BAB 1

REFERATHERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

Oleh :

ABDUL FAHMA FIRMANAI11109026SMF NEUROLOGI

Fakultas kedokteran Universitas Tanjungpura

Pontianak

2014BAB 1

PENDAHULUANBanyak orang pernah menderita akibat mengalami nyeri pada leher, bahu, dan lengan. Nyeri tumpul maupun tajam yang bersifat menjalar dari leher hingga ke lengan dan jari, dan kadang juga disertai dengan rasa tebal dan kesemutan. Bahkan pada beberapa kasus dapat terjadi gangguan motorik ekstremitas bawah. Gejala-gejala tersebut sering disebut dengan nyeri radix cervikal (Radicular Cervical Pain) yang paling sering disebabkan oleh herniasi diskus intervertebralis cervikalis sehingga menekan radix (akar saraf) pada cervikal dan menyebabkan nyeri pada daerah yang dipersarafi radix tersebut. Keadaan ini disebut sebagai HNP Cervikalis (Hernia Nukleus Pulposus Cervikalis).1,2HNP cervikalis dapat terjadi akibat proses degeneratif maupun trauma yang mencederai vertebra cervikalis. Proses degeneratif dan trauma ini menyebabkan perubahan pada struktur diskus intervertebralis yang terletak diantara masing-masing badan (corpus) vertebra cervikalis, sehingga fungsinya sebagai penahan tekanan (shock absorbers) terganggu dan menyebabkan substansi diskus keluar (herniasi) hingga menekan radix saraf bahkan medula spinalis dan menyebabkan gejala-gejala tersebut.1,2,3HNP secara umum dapat terjadi pada semua columna vertebralis, dari cervikal hingga lumbal. HNP cervikalis merupakan HNP tersering kedua setelah kasus HNP lumbalis. Sekitar 51% dari orang dewasa pernah mengalami periode nyeri pada leher dan lengan sepanjang hidupnya. 25% diantaranya terdapat gambaran herniasi diskus pada hasil MRI (Magnetic Resonance Imaging) yang terjadi pada kelompok usia kurang dari 40 tahun, dan 60% diantaranya terjadi pada kelompok usia lebih dari 60%. Di Indonesia angka kejadian HNP cervikalis sekitar 5-10% dari seluruh populasi penderita HNP. Sekitar 60% diantaranya terjadi pada kelompok usia lebih dari 30-40 tahun.4,5BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus intervertabralis dengan protrusi dari nukleus ke dalam kanalis spinalis mengakibatkan penekanan pada radiks saraf. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau

lateral (Long, 1996). Herniasi Nukleus Pulposus terjadi ketika nukleus pulposus (substansi seperti gel) keluar melalui annulus fibrosus (struktur seperti bantalan) dari diskus intervertebralis (absorber shock spinal)32.2 Epidemiologi

Kejadian HNP cervikalis merupakan kejadian HNP terbanyak kedua setelah HNP lumbalis, yaitu sekitar 5-10% dari populasi penderita HNP di Indonesia. Secara umum kejadian HNP bertambah seiring dengan pertambahan usia, namun pada HNP cervikalis sekitar 60% penderita berada pada kelompok usia 30-40 tahun. Lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan yaitu sekitar 2:1. 4-62.3 Anatomi Vertebra Cervikalis

Tulang belakang manusia (vertebra) merupakan salah satu struktur penopang tubuh yang tersusun dari 33 ruas vertebra, yaitu: 7 ruas vertebra cervikalis, 12 ruas vertebra thorakalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra sakralis, dan 4 ruas coccigeus yang saling menyatu.7

Sumber: www.MedlinePlusMedicalEncyclopedia.comGambar 2.1 Vertebra

Vertebra cervikalis merupakan penyusun vertebra yang berada tepat di bawah tulang tengkorak (Skull), yang terdiri dari 7 ruas, yaitu cervikalis-1 (C1) hingga cervikalis-7 (C7), yang masing-masing memiliki karakteristik yang berbeda.8

