Download - Pq Mitra Puskesmas

SURAT PENYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN REHAB 5 (LIMA) UNIT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KOTA MEDANTAHUN ANGGARAN 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSTA GINTINGJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. MITRA PERSADAdan atas nama

Alamat : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 MedanTelepon/fax : 061- 8224713/ 061- 8224713

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : “Rehab 5 (Lima) Unit Puskesmas” sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.Apabila dikemudian hari ditemui data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pealsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalama Daftar Hiam Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, September 2007 CV. MITRA PERSADA

(AGUSTA GINTING) Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Pemborongan, pekerjaan Rehab 5 (Lima) Unit Puskesmas pada proyek/unit kerja Dinas Kesehatan Kotam Medan Tahun Anggaran 2007, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemapuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ Kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi Opr. Komputer serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai denga ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, 07 September 2007

1. Kuasa Pengguna Anggaran : Ir. Dahler Lubis, M. MA ...........................

2. Panitia/Pejabat Rehab/Renovasi : a. Bambang Sutapa, SH ............................

b. Dra. Yasinta BE Pujianti ...........................

c. M. Azhar Harahap, SP ...........................

d. Ahyayani ...........................

e. Ismail Nasution SH, SpN ............................

f. Ir. Jeremias Sinaga, MAP ............................

g. A. Fahmi Pane, ST ............................

3. Penyedia Barang /Jasa : CV. MITRA PERSADA : Agusta Ginting ..........................Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PEKERJAAN REHAB 5 (LIMA) UNIT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN

TAHUN ANGGARAN 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSTA GINTINGJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. MITRA PERSADA

dan atas nama

Alamat : Jln Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 MedanTelepon/fax : 061- 8224713/061- 8224713Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian

Perusahaan (No. 18 - Tanggal 11 Agustus 1999) oleh Notaris ADI PINEM, SH dan Akte Perubahan (No. 40

– Tanggal 31 Januari 2007) , oleh Notaris MUHAMMAD INDRA, SH,SpN

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau

tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite

profesional saya.

4. Data –data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINITRASI

1. UMUM

1. Nama Perusahan : CV. MITRA PERSADA

2. Status Perusahaan : √ Pusat

3. Alamat Perusahaan : Jl. Bunga Terompet Psr.VIII No. 115 MedanNo. Telepon : 061-8224713No. Fax : 061-8224713E- Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : -No. Telepon : -No. Fax : -E- Mail : -

B. IZIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* :Masa Berlaku ijin usaha :Instansi pemberi ijin usaha :

1. IUJK No. : 1.123865.1275.2.00415/PI/KMasa berlaku : 30 Maret 2010Instansi : Pemerintah Kota Medan (Walikota)

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendiri Perusahaan a. Nomor Akta : 18b. Tanggal : 11 AGUSTUS 1999c. Nama Notaris ADI PINEM,SH

2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : 40b. Tanggal : 31 JANUARI 2007c. Nama Notaris : MUHAMMAD INDRA,SH,SpN

D. PENGURUS

1. Komisaris

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Gunung Harun Sebayang 02.5013.190976.0003 Komisaris

2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus PerusahaanNo Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2 Agusta Ginting 02.5011.260872.0002 Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Agusta Ginting 02.5011.260872.0002 Jl.BungaTerompet No. 115 Medan

50%

2. Gunung Harun Sebayang 02.5013.190976.0003 Jl. Beringin Gg. Buntu No. 22 B Medan

50 %

2. Pajak

1. Nomor Pajak Wajib Pajak : 01.907.074.7-121.000

2. Bukti Pelunasan Pajak TahunTerakhir Nomor/ Tanggal

: S-939/WPJ.01/KP.0306/PPh21/2006S-000584/WPJ.01/KP.0303/200627 Maret 2006

3. Laporan Bulanan PPH/ PPN tiga bulan terakhir Nomor/ TanggalP P N

PPH PASAL 21

SSP PASAL 25

:

:

:

S-9726/WPJ.01/KP.0307/PPN/2007,12 Juni 2007S-11367/WPJ.01/KP.0307/PPN/2007,10 Juli 2007 S-13237/WPJ.01/KP.0307/PPN/2007,13 Agustus 2007

S-12252/WPJ.01/KP.0306/MSP21/2007,12 Juni 2007S-11367/WPJ.01/KP.0306/MSP21/2007,10 Juli 2007S-16654/WPJ.01/KP.0306/MSP21/2007,13 Agustus 2007

S-09084/WPJ.01/KP.0305/200712 Juni 2007S-11367/WPJ.01/KP.0305/2007 10 Juli 2007 S-12548/WPJ.01/KP.0305/200713 Agustus 2007

F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga ahli/ teknis yang diperlukan

No Nama Tgl/bln/thn lahir pendidikan Jabatan dalam proyek Pengalaman kerja (tahun)

Profesi / keahlian Sertifikat/ ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jarinda Lingga, ST Bukit Tinggi, 21 Juli 1969 S1 Teknik Sipil Manager Proyek 10 Tahun Sipil 9972023822232

