Download - Ppt Referat Fanny
Tinjauan Pustaka
NEFROPATI DIABETIK
Oleh :Fanny Pratami Kinasih, S.Ked
Pembimbing :Dr. Yandi Kurniawan, SpPD
SMF PENYAKIT DALAM RS. DR. M. YUNUS BENGKULUFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU2015
Pendahuluan
• Nefropati diabetik penyebab utama dari gagal ginjal terminal diseluruh dunia
• sekitar 35 % hingga 40 % pasien diabetes tipe 1 akan berkembang menjadi gagal ginjal kronik dalam waktu 15 hingga 25 tahun setelah awitan diabetes.
• Pengetahuan mengenai diabetes dan komplikasinya terutama nefropati diabetik sangat penting untuk diketahui
Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
Epidemiologi
• WHO pada tahun 2000 171 juta org diseluruh dunia menderita diabetes mellitus
• Di Indonesia, riskesdas 2007 dari 24417 responden usia > 15 tahu, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) dan 1,5% (DM terdiagnosis), 4,2% (DM tidak terdiagnosis)
• DM dan TGT lebih banyak pada wanita > pria golongan sosial ekonomi rendah
Diabetes Mellitus tipe 1
Kekurangan insulin dalam darah kerusakan sel beta pankreas (biasanya pada usia muda dan perlu insulin seumur hidup)
Diabetes Mellitus tipe 2
Insulin tidak dapat bekerja dengan baik fungsi insulin untuk metabolisme glukosa kurang hiperglikemia. (biasanya > 30 th)
Diabetes Mellitus Gestational
Defek genetik pada fungsi sel beta, Defek genetik pada kerja insulin, Penyakit eksokrin pankreas, Endokrinopati, Diinduksi obat atau zat kimia, Infeksi, Imunologi.
Klasifikasi
Diabetes Mellitus tipe lain
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Pilar Penatalaksanaan DM
Edukasi Latihan Jasmani
Terapi gizi medis
Intervensi Farmakologis
DEFINISI
sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler.
Epidemiologi
• Diabetes Mellitus 30-40% penyebab utama stadium akhir CKD di Amerika Serikat
• Kejadian nefropati diabetik tipe 1 = tipe 2
• Insiden nefropati diabetik tipe 2 >> drpp tipe 1
• Insiden nefropati diabetik lebih banyak Ras kulit hitam, 3-6 kali lipat lebih tinggi
• Kejadian wanita = pria
Hipertensi
Predisposisi genetik
Hiperglikemia
Merokok
Etiologi dan Faktor Resiko
Konsumsi protein hewani
Kepekaan (susceptibility) nefropati diabetikum
Hiperlipidemia
Patofisiologi dan Patogenesis
Faktor HemodinamikHiperfiltrasi glomerular albumin bocor dari kapiler ke glomerulus ↑ kompensasi matriks mesangial, penebalan membran basal glomerulus, kerusakan posodit.
Abuminuria aktifkan jalur inflamasi melalui sel tubular
↑ aktivitas RAS ↓ LFG dan ↑ angiotensin II Kegagalan autoregulasi ginjal kegagalan ginjal dalam menjaga LFG yang konstan.
Metabolik
Patofisiologi dan Patogenesis
Advanced G lycation End Products (AGEs)AGEs ↑ ROS, stress oksidatif, bentuk ikatan silang dengan kolagen dan ECM, ↓ fungsi arteri & pengaruhi ekspresi gen Aldose Reductase (AR)Glukosa berlebihan pada jalur glikolitik aktivitas AR ↑ menyebabkan akumulasi sarbitol ↓ kadar mionositol ganggu osmoregulasi (stress osmotik) kerusakan sel komplikasi DMProtein Kinase C (PKC)Hiperglikemia ↑ TGF- β aktivitas RAS dan PKC ↑ jalur heksosamin nefropati diabetik
Sitokin
Patofisiologi dan Patogenesis
Faktor inflamasi : CRP, Interleukin 1,6,18, TFN ↑ pada nefropati diabetik, berkolerasi dgn albuminuria ESRD
akumulasi makrofag Radikal bebas, sitokin inflamasi & protease kerusakan tubular.
