Download - PT Asuransi Allianz Life Indonesia...Premi/Kontribusi Top-up Tunggal ke Polis lain, maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung,

No. OWS

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

FORMULIR PENARIKAN dan PENEBUSAN POLIS

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini: Nomor Polis : _______________________________________________________________________________________________Nama Pemegang Polis : _______________________________________________________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _________________________ Negara tempat lahir : ____________________________

Jenis Identitas KTP SIM Passport KIMS KITAS No. Identitas : _______________________________________________________________________ Alamat pada identitas : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________ Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________ Negara tempat tinggal : _________________________ Kewarganegaraan : ___________________________ untuk keperluan pajak Nama Tertanggung : __________________________________________________________________________________________

Apakah ada perubahan alamat dan : Ya Tidak atau nomor telepon di PolisJika ya, mohon tuliskan perubahannya : ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________ Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________ Telepon (R) : _________________________ Telepon (K) : ___________________________ Handphone : _________________________Perubahan ini merupakan alamat : Korespondensi Rumah Kantor

Dokumen terlampir : 1. Polis asli 2. Fotokopi Kartu Identitas Pemegang Polis

Catatan : • Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah Individu, maka diwajibkan untuk mengisi bagian “DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR

NEGARA-INDIVIDU” pada formulir ini. • Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah perusahaan, maka diwajibkan untuk mengisi formulir “FORMULIR DATA PERTUKARAN

INFORMASI ANTAR NEGARA-PERUSAHAAN (INSTITUSI)” pada formulir terpisah.

Jenis Dana Investasi Nominal* Unit *

Money Market Fund / Cash Fund

Fixed Income Fund

Balance Fund

Equity Fund

Managed Fund

Lainnya (sebutkan) __________________________________________ __________________________________________

*) Pilih salah satu, dalam jumlah dana yang diinginkan (nominal) atau dalam banyaknya unit (unit). Harap tidak menyebutkan dalam persentase

Alasan penarikan

PENTING : Khusus Polis yang memiliki fasilitas Polis Tetap Berlaku, apabila penarikan dana dilakukan dari Nilai Investasi Premi Berkala maka fasilitas ini menjadi tidak berlaku

: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

PT. Asuransi Allianz Life IndonesiaOWS202009Lembar 1 - asli (Accounting)

of 3

Petunjuk Pengisian Formulir:• Formulir ini wajib diisi oleh Pemegang Polis dengan huruf cetak• Satu formulir hanya berlaku untuk satu nomor polis • Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong• Mohon menandatangani setiap koreksi penulisan/ pengisian dalam bentuk coretan sesuai dengan spesimen tanda tangan• Pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi dan Anda telah membaca keseluruhan syarat, ketentuan, dan pernyataan Nasabah

sebelum menandatanganinya. • Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

Setuju untuk mengajukan transaksi sebagai berikut:

A. PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL), khusus untuk Polis Produk Unit Link PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL)


PERSYARATAN & KETENTUAN

I. PENARIKAN (WITHDRAWAL)

1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) wajib melampirkan fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku.2. Minimum Penarikan Penarikan (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200.3. Minimum sisa dana setelah Penarikan (Withdrawal) adalah : - Premi sekaligus : Rp. 5.000.000,- atau US$ 500. - Premi Reguler/berkala : Rp. 2.000.000/US$ 500.4. Dana Penarikan (Withdrawal) hanya dapat ditujukan ke rekening bank Pemegang Polis.5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan

yang berlaku pada Penanggung.6. Jika dalam proses Penarikan (Withdrawal) dana yang ditarik tidak sesuai dengan jumlah yang diinginkan (nominal) atau unit yang diinginkan

sebelumnya kepada pemegang polis.

II. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

1. Polis dinyatakan berakhir setelah dilakukan Penebusan Polis (Surrender).2. Khusus untuk Penebusan Polis (Surrender) wajib melampirkan dokumen polis asli.3. Dalam Penebusan Polis (Surrender) Nilai Tebus dari pembatalan unitnya akan ditetapkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana

diatur dalam Polis pada tanggal perhitungan harga berikutnya terhitung sejak tanggal formulir ini disetujui dan dokumen lain yang diisyaratkan telah lengkap diterima oleh Penanggung.