2. Pendi Karo-Karo, ST. IAI Medan, 17 Maret 1968 S1 Teknik Arsitektur Tenaga Ahli 9 Tahun Arsitek 01061-4/ITM/95

3. Liston Sibarani,ST Sibarani, 17 Juli 1971 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli 7 Tahun Sipil 07407/S1/UMSU/0721/2001

4. Agusta Ginting Benjire, 26 Agustus 1972 STM Bangunan Tenaga Ahli 12 Tahun Ahli Bangunan Gedung 05 OB or 0014241

5. Josmen Karo-Karo Jandi 12 September 1976 STM Bangunan Tenaga Ahli 10 Tahun Ahli Bangunan Gedung 05 OB on 0015746

6. Lusder Nababan Tapanuli Utara, 5 Mei 1961 STM Bangunan Tenaga Ahli 15 Tahun Ahli Bangunan Gedung No. II 002048

5. Sri Agustina B Medan, 19 Agust 1982 SMA Adm/ Keuangan 5 Tahun Administrasi Keuangan 05 MU 0210845

6. Ekin Tuahta Manik Medan, 08 Januari 1980 SMU Adm/Op. Komputer 6 Tahun Adm/Op. Komputer 05 Mu 103 0252196

Medan, 07 September 2007CV. MITRA PERSADA


3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2006

(Dalam ribuan rupiah)AKTIVA PASIVA

I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp. 59.733 - Utang Dagang Rp. -Bank Rp. 176.308 - Utang Pajak Rp. -Piutang *) Rp. 38.285 - Utang Lainya Rp. -Persedian Barang Rp. - Jumlah (d) Rp. -Pekerjaan dalam proses Rp. -Jumlah (a) Rp. 274.326

II. AKTIVA TETAP V. UTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. - Rp. -

Peralatan dan Mesin Rp. 268.000Gedung – Gedung Rp. 430.000Kendaraan Rp. 235.000Jumlah (b) Rp. 933.000

III. AKUMULASI LAINNYA (c) Rp. - Rp. - VI. KEKAYAAN BERSIH Rp. 1.207.326

(a+b+c) – (d+e)

Jumlah (a+b+c) Rp. 1.207.326 J U M L A H Rp. 1.207.326

* ) Piutang jangka pendek ( s. d enam bulan) : Rp. - Medan, 07 Setember 2007 Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. - CV. MITRA PERSADA

Jumlah : Rp. -

( AGUSTA GINTING) Direktur

G. DATA PERALATAN/ PERLENGKAPAN

No. Jenis Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Tahun Pembuatan Kondisi

Baik/Rusak Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Beton Molen 4 Unit 0.5 M3 2002 Baik Medan Milik Sendiri2 Mesin Pompa Air 1 Unit 4.5 PK 2001 Baik Medan Milik Sendiri3 Mobil Langsir Pick Up 1 Unit 1.5 Ton 1982 Baik Medan Milik Sendiri4 Mobil Hiline Pick Up 1 Unit 2 Ton 1990 Baik Medan Milik Sendiri5 Peralatan Tukang Lengkap - 2001 Baik Medan Milik Sendiri6 Mesin Vibrator 1 Unit 5.5 PK - Baik Medan Milik Sendiri7 Mesin Pemadat/ Stamper 1 Unit 5.5 PK - Baik Medan Milik Sendiri8 Kendaraan Roda Dua 2 Bh - 2001 Baik Medan Milik Sendiri9 Komputer 5 Unit IV 2002 Baik Medan Milik Sendiri10 Laptop 2 Unit Pentium IV 2003 Baik Medan Milik Sendiri11 Dump Truck 1 Unit 20 Ton 1995 Baik Medan Milik Sendiri12 Theodolite 1 Unit - 2006 Baik Medan Milik Sendiri13 Waterpass 1 Unit - 2006 Baik Medan Milik Sendiri14 Scafolding 1 Unit - 2006 Baik Medan Milik Sendiri15. Meja Gambar 1 Unit - 2000 Baik Medan Milik Sendiri16. Mesin Genset 1 Unit - 2006 Baik Medan Milik Sendiri



H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No Bidang Pekerjaan Subbidangpekerjaan Lokasi

Pemberi tugas/pengguna jasa Kontrak*) Tanggal Selesai

nama Alamat/telepon No/ tanggal Nilai kontrak kontrak BA. Serah terima

1. Pek. Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut

Arsitek/ Perawatan Gedung & bangunan

Jl. Setia Budi Kompl. Meliala Mas No. A-6 Medan

PT. BANK SUMUT Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan 038/DUM-RT/SPK/2005 Rp. 88.897.000 11 April 2005 11 Mei 2005

2 Pekerjaan Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang


Jl. Perintis Kemerdekaan Galang PT. BANK SUMUT Jl. Imam Bonjol No.

18 Medan 079/DUM-RT/SPK/2005 Rp. 95.576.000 02 Mei 2005 01 Juni 2005

3. Pekerjaan Perbaikan Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang


Jl. Perintis Kemerdekaan Galang PT. BANK SUMUT Jl. Imam Bonjol No.