Hiperglikemia, TGF-β1, angiotensin II rangsang sekresi VEGF produksi nitrat okside, vasodilatasi dan hiperfiltrasi glomerular
Hiperglikemia mendorong angiotensin II untuk mensintesis TGF-β, kolagen tipe IV dan fibronektin glomerulosklerosis progresif
Patogenesis Nefropati diabetik menurut Viberti
Hiperglikemia
Glikosilasi Non- Enzimatik reaksi antara glukosa & protein produk AGEs
Polyopathway Sorbitol ↑ kerusakan sel
Glukotoksisitas Hiperglikemia toksis terhadap sel
Proteinuria prediktor independen kuat dari penurunan fungsi ginjal
Hipertensi hipertensi dan hiperfiltrasi glomerular
Patogenesis Nefropati diabetik menurut Viberti
Proteinuria prediktor independen kuat dari penurunan fungsi ginjal
Hipertensi dan hiperfiltrasi terjadi filtrasi protein proteinuria.
Proteinuria yg lama akumulasi protein di tubuler pelepasan sitokin inflamasi ekspresi pro-
inflamatory & sitokin fibrotik kerusakan tubulointestinal renal scarring & insufisiensi
Klasifikasi dan Gambaran Klinis
Taha
p
Kondisi Ginjal AER LFG TD Prognosis
1 Hipertrofi
Hiperfungsi
N N Reversible
2 Kelainan
Struktur
N / N Mungkin Reversible
3 Mikroalbumi
nuria
Persisten
20-200
mg/menit
/ N Mungkin Reversible
4 Makroalbumi
nuria
Proteinuria
>200
mg/menit
Rendah Hiperte
nsi
Mungkin Bisa
Stabilisasi
5 Uremia Tinggi/
Rendah
< 10
ml/menit
Hiperte
nsi
Kesintasan tahun +
50%
AER = Albumin Excretion Rate, LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (GFR), N =
Normal, TD = Tekanan Darah
Diagnosis
1. Diabetes Mellitus2. Retinopati Diabetika3. Albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200
lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan tanpa penyebab proteinuria yang lain.
Klasifikasi dan Gambaran Klinis
Derajat Deskripsi Keterangan
Stadium I Hipertrofi ginjal, peningkatan daerah
permukaan kapiler, glomerular,
peningkatan Laju Filtrasi Glomerulus
(LFG)
Stadium II Perubahan
struktural dini
Penebalan membran basalis kapiler
glomerulus, LFG normal atau sedikit
meningkat
Stadium III Nefropati insipien Mikroalbuminuria (30-300 mg/24 jam).
Tekanan darah meningkat
Stadium IV Nefropati klinis
atau menetap
Proteinuria (>300 mg/24 jam) LFG
menurun
Stadium V Insufisiensi atau
gagal ginjal
progresif
LFG menurun dengan cepat
(1ml/bulan), ginjal kehilangan fungsi
setiap bulan hingga 36%
Anamnesiskhas poliuri, polidipsi, polifagi, dan penurunan BBTidak khas kesemutan, luka sulit sembuh, gatal pada kulit, impotensi, ginekomastia
Pemeriksaan Fisik-Pemeriksaan mata tanda nefropati diabetik.-Pemeriksaan adanya edema pulmo dan kardiomegali Pada ESRF
Pemeriksaan LaboratoriumMikroalbuminuria prediktor penting utk nefropati diabetikum
Diagnosis
MIKROALBUMINURIA
Mikroalbuminuria penanda utk perkembangan kerusakan ginjal Mikroalbuminuria eksresi albumin urin 30-300 mg per 24 jamMikroalbuminuria pada DM tipe 1 80% pasien menjadi nefropati diabetik dalam 10 tahun Penelitian prevalensi mikroalbuminuria pada awal diagnosis DM tipe 2 20-40%, dan berkembang jadi nefropati diabetik setelah periode 10 tahun. ↑ eksresi albumin 15-40% per tahun
Laju Eksresi Albumin Urin
Tabel 2.5 Laju Ekskresi Albumin Urin5
Kondisi Laju Ekskresi Albumin Urin Perbandingan
Albumin Urin-
Kreatinin (/mg)24 jam
(mg/hari)
Sewaktu
(g/ menit)
Normoalbuminur
ia
Mikroalbuminuri
a
Makroalbuminuri
a
<30
30 – 299
>300
< 20
20 – 199
>200
<30
30 – 299
>300
Skrining Mikroalbuminuria
The American Diabetes Assosiation (ADA) merekomendasikan skrining mikroalbuminuria tiap tahun pada semua pasien diabetesPada pasien DM tipe 1 pemeriksaan harus dilakukan minimal 5 tahun diagnosis ditegakkanpasien dengan DM tipe 2, hal ini harus dilakukan pada saat diagnosis ditegakkan karena umumnya diagnodid DM tipe 2 terlambat diketahui umumnya sudah mengalami mikroalbuminuria
Pengumpulan urin 24 jam yang memungkinkan pemeriksaan ekskresi albumin sekaligus globulin
Pengukuran rasio albumin-kreatini dengan mengguanakan urin sewaktu
Pengumpulan urin pada waktu tertentu (misalnya tiap 4-10 jam dan pagi hari)
Skrining
Pemeriksaan urin 24 jam Gold Standard
EVALUASI Perhitungan laju filtrasi Glomerulus
rumus dari Cockroft-Gault yaitu:
LFG (ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x Berat badan *) 72 x kreatinin serum
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Terapi Non Farmakologis
gaya hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan merokok,
serta membatasi konsumsi alcohol
• Olah raga rutin yang dianjurkan ADA berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.
