Download - PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION INFERIOR RV

INFARCTION

NAWAL FIDA

Pembimbing:dr. ADI PURNAWARMAN, Sp.JP-

FIHA

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERANVASKULAR FK UNSYIAH - BPK RSUZA BANDA ACEH

PENDAHULUAN• Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab

utama dan pertama kematian di negara maju dan

berkembang, termasuk Indonesia.

• Pada tahun 2020 diperkirakan menjadi pembunuh no.1

tersering yakni sebesar 36% dari seluruh kematian,

angka ini 2 x lebih tinggi dari angka kematian akibat

kanker.

• Sindrom Koroner Akut (SKA) atau Acute Coronary

Syndrome (ACS) dibedakan : STEMI, NSTEMI, serta

unstable angina

• 1 juta orang di AS diperkirakan menderita infark miokard

akut tiap tahunnya dan 300.000 orang meninggal karena

infark miokard akut sebelum sampai ke rumah sakit.

KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. SUmur : 48 tahunNo. CM : 0-94-16-09Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa lampuot Kec. Banda raya,

B.AcehSuku : AcehAgama : IslamStatus : KawinPekerjaan : Pegawai negeriTanggal Masuk : 3 Maret 2013Tanggal Pemeriksaan : 3 Maret 2013

ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiriKeluhan Tambahan : Mual, muntah,

keringat dingin

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu dan memberat 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat/tertindih, nyeri menjalar dari dada kiri sampai ke bahu kiri. Nyeri muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Nyeri dada berlangsung selama 30 menit. Pasien mengeluhkan keluar keringat dingin saat nyeri dada. Nyeri dada bersifat terus-menerus. Nyeri dirasakan semakin memberat. Pasien mengaku mual dan muntah sebanyak 2 kali selama dirumah dan keluar keringat dingin. Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak. Terbangun tengah malam (-), sesak ketika tidur rata (-). Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan rasa tidak nyaman di dada. Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengendarai sepeda pada pagi hari dan melalukan perjalanan jauh. Kemudian pada siang harinya pasien memakan daging kambing pada sebuah pesta, Riwayat di rawat di RS sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya tidak pernah mengalami nyeri dan rasa tidak

nyaman pada dada. Pasien menderita penyakit asam urat sejak 2 tahun yang lalu. Hipertensi disangkal, DM disangkal. Kolesterol (tidak pernah diperiksa).Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung.Riwayat Kebiasaan Sosial

Jarang olahraga, suka konsumsi makanan tinggi lemak, mengkonsumsi kopi setiap hari, merokok disangkal.Faktor Risiko yang tidak Dapat Dimodifikasi

Usia > 40 tahun dan jenis kelamin (laki-laki > wanita).Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi

Jarang olahraga, suka konsumsi makanan tinggi lemak.Riwayat Pemakaian Obat

Allopurinol 100 mg (obat asam urat).

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 144/83 mmHg• Nadi (HR) : 82 x/menit • Frekuensi Nafas : 26 x/menit• Temperatur : 36,2º C

• Kulit : warna sawo matang, turgor cepat kembali

• Kepala : normochepali• Mata : Reflek cahaya (+/+) Conj.Palp.Inf. Pucat

(-/-), sklera ikterik (-/-)• Telinga : sekret (-/-) perdarahan (-/-)• Hidung : sekret (-/-) perdarahan (-/-) NCH (-/-)• Mulut : pucat (-), sianosis (-)• Leher : TVJ R-2 cmH2O, pemb.KGB(-)• Axila : pemb.KGB(-)• Thorax :

Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri=kananPerkusi : sonor (+/+) di seluruh lapangan thoraxAuskultasi :Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)

• JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS.Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III

Batas jantung kanan: di ICS III LPSD Batas jantung kiri: di 2 jari Lateral

LMCS.Auskultasi : BJ I >BJ II, reguler, bising (-)

• AbdomenInspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)Palpasi: Soepel (+), Nyeri tekan (-)Perkusi: thympaniAuskultasi : Peristaltik usus (N)

• Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan• Anus : tidak dilakukan pemeriksaan• Extremitas superior & inferior: edema (-) sianosis

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Ureum 41 10-50 mm/dl

Kreatinin 1,1 0,5-1,5 mg/dl


Na 141 135-145 meq/L

K 3,9 3,5-4,5 meq/L

Cl 106 90-110 meq/L


Haemoglobin 14,5 gr/dl 13 - 18 gr/dl

Leukosit 18,7.103/ul 4,1-10,5.103/ul

Trombosit 172.103 /ul 150-400.103/ul

Hematokrit 41 % 40-55%

KGDN 219 mg/dl 60-110 mg/dl

HbsAg (-)


