Download - Presentation laporan jaga.pptx
Identitas Pasien
• Nama : Ny. YB • Umur :24 tahun• JK : Perempuan• No MR : 169618• Alamat : Bakunase• Pekerjaan : IRT• Ruangan Anggrek
Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS.
Riwayat Peyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS. Sesak dirasakan pasien karena pasien tidak tahan terhadap udara dingin. Pasien merasakan sesaknya berkurang apabila menggunakan Berotec. Pasien saat ini mengeluhkan batuk berlendir dan berwarna putih.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian kiri.Saat ini pasien sedang hamil dengan UK 23 minggu.
• Riwayat penyakit dahulu : pasien sejak kecil mempunyai riwayat sesak nafas
• Riwayat penyakit keluarga : -• Riwayat kebiasaan : merokok (-) alkohol (-)
kopi (-)
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis• Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang• TTV :- TD : 120/70 mmHg- nadi : 102 x/menit- pernapasan : 22 x/menit- suhu : 36,7 C
• Rambut : hitam, merata tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva pucat -/- sklera kuning -/-• hidung : deformitas –• mulut : mukosa lembab• leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks
• Pulmo - inspeksi : pengembangan dada simetris- palpasi : - perkusi :- auskultasi : vesikuler +/+ wheezing +/+ rhonki -/-
• Cor- inspeksi : ictus cordis tidak terlihat- palpasi : ictus cordis teraba- perkusi :- auskultasi :
Abdomen
• Inspeksi : • Auskultasi : BU (+)• Palpasi :• Perkusi :
• Ekstremitasakral hangat, udem -
Tanda dan gejala
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS. Sesak dirasakan pasien karena pasien tidak tahan terhadap udara dingin. Pasien merasakan sesaknya berkurang apabila menggunakan Berotec. Pasien saat ini mengeluhkan batuk berlendir dan berwarna putih.Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian kiri.
Diagnosis masuk
Asma bronkhial
DD
PPOK
Planning diagnostik
Planning terapi
Oksigenasi dengan kanul nasal
Inhalasi beta 2 agonis kerja singkat (nebulisasi)
kortikosteroid
Planning monitoring
TTV
Planning edukasi
Hindari pencetus seperti udara dingin dan debu