• Pembatasan asupan garam adalah 4-5 g/hari ( atau 68-85 meq/hari )
• protein hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari
Pemantauan Fungsi Ginjal Pada Pasien Diabetes
Tes Evaluasi awal Follow-upPenentuan mikroalbuminuria
Sesudah pengendalian gula darah awal (dalam 3 bulan diagnosis ditegakkan)
DM tipe 1 : tiap tahun setelah 5 tahunDM tipe 2 : tiap tahun setelah diagnosis ditegakkan
Klirens kreatinin
Saat awal diagnosis ditegakkan
Tiap 1-2 tahun sampai laju filtrasi glomerulus <100/ml/menit/1.73m2, kemudian tiap tahun atau lebih sering
Kreatinin serum
Saat awal diagnosis ditegakkan
Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal
Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat antidiabetes)
Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi)
Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian angiotensin receptor blocker (ACE-I) dan atau angiotensin receptor blocker (ARB)
TatalaksanaNefropatiDiabetik
Pengendalian faktor komorbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas,dll)
Kontrol Hiperglikemia
Outcome pengobatan hiperglikemia pada nefropati diabetik mencapai target glukosa darah yang ideal
↓ mortalitas dan morbiditas terkait diabetes.
Insulin dan Obat antidiabetik oral (OAD) perlu monitor glukosa dan LFG lebih ketet resiko hipoglikemia
Penggunaan insulin dan OAD sulfoniluria pada pasien CKD terutama stage 3-5 resiko hipoglikemia lebih
Kontrol Tekanan Darah
angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor ↓ 24% dalam pengembangan jadi nefropati overt
Diabetes Nefropati Trial pd DM tipe 2 dgn mikroalbuminuria irbesartan pada dosis 300 mg/ hari ↓ekskresi albumin urin 38% dari baseline selama periode follow-up 3 tahun, ↓ risiko pengembangan macroalbuminuria sebesar 70% dibanding plasebo
Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah <130/80 mmHg. Obat antihipertensi yang dianjurkan ACE-I atau ARB
KontrolTekanan
Darah
ACE-I obat lini pertama pada nefropati diabetik utk memblokir sistem RAA berperan dlm perubahan hemodinamik glomerulus
ACE-I dan ARB dapat mencegah laju penurunan fungsi ginjal
↓Tekanan darah, ↓ tekanan intraglomerulus, ↑ aliran darah ginjal, ↓ proteinuria, efek natriuretik, ↓ proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin dan sintesa growth factor, mengambat aktivasi, proliferasi dan migrasi makrofag, serta perbaikan sensitivitas terhadap insulin
Ca- Channel blocker memperburuk proteinuria (gol. Dihidropiridin : amlodipin), dan ↓ proteinuria (gol. Nondihydropyridine : diltiazepam dan veramil
KontrolTekanan
Darah
Beta Blocker sama efektif dgn ACE-I dalam ↓ kejadian mikro-makro albuminuria.
Kombinasi Obat antihipertensiEfek antiproteniurin pada ACE-I ↑ dgn pembatasan sodium dan pemberian bersama diuretik atau Ca-Channel Blocker non-dihidropyridineKombinasi lisipril dan candesartan lebih efektif ↓ tekanan darah daripada tunggal
Pengobatan Dislipidemia
Dislipidemia diatasi dengan statin dengan target LDL kolesterol < 100mg/dl pada penderita DM dan < 70
mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskuler
Terapi dengan target kolesterol total < 4,5 mmol/L kontrol glikemik intensif dengan target HbA1c <6,5 % (48 mmol/mol),dosis aspirin rendahantioksidan (vitamin C dan E) dan perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok, penurunan berat badan dan meningkatkan latihan.