Sumber: www.wikipedia.comGambar 2.2 Letak dan Posisi Vertebra Cervikalis

Secara umum seperti struktur vertebra yang lain, vertebra cervikalis juga tersusun dari struktur yang berupa tulang (bone) dan jaringan lunak (soft tissues). Struktur yang berupa tulang termasuk diantaranya adalah bagian corpus dan processus-processus. Sedangkan jaringan lunak berupa diskus intervertebralis, ligamen-ligamen, dan persendian.9

Sumber: www.e-anatomy.comGambar 2.3 Vertebra Cervikalis

Tulang vertebra ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebra yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai bantalan sendi dan shock absorber agar columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.5Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat mengjungkit ke depan dan ke belakang di atas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebra tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).5

Sumber: www.google.comGambar 2.4 Diskus Intervertebralis (terdiri dari Anulus Fibrosus dan Nucleus Pulposus)

Sumber: www.google.comGambar 2.5 Ligamentum Penyokong Vertebra

Vertebra Cervikalis I (V.C1)

Vertebra cervikalis I disebut juga dengan tulang atlas. Terletak tepat di bawah tulang tengkorak. Ciri khas pada tulang ini adalah tidak memiliki corpus, sehingga hanya berupa arcus anterior dan posterior. Pada masing-masing arcus anterior terdapat fovea articularis superior yang berhubngan dengan condilus occipitalis. Sedangkan yang berhubungan dengan vertebra cervikalis II adalah facies artikularis posterior atau disebut juga fovea dentis. Pada medio sagital terdapat tuberculum anterior dan posterior. Dan memiliki foramen vertebralis yang besar.5,10

Sumber: www.google.comGambar 2.6 Vertebra Cervikalis I (Atlas), Dilihat dari Kranial (kiri) dan Kaudal (kanan)

Vertebra Cervikalis II (V. C2)

Vertebra cervikalis II disebut juga tulang axis yang ditandai oleh adanya epistropheus. Ciri khas lain pada cervikalis II ini adalah adanya dens atau processus odontoid. Memiliki corpus vertebra yang kecil, apex dentis yang disertai facies articularis anterior dan facies articularis posterior. Facies articularis lateralis berhubungan dengan facies articularis inferior tulang atlas. Serta processus spinosus yang tidak selalu bercabang dua.5,10

Sumber: www.google.comGambar 2.7 Vertebra Cervikalis II (Axis) Dilihat dari Ventral (kiri) dan Dorsal (kanan)

Sumber: www.google.comGambar 2.8 Atlas dan Axis pada Potongan Sagital

Vertebra Cervikalis III-VI (V. C3-C6)

Vertebra cervikalis III-VI memiliki komponen dan bentuk yang sama, yaitu masing-masing memiliki Corpus vertebrae arcus vertebrae yang terdiri dari pedicle dan lamina, processus articularis superior yang menghadap ke posterior, processus articularis inferior yang menghadap ke anterior, incisura vertebralis superior dan inferior, processus spinosus yang bercabang dua, sepasang processus transversus pada sisi lateral, serta foramen vertebralis.10

Sumber: www.google.comGambar 2.9 Vertebra Cervikalis III-VI

Vertebra Cervikalis VII (V. C7)

Merupakan ruas terakhir dari vertebra cervikalis. Secara umum komponen dan bentuknya sama dengan C3-C6, hanya ciri khas pada ruas ini adalah processus spinosusnya panjang (prominent).10,11

Sumber: www.googe.comGambar 2.10 Vertebra Cervikalis VII

2.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Hal yang dapat menyebabkan HNP cervikalis adalah:

Trauma

Biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih muda. Trauma pada vertebra cervikal dapat terjadi akibat adanya gerakan tiba-tiba pada daerah leher, misalnya whiplash injury.12 Proses Degeneratif

Terjadi pada kelompok usia yang lebih tua. Proses degeneratif menyebabkan perubahan komponen penyusun diskus intervertebralis menjadi lebih tidak elastis atau kaku sehingga apabila mendapatkan beban yang berlebihan atau tiba-tiba menyebabkan isi diskus keluar atau scara langsung menyebabkan trauma pada vertebra cerikalis.13

Faktor risiko yang dapat menyebabkan HNP cervikalis diantaranya adalah:1,2,131. Genetik, individu dengan riwayat genetik kelainan vertebra (skoliosis, spondilolistesis, dan ankylosing spondilitis) lebih mudah terjadi HNP.

