-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
1/14
1
PROSEDUR INVASIF DENGAN BANTUAN ULTRASONOGRAFI
TRANSVAGINAL1
Tono Djuwantono, Wiryawan Permadi, Hartanto Bayuaji
Sub Bagian Endokrinologi Reproduksi & Fertilitas
Bagian Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran Unpad/RS dr. Hasan Sadikin Bandung
I. PENDAHULUAN
Penggunaan ultrasonografi transvaginal untuk menunjang prosedur-prosedur invasif
makin meningkat. Hal ini disebabkan adanya beberapa tindakan yang dapat dilakukan
secara cepat dan aman dengan bantuan ultrasonografi transvaginal. Selain itu terdapat
beberapa keuntungan lain yaitu: terhindarnya tindakan invasif yang lebih besar, serta
tidak adanya risiko radiasi.1 Walaupun demikian, perlu diperhatikan masalah seleksi
pasien mengingat metode ini tidak dapat diterapkan dalam semua kondisi. Dalam
makalah ini akan dibahas beberapa prosedur invasif yang dapat dilakukan dengan
bantuan ultrasonografi transvaginal.
II. PROSEDUR INVASIF DENGAN BANTUAN ULTRASONOGRAFI TRANSVAGINAL
2.1.Aspirasi kista ovarium
Aspirasi kista ovarium dapat dilakukan dengan menggunakan jarum ukuran 20-22G
dengan pendekatan transvaginal. Pada prosedur ini biasanya hanya dibutuhkan sedasi
atau analgesi, sehingga risiko anestesi yang lebih lanjut dapat dihindari. Pada
pemeriksaan awal, harus benar-benar ditentukan bahwa kista ovarium tersebut
bersifat jinak. Kista ovarium yang jinak biasanya ditandai dengan beberapa gambaran
ultrasonografi sebagai berikut: tidak ditemukan bagian padat, septa yang tipis (< 3
mm), dan struktur gema internal hipoekoik difus, dan tidak didapatkan adanya
neovaskularisasi dari pemeriksaan Doppler.1
1Disampaikan pada KOGI
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
2/14
2
Teknik aspirasi ini didahului dengan pemeriksaan yang teliti menggunakan
ultrasonografi transvaginal untuk mengevaluasi sifat-sifat kista, serta untuk
mendapatkan jalur yang terpendek serta teraman. Dalam tindakan aspirasi ini, harus
dihindari tertusuknya kandung kemih, usus, dan struktur vaskuler. Dalam pemeriksaan
ini, teknik color Doppler dapat membantu memberikan informasi yang penting.1
Prosedur dimulai dengan melakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah vulva,
vagina dan serviks. Transduser dilindungi dengan menggunakan sarung plastik steril.
Pada transduser dipasang adaptor khusus sebagai penuntun jarum aspirasi. Transduser
kemudian dimasukkan ke dalam vagina. Jarum panjang (20-25 cm) dengan ukuran 20-
22G kemudian dimasukkan ke dalam adaptor, dan ditusukkan menembus dinding
vagina dengan gerakan yang cepat namun terkendali. Hal ini ditujukan untuk
menghindari efek tenting akibat elastisitas jaringan vagina.1
Untuk membantu stabilisasi massa kista, dapat dilakukan penekanan secara lembut
pada dinding abdomen bawah. Bila kista telah tertembus, dilakukan aspirasi secara
perlahan menggunakan alat aspirator khusus, ataupun dengan syringe ukuran 50 mL.
Cairan kista yang terhisap kemudian ditampung dalam wadah khusus dan dikirim untuk
pemeriksaan sitologi.1
Setelah seluruh cairan kista dikeluarkan, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui
kemungkinan adanya komplikasi yang timbul. Sebelumnya dinding vagina diperiksa
dengan menggunakan spekulum untuk melihat adanya perdarahan. Pasien selanjutnya
diobservasi terhadap gejala-gejala berikut: nyeri yang terus menerus, gangguan
hemodinamika, kembung atau distensi abdomen, atau gangguan berkemih.1
Troiano dan Taylor meneliti hasil dari prosedur ini terhadap 32 pasien. Kista yang
diaspirasi berukuran antara 3,1-19 cm pada wanita pre- dan postmenopause. Mereka
menemukan bahwa pada kasus-kasus non endometrioma, angka kekambuhan adalah
sekitar 16,1%. Mereka juga menemukan bahwa pada kasus-kasus endometrioma angka
kekambuhan lebih tinggi. Dengan demikian mereka menganjurkan bahwa pada kasus-
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
3/14
3
kasus endometrioma, aspirasi kista sebaiknya diikuti dengan pemberian terapi
hormonal.2
Gambar 1. Kista ovarium unilokuler. Pencitraan dengan color Doppler digunakan untuk
mencari area avaskuler untuk pungsi dan aspirasi kista.