Pasien nefropati diabetik manajemen intensif terhadapa semua faktor resiko kardiovaskular dan komplikasi diabetes
Rujukan
American Diabetes Association menganjurkan ujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetik jika :1. laju filtrasi glomerulus mencapai < 60 ml/menit/1.73m2 2. Ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi dan
hiperkalemia3. Rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi
glomerulus mencapai < 30 ml/menit/1.73m2 atau lebih awal jika pasien berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan.
Prognosis
prevalensi dari mikroalbuminuria dan makroalbuminuria 30-35%.Pasien IDDM (DM tipe 1) jarang terjadi nefropati diabetik < 10 tahun (rata-rata menderita DM selama 10-20 tahun)Mikroalbuminuria memperkirakan morbiditas kardiovaskularPasien dengan proteinuria 40x lipat lebih tinggi tingkat mortalitasnyaESRD adalah penyebab 59-66% kematian pada pasien dengan IDDM dan nefropati Rata-rata 10 tahun setelah onset proteinuria
Kesimpulan
• Nefropati diabetik adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi di ginjal pada diabetes melitus.
• Etiologi dan faktor resiko dari nefropati diabetik anatar lain adalah hipertensi, genetik, hiperglikemia, konsumsi protein hewani, merokok, dan hiperlipidemia. Patogenesis dan perkembangan nefropati diabetik merupakan hasil interaksi antara gangguan metabolik dan gangguan hemodinamik yang terjadi pada penderita diabetes melitus.
• Mikroalbuminuria merupakan penanda untuk perkembangan kerusakan ginjal. American Diabetes Assosiation (ADA) merekomendasikan skrining mikroalbuminuria tiap tahun pada semua pasien diabetes
• Pendekatan untuk tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui; Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat antidiabetes), Pengendalian tekanan darah, (diet rendah garam, obat antihipertensi ), Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian angiotensin receptor blocker (ACE-I) dan atau angiotensin receptor blocker (ARB), dan Pengendalian faktor komorbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas,dll)
DAFTAR PUSTAKA
• Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. dkk. Buku Ajar IlmuPenyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: IPD FKUI. 2006
• Wilson, M. Lorraine. Gagal Ginjal Kronik dalam Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Vol. 2. Ed. 6. 2006. Jakarta : Penerbit EGC.
• PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2. 2011.• Price, Sylvia Anderson. Wilson, Lorraine McCarty. Patofisologi KonsepKlinis Proses-proses
PenyakitEdisi 6. 2005. Jakarta: EGC• PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia). 2011. The 11th Jakarta Nephrology and Hypertension
Course and Symposium On Hypertension. Jakarta: PERNEFRI.• Lestariningsih. 2004. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI 2004. Semarang. hal 1-5.• Soman SS. Diabetic Nephropathy. Henry Ford Hospital. Nov 19, 2009. http:/emedicine.medscape.com• Ayodele, O.E., Alebiosu, C.O., Salako, B.L. (2004). Diabetic nephropathy—a review of the natural
history, burden, risk factors and treatment . Dalam: Journal National Medical Association: 1445–54.• Kronenberg, H. M., Sholmo Melmed, Kenneth S, Polonsky P, Reed Larsen (2008). Williams Textbook of
Endocrinology, 11th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier's Health Sciences• Eppens, M. C., Craig, M. E., Cusumano, J., Hing, S., Chan., A. K. F., Howard, N. J., Silink, M., dan
Donaghue, K. C. (2006). Prevalence of Diabetes Complications in Adolescents With Type 2 Compared With Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 29, 1300-6.
• Adam, J.M.F. (2005). Komplikasi Kronik Diabetikum Masalah Utama Penderita Diabetes Dan Upaya Pencegahan. Suplement, 26 (3), 53-61
• American Diabetes Association (2006). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2006. Diabetes Care. 29(Suppl 1): S79–S83.
• Cao, Zemin, Mark E Coope. Mini review : Pathogenesis of diabetic nephropathy. 2011. Journal of Diabetes Investigation Volume 2 Issue 4 August 2011. Diunduh dari: onlinelibrary.wiley.com
• Fernando Gerchman, Amely PS Balthazar, Fúlvio CS Thomazelli, Jorge D Matos, Luís H Canani. 2009. Diabetic Nephropathy. Diabetology & Metabolic Syndrome.
• Sofa, Chasani. 2007. Naskah Lengkap Diabetes Melitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang, CV.Agung.
• Bilous R,Donnelly R.. 2010. Hand book of Diabetes. Blackwell publishing. England.• Linda F, Emanuele N, Zhang J, Brophy M, Conner T, Duckworth W, etc. 2013. Combined Angiotensin
Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. http:/nejm.org