2. Kebiasaan beraktivitas dengan posisi tubuh yang tidak tepat, misalnya mengangkat beban berat dengan menopangkan pada kepala, dan lain-lain.

3. Pola hidup tidak sehat, misalnya merokok, alkohol, kurang gizi, kurang olah raga, yang akan berakibat penurunan kualitas tubuh sehingga lebih mudah terjadi kerusakan pada vertebra.

4. Vibrational Stress

5. Aging, kejadian HNP cervikalis meningkat seiring dengan peningkatan usia.

2.5 Patogenesis

HNP cervikalis terjadi akibat keluarnya komponen nukleus pulposus dari diskus intervertebralis cervikalis yang menekan radix saraf atau medula spinalis sehingga menimbulkan iritasi pada saraf yang tertekan tersebut.1-4,12,13Herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi akibat perubahan penyusun komponen-komponen diskus intervertebralis, atau trauma. Diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus yang tersusun dari komonel gel dan anulus fibrosus dengan kolagen sebagai penyusunnya. Pada proses degeneratif komponen gel nukleus pulposus dan kolagen dari anulus fibrosus lambat laun akan berkurang sehingga diskus intervertebralis yang seharusnya elastis dan befungsi sebagai bantalan atau shock absorber menjadi kaku.1-4,12,13Pada keadaan normal, apabila tubuh menerima beban, oleh gel nukleus pulposus diskus intervertebralis beban tersebut akan disebarkan ke segala arah sehingga vertebra dan tubuh tetap pada posisi seimbang dan tidak terjadi prolaps atau keluarnya nukleus pulposus dari diskus. Namun pada keadaan degeneratif, kondisi nukleus pulposus yang tidak lagi berupa gel tidak dapat menyebarkan beban ke segala arah, namun hanya arah tertentu saja, sehingga nukleus pulposus akan menonjol ke arah tertentu saja, dan pada kondisi yang berat dapat sampai menembus anulus fibrosus dan menimbulkan penekanan pada radix maupun medula spinalis.12,13Pada kasus trauma, beban atau gerakan yang tiba-tiba akan menimbulkan efek kejut bagi diskus intervertebralis, sehingga beban tidak dapat diterima secara imbang dan tidak dapat disebarkan ke segala arah, atau trauma tersebut secara lagsung merusak anulus fibrosus sehingga dapat menyebabkan keluarnya nukleus pulposus.13

Sumber: www.aafp.orgGambar 2.11 Mekanisme Terjadinya HNP

Sumber: www.neckpainsupport.comGambar 2.12 HNP Cervikalis pada Trauma (trauma menyebabkan kerusakan pada anulus fibrosus sehingga nuleus pulposus keluar)

2.6 Derajat dan Tipe

Sesuai dengan anatominya, radix saraf cervikalis akan keluar melalui foramina intervertebralis yang terletak lateral dari kolumna vertebra, dan medula spinalis terletak pada kanalis vertebralis yang terletak di sebelah posterior dari kolumna vertebralis. Karena pada sebelah posterior terdapat ligamen longitudinal posterior yang tebal, herniasi dari diskus intervertebralis paling sering terjadi ke arah postero-lateral dan menekan radix saraf, sehingga gajala yang ditimbulkan bersifat radikuler unilateral.6

INCLUDEPICTURE "file:///C:/Users/user/Desktop/hnp/Prolapsed Intervertebral Disk _ Pelauts.Com_files/disc-prolapse-sciatica.jpg"Sumber: www.google.comGambar 2.13 HNP Menekan Radix Saraf dan Menimbulkan Iritasi pada Radix

Sumber: www.google.comGambar 2.14 HNP Cervikalis Menekan Medula Spinalis

Derajat HNP:1,2,4,14 Disc Degeneration, terjadi perubahan komposisi anulus pulposus sehingga apabila ada beban nukleus pulposus menonjol ke salah satu sisi dengan anulus fibrosus masih intak, dan belum terjadi herniasi.

