Transcript

BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2013

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

KANKER PAYUDARA

DISUSUN OLEH:

RAHMAWATI (10542 0039 08)

PEMBIMBING:

dr. Muhammad Rizal Tj, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MAKASSAR

1

2013

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii

I. PENDAHULUAN ................................................................................... 1

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA ...................................... 2

III. DEFENISI................................................................................................ 5

IV. EPIDEMIOLOGI..................................................................................... 5

V. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI......................................... 5

VI. PATOGENESIS....................................................................................... 7

VII. KLASIFIKASI......................................................................................... 7

VIII. DIAGNOSIS............................................................................................ 8

IX. STADIUM KANKER PAYUDARA....................................................... 11

X. PRINSIP PENANGANAN KANKER PAYUDARA............................. 13

XI. PENANGANAN KANKER PAYUDARA............................................. 14

XII. PENANGANAN BERDASARKAN STADIUM.................................... 23

XIII. PROGNOSIS............................................................................................ 25

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 26

2

I. PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan masalah kesehatan yang penting, karena mortalitas dan

morbiditasnya yang tinggi. Jumlah kasus kanker payudara di dunia menduduki peringkat kedua

setelah kanker servkis, di samping itu kanker payudara menjadi salah satu pembunuh utama

wanita di dunia dan adanya kecenderungan peningkatan kasus baik di dunia maupun di

Indonesia. Diperkirakan 7,4 juta orang meninggal di dunia pada tahun 2004 karena kanker, 1,3

juta kasus baru dan diperkirakan 458.000 dilaporkan meninggal pada tahun 2008 dan jika hal ini

berlanjut maka pada tahun 2015, 83,2 juta orang akan meninggal karena kanker.1,3

Insidens kanker payudara di Asia meningkat dengan cepat jika dibandingkan dengan

daerah Barat. Berdasarkan International Agency on Research in Cancer, kanker payudara lebih

banyak ditemukan pada wanita di Indonesia dan Malaysia. Umur rata-rata pada kedua negara

tersebut hampir sama yakni 36,2 per 100.000 penduduk di Indonesia berbanding dengan 37 per

100.000 penduduk di Malaysia dengan angka kematian 18,6 per 100.000 di Indonesia berbanding

14,7 per 100.000 di Malaysia.10

Penyebab kanker payudara belum diketahui, diperkirakan mutifaktorial. Selain adanya

defek pada gen BRCA1 dan BRCA2, masih banyak kelainan yang pada prinsipnya meningkatkan

aktifitas proliferasi sel serta kelainan yang menurunkan atau menghilangkan regulasi kematian

sel. Selain itu terdapat juga faktor usia, riwayat keluarga, hormon, terekspose radiasi, penggunaan

terapi pengganti hormon yang lama setelah menopause.1,5

Sekitar 40% pasien dengan kanker payudara akan berkembang dan bermetastasae.

Kebanyakan metastase baru bermanifestasi pada lima tahun pertama setelah didiagnosis, tetapi

kekambuhan dapat terjadi pada 10-20 tahun setelah didiagnosis penyakit primernya. Munculnya

kekambuhan berkaitan dengan ukuran lesi primer dan nodul yang muncul. Untuk itu diperlukan

terapi yang optimal di mana dibutuhkan pendekatan multidispliner yang meliputi, operasi, radiasi

dan ahli bedah tumor, diagnostik radiologi dan patologi serta terapi pendukung lainnya seperti

terapi psikososial.8

3

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA1

Gambar 1. Anatomi Mammae2

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya,

jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau

ekor payudara.

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing

mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar

susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat

jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum

cooper yang memberi rangka untuk payudara.

4

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.

mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa

a.interkostalis.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis.

Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi

yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni

n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah

aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin

disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis

yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus

anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.1,2

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penjalaran

yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai

90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepnjang arteri dan vena brakialis. Saluran

limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,

kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut

langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler.

Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke

kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke

m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara

kontralateral.1

5

Gambar 2. Anatomi Mammae 2

Fisiologi Mammae1

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa

fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan

progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan

duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8

haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi

pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama

beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan

fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto

mamografi tidak berguna Karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai,

semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan

tumbuh duktus baru.1,2 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi.

6

Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui

duktus keputing susu.1

III. DEFENISI

Kanker payudara merupakan keadaan malignansi yang berasal dari sel-sel yang

terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobus-lobus, duktus-duktus , lemak

dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya karsinoma berasal dari

sel-sel yang terdapat diduktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan

lainnya.3

IV. EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma

serviks uterus. Di Amerika serikat, karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada

wanita yang berkulit putih dan 25% pada wanita yang berkulit hitam. Kurva insidens-usia

bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia

dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

mamma pada lelaki hanya 1% dari kejadian perempuan.1, 4

V. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

1. Genetik ( Riwayat Keluarga)

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan penderita kanker payudara dua sampai

tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita

kanker payudara. Dan besar kemungkinan akan menderita kanker bilateral atau

kanker pada saat premenopause.1 Pada kanker payudara ditemukan dua gen yang

bertanggung jawab pada dua pertiga kasus kanker payudara familiar atau 5% secara

keseluruhan yaitu gen BRC1 yang berlokasi di kromosoM 17 (17Q21) dan gen

BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13. Adanya mutasi dan delesi yang

bersifat herediter menyebabkan terjadinya meningkatkan resiko terjadinya kanker

payudara.3

2. Usia

7

Seperti pada kebanyakan jenis kanker yang lainnya, insidens menurut usia naik

sejalan dengan penambahan usia.1 Kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum

25 tahun kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan faktor familiar .

secara keseluruhan dapat terjadi pada semua usia, 77%pada wanita di atas usia 50

tahun.3

3. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan

hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma mamma.

Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang

merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma.1

Penggunaan hormon pengganti pada wanita postmenopausal menunjukkan

peningkatan faktor resiko terjadinya kanker payudara. Pemberian estrogen dan

progesteron secara bersamaan meningkatkan terjadinya insiden kanker payudara jika

dibandingkan dengan pemberian estrogen saja. Keadaan ini dijumpai pada karsinoma

lobular invasif.3

4. Diet

Dari populasi yang dalam negara menunjukkan peningkatan insidens kanker payudara

cenderung mempunyai masukan lemak diet yang tinggi.1 Bukti langsung dari

observasi yang dibuat pada wanita jepang. Karena masukan lemak dietnya meningkat,

maka insidens kanker payudara meningkat.1,3

5. Virus

Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air

susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor

penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan1

6. Sinar ionisasi

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab

kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau

penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai

faktor penyebab pada manusia lebih jelas.1

8

VI. PATOGENESIS

Karsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel

atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada

ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma

mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga

melalui saluran limfe dan aliran darah3

VII. KLASIFIKASI

Pada awal kanker payudara dibagi menjadi dua kategori besar yakni in situ, yang

sebagian besar berbentuk ductal carcinoma in situ (DCIS), dan kanker yang telah menginvasi.

Keduanya berasal dari proses yang beragam dengan gambaran, biologi dan gejala klinik yang

bervariasi.5

Carcinoma in situ merupakan kanker stadium paling awal dan hanya terbatas pada

duktus atau lobulus di mana pertama kali muncul. Ini tidak menyebar ke jaringan lemak yang lain

pada payudara atau ke organ yang lain dalam tubuh. Terdapat dua tipe carcinoma in situ yakni:5,6,7

1. Lobular carcinoma in situ (LCIS): biasa disebut juga neoplasia lobular. Ini berawal dari

lobulus, tetapi tidak tumbuh langsung pada dinding lobus LCIS tidak akan manjadi kanker

yang invasif dengan sendirinya, tetapi perempuan dengan kondisi ini memiliki resiko

tinggi berkembang menjadi kanker yang bersifat invasif pada salah satu payudaranya.6,7

2. Ductal carcinoma in situ (DCIS): ini merupakan penyebab paling banyak pada kanker

payudara non-invasif. Pada DCIS, sel kanker yang terdapat di dalam duktus tidak

menyebar di dinding duktus tersebut tetapi masuk ke jaringan lemak di dalam payudara.