18 Medan 306/DUM-RT/SPK/2005 Rp. 10.000.000 08 Des 2005 23 Des 2005

4.Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 Bh) Arsitektur Medan Pusat Penelitian

Kelapa SawitJl. Brigjend Katamso no. 51 Medan

048/SPPPB/PPKS/VIII/2005 Rp. 317.350.000 08 Des 2005 25 Maret 2006

5Rehabilitasi Gudang Obat Propinsi Sumatera Utara Dana PKPS-BBM bidang Kesehatan T. A 2005


MedanPemerintah Propinsi Sumut Dinas Kesehatan

Jl. Prof. H. M. Yamin SH No. 41 AA Medan 440.442/727/XII/2005 Rp. 496.800.000 13 Des 2005 April 2006

6. Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Fakultas Fakultas Teknik(FT); 1.00 Paket Universitas Negeri Medan

Arsitek/ Perawatan Gedung dan Bangunan

Medan Universitas Negeri Medan

Jl. Willem Iskandar Medan 1386/H.33.11/SPPB/2007 Rp. 746.645.871,- 04 Juni 2007 03 Sept. 2007



I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak*) Progres terakhir

Nama Alamat/Telepon No/tanggal Nilai Tanggal Prestasi kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, 07 September 2007 CV. MITRA PERSADA

AGUSTA GINTINGDirektur

J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank : PT. BANK SUMUT

Nomor : 4876/CU-PN/PIN/SKB/2007

Tanggal : 05 September 2007

Nama Bank : BANK SUMUT

Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan, 07 September2007CV. MITRA PERSADA


PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

Nama Perusahaan Peserta

DATA KONTRAKTOR

1.1 Nama Perusahaan : CV. MITRA PERSADA 1.2 Sub.Bidang Pekerjaan : Arsitek/ Perawatan Gedung & Bangunan1.3 Kualifikasi : K-11.4 Kekayaan Bersih : Rp. 1.207.326.000,-

Proyek yang sedang ditangani : -

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

2.1 Perhitungan Modal Kerja (MK)MK = 0.3 X Rp. 1.207.326.000,- = Rp. 362.197.800,-

2.2 Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)KK = 6.0 X Rp. 362.197.800,- = Rp. 2.173.186.800,-

2.3 Perhitungan Sisa Kemampuan (SKK)SKK = Rp. 2.173.186.800,- - 0 = Rp. 2.173.186.800,-

2.4 Perhitungan Sisa Kemampuan Melaksanakan Pekerjaan ( SKP)SKP = 3.0 - 0 = 3 Paket



DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : DR. ING JOHANES TARIGANAlamat Tempat Tinggal : Jl. Sembada VII No. 1 MedanTempat dan Tanggal Lahir : Kabanjahe , 24 Desember 1956Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : Teknik SipilTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1980,S-1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)

1. Tahun : 1996 Proyek : Pelapisan dengan Hotmix Jl. Bp. Belidahan-Senayan Lokasi : Kec. Sei Rampah Nilai Proyek : Rp. 710.781.000,- Nama Perusahaan : CV. KARYA UTAMA SAKTI Jabatan : Tenaga Ahli

2. Tahun : 1998 Proyek : Pembangunan 2(dua) RKB SMUN 16 Medan- Tuntungan

Seluas 144 M2 Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp 83.985.000,- Perusahaan : CV. LYBS Jabatan : Logistik

3. Tahun : 1999 Proyek : Pembuatan jalan Payung- Batu Karang sepanjang 400 M Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp.131.400.000 Perusahaan : CV. GM. Prima Lestari Jabatan : Manager Lapangan

4. Tahun : 2001 Proyek : Pengadaan Sarana Produksi Perikanan di Medan Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 224.390.000,- Nama Perusahaan : CV. MITRA PERKASA Jabatan : Manager Lapangan

5. Tahun Tahun : 2001 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Brandan Lokasi : Jl. Stasiun No.9 P. Brandan , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.212.900.000,- Perusahaan : PT. Perkutut Jabatan : Manager Lapangan

: 20026. Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Batu Lokasi : Jl. Jamin Ginting No. 56 , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.301.500.000,- Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Manager Lapangan

7. Tahun : 2003 Proyek : Pelapisan Runway, Taxiway & Apron dgn Penetrasian

t.5 cm = 24.385 m2 dan Pengecatan Rambu-rambu Landasan = 500 m2

Lokasi : di Bandar Udara Silangit Siborong-borong Nilai Proyek : Rp. 1.246.502.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERKASA Jabatan : Manager Lapangan

9. Tahun : 2004 Proyek : Dep. Kehakiman dan HAM Kantor Wil Sumatera Utara

Bagian Proyek Pembinaan Rumah Tahanan Negara Lab. Bilik - Pembangunan Gedung Khusus

- Pembangunan Prasarana dan Sarana Lingkungan Gedung - Perawatan Gedung Kantor - Perawatan Rumah Negara - Perawatan Gedung Khusus

Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.090.500.000,- Perusahaan : PT. Mutiara Lautan Indah Jabatan : Tenaga Ahli

