PEMICU 3“BAYIKU KUNING”

KELOMPOK 21BLOK HEMATOLOGI

2015

LO 1 – MEKANISME IKTERIKIkterik / ikterus •Disebabkan karena gangguan metabolisme bilirubin shg dpt terjadi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan hiperbilirubinemia terkonjugasi•Secara normal metabolisme bilirubin terdiri dr 3 fase :

• Pra-hepatik• Destruksi eritrosit

• Intrahepatik• Pembentukan bilirubin direk

• Ekstrahepatik• Ekskresi bilirubin

Hiperbilirubinemia Tak TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin tak terkonjugasi :1. Over produksi

• Disebabkan adanya perombakan / destruksi eritrosit intravaskuler / hemolysis intravaskuler yg berlebihan shg pasokan bahan baku berupa protoporfirin meningkat shg terbentuk banyak bilirubin indirect / bilirubin tak terkonjugasi dilain sisi enzim glukoronil transferase dlm sel hepatosit yg melakukan proses konjugasi tidak mencukupi lebihan bilirubin indirect akan keluar ke sistem sirkulasi mengakibatkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

• Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dlm plasma berikatan dgn albumin

Hiperbilirubinemia Tak TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin tak terkonjugasi :2. Penurunan ambilan hepatik

• Bilirubin indirect pd RES di hati dan sistem sirkulasi dpt berikatan pd reseptor sel hapatosit yg melakukan proses konjugasi

• Reseptor yg abnormalitas mengakibatkan terjadinya penurunan ambilan hepatik

3. Penurunan konjugasi hepatik• Disebabkan oleh defisiensi enzim glukoronil transferase kemampuan sel

hepatosit dlm proses konjugasi menurun

Hiperbilirubinemia TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin terkonjugasi :1.Intrahepatik

• Disebabkan adanya kelainan hepatoseluler hepatitis, sirosis hati, alcohol, obat anastesi, dan tumor hati multiple

• Kelainan hepatoseluler terjadi dimana proses konjugasi telah terjadi dan tidak dpt mensekresikan hasilnya berupa bilirubin direct

2.Ekstrahepatik• Disebabkan karena terjadinya obstruksi / penyumbatan pd bile ductus / bilier

ekstrahepatik • Obstruksi bilier ekstrahepatik

• Obstruksi sal. Empedu di dalam hepar• Sirosis hepatis, abses hati, tumor maligna

• Obstruksi pd lumen sal. Empedu • Batu empedu

• Kelainan dinding sal. Empedu• Atresia bawaan, struktur traumatic, tumor sal. Empedu

• Tekanan dr luar sal. Empedu• Pankreatitis tumor caput pankreas

LO 2 – ETIOLOGI, FAKTOR RESIKO, EPIDEMIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

Definisi Anemia Hemoitik• Adalah anemia yang diakibatkan peningkatan kecepatan destruksi

eritrosit. Karena hiperplasia eritripoiesis dan perluasan anatomik pada sumsum tulang (Kapita Selekta Hematologi: 68)

• Adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis. Hemolisis adalah pemecahan eritostit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (sebelum masa hidup 120 hari) (Klinik Ringkas Hematologi: 50)

Klasifikasi Anemia Hemolitik1. Anemia Hemolitik IntrakorpuskularAnemia hemolitik karena faktor di dalam eritrosit sendiri, dan sebagian besar bersifat herediter-familier2. Anemia Hemolitik EkstrakorpuskularAnemia hemolitik karena faktor dari luar eritrosit, yang sebagian besar bersifat didapat

Klasifikasi Anemia Hemolitik berdasarkan etiologinyaA. Herediter• Membranopati (ggn membran

eritrosit) • Hereditary spherocytosis• Hereditary elliptocytosis• Hereditary stomatocytosis

• Enzimopati (gangguan metabolisme/ enzim eritrosit)

• Defek pd jalur heksosemonofosfat, defisiensi G6PD

• Defek pd jalur embden-meyerhoff, defisiensi piruvat kinase

• Hemoglobinopati• Hb-pati struktural :

HbC,HbD,HbE,HbS,unstable Hb, dll.• Sindrom thalassemia

B. Didapat : Paroxysmal nocturnal

Hemoglobinuria (PNH)

• Gangguan intrakorpuskuler

Didapat• Imun

• Autoimun : warm AIHA, cold AIHA• Aloimun : Hemolytic transfusion reactions,

Hemolytic disease of new born, allograft (bone marrow transplantation)

• Drug Associated• Red cell fragmentation syndromes :

• Graft arteri• Katup jantung (buatan)

• Mikroangiopatik• TTP (Thrombotic Trombocytopenic Purpura)• HUS (Hemolytic Uremic Syndrome)• DIC (Disseminated Intra Vascular

Coagulation)• Pre-eklampsia

• March Hemoglobinuria• Infeksi : Malaria, Clostridia• Bahan Kimia dan fisik :

• Obat• Bahan kimia dan rmh tangga• Luka bakar luas

• Luka bakar akan merusak eritrosit dan menyebabkan akansitosis / sferositosis.

