REFERAT

Gangguan Bipolar Episode Manik

Pembimbing

Dr Evalina

Disusun oleh:

Anastasia 11.2012.018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RSKO JAKARTA, CIBUBUR

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta

dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa

gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan

mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang

ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.

Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan

gangguan depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan

bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata

usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.1,2

1

BAB II

ISI

Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis

dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial

dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan

yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.2-4

Faktor Genetik

Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu

gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh,

sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara

derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50

persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan

mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar,

terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika

kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya

menderita Gangguan mood.2-4

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar

dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari

kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki

adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi

kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita

Gangguan bipolar.2-4

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,

peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar.

Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang

berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode

monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT),

dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan

dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF).

BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan

2

perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur

BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan

antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.2-4

Faktor Biologis

Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat

perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui

pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET),

didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal

subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan

volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan

hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada

otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang

membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila

jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak

berjalan lancar.2-4

Faktor Lingkungan

Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting

dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada

kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor

lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat

menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama

tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan

sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan

penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan

seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya,

bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2-4

3

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi

dan episode mania.2-4

Episode manik/mania

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala

berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :4,5

- Grandiositas atau percaya diri berlebihan

- Berkurangnya kebutuhan tidur

- Cepat dan banyaknya pembicaraan

- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

- Perhatian mudah teralih

- Peningkatan sosial dan hiperaktivitas psikomotor

- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang)

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi

sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien

hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien

hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau

pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4,5

Hipomania

Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan

suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat

dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham. Yang ada ialah

peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama

beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan

sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental. Sering ada peningkatan

kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual,

dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat

dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat. Lebih sering ini bersifat pergaulan social

euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan

mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).

4

Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa

duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak

dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka

menghamburkan uang.4,5

Episode Depresi

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah

ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang

depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju

meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang

nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang;

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe

ringan sekali pun);

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;

f. Tidur terganggu;

g. Nafsu makan berkurang.4.5

Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang

terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel,

marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia

derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung.

Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien

atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social

dan pekerjaan.4,5

Siklus Cepat

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi,

hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami

bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau

pekerjaan.4,5

5

Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam

beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan

sangat sulit diatasi.4,5

Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang

paling sering yaitu :4,5

- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

- Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi

dengan mood. Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri

psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan

bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi

episode yang lama, disosiasi temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat

penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiliki penerapan

terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti

psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi

antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.4,5

KRITERIA

Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria :6

Gangguan bipolar I

Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak

diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

Gangguan bipolar II

Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa

episode manik.

Siklotimia

Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi

yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

6

Gangguan bipolar YTT

Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan

II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga

tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.6

PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini

yang dialami penderita

DIAGNOSIS

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi

dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat

dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk

mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for

DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk

mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6

Pembagian menurut DSM-IV :

Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi

mayor sebelumnya.

7

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik

umum

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang

tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan

Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini

A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau

campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan

waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini

8

A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran

C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau

hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

A. Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik

umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,

campuran atau episode depresi.

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan di tempat lain.

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

9

Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu

episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala

hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi

criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling

sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada

kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua

tahun Gangguan tersebut.

Catatan : setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik

atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau

episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat

ditegakkan).

D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan

skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan.

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik

umum.

F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.

PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini

yang dialami penderita

10

Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut

derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik

dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan

yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta.

Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang

meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan

daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir

seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu

optimis.Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi (suasana

perasaan yang meningkat). Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham

maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. Bertolak belakang

dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi

perasaan depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul

perasaan bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus berlangsung

minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi

sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif

derajat berat.

F31 Gangguan Afek bipolar

11

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)

dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu

terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi

dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan

sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan

berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung

lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada

orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup

yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk

penegakan diagnosis).7

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif,

atau campuran) di masa lampau.7

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik

(F30.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,

atau campuran) di masa lampau.7

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik

(F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif

atau campuran) di masa lampau.7

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0)

atau pun sedang (F32.1); dan

12

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran

di masa lampau.7

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa

gejala psikotik (F32.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran

di masa lampau.7

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan

gejala psikotik (F32.3); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran

dimasa lampau.7

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif

yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif

yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang

sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran

di masa lampau.7

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir

ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode

afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).7

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

Gangguan Bipolar pada Anak-anak

13

Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian

membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita

gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label”

tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga

beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity

Disorder (ADHD).7

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu

sampai 4-5 bulan, episode depesi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6

bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam

episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental

lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis)

Episode manik terdiri dari :

a. Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)

Pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)

Untuk menegakkan diagnostik pasti:

1) Episode yang sekarang harus memenuhi kiteria hipomania (F30.0)

2) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

deprsif, atau campuran) di masa lampau.

