.

Jenis kedua adalah gen yang diatur secara negatif, yaitu gen-gen yang mengalami

penurunan aktivitas transkripsi akibat T3. Gen ini antara lain gen beta-miosin rantai berat,

fosfolamban, adenilil siklase tipe V dan VI, thyroid hormone receptor-1, dan Na+/Ca2+

exchanger. Gen beta-miosin rantai berat menyandi protein miosin rantai berat tipe beta pada

fi lamen tebal yang merupakan ATPase miosin tipe lambat. T3 menurunkan ekspresi gen

beta-miosinrantai berat sekaligus menaikkan ekspresi alfa-miosin rantai berat,menghasilkan

efek hipertrofi dan peningkatan kontraktilitas kardiomiosit.6 Fosfolamban merupakan

penghambat Ca2+-ATPase retikulum endoplasma dalam memompa kalsium ke dalam

retikulum sarkoplasma. T3 menurunkan ekspresi gen fosfolamban dan sekaligus

meningkatkan aktivitas SERCa2. Pada hipotiroidisme, ekspresi fosfolamban pada

kardiomiosit meningkat, menyebabkan hambatan ambilan kalsium ke dalam retikulum

sarkoplasma sehingga kalsium sitoplasma meningkat dan mengganggu fase diastolik.

Hormon tiroid juga bekerja secara nongenomik, yaitu melalui efek ekstranuklear pada

kardiomiosit. Aksi ini tidak melibatkan TRE maupun transkripsi gen. Mekanisme efek non-

genomik ini terjadi melalui ikatan T3 atau T4 pada reseptor dalam membran plasma,

retikulum sarkoplasma, sitoskeleton, mitokondria atau elemenelemen kontraktil kardiomiosit,

dan ikatan T3 langsung pada protein spesifi k dalam sitoplasma kardiomiosit.5,6 Efek non-

genomik ini muncul lebih cepat dibandingkan efek genomik hormon tiroid. Efek-efek yang

terjadi pada mekanisme non-genomik ini adalah perubahan polarisasi dan permeabilitas

saluran ion untuk Na+, K+, dan Ca2+ pada membran plasma, pacuan aktivitas Ca2+-ATPase

pada sarkolema dan retikulum sarkoplasma, aktivasi reseptor beta adrenergik, polimerisasi

aktin, dan modulasi fungsi adenine nucleotide translocator-1 pada membran mitokondria.

Pada peningkatan T3 sirkulasi dalam jangka waktu pendek, efek non-genomik lebih

berperan dibanding efek genomik. Namun, pada hipotiroidisme atau hipertiroidisme jangka

lama, efek genomik lebih menonjol.

Page 11: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

11

- EFEK HORMON TIROID TERHADAP LAJU METABOLISME DAN PRODUKSI

PANAS 3

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal keseluruhan tubuh. Hormon ini

adalah regulator terpenting laju konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada saat

istirahat. Efek metabolisme hormon tiroid berkaitan erat dengan efek kalorigenik.

Peningkatan aktivitas metabolik menyebabkan peningkatan panas.

- EFEK HORMON TIROID PADA PERTUBUHAN DAN SISTEM SARAF 3

Hormon tiroid penting bagi pertumbuhan normal karena efeknya pada hormon

pertumbuhan (GH) dan IGF-1. Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi GH dan

meningkatkan produksi IGF-1 pada sintesis protein strukturalbaru dan pada pertumbuhan

tulang.

Hormon tiroid juga penting dalam perkembangan normal sistem saraf, khususnys

sistem saraf pusat, suatu efek yang terganggu pada anak dengan defisiensi tiroid sejak lahir.

Hormon tiroid juga essensial untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.

KELAINAN FUNGSI KELENJAR TIROID 5

STRUMA

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan

hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan

TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam

jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan

tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin

lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan

pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat

bertambah berat sekitar 300-500 gram.

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat

sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent),

proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang

didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-

obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya

struma kolid dan struma non toksik (struma endemik).

Page 12: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

12

Klasifikasi Struma

1. Berdasarkan Fisiologisnya

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan

stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis

menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya

tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan

dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga

sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk

mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme

mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat

pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar

dalam sirkulasi.

Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium. Pada hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH yang meningkat dan kadar FT4 menurun. Secara

klinis hipotiroid dikenal dengan ; hipotiroid sentral (hipotiroid sekunder) yang diakibatkan

oleh kerusakan hipothalamus atau hipofisis, hipotiroid primer yang disebabkan oleh rusaknya

kelenjar tiroid, dan hiporitoid disebabkan oleh sebab lain 6.

Hipotiroid juga dibedakan menjadi ; hipotiroid klinis dan hipotiroid subklinis.

Hipotiroid klinis ditandai dengan TSH yang tinggi dan menurunnya kadar FT4, sedangkan

hipotiroid subklinis ditandai dengan TSH yang meningkat dan kadar FT4 yang normal 6.

Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin,

dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok,

mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara 5.

c. Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefinisikan sebagai

respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.

Page 13: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

13

Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang

kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar

tiroid menjadi besar.

Diagnosis hipertiroid ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium. Pada hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH yang menurun atau normal dan kadar FT4 dan

FT3 meningkat. Secara klinis hipertiroid dikenal dengan ; hipertiroid sentral (hipertiroid

sekunder) yang diakibatkan oleh kerusakan hipothalamus atau hipofisis, hipertiroid primer

yang disebabkan oleh rusaknya kelenjar tiroid.