DCIS dapat diterapi dengan operasi atau radioterapi, yang biasanya dijadikan terapi

9

kuratif. Jika tidak diobati, DCIS dapat tumbuh dan berkembang menjadi kanker yang

invasif.6,7

Tabel 1. Klasifikasi kanker payudara berdasarkan WHO

VIII. DIAGNOSIS

Prosedur menegakkan diagnosis kanker payudara:8,9

1. Anamnesis

Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara; rasa sakit; keluar

cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar aerola; keluhan

kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange atau keluhan

berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila Adanya tumor ditentukan sejak berapa

lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses

10

keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri-ciri dengan batas yang irregular

umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut

akan ditemukan tanda-tanda dalam kriteria operabilitas Haagansen. Serta faktor-faktor

resiko yang dapat menyebabkan kanker payudara.8,9

2. Pemeriksaan fisis

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain, esterogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh

hormonal ini seminimal mungkin yakni setelah menstruasi kurang satu minggu dari

hari pertama menstruasi. Pemeriksaan meliputi keada tumor yakni : lokasi tumor,

ukuran tumor, konsistensi, batas tumor tegas atau tidak, mobilitas tumor terhadap kulit.

Memeriksa kelenjar getah bening regional. Memeriksa organ lain untuk melihat adanya

tanda metastasis jauh pada hepar, lien dan tulang-tulang.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

inoperabilitas Haagensen sebagai berikut 8,9,10

a. Terdapat edema luas pada kulit payudara (>1/3 luas kulit payudara)

b. Adanya nodul satelit pada kulit payudara

c. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa

d. Terdapat nodul parasternal

e. Terdapat nodul supraklavikula

f. Adanya edema lengan

g. Adanya metastasis jauh

h. Terdapat dua dari tanda-tanda: Ulserasi kulit, Kulit terfiksir pada dinding

thorax, Kelenjar getah bening aksila diameternya >2,5 cm, Kelenjar getah

bening aksila melekat satu sama lain.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium dan marker

Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin, alkali

phospatase, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Tumor marker pada kanker

11

payudara yang dianjurkan American Society of Clinical Oncology adalah

carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3 dan CA 27.29.

Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien dengan

keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara atau ovarium.8,9

b. Mammografi

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi

sangat baik untuk daignosis dini dan screening. The NCI merekomendasikan

pemeriksaan mammografi pada usia lebih dari 40 tahun. 7,10,11

c. Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista

dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat

dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus, core

byopsi, biopsi terbuka atau sentinel node biopsy.6,9,10

d. Pemeriksaan histopatologi

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.

Needly biopsy merupakan alternatif biopsi pada payudara yang abnormal yang

kurang invasif. FNAB (Fine needle aspiration biopsy) merupakan salah satu

prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi massa di payudara. Biopsi yang

memberikan informasi histopatologi adalah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi

eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). 9,10

IX. STADIUM KANKER PAYUDARA

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC

tahun 2002 adalah sebagai berikut :9

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ

12

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

kulit

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional.