4. Nama dan data Rekening harus diisi dengan lengkap sebagaimana tercatat pada bank.5. Dana Penebusan Polis (Surrender) hanya dapat ditujukan ke rekening bank Pemegang Polis.

III. PERSYARATAN dan KETENTUAN LAINNYA

1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitannya akan dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

2. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia tidak bertanggung jawab atas kesalahan pembayaran dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) atau keterlambatan penerimaan dana atau dana diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan kesalahan pihak bank atau disebabkan oleh ketidakjelasan informasi yang diberikan oleh Pemegang Polis atau adanya kekeliruan pada berita yang diterima dan sebagainya.

3. Jumlah unit atau jumlah dana investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar formulir ini diajukan.4. Dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai nett setelah dikurangi

biaya asuransi dan biaya penalty (jika ada) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Pilis dan/atau Penanggung dari waktu ke waktu.5. Dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tidak dapat ditransfer/ditujukan ke rekening agen.6. Pemulihan kembali atas Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tidak diperkenankan dalam kondisi apapun.


PERSYARATAN & KETENTUAN

I. PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL)

1. Dokumen pendukung Penarikan Dana Investasi (Withdrawal): a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku ; 2. Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) hanya dapat dilakukan ketika polis dalam status aktif.3. Minimum Penarikan (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200.4. Minimum sisa dana setelah Penarikan (Withdrawal) sesuai ketentuan product masing-masing.5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang

berlaku pada Penanggung dan akan diinformasikan kepada Pemegang Polis dalam waktu 30 hari kerja sebelumnya. 6. Dalam hal dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Berkala dan/atau

Premi/Kontribusi Top-up Tunggal ke Polis lain, maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung, dan/atau Penerima Manfaat dari Polis yang mengajukan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan Pemegang Polis wajib memberikan persetujuan dan konfirmasi atas pengajuan ini melalui media yang ditentukan oleh Allianz.

7. Apabila sisa Nilai Tunai setelah dikurangi jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) kurang dari jumlah minimum sisa Nilai Tunai yang disyaratkan dalam ketentuan Angka 4 di atas, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan jenis dana investasi sesuai dengan maksimum unit yang dapat ditarik.

8. Apabila pengajuan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) diterima bersamaan atau hampir bersamaan dengan transaksi fund movement lainnya, maka pengajuan yang diterima pertama kali oleh Allianz akan dianggap sebagai transaksi pertama. Dengan demikian, pengajuan lainnya akan dianggap sebagai transaksi kedua yang mana akan diproses setelah transaksi pertama selesai diproses.

9. Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dapat menyebabkan Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi, Biaya Administrasi dan biaya-biaya lainnya (jika ada) sehingga dapat menyebabkan Polis menjadi tidak aktif/lapsed.

II. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

1. Dokumen pendukung Penebusan Polis (Surrender): a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku ; b. Polis asli 2. Penebusan polis (Surrender) bisa dilakukan ketika polis dalam status aktif atau tidak aktif/lapsed 3. Polis dinyatakan berakhir setelah dilakukan Penebusan Polis (Surrender).4. Dalam Penebusan Polis (Surrender), Nilai Tebus dari pembatalan unitnya akan ditetapkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur

dalam Polis pada tanggal perhitungan harga berikutnya terhitung sejak tanggal formulir ini disetujui dan dokumen lain yang disyaratkan telah lengkap diterima oleh Penanggung.

5. Pengajuan Penebusan Polis (Surrender) tidak dapat diproses oleh Allianz apabila Polis masih dalam jaminan/kolateral (terdapat banker’s clause atau klausula bank).

III. PERSYARATAN DAN KETENTUAN LAINNYA

1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitannya akan dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

2. Dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis dan tidak dapat ditujukan ke rekening bank atas nama selain Pemegang Polis (termasuk tidak terbatas pada Tertanggung (jika berbeda dengan Pemegang Polis), Penerima Manfaat dan Agen).