Hipertiroid subklinis adalah keadaan dimana kadar TSH rendah dan hormon tiroid

bebas normal, tanpa atau disertai tanda toritoksikosis. Berdasarkan penyebabnya, tiroid

subklinis dapat dibedakan menjadi : hipertiroid subklinis endogen ; penyebab paling sering

adalah goiter multinoduler, tiroid adenoma dan penyakit graves dan hipertiroid subklinis

eksogen ; pasien yang menggunakan hormon tiroid beresiko untuk menderita hipertiroid

subklinis, baik karena terapi dengan tiroid hormon yang berlebihan atau karena supresi TSH

yang disengaja.

Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat

berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala

jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare,

haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

2. Berdasarkan Klinisnya

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa

toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana

struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan

medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau

lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan

tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering

adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang

paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.Perjalanan penyakitnya tidak

disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk

Page 14: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

14

reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan

menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil

pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah

pembentukannya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa

penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik.

Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit

berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma

diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh

kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik,

atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali

mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut

struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme

disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami

keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat

karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh

adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas),

biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas

dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium

yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah

endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10

%-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.

Page 15: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

15

RADANG 1

Tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari radang

akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut jarang dijumpai. Berupa lesi

berwarna merah, terasa nyeri, dan demam. Termasuk disini yakni tiroiditis granulomatous

(subakut, deQuervain’s), tiroiditis limfositik (Hashimoto’s disease), dan struma Riedel.

NEOPLASIA 1

Karsinoma atau Tumor tiroid

Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Tumor ini banyak

mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering ditemukan pada umur belasan tahun

dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun

sudah terjadi metastasis.

Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan

penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada

yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini

merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak

atau ganas.

Page 16: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

16

KLASIFIKASI KARSINOMA TIROID 7

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

Fibrosarkoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,

karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel skuamous, tumor

musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated

carcinoma “

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas

4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma

anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

Page 17: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

17

pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm

masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak

peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut

: jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul

tiroid$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau

kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Page 18: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

18

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas

50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

Page 19: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

19

2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih

33 – 37%

3. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat

terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi

(PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,

ginjal dan otak.

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk keganasan

tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

2. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya

metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ”soft

Page 20: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

20

tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk

melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke

esofagus.

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang

bersangkutan.

3. Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis

belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat

dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum

halus.

4. Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid

yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut

nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot

nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan

nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.

Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu

penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.

Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah

dikerjakan

5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog

sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare

hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena

gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma

Page 21: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

21

folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang

hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

6. Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan

lobektomi atau isthmolobektomi

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid

tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan

atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel

maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila

nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan

pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Page 22: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

22

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum

Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”. Dilakukan

tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila

nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan

tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Page 23: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

23

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku

maupun maka dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok

parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini.

Page 24: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

24

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila

inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan

khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh

( LPT ). Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening

terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”

Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada

vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.

Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

Page 25: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

25

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau

buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila

berdiferensiasi baik dilakukan Tiroidektomi Total (TT) + radiasi interna dengan I 131

kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi

supresi / subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid

normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan

tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif .

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel

dilakukan eksisi luas. RND modifikasi 1 adalah RND dengan mempertahankan n.ascessorius,

RND modifikasi 2 adalah RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis

interna dan RND functional adalah RND dengan mempertahankan n.ascessorius , v.

jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus.

Page 26: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

26

FOLLOW UP

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian

dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤

0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh

tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu

sebelum pemeriksaan.

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi

substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik

seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –

turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

Dalam follow up karsinoma tiroid diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human

tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya

residif tumor.

Page 27: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

27

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher

sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari

rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-

tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan

kemudian diperkirakan kadar kalsitenin.

2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi.

3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel

dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif.

Page 28: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

28

Page 29: referat kelenjar tiroid dan penanganannya

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomi Kelenjar Tiroid. Diunduh dari :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18861/3/Chapter%20II.pdf 16

September 2014.

2. Snell Richard S. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Penerbit Buku Kedokteran :

EGC

3. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.6. Penerbit Buku

Kedokteran : EGC. 2009.

4. Hartopo Anggoro B. Hormon Tiroid dan Efeknya pada Jantung. Diunduh dari :

http://www.kalbemed.com/Portals/6/05_208CME-Hormon%20Tiroid%20dan%20Efeknya

%20pada%20Jantung.pdf 16 September 2014.

5. Struma. Diunduh dari :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf 16 September

2014.

6. Sudoyo Aru W, et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed.5. Interna

Publishing. 2009.

7. Protokol Peraboy 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor atau Kanker Tiroid.

Diunduh dari https://www.google.co.id/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0CDYQFjAD&url=http%3A

%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F89481485%2F2239363%2Fname%2FTumor

%2BKanker

%2BTiroid.doc&ei=lSMoVPy9AcWPuATxvIGAAQ&usg=AFQjCNGQ5jJriaxW4MaoOX5ZlvGP2O

SAww&sig2=ajE43EnBZ-gT_-wMWb3aQw


Top Related