Gambar 2. Transduser transvaginal dengan adaptor khusus untuk jarum pungsi
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
4/14
4
Gambar 3. Pungsi dan aspirasi kista ovarium. Jarum menembus dinding kista sesuai
dengan arah tuntunan (guide) yang tampak berupa garis di layar monitor
2.2.Petik sel telur (ovum pick-up)
Petik sel telur (ovum pick-up OPU) merupakan prosedur yang terintegrasi dalam
program fertilisasi in vitro. OPU dilakukan setelah sebelumnya pasien menjalani
hiperstimulasi ovarium terkontrol. Prosedur OPU mirip dengan prosedur aspirasi kista
ovarium, dan merupakan prosedur yang dapat dilakukan secara rawat jalan.
Persiapan pada tindakan ini mirip dengan persiapan pada aspirasi kista ovarium.
Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik daerah vulva, vagina dan serviks,
ditentukan jalur yang terpendek dan teraman. Selanjutnya jarum khusus untuk OPU
ditusukkan menembus dinding vagina menuju ke ovarium. Dilakukan aspirasi cairan
folikel dengan menggunakan aspirator khusus yang dirancang sesuai keperluan petik
sel telur. Cairan folikel ditampung dalam wadah steril, untuk selanjutnya diperiksa di
laboratorium. Bila cairan folikel tidak mengalir dengan lancar, dapat dilakukan
pembilasan (flushing) menggunakan cairan khusus melalui jalur yang telah tersedia
pada jarum OPU.
Setelah seluruh folikel diaspirasi, jarum dikeluarkan dan dinding vagina diperiksa
terhadap kemungkinan perdarahan. Dinding vagina dibersihkan, dan pasien
diobservasi.
Gambar . Peralatan ovum pickup
Gambar. Folikel, guide, dan prosedur pungsi
Gambar. Folikel setelah ovum pick-up
2.3.Aspirasi cairan dalam rongga pelvis
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
5/14
5
Koleksi cairan tidak terinfeksi pada rongga pelvis dapat diaspirasi dengan bantuan
ultrasonografi transvaginal, baik untuk kepentingan diagnosis maupun terapi. Kadang
cairan tersebut dapat diaspirasi sempurna tanpa harus dilakukan pemasangan drain.
Prosedur ini dapat dilakukan untuk mengeluarkan cairan asites yang terlokulasi,
urinoma, hematoma yang mencair, limfokel, dan kista inklusi peritoneal.
Pada prosedur ini digunakan jarum sepanjang 20-25 cm berukuran 20-22G. Prinsip
insersi jarum ke dalam rongga pelvis adalah sama dengan prosedur aspirasi kista
ovarium. Cairan dalam rongga pelvis kemudian diaspirasi. Bila cairan yang keluar
bersifat jernih, serous atau serosanguineus, dan pasien afebris, biasanya tidak
diperlukan pemasangan drain. Cairan yang dikeluarkan kemudian dikirim ke
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan Gram, kultur dan tes resistensi, ataupun
pemeriksaan lain yang relevan.
Gambar 4. Koleksi cairan di cavum Douglas
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
6/14
6
Gambar 5. Pungsi dan aspirasi cairan di cavum Douglas
2.4.Aspirasi abses pelvis
Abses pelvis dapat diaspirasi menggunakan pendekatan yang hampir sama dengan
teknik aspirasi cairan dalam rongga pelvis. Saat ini dikenal dua teknik drainase abses
pelvis, yaitu dengan teknik Seldinger dan teknik trokar. Pada teknik Seldinger, dilakukan
pungsi pada forniks posterior dengan bantuan ultrasonografi transvaginal. Setelah
lokasi abses dicapai, jarum dicabut dan diganti dengan kawat fleksibel khusus.
Transduser ultrasonografi dikeluarkan, dan selanjutnya dilakukan dilatasi lubang
tusukan agar kateter drainase dapat dimasukkan ke rongga panggul dengan mengikuti
kawat khusus yang telah dipasang sebelumnya. Setelah drain terpasang, kawat dapat
dicabut.
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
7/14
7
Gambar 6. Abses di dalam rongga pelvis yang terletak di kiri dan kanan uterus.
Gambar 7. Jarum menembus rongga abses
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
8/14
8
Gambar 8. Setelah menembus rongga abses, jarum ditarik dan kawat khususdimasukkan ke dalam rongga abses. Selanjutnya dimasukkan kateter khusus mengikuti
kawat tersebut untuk mendrainase abses
Gambar 9. Kateter khusus untuk drainase abses sesuai metode Seldinger
Pada teknik trokar, digunakan kateter McGahan berukuran 6.7F. Kateter ditempatkan
dengan alat khusus pada ujung transduser ultrasonografi. Setelah dilakukan pungsi ke
dalam rongga pelvis melalui forniks, kateter didorong masuk ke dalam rongga abses.
Lee dkk dalam analisisnya terhadap 22 pasien yang menjalani metode ini menemukan
keberhasilan aspirasi abses pada 86% kasus (19 pasien). Pasien yang mengalami
kegagalan aspirasi seluruhnya menjalani tindakan laparotomi. Kateter drainase
dipasang pada 68% kasus (15 pasien) dan dibiarkan terpasang selama 3,7 hari. Tidak
didapatkan penyulit maupun kasus kematian dalam laporannya.