3. Nama dan data rekening bank harus diisi dengan lengkap dan sesuai dengan data yang tercatat pada bank. Apabila terdapat perbedaan nama antara data rekening bank dan data pada Polis, maka Pemegang Polis wajib menyampaikan dokumen pendukung mengenai perbedaan nama sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Allianz.

4. Nilai dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tergantung pada likuiditas dari portofolio dan jumlah dana yang ditarik, serta nilai unit atau jumlah Dana Investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar pada saat formulir ini diajukan dan diproses oleh Allianz.

5. Dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai net (bersih) setelah dikurangi biaya asuransi dan biaya penalty (jika ada) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Polis dan/atau Penanggung dari waktu ke waktu.

6. Formulir yang diajukan dan diterima oleh Allianz adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar bagi Allianz untuk melakukan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender). Pembatalan transaksi/pemulihan kembali atas Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tidak diperkenankan dalam kondisi apapun.

C. PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA/PENEBUSAN POLIS (isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)

PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA / PENEBUSAN POLIS

Transfer melalui rekening Jumlah : ________________________________________________________________________________Nama Pemilik Rekening ** : ________________________________________________________________________________Nomor Rekening : ________________________________________________________________________________Nama Bank : ________________________________________________________________________________Cabang : ________________________________________________________________________________Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar **) Sesuai ketentuan yang tercantum di halaman terakhir.

Digunakan untuk Pembayaran Premi Dasar ****Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ : halmuJNomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________

Digunakan untuk Pembayaran Premi Top Up Tunggal ****Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ : halmuJ ______________________________________________________________Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ : halmuJ ______________________________________________________________

***) Ref No. adalah nomor yang tertera pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan sebagai pembayaran premi pertanggungan baru.****) Harap mengisi dan melampirkan bersama-sama dengan Formulir untuk Unit Link dalam hal Penambahan Premi Top Up Tunggal untuk polis yang dituju.

D. DATA FATCA – INDIVIDU

emerintah Indonesia telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).

ATCA bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili, memiliki aset atau berpenghasilan di luar Amerika.CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra/yurisdiksi mitra yang memiliki aset atau penghasilan di luar negara domisili mereka. Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan Pemerintah Indonesia dalam Perjanjian

ternasional. Data berikut dibutuhkan sesuai ketentuan FATCA dan CRS yang berlaku.

No. OWS

T. Asuransi Allianz Life IndonesiaOWS/202001Lembar 1 - asli (Accounting)

Page 2 of 3


PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

No. OWS

C. PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA/PENEBUSAN POLIS(isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA / PENEBUSAN POLIS

Transfer melalui rekening ::halmuJ

Nama Pemilik Rekening** :Nomor Rekening :Nama Bank :Cabang :

Mata Uang Rekening : Rupiah USD Dollar**) Sesuai ketentuan yang tercantum di halaman tera khir.

Digunakan untuk Pembayaran Premi Dasar ****Nomor Polis / Ref No.*** : Jumlah :Nomor Polis / Ref No.*** : Jumlah :

Digunakan untuk Pembayaran Premi Top Up Tunggal ****Nomor Polis / Ref No.*** : Jumlah :Nomor Polis / Ref No.*** : Jumlah :

***) ****)

D. DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA-INDIVIDU

1. Ya Tidak

2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas Anda sama dengan alamat korespondensi? Ya TidakJika "Tidak", mohon sebutkan alamat anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8

:.3

4. Kota : 5. Propinsi :6. Kode Pos : 7. Negara :8. NPWP :9. Informasi negara dimana Anda adalah sebagai wajib pajak selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra

*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi

T. Asuransi Allianz Life Indonesia Page 2 of 3WS 201801

Lembar 1-Asli (Accounting)

Penjelasan apabila memilih B

Alamat berdasarkan identitas

PenjelasanNegara Mitra/Yurisdiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknyaPemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya(Mohon jelaskan alasannya pada tabel di atas)TIN tidak diwajibkan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TINC

BA

Kode Alasan

Tax Identification Number(TIN)/Nomor Wajib Pajak A/B/C*Kode Negara

Pemerintah Indonesia telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).