10. Tahun : 2005 Proyek : Pembangunan Gedung Pendidikan Teknologi Kimia Industri Medan Lokasi : Jl. Medan Tenggara VII Medan ,

Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Tenaga Ahli / Arsitektur

Medan, 2007 Yang menyatakan,

DR.ING JOHANES TARIGAN


Nama : Pendi Karo-Karo, ST. IAIAlamat Tempat Tinggal : Jl. Rawe I Lingk. XII MedanTempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17 Maret 1968Agama : Kristen KatolikStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : ArsitekTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1994, S1 Teknik Arsitek

Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)

1. Tahun : 1999 Proyek : Pembuatan jalan Payung- Batu Karang sepanjang 400 M Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp.131.400.000 Perusahaan : CV. GM. Prima Lestari Jabatan : Arsitek

2. Tahun : 2001 Proyek : Pengadaan Sarana Produksi Perikanan di Medan Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 224.390.000,- Nama Perusahaan : CV. MITRA PERKASA Jabatan : Arsitek

3. Tahun Tahun : 2001 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Brandan Lokasi : Jl. Stasiun No.9 P. Brandan , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.212.900.000,- Perusahaan : PT. Perkutut Jabatan : Arsitek

: 20024. Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Batu Lokasi : Jl. Jamin Ginting No. 56 , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.301.500.000,- Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Arsitek

5. Tahun : 2003Proyek : Pekerjaan gedung kantor, Pemb. Prasarana Lingk. Gedung, Perawatan

Gedung kntor Perawatan Rumah negara Lokasi : K. Jahe Nilai Proyek : Rp. 965.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

6. Tahun : 2004 Proyek : Pengembangan dan pelayanan Teknologi Industri Medan Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 819.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

7. Tahun : 2004 Proyek : Pembinaan PN Tj. Balai Lokasi : Tj. Balai Nilai kontrak : Rp 813.050.000,- Perusahaan : CV. MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

8. Tahun : 2004 Proyek : Pembangunan Prasarana Lingkungan Gedung, Perawatan Gedung Kantor,

Perawatan gedung Khusus Lokasi : Tebing Tinggi Nilai Proyek : Rp. 453.397.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek


Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Arsitek

10. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang Lokasi : Galang Nilai Proyek : Rp. 95.576.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

11. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut Lokasi : Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan Nilai Proyek : Rp. 88.897.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

12. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh) Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

13. Tahun : 2006 Proyek : Rehabilitasi Gedung Obat Prop. Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 496.800.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

14. Tahun : 2007 Proyek : Pemeliharaan/ Rehabilitasi Gedung Fakultas FakultasTeknik (FT);1.00 Paket

Universitas Negeri Medan Lokasi : Jl. Willem iskandar Psr. 5 Nilai Proyek : Rp. 746.645.871,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

Medan, 07 September 2007 Yang menyatakan,

(Pendi karo-Karo, ST. IAI)


Nama : Agusta GintingAlamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 MedanTempat dan Tanggal Lahir : Benjire, 26 Agustus 1972Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : SipilTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1992, STM-Bangunan Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)

1. Tahun : 1996 Proyek : Pelapisan dengan Hotmix Jl. Bp. Belidahan-Senayan Lokasi : Kec. Sei Rampah

Nilai Proyek : Rp. 710.781.000,- Nama Perusahaan : CV. KARYA UTAMA SAKTI Jabatan : Logistik



3. Tahun : 1999 Proyek : Pembuatan jalan Payung- Batu Karang sepanjang 400 M Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp.131.400.000 Perusahaan : CV. GM. Prima Lestari Jabatan : Logistik

4. Tahun : 2001 Proyek : Pengadaan Sarana Produksi Perikanan di Medan Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 224.390.000,- Nama Perusahaan : CV. MITRA PERKASA Jabatan : Taenaga Teknik

5. Tahun Tahun : 2001 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Brandan Lokasi : Jl. Stasiun No.9 P. Brandan , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.212.900.000,- Perusahaan : PT. Perkutut Jabatan : Tenaga Teknik

: 20026. Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Batu Lokasi : Jl. Jamin Ginting No. 56 , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.301.500.000,- Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Tenaga Teknik


Gedung kntor Perawatan Rumah negara Lokasi : K. Jahe Nilai Proyek : Rp. 965.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik

8. Tahun : 2004 Proyek : Pengembangan dan pelayanan Teknologi Industri Medan Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 819.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik

9. Tahun : 2004 Proyek : Pembinaan PN Tj. Balai Lokasi : Tj. Balai Nilai kontrak : Rp 813.050.000,- Perusahaan : CV. MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga teknik


Perawatan gedung Khusus Lokasi : Tebing Tinggi Nilai Proyek : Rp. 453.397.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga teknik

11. Tahun : 2005 Proyek : Pembangunan Gedung Pendidikan Teknologi Kimia Industri Medan

Lokasi : Jl. Medan Tenggara VII Medan , Propinsi Sumatera Utara di kota Medan.

Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Tenaga Teknik

12. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang Lokasi : Galang Nilai Proyek : Rp. 95.576.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik

13. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut Lokasi : Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan Nilai Proyek : Rp. 88.897.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik

14. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh) Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan :Tenaga Teknik

15. Tahun : 2006 Proyek : Rehabilitasi Gedung Obat Prop. Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 496.800.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik


Universitas Negeri Medan Lokasi : Jl. Willem iskandar Psr. 5 Nilai Proyek : Rp. 746.645.871,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga Teknik


(Agusta Ginting)

D A F T A R R I W A Y A T H I D U P

Nama : Sri Agustina BAlamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Cempaka Ps. III No. 10 D Medan Tempat dan Tanggal Lahir : Lau Pakam, 19 Agustus 1982Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : Adminitrasi/ Keuangan Tahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 2001,SMU ST. THOMAS -3 MEDANKursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)1. Tahun : 2003

Proyek : Pekerjaan gedung kantor, Pemb. Prasarana Lingk. Gedung, Perawatan Gedung kntor Perawatan Rumah negara

Lokasi : K. Jahe Nilai Proyek : Rp. 965.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan

2. Tahun : 2004 Proyek : Pengembangan dan pelayanan Teknologi Industri Medan Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 819.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan

3. Tahun : 2004 Proyek : Pembinaan PN Tj. Balai Lokasi : Tj. Balai Nilai kontrak : Rp 813.050.000,- Perusahaan : CV. MITRA PERSADA

Jabatan : Administrasi/ Keuangan


Perawatan gedung Khusus Lokasi : Tebing Tinggi Nilai Proyek : Rp. 453.397.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan


Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Administrasi/ Keuangan

6. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang Lokasi : Galang Nilai Proyek : Rp. 95.576.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan

7. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut Lokasi : Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan Nilai Proyek : Rp. 88.897.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan

8. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh) Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan

9. Tahun : 2006 Proyek : Rehabilitasi Gedung Obat Prop. Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 496.800.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan


Universitas Negeri Medan Lokasi : Jl. Willem iskandar Psr. 5 Nilai Proyek : Rp. 746.645.871,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/ Keuangan


(Sri Agustina B)

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Jarinda Lingga,ST

2. Alamat : Jl. Pintu Air IV Gg. Persatuan No. 138 Medan

3. Tempat dan Tgl Lahir : Bukit Tinggi, 21 Juli 1969

4. Jenis Kelamin : Laki – Laki

5. Pendidikan Terakhir : Sarjana (S-1), UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

6. Jurusan pada Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil, Tahun 99

7. Agama : Islam

8. Status : Kawin

9. Riwayat Pengalaman Pekerjaan :

1) Tahun : 1998Proyek : Pembangunan 2(dua) RKB SMUN 16 Medan- Tuntungan Seluas 144 M2Lokasi : Propinsi Sumatera Utara

Nilai Kontrak : Rp 83.985.000,-Perusahaan : CV.LYBSJabatan : Tenaga Teknik

2) Tahun : 1999Proyek : Pekerjaan Konstruksi Sipil untuk pembuataan sarana air limbah Rumah Sakit Umum Lubuk

PakamLokasi : Propinsi Sumatera UtaraNilai kontrak : Rp 98.000.000,-Perusahaan : CV. Bangun SaranaJabatan : Tenaga Teknik

3) Tahun : 2000

Proyek : Bagian proyek peningkatan produksi pangan melalui pengembangan sarana prasarana dan kelembagaan pertanian (SPL OECF INP 22) Pekerjaan pembangunan Sub / Laboratorium Benih Kab. Karo

Lokasi : Propinsi Sumatera UtaraNilai Kontrak : Rp 49.005.000,-Perusahaan : CV. Mitra PersadaJabatan : Tenaga Teknik

4) Tahun : 2001Proyek : - Pembangunan gedung kantor

- Pembangunan Rumah Dinas - Pembangunan Gedung khusus Rutan Pangkalan Brandan

Lokasi : Propinsi Sumatera UtaraNilai kontrak : Rp 1.212.900.000,-Perusahaan : PT. PerkututJabatan : Tenaga Teknik


Gedung kntor Perawatan Rumah negara Lokasi : K. Jahe Nilai Proyek : Rp. 965.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

6. Tahun : 2004 Proyek : Pengembangan dan pelayanan Teknologi Industri Medan Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 819.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

7. Tahun : 2004 Proyek : Pembinaan PN Tj. Balai Lokasi : Tj. Balai Nilai kontrak : Rp 813.050.000,- Perusahaan : CV. MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

8. Tahun : Pembangunan Prasarana Lingkungan Gedung, Perawatan Gedung Kantor, Perawatan gedung Khusus

Lokasi : Tebing Tinggi Nilai Proyek : Rp. 453.397.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek


Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Manager Proyek

10. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang Lokasi : Galang Nilai Proyek : Rp. 95.576.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

13. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut Lokasi : Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan Nilai Proyek : Rp. 88.897.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

14. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh) Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Arsitek

15. Tahun : 2006 Proyek : Rehabilitasi Gedung Obat Prop. Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 496.800.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek


Universitas Negeri Medan Lokasi : Jl. Willem iskandar Psr. 5 Nilai Proyek : Rp. 746.645.871,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Manager Proyek

Medan, 07 September 2007Yang Menyatakan

(Jarinda Lingga, ST)


Nama : Liston Sibarani,STAlamat Tempat Tinggal : Jl. Jamin Ginting No. 631 MedanTempat dan Tanggal Lahir : Laguboti, 17 Juli 1971Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : Belum KawinKeahlian : Teknik SipilTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 2001,S-1 UNIV. MUHAMMADIYAH SUMUT Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.











Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Tenaga Teknik







Medan, 07 September 2007Yang Menyatakan

(Liston Sibarani, ST)

D A F T A R R I W A Y A T H I D U P

Nama : Ekin Tuahta ManikAlamat Tempat Tinggal : Jl. Ngumban Surbakti No. 36 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 08 Januari 1980Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : Tidak MenikahKeahlian : Administrasi/Op. KomputerTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1998Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)

1. Tahun : 2002 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Batu Lokasi : Jl. Jamin Ginting No. 56 , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.301.500.000,- Perusahaan : CV. Bangun Sarana Bekerjasama dengan CV. Mitra Jabatan : Administrasi/Op. Komputer


Gedung kntor Perawatan Rumah negara Lokasi : K. Jahe Nilai Proyek : Rp. 965.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer

3. Tahun : 2004 Proyek : Pengembangan dan pelayanan Teknologi Industri Medan Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 819.000.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer


Propinsi Sumatera Utara di kota Medan. Nilai kontrak : Rp 2.945.500.000,- Perusahaan : CV.Mitra Persada Jabatan : Administrasi/Op. Komputer

5. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung PT. Bank Sumut Kantor Kas Galang Lokasi : Galang Nilai Proyek : Rp. 95.576.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer

6. Tahun : 2005 Proyek : Renovasi Gedung Kantor Kas PT. Bank Sumut Lokasi : Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan Nilai Proyek : Rp. 88.897.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer

7. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh) Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer

8. Tahun : 2006 Proyek : Rehabilitasi Gedung Obat Prop. Sumut Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 496.800.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA

Jabatan : Administrasi/Op. Komputer


Universitas Negeri Medan Lokasi : Jl. Willem iskandar Psr. 5 Nilai Proyek : Rp. 746.645.871,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan : Administrasi/Op. Komputer


(Ekin Tuahta Manik)


Nama : Lusder NababanAlamat Tempat Tinggal : Jl. Perum Yuki Blok XV No. 69Tempat dan Tanggal Lahir : Tapanuli Utara, 05 Mei 1961Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : Pelaksana Bangunan GedungTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1980, STM-Bangunan Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)

1. Tahun : 1992 Proyek : Pembangunan 2 (dua) Ruang kelas baru SLTPN aek Kanopoan Kab. Asahan Lokasi : Kec. Aek Kanopon Nilai Proyek : Rp. 68.500.000,- Nama Perusahaan : CV. JAYA INDAH Jabatan : Tenaga Ahli

2. Tahun : 1993 Proyek : Pembangunan 4 (empat) Ruang Kelas Baru SLTP N 1 Kisaran Kab. Asahan Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp 185.500.000,- Perusahaan : CV.Putra Utama Jabatan : Tenaga Ahli

3. Tahun : 1994 Proyek : Pembangunan Sumur Dalam (Deep Well) Gedung Keuangan Negara Medan

Diponogoro No. 30 A. Medan Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp. 75.500.000,- Perusahaan : CV. Putra Utama Jabatan : Tenaga Ahli

4. Tahun : 1995 Proyek : Pembangunan 1 (satu) Unit Gedung Baru SMPN Tiga Binanga Kec. Tigabinanga

Kab. Karo Lokasi : Kec. Tigabinanga Nilai Proyek : Rp. 385.750.000,- Nama Perusahaan : CV. Karya Abadi Jabatan : Tenaga Ahli

5. Tahun : 1996 Proyek : Pembangunan 1 (unit) Gedung Baru SMUN Juhar Kec. Juhar Ka. Karo Lokasi : Kec. Juhar Nilai Proyek : Rp. 450.000.000,- Nama Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Tenaga Teknik

6. Tahun : 1997 Proyek : Pekerjaan Konstruksi Sipil Untuk Pembuatan Sarana Air Limbah Rumah Sakit

Umum Lubuk Pakam Lokasi : Lubuk Pakam Nilai Proyek : Rp. 98.000.000,- Nama Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Tenaga Teknik


Seluas 144 M2 Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp 83.985.000,- Perusahaan : CV. LYBS Jabatan : Tenaga Teknik

8. Tahun : 1999 Proyek : Pembuatan jalan Payung- Batu Karang sepanjang 400 M Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp.131.400.000 Perusahaan : CV. GM. Prima Lestari

Jabatan : Tenaga Teknik


10. Tahun : 2001 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Brandan Lokasi : Jl. Stasiun No.9 P. Brandan , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.212.900.000,- Perusahaan : PT. Perkutut Jabatan : Tenaga Teknik