Pedoman diagnostik hipomania (F 30.0)).

1) Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F 30.1) afek yang meninggi

atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-

kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang

bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotima (F34.0) dan tidak

disertai halusinasi atau waham.

2) Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai

dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau

mnyeluruh maka diagnosis mania harus ditegakkan.

b. Gangguan afektif bipolar, episode kini tanpa gejala psikotik (F31.1)

Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik

menurut PPDGJ III (F31.1):

1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1); dan

14

2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif, atau campuran di masa lampau).

Pedoman diagnostik F30.1 mania tanpa gejala psikotik:

1. Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu, dan cukup berat

sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas

sosial yan biasa dilakukan.

2. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi

aktivitas berlebih, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang

berkurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik.

c. Gangguan afektif bipolar, episode kini dengan gejala psikotik (F31.2)

Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

menurut PPDGJ III (F31.2)

1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2) dan

2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif, atau campuran di masa lampau).

Pedoman diagnostik F30.2 mania dengan gejala psikotik :

1. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania

tanpa psikotik)

2. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang

menjadi waham kebesaan, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar,

waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.

Untuk mendiagnosis gangguan bipolar episode manik dengan anamnesis yang terdiri

dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham kondisi pasien,

selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri. Pemeriksaan lain seperti

fisik diagnostik, status mentalis, laboratorium, dan radiologi bila diperlukan (Videbeck,

2008).

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

a. Riwayat Gangguan Sekarang

Gejala-gejala dari tahap gangguan bipolar episode mania adalah sebagai

berikut (Tomb, 2003).:

15

1. Gembira berlebihan

2. Mudah tersinggung sehingga mudah marah

3. Merasa dirinya sangat penting

4. Merasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang lain

5. Penuh ide dan semangat baru

6. Cepat berpindah dari satu ide ke ide lainnya

7. Seperti mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengar

8. Nafsu seksual meningkat

9. Menyusun rencana yang tidak masuk akal

10. Sangat aktif dan bergerak sangat cepat

11. Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan

12. Menghamburkan uang

13. Membuat keputusan aneh dan tiba-tiba, namun cenderung membahayakan

14. Merasa sangat mengenal orang lain

15. Mudah melempar kritik terhadap orang lain

16. Sukar menahan diri dalam perilaku sehari-hari

17. Sulit tidur

18. Merasa sangat bersemangat, seakan-akan 1 hari tidak cukup 24 jam

b. Riwayat Gangguan Dahulu

Riwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma

pasca operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikonvulsan,

bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disulfiram, halusinogen, steroid,

isoniazid, prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder

( gangguan bipolar) yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja

kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang kurang

menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Memiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan adalah

faktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua

yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko

mengidap penyakit yang sama sebesar 15%-30% dan bila kedua orang tuanya

mengidap bipolar disorder, maka 50%-75%. anak-anaknya beresiko mengidap

bipolar disorder. Kembar identik dari seorang pengidap bipolar disorder

memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada

16

yang bukan kembar identik. Penelitian mengenai pengaruh faktor genetis pada

bipolar disorder pernah dilakukan dengan melibatkan keluarga dan anak

kembar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 10-15% keluarga dari

pasien yang mengalami gangguan bipolar disorder pernah mengalami satu

episode gangguan mood).

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya

penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa-

peristiwa pencapaian tujuan (reward) dalam hidup. Contoh dari hubungan

perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat.

Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus

sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat memicu gangguan bipolar pada

seseorang dengan kerentanan genetik. Peristiwa ini cenderung melibatkan

perubahan drastis atau tiba-tiba-baik atau buruk-seperti akan menikah, akan

pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat.

2. Autoanamnesis Episode Manik :

a. Deskriksi Umum atau kesan umum

1. Penampilan : umumnya pasien dalam episode manik penampilannya rapi,

menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak sakit

jiwa.