• Hipersplenisme

• Gangguan ekstrakorpuskuler

Epidemiologi• Anemia hemolitik: 5% dari keseluruhan kasus anemia• Anemia hemolitik imun

1-3 kasus per 100.000 individu per tahunLebih sering pada perempuan daripada laki-laki dan umumnya terjadi pada usia pertengahan

• Anemia hemolitik non-imunSickle cell anemia umumnya terjadi pada orang Afrika-AmerikaDefisiensi G6PD merupakan X-linked resesif sehingga dijumpai di laki-laki

LO 3 – PATOFISIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

INTRAVASKULAR

1. Membranopati (Spherocyte) Defek pada ankyrin, spectrin, atau pallidin (protein interaksi vertikal membrane skeleton & lipid bilayer membran eritrosit) Membran eritrosit longgar Lipid bilayer yg tidak disupport protein rangka mudah terlepas Eritrosit bikonkaf menjadi mikrosferis Melewati kapiler limpa rusak, atau ditandai & difagosit makrofag (mati sebelum waktunya) Hemolisis ekstravaskuler kronik

Sferositosis herediter

Definisi Kelainan karena pola pewarisan dan kasus2 ini disebabkan oleh mutasi spontan.

Etiologi Kelainan molekuler protein rangka (misal: def protein spektrin)

Tanda dan gejala Anemia

Ikterus

Splenomegali

Sferositosis dan somatositosis di darah perifer

Terjadi hemolisis tingan tapi terkompensasi

Penatalaksanaan Splenektomi

Sferositosis

Sferositosis Herediter

Patogenesis :

Defek pd protein pembentuk membran

eritrosit Akibat : def. spectrin, ankryn, protein pita 3

↑ fragilitas osmotik eritrosit bentuk eritrosit bulat

permukaan membran hilang terjebak dalam limpa

Eliptositosis herediter

Definisi Penyakit karena gangguan herediter yg berkaitan dengan kerangka protein membran SDM

Gejala klinis Jarang ada gejala

Temuan laboratorium Darah berbentuk sel sabit

Krapuhan osmotik dan autohemolisis

Komplikasi Piropoikilositosis

Eritrosit menunjukkan banyak bentuk tetesan airmata sferosit dan mikrosferoist sera sel2 yang terfragmentasi

Eliptositosis HerediterPatogenesis :

kegagalan heterodimer spektrin untuk bergabung dengan dirinya menjadi heterotetramer

↑ fragilitas osmotik eritrosit

Gangg sintesis protein spectrin α dan β, protein 4.1 , glicophoryn C

pembentuk membran eritrosit

Stomatositosis herediterStomatositosis herediter

1. Jumlah satomatosit meningkat

2. Volume sel rerata meningkat

2. Enzimnopati - Defisiensi G6PD•Glukosa-6 fosfat dehidrogenase berfungsi :

• Melepaskan nikotinamida adenin dinukelotida fosfat (NADP).• Sumber NADPH satu-satunya yang diperlukan untuk produksi glutation

tereduksi.

•Patofisiologi :Timbul karena mutasi gen yang mengkode enzim G6PD yang terletak pada lengan

panjang dari kromosom X. Secara elektroforetik ada 2 tipe isoenzim, yaitu : tipe A (orang Negro) & tipe B (varian normal).

Defisiensi G6PD NADPH ↓ reduced glutathion ↓ eritrosit mudah terkena bahan oksidan kerusakan membran & pembentukan Heinz’s bodies eritrosit rusak difagositir RES jika berat menimbulkan hemolisis intravaskular.

•Gambaran Klinis•Anemia hemolitik akut (respons terhadap stress oksidan)•Ikterus neonatal•Drug induced hemolytic anemia•Favism

• Gambaran laboratorium• Tanda-tanda hemolisis intravaskuler.• Gambaran apusan darah tepi contracted & fragmented cells, bite cells, and

blister cells. Inclusion bodies terdapat di eritrosit.