ATCA bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili, memiliki aset atau berpenghasilan di luar Amerika.CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra/yurisdiksi mitra yang memiliki aset atau penghasilan di luar negara omisili mereka. Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan Pemerintah Indonesia dalam Perjanjian Internasional.

Data berikut dibutuhkan sesuai ketentuan FATCA dan CRS yang berlaku.

Harap mengisi dan melampirkan bersama-sama dengan Formulir untuk Unit Link dalam hal Penambahan Premi Top Up Tunggal untuk polis yang dituju

Ref No. adalah nomor yang tertera pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan sebagai pembayaran premi pertanggungan baru.

Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra?

) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan

) dana yang ditarik tidak sesuai dengan jumlah yang diinginkan (nominal) atau unit yang diinginkan

) Nilai Tebus dari pembatalan unitnya akan ditetapkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis pada tanggal perhitungan harga berikutnya terhitung sejak tanggal formulir ini disetujui dan dokumen lain yang diisyaratkan

) yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitannya

) atau Penebusan Polis ) atau keterlambatan penerimaan dana atau dana diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan kesalahan pihak bank atau

) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai nett setelah dikurangi

No. OWS


Page 2 of 3


Digunakan untuk Pembayaran Premi Dasar **** (Hanya berlaku untuk produk Life dan Health) Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ : halmuJ Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________

Digunakan untuk Pembayaran Premi Top Up Tunggal **** (Hanya berlaku untuk produk Life dan Health) Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ : halmuJ ______________________________________________________________ Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ : halmuJ ______________________________________________________________

***) Ref No. adalah nomor yang tertera pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan sebagai pembayaran premi pertanggungan baru.****) Harap mengisi dan melampirkan bersama-sama dengan Formulir untuk Unit Link dalam hal Penambahan Premi Top Up Tunggal untuk polis yang dituju.

D. DATA FATCA – INDIVIDU

FATCA bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili, memiliki aset atau berpenghasilan di luar Amerika.CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra/yurisdiksi mitra yang memiliki aset atau penghasilan di luar negara domisili mereka. Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan Pemerintah Indonesia dalam Perjanjian Internasional. Data berikut dibutuhkan sesuai ketentuan FATCA dan CRS yang berlaku.

1. Ya Tidak2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas Anda sama dengan alamat korespondensi? Ya Tidak

Jika "Tidak", mohon sebutkan alamat Anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8:.3

4. Kota : 5. Propinsi :6. Kode Pos : 7. Negara :8. NPWP :9. Informasi negara dimana Anda adalah sebagai wajib pajak selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra

*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi

Penjelasan apabila memilih B

Alamat berdasarkan identitas

PenjelasanNegara Mitra/Yurisdiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknyaPemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya (Mohon jelaskan alasannya pada tabel di atas)TIN tidak diwajibkan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TINC

BA

Kode Alasan

Tax Identification Number(TIN)/Nomor Wajib Pajak A/B/C*Kode Negara

Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra?

B. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER), khusus untuk Polis Produk Tradisional dan Produk Unit Link

PENEBUSAN POLIS (SURRENDER) Dengan ini saya/kami (“Pemegang Polis”) mengajukan penarikan seluruh nilai tunai Polis saya/kami dan pemberhentian secara penuh kewajiban PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (“Penanggung”) terhadap Polis terlampir.Dengan alasan (wajib diisi) : __________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

C. PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA/PENEBUSAN POLIS (isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)

PEMBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA / PENEBUSAN POLIS

Transfer melalui rekening Jumlah : ________________________________________________________________________________ Nama Pemilik Rekening ** : ________________________________________________________________________________ Nomor Rekening : ________________________________________________________________________________ Nama Bank : ________________________________________________________________________________ Cabang : ________________________________________________________________________________ Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar **) Sesuai Persyaratan dan Ketentuan pada Formulir ini.

Pemerintah Indonesia telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).