11. Tahun : 2002 Proyek : Pemb. Cabang Rutan P. Batu Lokasi : Jl. Jamin Ginting No. 56 , Sumatera Utara Nilai kontrak : Rp 1.301.500.000,- Perusahaan : CV. Bangun Sarana Jabatan : Tenaga Teknik











19. Tahun : 2006 Proyek : Pembangunan Rumah Staff Type 150 M2 (2 bh)

Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 317.350.000,- Nama Perusahaan : CV.MITRA PERSADA Jabatan :Tenaga Teknik





(Lusder Nababan)


Nama : Josmen Karo-KaroAlamat Tempat Tinggal : Jl. Letj. Jamin Ginting No. 11 MedanTempat dan Tanggal Lahir : Jandi 22 September 1976Agama : Kristen ProtestanStatus Perkawinan : MenikahKeahlian : SipilTahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 1994, STM-Bangunan Kursus-kursus yang diikuti : 1.( Lampirkan Sertifikat ) 2.

Pengalaman Kerja *)



2. Tahun : 1999 Proyek : Pembuatan jalan Payung- Batu Karang sepanjang 400 M Lokasi : Propinsi Sumatera Utara Nilai Kontrak : Rp.131.400.000 Perusahaan : CV. GM. Prima Lestari Jabatan : Logistik

3. Tahun : 2001 Proyek : Pengadaan Sarana Produksi Perikanan di Medan Lokasi : Medan Nilai Proyek : Rp. 224.390.000,- Nama Perusahaan : CV. MITRA PERKASA Jabatan : Tenaga Teknik






8. Tahun : 2004 Proyek : Pembinaan PN Tj. Balai Lokasi : Tj. Balai Nilai kontrak : Rp 813.050.000,-

Perusahaan : CV. MITRA PERSADA Jabatan : Tenaga teknik












(Josmen Karo-Karo)

SURAT PERNYATAANMAMPU MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agusta GintingJabatan dalam Perusahaan : DirekturNama Perusahaan : CV. MITRA PERSADAAlamat : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115

M e d a nTelp. : -

Menyatakan dengan sebenarnya setelah mengetahui pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kota Medan Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan mampu melaksanakan pekerjaan/ kegiatan :

- Rehab 5 (Lima) Unit Puskesmas

sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


Agusta GintingDirektur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


Nama : Agusta GintingJabatan dalam Perusahaan : DirekturAlamat : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115

M e d a n

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.2.Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang kami berikan ternyata

tidak benar/ palsu, maka kami bersedia didiskualifikasi dari proses pengadaan Jasa Konstruksi pada pekerjaan : Rehab 5 (Lima) Unit Puskesmas, dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


Agusta Ginting Direktur

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TINDAKAN HUKUM


Nama : Agusta GintingJabatan dalam Perusahaan : DirekturAlamat : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115

M e d a n

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kami akan mematuhi tindakan hukum dan tunduk kepada perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ditemukan bahwa kami tidak mematuhi tindakan hukum, maka kami bersedia di diskualifikasi dari proses pengadaan Jasa Konstruksi pada pekerjaan : Rehab 5(Lima) Unit Puskesmas, dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.



SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUSTA GINTINGJabatan : Direktur CV. MITRA PERSADA

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan (No. 18 - Tanggal 11 Agustus 1999) oleh Notaris ADI PINEM, SH dan Akte Perubahan (No. 40 – Tanggal 31 Januari 2007) , oleh Notaris MUHAMMAD INDRA, SH,SpN yang berkedudukan di Jl. Bunga Terompet No. 115 Psr. VIII Medan.

Menyatakan bahwa Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


AGUSTA GINTING Direktur

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL


Nama : Agusta Ginting

Tempat dan Tanggal Lahir : Benjire, 26 Agustus 1972

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 Medan

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

adalah benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan bekerja penuh watu pada Perusahan

Nama Perusahaan : CV. MITRA PERSADA

Alamat Perusahaan : Jl. Bunga Terompetr Psr. VIII No. 115 Medan

Telepon : -

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila

semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.


CV. MITRA PERSADA




Nama : Jarinda Lingga, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit Tinggi, 21 Juli 1969

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pintu Air gg. Persatuan No. 138 Medan

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Manager Proyek




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Jarinda Lingga, ST Manager Proyek



Nama : Pendi Karo-Karo, ST. IAI

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17 Maret 1968

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rawe I Lingk. XII Medan

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Tenaga Ahli




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Pendi Karo-Karo, ST.IAI Tenaga Ahli



Nama : Liston Sibarani, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Laguboti, 17 Juli 1971

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jamin Ginting No. 631 Medan

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Tenaga Ahli




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Liston Sibarani, ST Tenaga Ahli



Nama : Sri Agustina B

Tempat dan Tanggal Lahir : Lau Pakam, 19 Agustus 1982

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Cempaka Psr. III No. 10 D Medan

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Administrasi/Keuangan




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Sri Agustina B Administrasi



Nama : Ahmad Atin Tarigan, A.Md

Tempat dan Tanggal Lahir : Perbulan, 17 Juni 1983

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pala Raya No. 7

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Op. Lapangan




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Amad Atin , A.Md Op. Lapangan