• Terapi• Menghentikan obat yang memicu hemolisis.• Jumlah urin yang kelua tinggi dipertahankan.• Transfusi darah untuk anemia berat.

• Mutasi gen yg mengkode rangkaian asam amino G6PD terletak pada lengan panjang kromosom X lebih sering mengenai laki-laki

• Perempuan biasanya carrier (biasanya nilai G6PD eritrosit separuh dari normal) dan asimtomatik wanita heterozigot mendapat keuntungan: resisten terhadap malaria Falciparum

• Di seluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6PD terjadinya substitusi basa (penggantian asam amino)

• Hemolisis pada anemia defisiensi G6PD dapat dipicu:– Obat-obatan

• Antimalaria : primakuin, pirimetamin, kinine, khlorokuin• Antibakteri: sulfonamid, sulfometoksazol, sulfapiridin, tiazolsulfon, nitrofurantoin,

penisilin, streptomisin, INH• Analgetika: fenasetin, salisilat, parasetamol• Lain-lain: asetanilid, furokson, metilen blue, vit K, probenesid, quinidin, dapson, toluidin

blue, doksorubisin– Infeksi dan ketoasidosis diabetik– Fava bean / buncis (mengandung convicience) menimbulkan favism

• Stres oksidan/agen penyebab anemia hemolitik pada defisiensi G6PD:• Infeksi & ketoasidosis diabetik • Kacang fava (Vicia faba)• Obat

• Anti Malaria : primakuin, pamakuin, klorokuin, fansidar, maloprim)• Anti bakteri : sulfonamid, dapson, kloramfenikol, nitrofuran, kotrimoksazol, salazopyrin• Obat cacing : β-naftol, stibofen.• Lain-lain : analog vitamin K, naftalen, probenisid

2. Enzimnopati – defisiensi piruvat kinase

• Piruvat kinase adalah enzim yang dibutuhkan utk konversi 2-fosfoenolpiruvat (2-PEP) menjadi piruvat (tahap akhir dari proses glikolisis), dan menghasilkan ATP bagi eritrosit.

• Merupakan 95% kasus defek jalur glikolisis.• Biasanya diturunkan secara autosomal resesif.

• Kurangnya piruvat kinase penghasilan ATP rendah & influks Na dan K berlebihan eritrosit kaku lebih cepat disekuestrasi oleh makrofag.

• Kelainan ini hanya mengenai eritrosit, tetapi beberapa kelainan lain terkait glikolisis dapat mengenai leukosit (meskipun tidak mempengaruhi populasinya).

• Diwariskan secara resesif autosomal, pasien yang terkena bersifat homozigot atau heterozigot ganda.

• Eritrosit menjadi kaku karena berkurangnya pembentukan adenosin trifosfat (ATP).

• Beratnya anemia sangat bervariasi (Hb 4-10g/dl) dan menyebabkan gejala yang relatif ringan karena pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan akibat peningkatan kadar 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) intrasel

• Pemeriksaan Laboratorium :• Poikilositosis & prickel cell

• Gejala Klinis :• Ikterus• Batu empedu• Penonjolan os frontalis mungkin.

• Terapi• Splenektomi (meringankan) untuk pasien dengan transfusi darah sering.

3. Hemoglobinopati: Struktural: HbS• Secara umum, hemoglobinopati struktural adalah perubahan struktur

rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu. • Salah satu jenis anemia akibat hemoglobinopati yg paling prevalen

adalah anemia karena mutasi HbA menjadi HbS, atau kombinasi dua jenis mutasi (sickle cell anemia) contoh: Hb SC.

• Eritrosit yg seharusnya berbentuk bikonkaf bentuk bulan sabit, karena mengalami presipitasi pada tekanan oksigen yang rendah.

• Banyak dijumpai di Amerika Serikat.

Mutasi satu kodon pada gen beta (adenine digantikan thymine) pada posisi 6 dalam rantai beta

Hasil bukan valine, tapi asam glutamat Dihasilkan hbs, bukan hba Pada tekanan oksigen rendah tidak larut, mengalami presipitasi (sickling)

membentuk bulan sabit Disekuestrasi oleh limpa Anemia hemolitik Bentuknya abnormal, sulit melewati kapiler Membuat penyumbatan (vasooklusi)

3. Hemoglobinopati: Thalassemia

Robbins Basic Pathology 9th Ed – Hal 414 – Clinical and Genetic Classification of Thalassemias

3. Hemoglobinopati: Thalassemia• Adalah suatu kelainan genetik yg sangat beraneka ragam yg ditandai

penurunan kecepatan sintesis (rate of synthesis) rantai alfa/beta dari globin.