No. OWS


Page 3 of 3


/ /

Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai

10. Apakah negara penerbit identitas Anda adalah Amerika Serikat?11. Apakah Anda lahir di Negara Amerika Serikat/Puerto Rico/American Samoa/

United States Minor Outlying Islands/Kepulauan Virgin/Guam/Kepulauan Mariana Utara?Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 10 - 11 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:

12. Apakah Anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (US green card )?13. Apakah Anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika Serikat?14. Apakah Anda pembayar pajak ke Amerika Serikat?Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 12-14 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan*)Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika Serikat)

PERTANYAAN YA TIDAK

TIDAKYAPERTANYAAN

E. PERNYATAAN PEMEGANG POLIS

Dengan ini Saya / Kami selaku Pemegang Polis menyatakan dan menjamin bahwa:1. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan tidak ada keterangan/informasi dan hal-hal lain yang Pemegang Polis

sembunyikan, serta Pemegang Polis sendiri yang menandatangani formulir ini.2. Pemegang Polis telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh Syarat dan Ketentuan dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau

Penebusan Polis (Surrender) sesuai dengan pengajuan pada formulir ini. 3. Segala risiko yang timbul sehubungan dengan pengajuan pada formulir ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemegang Polis, dan Pemegang

Polis melepaskan Allianz dari segala tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun baik saat ini maupun di kemudian hari sehubungan dengan pengajuan pada formulir ini.

4. Pemegang Polis mengerti, memahami dan menyetujui bahwa Allianz tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang diakibatkan oleh kesalahan atau ketidakjelasan Pemegang Polis dalam memberikan informasi pada formulir ini, adanya kekeliruan berita yang diterima dan/atau kesalahan bank dalam memproses pembayaran dana sehubungan dengan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) termasuk namun tidak terbatas pada (i) tidak tepatnya pembayaran dana; (ii) keterlambatan penerimaan dana; dan/atau (iii) dana diterima oleh orang yang tidak berhak.

Pemegang Polis mengerti dan memahami bahwa pengajuan pada formulir ini hanya akan diproses oleh Allianz setelah seluruh dokumen yang dipersyaratkan disampaikan secara benar dan lengkap dan pengajuan akan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Allianz.

5. Pemegang Polis menyetujui bahwa apabila diperlukan Allianz dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi sehubungan dengan pengajuan pada formulir ini melalui media yang ditentukan oleh Allianz. Dalam hal verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil dilakukan oleh Allianz, maka proses pengajuan pada formulir ini tidak dapat diproses lebih lanjut.

6. Apabila Penebusan Polis (Surrender) diajukan dengan tidak menyertakan buku Polis asli dan menggantinya dengan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian, maka dengan ini Pemegang Polis membebaskan Allianz dari segala tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun baik saat ini maupun di kemudian hari sehubungan dengan penyalahgunaan buku Polis yang hilang.

7. Pemegang Polis menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan perpajakan Saya/Kami dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari Negara mitra/yurisdiksi mitra atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA & CRS ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").

8. Pemegang Polis juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara dan dengan segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.

9. Pemegang Polis mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya/kami dengan mengklik tautan berikut: http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi.

10. Saya/Kami memahami dan menyetujui bahwa adanya resiko penurunan Uang Pertanggungan karena adanya permintaan penarikan sebagian dari Nilai Investasi Premi Berkala untuk produk tertentu.

Dibuat dan ditandatangan di Tanggaltgl bln tahun

Tanda Tangan Pemegang Polis

(Nama Jelas)

Nomor telepon yang bisa dihubungi :

:

Catatan diisi oleh Kantor Pusat

Nama Agen No. Agen Nama Leader

Kantor

Nama : Tanggal : Telepon :

Handphone

Data Agen

Tanda Tangan

(Nama Jelas)

Tanda Tangan

(Nama Jelas)

Diverifikasi oleh Agency CCC Pusat

Download - PT Asuransi Allianz Life Indonesia...Premi/Kontribusi Top-up Tunggal ke Polis lain, maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung,

Top Related