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
9/14
9
Gambar 10. Drainase abses dengan teknik trokar. Trokar langsung ditusukkan ke dalam
rongga abses.
2.5.Penanganan kehamilan ektopik terganggu
Terdapat beberapa laporan yang menyebutkan keberhasilan penanganan kehamilan
ektopik terganggu dengan bantuan ultrasonografi transvaginal. Teknik yang digunakan
adalah menyuntikkan larutan kalium klorida (KCl) ke dalam kantong kehamilan.
Digunakan ultrasonografi transvaginal untuk mengetahui tempat implantasi, serta
untuk mencari jalur teraman untuk mencapai kantong kehamilan. Setelah itu dilakukan
pungsi menembus dinding vagina menuju ke kantong kehamilan. Larutan KCl
disuntikkan langsung ke dalam kantong kehamilan, atau bila embrio sudah tampak
seukuran 3-10 mm penyuntikkan dapat langsung ditujukan ke embrio. Biasanya
disuntikkan 1-3 mL KCl 2 mEq/mL.
Dalam laporan, Doubilet dkk menemukan hasil yang memuaskan pada 25 dari 27
pasien yang menjalani metode ini. Kebanyakan kasus yang dilaporkan adalah kehamilan
servikal, baik disertai maupun tanpa kehamilan intrauterin. Lebih lanjut dilaporkan
bahwa injeksi KCl tampaknya lebih disukai dibandingkan dengan injeksi metotreksat
pada kehamilan heterotopik, mengingat adanya kekhawatiran pengaruh metotreksat
terhadap kelangsungan kehamilan intrauterinnya. Walaupun demikian, perlu
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
10/14
10
diperhatikan seleksi pasien yang memenuhi syarat untuk tindakan ini, baik secara klinis
maupun laboratoris.
Gambar 11. Kehamilan servikal. Tampak kantong kehamilan berisi fetus yang
berimplantasi di kanalis servikalis
Gambar 12. Tampak garis penuntun (guide) jarum pungsi. Pada kasus ini direncanakan
pungsi dan injeksi KCL langsung pada janin
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
11/14
11
Gambar 13. Tigapuluh tiga hari setelah injeksi KCl, tampak massa dengan gemaheterogen di daerah serviks
Gambar 14. Pada kasus ini terjadi kehamilan heterotopik, pada mana satu kantung
kehamilan berada intrauterin, dan kantung kehamilan lainnya berada di kornu.
Direncanakan untuk melakukan injeksi KCl ke dalam kantung kehamilan kornu.
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
12/14
12
Gambar 15. Tampak jarum menembus kantung kehamilan kornu. Dilakukan injeksi KCl
2 mEq/mL.
Gambar 16. Satu hari kemudian, struktur kantung kehamilan kornu menjadi heterogen.
Kantung kehamilan intrauterin tetap normal.
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
13/14
13
RANGKUMAN
1. Prosedur invasif dengan bantuan ultrasonografi transvaginal merupakan alternatif
untuk menghindari tindakan yang lebih besar pada kelompok pasien yang
terseleksi.
2. Beberapa tindakan yang sering dilakukan dengan bantuan ultrasonografi
transvaginal adalah aspirasi kista ovarium, petik sel telur, drainase abses dan cairan
dalam rongga pelvis, serta penanganan kehamilan ektopik terganggu.
3. Mengingat tidak seluruh keadaan dapat ditangani dengan prosedur invasif
transvaginal, seleksi pasien berperan penting dalam mencapai hasil optimal.
RUJUKAN
1. Scanlan KA, Propeck PA, Lee FT. Invasive procedures in the female pelvis: value of
transabdominal, endovaginal, and endorectal US guidance. Radiographics
2001;21:491-506.
2. Troiano RN, Taylor KJW. Sonographically guided therapeutic aspiration of benign-
appearing ovarian cysts and endometriomas. Am J Roentgenol 1998;171:1601-5.
3. Lee BC, McGahan JP, Bijan B. Single-step transvaginal aspiration and drainage for
suspected pelvic abscesses refractory to antibiotic therapy. J Ultrasound Med
2002;21:731-8.
4. Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally
invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004;23:359-
70.
5. Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M, Litton C, Jacobs A, Saltzman D, et al. Successful
management of a consecutive cervical pregnancy by sonographically guided
transvaginal local injection. J Ultrasound Med 2007;26:959-65.
6. ONeill MJ, Rafferty EA, Lee SI, Arellano RS, Gervais DA, Hahn PF, et al. Transvaginal
interventional procedures: aspiration, biopsy, and catheter drainage. Radiographics
2001;21:657-72.
-
8/3/2019 Prosedur Invasif Dengan Bantuan Ultrasonografi
14/14
14
7. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, Papantoniou N, Thomakos N, Dessipris N, et al.
Management of ovarian cysts with aspiration and methotrexate injection.
Radiology 2005;235:668-73.