Total Kolesterol 233 mg/dl <200 mg/dl

As. Urat Darah 9,0 mg/dl 3-7 mg/dl

SGOT 262 U/I 0-31U/I

SGPT 67 U/I 0-37 U/I

Alkalis Phosfatase 91 U/I 49-98 U/I

Protein Total 7,1 U/I 6,3-8,3 g/dl

Albumin 4,3 gr/dl 3,2-5,2 g/dl

Globulin 2,8 gr/dl 1,3-3,2 g/dl

EKG (3 Maret 2013)

Interpretasi EKGHeart Rate : 68 x/

menit, irregularIrama : Sinus

RhytmInterval PR : sdn (sulit

dinilai)Interval QRS : 0,12 detikRegularitas : irregulerAxis : NormoaxisMorfologi :Gelombang P : sdnKompleks QRS : 0,12 detikGelombang R : NormalST elevasi : Lead II, III,

dan aVF, dan Lead V3R,V4R Kesan : Sinus rhytm dengan ST elevasi

RESUME

• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu dan memberat 15 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa benda berat/tertindih, nyeri menjalar dari dada kiri sampai ke bahu kiri. Nyeri muncul tiba-tiba. Nyeri dada berlangsung selama 30 menit. Pasien mengeluhkan keluar keringat dingin, mual dan muntah. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan rasa tidak nyaman di dada. Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengendarai sepeda pada pagi hari dan melalukan perjalanan jauh. Kemudian pada siang harinya pasien memakan daging kambing pada sebuah pesta.

• Pasien menderita asam urat sejak 2 tahun yang lalu, sering makan makanan berlemak dan jarang olahraga, riwatat DM dan hipertensi disangkal.

• Dari pemeriksaan keadaan vital pasien didapatkan kesadaran: compos mentis, tekanan darah: 144/803mmHg, frekuensi jantung: 82 kali/menit, frekuensi nafas: 28 kali/menit dan suhu: 36,2°C.

• Dari Pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan bunyi bising jantung, edema tungkai (-) dan pemeriksaan fisik lainnya masih dalam batas normal.

• Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis (18.700/Ul), hiperglikemia (219 mg/dl), kolesterol (233 mg/dl), asam urat (9 mg/dl), peningkatan fungsi hati (SGOT : 262 U/l, SGPT : 67 U/l). HBSAg rapid test negatif. EKG menunjukkan adanya ST elevasi di II, III, avF, V3R,V4R .

DIAGNOSIS

• Acute STEMI inferior RV infark onset 15 menit, KILLIP I, TIMI Score 1/14, Post Fibrinolytic therapy

TERAPIInstalasi Gawat Darurat• O2 2-4 Liter/menit• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i• Aspilet 1 x 240 mg• Clopidogrel 1 x 300 mg• ISDN 1 x 5 mg (Sublingual)• Drip Cedocard 10 meq/i• Drip streptokinase 1,5 juta Unit → IV• Dobutamine 5 meq/kg/i• Inj. Sulfas atropine 2 amp• Inj. Ondasetron 1 amp• Inj. Ranitidin 1 amp• Inj. Morfin 2,5 mg/IV

Penatalaksanaan LanjutanUmum• Bed rest semi fowler• Puasa 6 jam (17.00)• Diet Jantung I 1800 Kkal/24 jam (buka puasa pukul

23.00)Khusus• O2 2-4 L/i• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i• Support Dobutamine 3 meq/kg/i• Injeksi Lovenox 0,6 mL/12 jam (selama 5 hari) → SC• Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam → IV• Aspilet 1 x 160 mg• Plavix 1 x 75 mg• Simvastatin 1 x 40 mg• Concor 1 x 1,25 mg (bila HR > 60 x/i)• ISDN 2 x 5 mg• Diazepam 1 x 5 mg• Laxadine syr 1 x CII• Total Cairan 1800-2000 mL/24 jam

PLANNING

- EKG serial- Lab. Lengkap- Foto thoraks AP- Konsul Endokrin (KGDN 219

mg/dl)- Echocardiografi - Cor Angiografi

PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam• Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam• Quo ad Functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP (4 Maret 2013)

FOLLOW UP (5 Maret 2013)

ANALISIS KASUS

KASUS• Pasien berusia 48 tahun, jenis kelamin laki-laki.• Pasien suka makan makanan berlemak, jarang olahraga.• Pasien menderita asam urat sejak 2 tahun yang lalu.