Nama : Gunung Harun Sebayang

Tempat dan Tanggal Lahir : Gebang, 19 September 1976

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Beringin Gg. Buntu No. 22 B

Telepon : -

Jabatan dalam Perusahaan : Komisaris




Telepon : -






CV. MITRA PERSADA

Gunung Harun Komisaris

SURAT PERNYATAANTENAGA AHLI / AHLI PERUSAHAAN


Nama : Jarinda Lingga, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit Tinggi, ST

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pintu Air gg. Persatuan No. 138 Medan

Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil

Keahlian/Profesi : Manager Proyek

adalah benar-benar tenaga Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada Perusahan


Alamat Perusahaan : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 Medan

Telepon : -

Demikian pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir, Surat Pernyataan ini dibuat

dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang

diberikan tidak benar.




Diketahui Oleh : Yang MenyatakanCV. MITRA PERSADA

Agusta Ginting Jarinda Lingga, ST Direktur Manager Proyek



Nama : Pendi karo-Karo, ST. IAI

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17 Maret 1968

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rawe I Lingk. XII Medan


Keahlian/Profesi : Tenaga Ahli




Telepon : -








Agusta Ginting Pendi Karo-Karo, ST. IAI Direktur Tenaga Ahli



Nama : Liston Sibarani, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Laguboti, 17 Juli 1971

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jamin Ginting no. 631 Medan






Telepon : -








Agusta Ginting Liston Sibarani, ST Direktur Tenaga Ahli



Nama : Sri Agustina B

Tempat dan Tanggal Lahir : Lau Pakam, 19 Agustus 1982

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Cempaka Psr. III No. 10 D Medan

Pendidikan Terakhir : SMA

Keahlian/Profesi : Administrasi/ Keuangan




Telepon : -








Agusta Ginting Sri Agustina B Direktur Administrasi/ Keuangan



Nama : Ahmad Atin Tarigan, A.Md

Tempat dan Tanggal Lahir : Perbulan, 17 juni 1983

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pala Raya No. 7

Pendidikan Terakhir : DIII Politeknik

Keahlian/Profesi : Op. Lapangan




Telepon : -








Agusta Ginting Ahmad Atin Tarigan, A.Md Direktur Op. Lapangan



Nama : Agusta Ginting

Tempat dan Tanggal Lahir : Benjire, 26 Agustus 1972

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 Medan

Pendidikan Terakhir : STM Bangunan





Telepon : -








Agusta Ginting Agusta Ginting Direktur Tenaga Ahli

Nomor : 21/ MP / IX / 07Lamp. : -Hal : Permohonan Refrensi Bank

Kepada Yth,Pimpinan PT. Bank Sumut Cab. Utama MedanDi –Jl. Imam Bonjol No. 18 Medan

Dengan Hormat,

Dengan ini kami memohon kepada Bapak agar sudi kiranya menerbitkan surat Refrensi Bank kepada kami :

Nama Perusahaan : CV. MITRA PERSADAAlamat : Jl. Bunga Terompet Psr. VIII No. 115 MedanA / C No. : 18825

Dipergunakan untuk pekerjaan :“Renovasi Gedung Utama Kantor BKP”

Yang ditujukan kepada :Kuasa Pengguna Anggaran Badan Ketahanan Pangan Propinsi Sumatera Utara

Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Medan, 05 September 2007Hormat Kami,CV. MITRA PERSADA

Ir. Pendi Sebayang, MT Wakil Direktur


Nomor : 23 / MP / IX / 2007Lampiran : 1 ( Satu ) berkas

Kepada Yth,Panitia Pelelangan Umum Pengadaan Barang/JasaBadan Ketahanan Pangan Propinsi Sumatera UtaraDi-Jl. Jend. Besar Abd. Haris Nasution No. 24 Medan

Perihal : Penawaran Pelelangan Renovasi Gedung Utama Kantor BKP

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : 02/PAN/PU/VIII/2007 Tanggal 27 Agustus 2007 setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan addendum, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan penawaran untuk Pekerjaan Renovasi Geduing Utama Kantor BKP sebesar: Rp. 422.500.000,- ( Empat ratus dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah)

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 85 (Delapan puluh lima) hari kelender sesuai dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran.Kami akan tunduk pada ketentuan- ketentuan yang tercantum dalam Dokumen lelang.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa (bila diperlukan), asli dan 2 (dua) berkas rekaman;2. Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 3. Daftar Kuantitas dan Harga Asli, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;4. Analisa Harga Satuan Perkerjaan, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 5. Daftar Upah, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman;6. Daftar Harga Bahan, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman;7. Metode Pelaksanaan Pekerjaan, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman;8. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Time Schedule ‘Kurva S’), Asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 9. Daftar Personil Inti, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 10. Daftar Peralatan Utama, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 11. Lampiran Lain yang dipersyaratkan;

Penawar, CV. MITRA PERSADA

AGUSTA GINTING Direktur-

Download - Pq Mitra Puskesmas

Top Related