Nx Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya )

N0 Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara

klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

13

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria

interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis

pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila / mamaria interna

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula

M : metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1 T1 N0 M0

Stadium IIA

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0

14

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

XI. PRINSIP PENANGANAN

Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan yang

tinggi dengan kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau

paliatif. Terapi kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval)

dan peningkatan harapan hidup (overall survival), dilakukan pada kanker payudara

stadium I,II, dan III. Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa

adanya periode bebas penyakit , umumnya dilakukan pada stadium IV.8

Secara garis besar terapi kanker payudara dapat dibedakan berdasarkan bagaimana

terapi tersebut bekerja dan kapan terapi tersebut digunakan. Bagaimana terapi tersebut

bekerja dibedakan berdasarkan dua yakni terapi lokal dan terapi sistemik. Sedangkan

kapan terapi tersebut digunakan dibedakan berdasarkan adjuvant dan neoadjuvant.12

Terapi lokal merupakan terapi langsung pada tumor tanpa melibatkan organ tubuh

secara keseluruhan. Misalnya operasi dan radiaoterapi. Terapi sistemik merupakan terapi

yang diberikan langsung masuk ke dalam tubuh. Terapi sistemik pada kanker payudara

termasuk terapi anti hormonal, kemoterapi dan terapi target. Terapi tersebut dapat

dilakukan sebelum operasi, sebagai terapi neoadjuvant atau setelah operasi sebagai terapi

adjuvant. Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar perempuan dengan kanker

payudara memiliki keuntungan jika menggunakan terapi sistemik.12

15

Beberapa pasien yang mendapatkan terapi seperti kemoterapi dan terapi hormonal,

sebelum operasi. Tujuan utama terapi tersebut adalah untuk mengecilkan tumor yang

nantinya diikuti dengan operasi. Ini yang dinamakan neoadjuvant therapy. Kebanyakan

pasien yang mendapatkan neoadjuvant therapy tidak membutuhkan adjuvant therapy.12

Tipe-tipe terapi utama pada kanker payudara terdiri dari :8,12

1. Operasi

2. Terapi radiasi

3. Kemoterapi

4. Terapi hormonal

5. Terapi target (terapi biologi)

X. PENANGANAN KANKER PAYUDARA

1. Operasi

Operasi merupakan terapi utama yang dianjurkan pada pasien kanker payudara,

seperti pada kebanyakan pasien dengan stadium awal yang dapat sembuh dengan

hanya operasi. Operasi kanker payudara meliputi reseksi sempurna dari tumor primer

dengan batas yang lebih agar mengurangi resiko kekambuhan dan staging tumor serta

pembesaran kelenjar limfe untuk informasi prognosis selanjutnya.9,13

a. Mastektomi

Mastektomi merupakan suatu prosedur di mana dilakukan pengangkatan seluruh

payudara termasuk puting susu. Mastektomi dibutuhkan pada beberapa kasus dan

kebanyakan perempuan memilih mastectomy dibandingkan lumpectomy. Pada pasien

yang akan dilakukan mastektomi penting dievaluasi lokasi dari tumor. Saat

menentukan lokasi tumor, payudara dibagi menjadi empat kuadran: superolateral,

superomedial, inferolateral, inferomedial. Lokasi tumor menentukan insisi saat

dilakukan. Secara umum, dibuat insisi elliptical, bersamaan dengan seluruh puting

susu dan areola, dan diperpanjang ke axilla.9

16

Gambar: Insisi pada mastectomy radikal14

Classical radical mastecctomy (CRM): operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor, otot

pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan

bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis

operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas

sebanding dengan MRM.13

Simple mastectomy merujuk hanya pada pengangkatan payudara, dengan tidak

memotong hingga axilla. Ini sering diikuti dengan rekonstruksi dari payudara.

Terdapat beberapa kemungkinan mengapa dilakukan simple mastectomy. Simple

mastectomy bilateral dilakukan sebagai pencegahan yang dilakukan untuk

mengurangi resiko perkembangan kanker payudara. Sebagai alternatif, pasien

dengan kekambuhan lokal setelah dilakukan breast conserving surgery dengan

kanker invasive dapat dilakukan simple mastectomy. Sebagai tambahan, pasien

dengan kanker yang diffuse, multicentric, ductal carcinoma in situ dapat dilakukan

simple mastectomy.9,14

17

Modified Radical Mastectomy (MRM): operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia

pektoral serta diseksi level I-II. Merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan.9