Prolapse atau Bulging Disc atau Protrution Disc, terjadi penonjolan nukleus pulposus dan anulus fibrosus, anulus fibrosus dan ligamen longitudinal posterior masih utuh, sudah terjadi herniasi dan mulai terjadi penekanan pada radix atau medula spinalis.

Extrusion, terjadi ruptur anulus fibrosus, sehingga gel nukleus pulposus keluar dari diskus intervertebralis, tetapi ligamen longitudinal posterior masih intak.

Sequestration atau Sequestered Disc, telah terjadi ruptur ligamen longitudinal posterior, sehingga gel nukleus pulposus keluar melewati celah ligamen menuju ke kanalis spinalis.

Sumber: www.google.comGambar 2.15 Derajat HNP

Sumber: www.google.comGambar 2.15 Derajat HNP (a. Normal; b. Degeneration; c. Prolapse atau Bulging; d. Extrusion; e&f. Sequestered)

2.7 Manifestasi Klinik

HNP cervikalis paling sering terjadi pada segmen vertebra C5-C6, C6-C7, dan C4-C5. Hal ini terjadi karena pada vertebra tersebut (C5-C6 dan C6-C7) merupakan daerah yang paling banyak menerima beban diantara vertebra cervikal yang lain dan yang paling banyak mengalami pergerakan. Apabila terjadi herniasi pada C5-C6 maka radix yang tertekan adalah radix C6, sedangkan apabila terjadi herniasi pada C6-C7, efek yang terjadi adalah gangguan pada radix C7, dan seterusnya. 4,6

Pada umumnya herniasi terjadi pada salah satu sisi (unilateral). Gejala-gejala yang dapat timbul pada HNP cervikalis diantaranya adalah nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau daerah bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher. Terjadi cervical radiculopathy, yaitu nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-jari tangan. Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan. Namun dapat juga herniasi terjadi dan menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan bilateral, gangguang dapat berupa nyeri dan kelemahan pada kedua tangan dan kaki (tetraplegi).4Beberapa gejala yang dapat muncul pada HNP cervikalis adalah sesuai dengan radix yang terkena, yaitu:4 C4-C5 (gangguan pada radix C5), terjadi kelemahan pada muskulus deltoideus dan nyeri pada bahu

C5-C6 (gangguan pada radix C6), terjadi kelemahan pada muskulus biseps dan wrist ekstensor, nyeri yang disertai rasa tebal dan kesemutan pada ibu jari tangan

C6-C7 (gangguan pada radix C7), terjadi kelemahan pada muskulus triceps dan ekstensor jari-jari tangan, nyeri menjalar yang disertai rasa tebal dan kesemutan dari muskulus triseps hingga jari tengah

Sumber: www.google.comGambar 2.16 Persarafan Radix Cervikalis

2.8 Diagnosis

Anamnesis

Menanyakan kepada pasien tentang gejala yang muncul dan mencari faktor risiko maupun penyebab yang mungkin. Seperti bagaimana sifat gejala yang muncul, hal-hal yang memperberat dan memperingan gejala, hingga pengobatan yang telah dilakukan. Ditanyakan juga tentang riwayat penyakit atau trauma sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga serta riwayat sosial dan kebiasaan-kebiasaan penderita.1Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan klinis yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan neurologis secara obyektif dan untuk menentukan letak herniasi yang terjadi. Pemeriksaannya seperti memeriksa sistem motorik, sensorik, dan refleks-refleks yang ada pada regio yang dipersarafi oleh radix cervikalis maupun medula spinalis segmen vertebra cervikalis, sehingga dapat diketahui gejala tersebut kemungkinan merupakan akibat dari adanya herniasi atau kelainan yang lain.1,2,15Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis antara lain:1,2,6,15-171. X-Ray, posisi AP (anteroposterior), Lateral, dan Obliq. Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk melihat adanya penyempitan diskus intervertebralis dan foramina intervertebralis pada HNP. Selain itu juga untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab yang lain misalnya tumor, infeksi, spondilolistesis, fraktur, atau osteoarthritis.

2. Computed Tomography Scan (CT Scan), dapat menunjukkan struktur tulang dan soft tissue vertebra, namun masih belum dapat menunjukkan dengan jelas proses herniasi.