TEORI• Faktor resiko PJK yang tidak dapat dimodifikasi oleh pasien

adalah usia (>40 tahun) dan jenis kelamin (laki-laki>wanita).

• faktor resiko lainnya yaitu: kemungkinan hiperlipidemia, jarang olahraga dan menderita asam urat.

KASUS• nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu dan

memberat 15 menit SMRS. Nyeri dada tertindih, nyeri menjalar sampai ke bahu kiri.

• Mual (+), muntah (+), keringat dingin (+)• Sebelimnya bersepeda dan makan makanan berlemakTEORI• Keluhan nyeri dada sangat khas untuk nyeri dada tipikal

(angina) yang merupakan gejala cardinal pasien Infark Miokard Akut (IMA) → Lokasi: substernal, sifat nyeri: seperti ditindih, penjalaran: ke bahu kiri, Faktor pencetus: latihan fisik dan sesudah makan, dan Gejala yang menyertai: mual, muntah, keringat dingin.

ANALISIS KASUS

• Diagnosis yang ditegakkan yaitu Acute STEMI inferior dengan RV infark onset 15 menit, killip I, TIMI 1/14 dan memerlukan tindakan reperfusi segera.

ANALISIS KASUS

• Pasien dengan gejala khas AMI daerah inferior (pucat, keluar keringat, bradikardi, hipotensi) dan syok kardiogenik dapat terjadi yang ditandai dengan peningkatan tekanan vena jugularis dan tanpa sesak napas.

• Akut Miokard Infark dengan RV infark bukanlah sesuatu yang langka terjadi. Telah diperkirakan bahwa sampai dengan 50% dari AMI inferior berhubungan dengan keterlibatan RV. Ventrikel kanan dipasok oleh cabang marginal RCA dan oklusi RCA bagian proksimal merupakan penyebab terjadinya disfungsi ventrikel kanan.

ANALISIS KASUS• Pemberian oksigen 2-4 L/I untuk meningkatkan

suplai oksigen. Sehingga diharapkan mengurangi keluhan nyeri dada pasien

• Pemberian nitrat oral pada angina digunakan untuk mengatasi nyeri infark.

• Penderita distabilkan kemudian diet makanan lunak dan beri laksansia (laksadin sirup) agar pasien tidak mengedan

• Tirah baring sampai 24 jam bebas angina• Pemberian aspilet dan clopidogrel digunakan

sebagai antiplatelet.• khusus pada infark miokard ventrikel kanan maka

penatalaksanaan ditujukan untuk mempertahankan preload ventrikel kanan dengan pemberian cairan.

ANALISIS KASUS• Nitrat dan ß-blockers membawa risiko tinggi yang

signifikan terhadap hemodinamik signifikan pada pasien dengan AMI RV.

• Secara khusus, efek vasodilator efek memiliki efek merusak (kekakuan), beban ketergantungan preload ventrikel,

• Sedangkan chronotropic negatif dan sifat inotropik dari ß-blocker mempengaruhi kinerja tingkat iskemik RV.

• Dengan demikian, obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati

ANALISIS KASUS

• Heparinisasi juga dilakukan pada kasus ini yaitu dengan penyuntikan Lovenox. Pemberian antikoagulan ini berguna untuk mengurangi resiko terjadinya tromboemboli dan reinfark.

• Untuk menstabilkan hemodinamik pada pasien dapat diberikan golongan β-blockers dan/atau ACE inhibitor tergantung keadaan pasien. ACE-Inhibitor berfungsi sbg remodeling, anti inflamasi.

• Pada kasus pasien dengan RV infark β-blockers diberikan bila HR >60 x/i.

ANALISIS KASUS• Untuk menstabilkan plak, pada pasien diberikan

simvastatin 1x40 mg. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa golongan statin dapat menghambat biosintesis kolesterol serta meningkatkan ekspresi LDL (Low density lipoprotein) di hepar, meningkatkan kolesterol HDL (High density lipoprotein) dan menghambat matriks metalloproteinase.

ANALISIS KASUS

• Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam. • Hal ini dikarenakan sesuai dengan temuan

stratifikasi resiko SKA yaitu berdasarkan Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score (1/14) dengan tingkat mortalitas sebesar 0,2-0,3%. Hal lain yang mendukung prognosis pasien adalah tindakan reperfusi yang dilakukan sesegera mungkin dan hasil follow up pasien yang menunjukkan perbaikan.

TERIMA KASIH

Download - PRESENTASI KASUS

Top Related