Gambar: Modified radical mastectomy

Skin Sparing Mastectomy (SSM) : operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit

sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai

rekonstruksi payudara secara langsung. Dilakukan pada tumor stadium dini

dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi

syarat untuk BCT.9

18

Gambar: Insisi yang biasa digunakan pada skin sparing mastectomy15

Gambar: Skema dari skin sparing mastectomy 15

Nipple Sparing Mastectomy (NSM) : operasi pengangkatan seluruh jaringan

payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit

serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga disertai rekonstruksi payudara

secara langsung. Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau

kurang, lokasi perifer, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0,

histopatologi baik, dan potongan beku sub areola:bebas tumor.9

b. Breast conserving treatment (BCT)

19

Breast conserving treatment (BCT) bertujuan untuk membuang massa dan

jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal

mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. Breast conserving treatment

(BCT) merupakan terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Ada 3

syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan

bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan

kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi dilakukannya Breast conserving treatment

(BCT):9,10

Kontraindikasi absolut:

Riwayat radiasi sebelumnya

Wanita hamil pada trimester pertama atau kedua

Dua atau lebih tumor pada kuadran payudara yang berbeda

Adanya mikrokalsifikasi yang difus pada lebih dari 1 kuadran di

payudara

Kontraindikasi relatif

Tumor yang besar sehingga nilai kosmetik tidak dapat dipenuhi

Riwayat penyakit kolagen dan penyakit paru

Ukuran tumor yang sangat besar

Terdapat tiga eksisi tumor primer pada breast conserving therapy (BCT) yakni:

quadrantectomy, segmental eksisi dan lumpectomy. Tumor yang berlokasi di

posterior dari nipple-areola complex dan memanjang ke inferior maka dapat

direseksi dengan quadrantectomy, dengan dilakukan reseksi pada kuadran inferior

dari payudara. Tumor pada daerah superior atau inferior dari nipple-areola

complex dapat direseksi dengan menggunakan reduksi teknik mammoplasty.

Tumor yang berlokasi pada daerah superior dari nipple-areola complex, akan

20

dibuat insisi pada sekitar tumor, dengan satu lengan diinsisi memanjang ke medial

dan yang satunya memanjang ke lateral. Kemudian tumor direseksi dan tepi kulit

dijahit. Untuk tumor yang berlokasi pada daerah inferior dari nipple-areola

complex, dibentuk daerah insisi seperti angka 8 pada sekitar daerah nipple-areola

complex. Kemudian tumor direseksi, lalu tepi kulit dijahit.14

Gambar: Quadrantectomy14

2. Radioterapi

Radioterapi merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara.

Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan

gangguan proses replikasi. Radioterapi menurunkan resiko rekurensi lokal dan

berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.

Terapi radiasi dimulai pada 4-6 minggu setelah operasi atau setelah kemoterapi

komplit dilakukan. Untuk pasien yang sementara dilakukan breast conserving

surgery, target radioterapi pada payudara yang ipsilateral. Terapi radiasi juga efektif

dilakukan untuk pembesaran kelenjar limfe regional yang terdapat kelainan

21

mikroskopik, seperti pada pasien dengan kelenjar limfe yang positif berisi sel

kanker.16

Indikasi terapi radiasi dan treatment volume setelah dilakukan Breast Conserving

Surgery berdasarkan stadium penyakit

Stadium penyakit Indikasi terapi radiasi dan treatment

volume

Non invasive kanker payudara

Lobular carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ

Terapi radiasi tidak diindikasikan

Radiasi pada payudara ipsilateral

diindikasikan pada semua pasien

dengan breast conserving surgery

(lumpectomy)

Stadium awal (T1-T2)

Kelenjar limfe (invasive negatif)

Kelenjar limfe (invasive positif)

Radiasi pada payudara ipsilateral

diindikasikan pada semua pasien

dengan breast conserving surgery

dengan pengecualian pada pasien ≥ 70

tahun yang juga menerima terapi

hormonalbRadiasi pada payudara

ipsilateral diindikasikan

pada semua pasien dengan breast

conserving surgery dengan ≥ 4

pembesaran kelenjar limfe atau 1-3

pembesaran kelenjar limfe pada pasien

tertentu.