Sumber: www.BuffaloNeurosurgeryGroup.comGambar 2.17 Gambaran HNP pada CT Scan

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), merupakan gold standart pemeriksaan untuk HNP. Karena dapat menunjukkan lebih jelas keadaan soft tissue daripada CT Scan, sehingga gambaran herniasi diskus dapat terlihat jelas.

Sumber: www.google.comGambar 2.18 Gambaran HNP pada MRI

4. Myelography, merupakan suatu pemeriksaan X-ray dengan kontras yang dapat menunjukkan adanya stuktur yang menekan radix dan medula spinalis seperti HNP, tumor, ataupun spur.

Sumber: www.BuffaloNeurosurgeryGroup.comGambar 2.18 Gambaran HNP pada Myelography

2.9 Penatalaksanaan

Prinsip terapi pada kasus HNP adalah meredakan nyeri, mengembalikan fungsi sarafnya, dan mencegah kekambuhan. Terapi berupa konservatif dan pembedahan atau kombinasi keduanya. Pemilihan terapi dilakukan berdasarkan gejala dan stadium HNP yang terjadi.17Non-Surgical Treatment (Konsrvatif)1,2,4,6,,15,17-19 Non-Farmakologis, antara lain:

- Cervical collar/bracing

- Rehabilitasi fisik (traksi dan exercise)

- Bed Rest

- Ice and Heat Therapy

Farmakologis, antara lain:- Antiinflamasi (NSID, steroid injeksi)

- Analgesik

- Muscle Relaxan

Surgical Treatment1,2,4,15-17 Discectomy (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)/ACDF

Yaitu membuka dan membuang diskus intervertebralis yang terjadi herniasi dari arah anterior cervikal, kemudian tempat yang kosong tersebut dapat dilakukan bone grafting dan selanjutnya dilakukan platting untuk menyatukan kedua segmen vertebra.

INCLUDEPICTURE "file:///C:/Users/user/Desktop/hnp/Cervical Disc Hernia (Neck Hernia) - Prof. Dr. Ahmet Alanay_files/ImageHandler_007.jpg"Sumber: www.ALeadigExpertinPediatricandAdultSpinalsurgery.com

Gambar 2.19 Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF) Posterior Cervical LaminoforaminotomyYaitu dengan cara melakukan insisi pada bagian posterior cervikalis (laminotomy) yang kemudian menuju ke foramina intervertebralis untuk mengevkuasi diskus intervertebralis yang terjadi herniasi.

Sumber: www.wiki.comGambar 2.20 Posterior Cervical Laminoforaminotomy2.10 KomplikasiKomplikasi pada kasus HNP cervikalis dapat terjadi apabila tidak diterapi dengan baik dan tuntas. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain adalah gangguang saraf permanen, nyeri kronik, paralisis, dan gangguan postur tubuh yang permanen.6

2.11 Prognosis

Prognosis dari HNP cervikalis bergantung pada keadaan masing-masing penderita, stadium yang terjadi, terapi yang dilakukan, serta faktor penyebab. Semakin ringan stadium, dan dini serta tepat terapinya, prognosis semakin bagus dan angka kekambuhan menurun. Begitu juga sebaliknya.6

2.12 Diagnosis Banding

Diagnosis banding HNP cervikalis diantaranya adalah:6 Spondilosis Cervikalis, yaitu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi).

Sumber: www.google.comGambar 2.21 Spondilosis Cervikal

Spondilolistesis, merupakan salah satu bentuk kelainan tulang belakang (vertebra) dimana salah satu atau beberapa segmen vertebra berada lebig anterior daripada segmen vertebra di bawahnya.

Sumber: www.google.comGambar 2.22 Spondilolistesis

Canal Stenosis, merupakan penyempitan kanalis spinalis (vertebra) yang biasanya terjadi akibat proses degeneratif.

Sumber: www.google.comGambar 2.23 Canal Stenosis

Abses atau Tumor, adanya massa yang berupa abses atau tumor pada daerah sekitar vertebra cervikalis yang menekan saraf cervikal sehingga menimbulkan gejala mirip HNP cervikalis.