2. Tatapan mata: bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang

yang mengajak bicara, misalnya pemeriksa.

b. Sikap : pasien episode manik biasanya kooperatif atau mau bekerja sama

dengan pemeriksa, tetapi sedikit agresif.

c. Tingkah laku : biasanya hiperaktif (aktivitas motorik meningkat),

bersemangat, dan terkadang seperti menantang.

d. Orientasi

1) Waktu : bisa baik, bisa buruk

2) Orang : bias baik, bisa buruk

3) Tempat: bias baik, bisa buruk

4) Situasi : bisa baik, bisa buruk

e. Kesadaran :compos mentis

f. Proses pikiran

17

1) Bentuk pikir : bisa realistis atau nonrealistik, pada hipomanik, manik tanpa

psikosis umumnya realitis atau sesuai kenyataan. Sedangkan pada manik

dengan gejala psikosis bentuk pikirnya nonrealistik karena pasien dengan

psikosis mempunyai waham dan atau halusinasi.

2) Isi pikir: terdapat waham atau tidak. Isi pikirannya termasuk tema

kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan

3) Progresi pikir: flight of idea atau penuturan pikiran dan pembicaraan yang

meloncat-loncat, logorrhea atau intonasi bicara keras dan cepat alurnya

banyak bicara tidak dapat disela, sirkumtangensial atau bicara memutar-

mutar.

g. Roman muka: biasanya banyak mimik

h. Afek: terkadang afek inappropriate atau afek tidak sesuai , selain itu pasien

manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi

yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan.

Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah .

i. Gangguan Persepsi : jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika psikosis

ada halusinasi.

j. Hubungan jiwa: jika non psikosis hubungan jiwa bias masih baik, tetapi jika

psikosis umumnya hubungan jiwa cenderung buruk.

k. Perhatian : bias mudah ditarik atau sukar ditarik, dan mudah dicantum atau

sukar dicantum.

l. Insight/ tilikan berbeda-beda setiap pasien:

Jenis - jenis tilikan:

1) Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya

2) Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya

3) Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya

4) Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak

memahami penyebab sakitnya

5) Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dan faktor - faktor yang

berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku

praktisnya

6) Tilikan derajat 6 (sehat): menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya

disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

18

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama

dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan

skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.4,8

PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar

Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk bipolar

yang tuntas. Tetapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang berkaitan. Oleh

kerna penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku

sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa

panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh. pengobatan haruslah di atur oleh

psikater. Pasien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog , pekerja sosial,

perawat psikater. Perawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi,

keluarga atau kelompok. Atau bisa juga edukasi dan support group.9,10

Paramedis mungkin akan mengambil langkah untuk merawat inapkan pasien

dengan indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau menjadi

psikotik. Obat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood dengan

segera. Apabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba pengobatan

yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.9,10

Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam

jangka yang panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akan relaps dan

timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan

episode depresi dan episode mania yang lengkap. Jika pasien mempunyai masalah

penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus

memperbaiki keadaan penyalahgunaan zat. Jika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit

karena pengobatan harus memperkirakan zat yang disalahgunakan.9,10

Pengobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak

berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi. Oleh karena itu mood

stabilizer diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan

anxietas dan depresi. Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan

bipolar :9,10

Lithium

19

Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan

mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak

sekian lama. Lithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada umumnya

ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. Lithium (escalith atau

lithobid) merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan oleh FDA di tahun 1970

untuk pengobatan episode mania. Penggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal

symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode

depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena

pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah

tiroid.4,9,10

Farmakologi

Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh

hanya melalui ginjal.

20

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan

GB.9,12

Dosis

Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga

mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14

hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila

dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8

mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala

toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.9,10,12

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat

badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula

terjadi akibat lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, defisit

neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan

pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium

dapat merusak tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium,

polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat

mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.9,12

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus

diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG

harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam

bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan

atau bila ada indikasi.9,12

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya

meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang

derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan

bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan

USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus

21

disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium

terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.4

Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Asam

valproat atau divaproex (depatoke) diluluskan oleh FDA pada tahun 1995 dignakan untuk

mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium

untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabilizer. Dari segi

efektifitas asam valproat juga sama efektif dengan menggunaan lithium. Valproat tersedia

dalam bentuk :9,10,2

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat

adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat

dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari

2. Preparat intravena

3. Preparat sipusitoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak

plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium

divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila

dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan

dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah

lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.9,12

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara

45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi

22

plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 –

500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL.

Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta

trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan,

konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.9,10,12

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB,

mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan

remaja, serta GB pada lanjut usia.9,12

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual,

muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan

tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan

penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering

terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet

salut sodium divalproat.9,12

Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+.

Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.4,9,10

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai

konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk

utuh.9,12

Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan.

Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari.9,12

23

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di

kulit.9,12

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif

sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah

olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.4,9,12

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang

mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.9,12

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim

hepar yaitu CYP 2D6.9,12

Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan.

Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai

dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka

panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk

orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan

25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.9,10,12

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.10,11

Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah

seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada

plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik

muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien

dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada

pemberian risperidon.9,12

Olanzapin

24

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin

(DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1-

adrenergik.4,9,12

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran.

Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.9,12

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.9,10,12

Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek

antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan

penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan

dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan

psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.9,12

Quetiapin

Berfungsi untuk mengurangkan simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik

yang datang dengan tiba-tiba. Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang

bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta

reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih

tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.9,12

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk

tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan

pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu

kali per hari.9,10,12

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik

dalam keadaan akut maupun rumatan.9,12

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering

dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat

25

badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.

Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.9,12

Aripiprazol

Seperti olanzapine, aripiprazol juga dipakai untuk pengobatan antipiskotik dengan episode

campuran dan episode manik. Aripiprazole juga digunakan untuk pengobatan rumatan

penyakit bipolar, dan mempunyai sediaan injeksi yang digunakan sebagai usaha dalam

penatalaksanaan pada saat darurat. Ia juga digunakan pada episode manik yang datang

dengan tiba-tiba dan juga pada keadaan manik yang berat. Aripiprazol adalah stabilisator

sistem dopamin-serotonin.4,9,12

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5-

HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-

HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan

tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.9,12

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per

hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan

diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk

menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat

meningkatkan tolerabilitas.9,10,12

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk

terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode

depresi.9,12

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang

tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol.

Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia

dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering

mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada

peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,

26

peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan

interval QTc.9,12

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya

harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania

atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah

dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Tergantung pada

simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan

anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan

juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan

merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak

menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan

sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari

trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan

membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil),

sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan

untuk pengobatan kelainan bipolar.13

Symbyax

Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine

dan atipsikotik olanzepin. Ia berfungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil

mood/mood stabilizer. Symbyax juga teah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan

bipolar. Efek samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan

nafsu makan Obat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang

disebabkan oleh antidepresan.13

Benzodiazepin

Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk

mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin

termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam (ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide

(Librium) dan alprozolam (niravam, xanax). Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk

mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping

benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan

memori.9-12

27

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments

Agents Manic Mixed Depression Maintenance

MOOD STABILISER

Lithium √ – – √

Divalproex DR √ – – –

Divalproex ER √ √ – –

Carbamazepine ER √ √ – –

ATYPICALS –

Risperidone √ √ – –

Olanzapine √ √ – √

Quetiapine √ – √ √

Ziprasidone √ √ – –

Aripiprazole √ √ – √

OTHER

Lamotrigine – – – +

Olanzapine/fluoxetine – – √ –

- Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not

imply comparable efficacy or tolerability profiles.

- Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006

28

Mencari pengobatan yang sesuai

Pada umumnya pengobatan harus sentiasa dimonitor oleh dokter dan perawat

dan distribusi terapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat. Ini bertujuan

untuk mengevaluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut. Selain untuk menilai

pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berfungsi untuk mengurangkan

simptom dan menghindari efek samping yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu. Jika

terjadi efek samping yang menggangu kehidupan atau aktifitas sehari-hari, maka pasien

haruslah berkonsultasi dengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak

memiliki efek samping atau efek samping yang lebih rendah. Untuk menilai keberhasilan

pengobatan dokter yang merawat haruslah memiliki grafik dan catatan untuk simptom mood,

pengobatan, pola tidur, dan peristiwa dalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai

pengobatan. 12

Pengobatan ketika dalam tempoh kehamilan

Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa

menyebabakan defek kongenital pada janin. Pada wanita hamil, menjalani terapi farmakologi

merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah

mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan

dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih

berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun

ada juga penelitian yang mengatakan ia bisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan

kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI. Dengan itu regimen

pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan. 4,11

Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :

Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan

anak tersebut.

Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko

membahayakan fetus.

Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung.

Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.

Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation.

Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah

kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.

29

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar3,12

Lini 1

Terapi:

- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode

mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah

29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-

60 menit.3,12

- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau

campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon

dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90%

pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2

mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan

dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum

suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.

Lini 2

Terapi:

- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis

maksimum adalah 15 mg/hari.

- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan

injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut3,12

Lini 1

Terapi:

- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium

atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat

+ olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.3,12

Lini 2

Terapi:

- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon

30

Lini 3

Terapi:

- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin,

klozapin

Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar

31

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 13,12

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat

+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol

Lini 2

Terapi:

- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat +

olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin

Lini 3

Terapi:

- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan

topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:

- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12

Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II3,12

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin

Lini 2

Terapi:

- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi

dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12

Lini 3

Terapi:

- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:

- Gabapentin.

32

Intervensi Psikososial

1. Penyuluhan Psikososial

Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode

manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.7

Penjelasan : gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim

dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan

energik, sangat semangat.

Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu

1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan .

Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur

yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta

hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).

Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti berkurangnya waktu

tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera

mulai terapi jika hal tersebut terjadi.

Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang

dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat

perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.

Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif

Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta

direncanakan

Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang

menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.

Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari

pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi

serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau

keputusan penting lainnya)

Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.

Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang

peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana

hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara

simultan.

33

2. Membangun hubungan sosial

Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara

langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan

keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).

Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala

kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang

ini.7

3. Rehabilitation

Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi

dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara

formal maupun informal.

Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk

mencari pekerjaan yang baik.7

4. Follow-up

Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan. Tingkat kekambuhannya

tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk

mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak

dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu

Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan

akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.

Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala.

Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.

Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya,

khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara

bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang

merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut

seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau

keluarganya.7

Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi,

34

terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius

yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat. Pendekatan

psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih

terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa.

Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang

lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan

sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan

permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang

baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.

Beberapa jenis psikoterapi yaitu :7,13

a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar

untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.

b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan

pada komunikasi dan pemecahan masalah.

c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan

bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas

harian mereka.

d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit

yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu

penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga

mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.3

Pendidikan dan Pencegahan

Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga

terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya

melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini,

diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk

mengkonsumsi obat sesuai anjuran.3,13,14

35

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,

pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan

dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.

Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan

dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar

I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira

7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita

lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2

sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40%

dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Margaret Chan. Psychosis and Bipolar disorder, bab II and III in mhGAP Intervention

Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health

settings. Version 1.0. Switzerland: World Health Organization. 2008. p 18-30.

2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta:

Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.

3. Kegawatdaruratan bipolar. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/77881152/Afektif-

Bipolar; 4 Oktober 2012

4. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health.

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml.

Accessed Nov. 2, 2011.

5. Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals.

http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/mood_disorders/

bipolar_disorders.html#v1028598. Accessed Nov. 2, 2011.

6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR.

4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000.

http://www.psychiatryonline.com. Accessed Nov. 3, 2011

7. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with

bipolar disorder. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry. http://www.aacap.org/cs/root/member_information/practice_information/

practice_parameters/practice_parameters. Accessed Nov. 2, 2011.

8. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing

Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing;

2008. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_8.aspx. Accessed

Nov. 3, 2011.

9. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric

Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric

Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=320111. Accessed

Nov. 3, 2011.

10. Post RM. Bipolar disorder in adults: Maintenance treatment.

http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Nov. 2, 2011.

37

11. Andreescu C, et al. Complementary and alternative medicine in the treatment of bipolar

disorder: A review of the evidence. Journal of Affective Disorders. 2008;110:16.

12. Sarris J, et al. Bipolar disorder and complementary medicine: Current evidence, safety

issues, and clinical considerations. The Journal of Alternative and Complementary

Medicine. 2011;17:881.

13. Hall-Flavin DK (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 8, 2011.

14. Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)

guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar

Disorders 2006: 8: 721–739

38