Radioterapi pada protokol PERABOI 2003 adalah:9

22

1. Setelah tindakan operasi breast conserving therapy (BCT)

2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5 cm)

3. Tumor letak sentral dan medial

4. Kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular

3. Terapi hormonal

Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau

mengurangi esterogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini dapat dieproleh

dengan:9

1. Blokade reseptor dengan selektif estrogen reseptor modulator (SERM), misalnya

tamoxifen atau toremifen

2. Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromatase inhibitor,

misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing

hormone-releasing hormone) pada wanita premenopause.

3. Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premenopause.

Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti setrogen (tamoksifen, toremifen), analog

LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen androgen, agen

progestasional. Adjuvant hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang

menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dan atau progesteron

reseptor (PR).8,9

4. Kemoterapi

Kemoterapi pada kanker payudara dapat teerdiri atas kemoterapi adjuvan atau paliatif.

Kemoterapi adjuvant adalah kemoterapi yang diberikan pasca mastectomi untuk

membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin tertinggal atau

menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang

23

diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga dapat

diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.8,9

Obat-obat kemoterapi biasanya diberikan secara intravena pada lengan. Obat-obat

ini digunakan untuk membunuh sel-sel kanker yang beredar di sirkulasi yang dapat

berkembang di organ vital, yang disebabkan oleh metastase dari kanker. Efek samping

kemoterapi tergantung dari obat yang digunakan, bagaimana obat tersebut diberikan

dam berapa lama diberikan. Secara umum, efek samping dari kemoterapi: pusing,

rambut rontok, mual.8,9

Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dalam empat minggu pasca bedah.

Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (siklofosfammid,

metotreksat dan 5-fluorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC

(adriamisin dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil).

Regimen kemoterapi paliatif yang dapat diberikan antara lain CMF, FAC

(siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil) atau FEC (siklofosfamid, epirubisin, 5-

fluorourasil, sebaiknya dilakukan jika ER dan atau PR tumor (-), terutama pada

perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan progresif, metastasis

hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagalan terapi hormonal sebelumnya.9

Dosis dan jenis kemoterapi:9

1. Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

2. Kemoterapi neoadjuvant: 3 siklus

3. Kemoterapi terapeutik: diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

4. Kemoterapi paliatif: diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif

5. Terapi target biologik

Terapi ini bertujuan untuk mengganggu proses yang berperan dalam pertumbuhan sel-

sel kanker. Yang termasuk terapi ini untuk kanker payudara adalah:16

24

1. Transtuzumab (Herceptin): merupakan antibodi monoklonal yang bekerja

langsung di reseptor HER2/neu, dan terbukti secara significant memiliki aktifitas

anti tumor pada metastatic breast cancer dengan overekspresi HER2/neu (25%

dari kanker payudara). Rata-rata respon 30-35% pada metastatic breast cancer

yang menerima single agent transtuzumab sebagai first line therapy.

2. Bevacizumab merupakan monoklonal antibodi manusia yang didesain untuk

memblok aksi dari vascular endothelial growth factor (VEGF). VEGF disekresi

sel maligna dan sel nonmaligna hipoksik dan menstimulasi pembentukan

pembuluh darah baru dengan pengikatan reseptor spesifik.

3. Laptinib merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua

reseptor dalam sel kanker (HER1/neu dan HER 2/neu). Diindikasikan pada

breast cancer yang overekspresi HER1/neu dan atau HER2.

6. PENANGANAN BERDASARKAN STADIUM

Penatalaksanaan menurut stadium:9

1. Stadium nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)

Menurut protokol PERABOI 2003 penanganan karsinoma in situ adalah

mastectomy simple atau BCT. Pada lobular carsinoma in situ (LCIS), cukup

dilakukan observasi dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12 bulan dan mammografi

tiap tahun. Penyakit Paget jika tidak disertai adanya tumor dilakukan mastektomi

simple dengan atau tanpa rekonstruksi. Jika disertai tumor penatalaksanaannnya

sesuai stadium menurut ukuran tumornya. Terapi definitif pada T0 tergantung pada

pemeriksaan blok parafin dan lokasi didasarkan pemeriksaan radiologi.