Discitis, adalah keradangan yang terjadi pada diskus intervertebralis yang disebabkan oleh inokulasi hematogen atau post operasi spinal.

Sumber: www.google.comGambar 2.24 Discitis

Osteomyelitis, adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.

Sumber: www.google.comGambar 2.25 Osteomyelitis

2.12 Pencegahan

Terjadinya HNP cervikalis dapat dicegah dengan cara merubah faktor risiko yang dapat dirubah, seperti pola hidup yang sehat, kebiasaan yang baik untuk kesehatan tulang belakang, seperti tidak membebani kepala dengan beban berat, dan menghindari trauma leher.1,2,17

BAB III

PENUTUP

1. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus intervertabralis dengan protrusi dari nukleus ke dalam kanalis spinalis mengakibatkan penekanan pada radiks saraf. Herniasi diskus servikalis terjadi ketika annulus fibrosus robek, sehingga memungkinkan nukleus pulposus keluar. Terdapat empat stage yaitu, protrusio diskus, prolapsus diskus, ekstrusio diskus, dan sequestrasi diskus. Stage 1 dan 2 disebut sebagai inkomplit, sedangkan 3 dan 4 adalah herniasi komplit.2. Gejala HNP cervical yaitu, radiculopathy, myelopathy, atau keduanya. HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita.3. Beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam penegakan diagnosis yang tepat dan akurat seperti laboratorium, pencitraan, elektrodiagnostik, serta somatosensory evoked potentials (SEP).4. Penatalaksanaan HNP servikal terdiri dari tata laksana non-farmakologis (rehabilitasi), farmakologis seperti NSAID, anti depresan, dan anti analgesik opioid, serta operasi.5. Pencegahan penyakit ini dengan modifikasi faktor risiko meliputi sikap tubuh yang buruk dan gerak mekanis tubuh, otot leher yang lemah, merokok serta obesitas.DAFTAR PUSTAKA

1. Back Pain & Spine Physicians. 2012. Explaining Spinal Disorders: Cervical Disc Herniation. Colorado Comprehensive Spine Institute. Colorado. www.spine-institute.com2. Sasso Rich C, MD; Traynelis Vincent, MD. 2012. Cervical Herniated Disc or Rupture Disc: From Diagnosis to Treatments. www.spine-universe.com3. Cervical Disc Herniation: Condition Treated. 2012. San Diego. www.spine-institute.com4. Umana Cindya Y, SPT. 2012. Cervical Disc Herniation. www.wiki.com5. Nurekawati. 2011. Referat HNP. SMF Ilmu Penyakit Saraf. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

6. Spinal Disc Herniation. 2013. www.wikipedia.com7. Skeletal Spine. 2012. www.MedinePlusMedicalEncyclopedia.com//htm8. Cervical Vertebra. 2013. www.wikipedia.com9. Micheav Antoine, MD; Hoa Denis, MD. 2009. Section: Anatomy of The Spine and The Spinal Cord. www.e-anatomy.com10. Njoto Ibrahim, dr., M.Hum., M.Ked., PA. 2013. Anatomi II: Vertebra Cervikalis. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

11. www.cervicalspineanatomy.com12. Gill Nav B.Sc, DC. 2008. The Causes of Severe Neck Pain Resulting from Cervical Radiculopathy. www.neckpainsupport.com13. Humpreys Craig S, MD; Eck Jason C, MS. 1999, American Family Physicion Journal on: Clinical Evaluation & Treatment Option for Herniated Disc

14. Pate Deborah, DC, DACBR. 1999. Radiographic Terms for Disc Herniating Dynamic Chiropractic Journal. Vol.31. No.6

15. Alanay Ahmet, dr., Prof. 2011. Cervical Disc Hernia (Neck hernia). www.ALeadingExpertinPediatricandAdultSpineSurgery.com16. Herniated Cervical Disc. 2006. North American Spine Society Public Education Series. Pages: 3. www.spine.org17. Finch Greg, FRACIS. Herniatd Cervical Discs-a Summary.pdf

18. Herniated Cervical Disc. www.BuffaloNeuroSurgeryGroup.com19. Herniated Cervical Disc: Basic level. www.MayFieldClinic.com26