2. Stadium dini (Stadium I dan II)

Pembedahan dapat berupa NSP, SSM, BCT dan MRM. Pemilihan jenis pembedahan

ini tergantung pada ukuran, lokasi dan jenis tumor juga rekosntruksinya.

3. Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)

25

Jika operable dilakukan MRM atau CRM kemudian dilanjutkan adjuvant

kemoterapi dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi 3

siklus kemudian dievaluasi respon parsial atau respon komplit dilakukan MRM

atau CRM. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1 bulan

pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi diberikan jika

ER dan atau PR positif.

4. Stadium lanjut (Stadium IV)

Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi

utamaadalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi dan

biphosphonate), pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga

diperlukan.

a. Kemoterapi

Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara dengan

metastase jauh. Kemoterapi tunggal yang dianjurkan adalah anthracycile,

taxane, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine atau vinblastine. Hormonal dan

trastuzumab tidak dianjurkan.

b. Hormonal terapi

Untuk penderita yang non-life threatening dengan ER dan atau PR positif,

single agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan

pada penderita dengan life threating metastases seperti lymphangitic

pulmonary metastases atau progressive liver metastases.

c. Bisphosponates

Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang.

XII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat. Di samping

kelenjar getah bening, faktor prognosis lain adalah ukuran tumor, status hormon reseptor

reseptor, grading histopatologi dan yang baru adalah ekspresi HER 2/neu.9

26

DAFTAR PUSTAKA

i. Sjamsuhidayat R & Wim de jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta

ii. Anatomi payudara.2008. Diunduh dari (http://creasoft.files.wordpress.com/)

iii. Karmalis RK. 2008. Tampilan Imunositokimia Her2/Neu Pada Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Penderita Kanker Payudara diunduh dari (http://repository.usu.ac.id)

iv. Sabiston D. 1995. Buku Ajar Bedah (Essentials Of Surgery). Bagian 1. EGC. Jakarta

v. National collaborating center for cancer. Early locally and advanced diagnosis and treatment.

In Nasional institute for health and clinical excellence; 2009; London

vi. James AG, Solove RJ. Breast cancer, treatment guidelines for patients. In National

Comprehensive Cancer Network and American Cancer Society; 2006.

vii. Cassidy J, Bissett D, J RA. Breast cancer. In Oxford handbook of oncology. New York:

Oxford university press; 2002. p. 295.

viii. Manuaba, Tjakra Wibawa.Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI 2010. Sagung

ix. Suyatno SB, dr Emir T Pasaribu SB. Kanker Payudara. In Bedah onkologi diagnostik dan

terapi. Jakarta: Sagung seto; 2010. p. 35.

x. Zelenivch A, Shore RE. Epidemiology of breast cancer. In Roses DF. Breast Cancer. 2nd ed.

United State of America: Elseiver; 2005. p. 3.

xi. Wamer E. Breast cancer screening. The New England Journal of Medicine. 2011 September;:

p. 1025.

xii. American cancer society. Breast cancer. American cancer society. 2012.

xiii. Alison T Stopeck M, Chief Editor: Jules E Harris M. reast Cancer Treatment & Management.

2012 October.

xiv. Jatoi I, Kaufmann M, petit JT. Anatomy. In Atlas of breast surgery. Germany: Springer;

2006. p. 7.

xv. Brenin DR, Kinne DW. Matectomy. In Torosian MH. Breast cancer A guide to detection and

multidisciplinary therapy. New Jersey: Humana Press; 2001. p. 103

27

xvi. Buchholz TA. Radiation therapy for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery.

The new England Journal of medicine. 2009 January.

28


Top Related