• Klasifikasi anemia:– Thalassemia alfa : penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai alfa– Thalassemia beta: penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai beta

• Thalassemia beta mayor : bentuk homozigot, butuh transfusi seumur hidup.• Thalassemia intermedia : genetik bervariasi, gejala terletak di antara thalassemua mayor

dan minor.• Thalassemia minor/trait : bentuk heterozigot yg biasanya tidak timbul gejala.

3. Hemoglobinopati: Struktural + Thalassemia• Patofisiologi dan patogenesis merupakan gabungan dari keduanya.

Pewarisan dari kedua orang tua: satu membawa sifat thalassemia, satu membawa sifat Hb mutasi.

EKSTRAVASKULAR

1. Anemia Hemolitik Autoimun• AIHA tipe hangat

• IgG aglutinin tipe hangat (bereaksi pada membran sel eritrosit pada 37 derajat)

• AIHA tipe dingin• IgM aglutinin tipe dingin (berikatan pada antigen polisakarida pada

permukaan sel eritrosit pada dibawah suhu tubuh)

• Paroxymal cold hemoglobinuri• AIHA karena induksi obat• Anemia hemolitik aloimun akibat trasnfusi

Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat• Sebagian besar AIHA merupakan tipe hangat• Karena autoantibodi bekerja optimal pada suhu tubuh• 50% diantaranya mengalami gejala diantaranya:

• Onset penyakitnya tersamar• Gejalanya secara perlahan-lahan• Ikterik (40% dari seluruh kasus), demam• Kadang2 ditemukan penyakitnya mendadak, disertai nyeri abdomen dan

anemia berat• Urin menjadi gelap karena hemoglobinuri• 50-60% terjadi splenomegali, 30% hepatomegali, 25% limfanopati, dan 25%

tidak mengalami perbesaran organ

Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat• Terapi:

• Kortikosteroid 1-1.5 mg/kgBB/hari (Sebagian besar menunjukan respon klinis yang baik, nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke 30 – hari ke 90. Bila ada efek samping, dosis diturunkan tiap minggu sampai 10-20 mg/hari)

• Splenektomi operasi pengangkatan limpa (bila terapi steroid tidak adekuat)

Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat• Terapi:

• Imunosupresi • Azathioprin (50-200 mg/hari)• Siklofosfamid (50-150 mg/hari)

• Danazol {600-800 mg/hari(biasanya diberikan bersamaan dengan steroid)}• Terapi immunoglobulin intervena (400mg/kgBB per hari selama 5hari)• Mycophenolate mofetil (500-1000 mg perhari)• Terapi transfusi {diberikan pada kondisi mengancam jiwa (Hb<3g/dl)}

Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin• Disebabkan karena adanya hemolisis yang diperantarai oleh IgM

(aglutinin tipe dingin)• Gambaran klinik:

• Sering aglutinisasi pada suhu dingin• Hemolisis berjalan kronik• Anemia ringan • Sering terjadi akrosianosis dan splenomegali

Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin• Terapi:

• Menghindari suhu dingin• Chlorambucil (2-4 mg/hari)• Plasmafaresis {mengurangi antibodi IgM (secara teoritis dapat mengurangi

hemolisis, secara praktik sangat sukar dilakukan)}

Paroxysmal Cold Hemoglobinuri• Jarang dijumpai (2-5%)• Dulu penyakit ini sering dialami dan berkaitan erat dengan penyakit

sifilis• Terjadi lisis akibat adanya propaganda protein2 kemplemen yang

lainnya• Gambaran klinis:

• Hemolisis paroksismal (disertai menggigil)• Panas• Hemoglobinuri selama beberapa jam• Disertai urtikaria

Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat• Adanya beberapa obat yang menginduksi autoantibodi terhadap

eritrosit• Contoh:

• Methyldhopa

• Terapi:• Menghentikan pemakaian obat• Kortikosteroid dan transfusi darah (jika pada kondisi berat)

Anemia Hemolitik Aloimun akibat Transfusi• Hemolisi aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut• Disebabkan ketidaksesuaian ABO eritrosit• Memicu sistem komplemen dan hemolisis intravaskular (dapat

menimbulkan DIC dan infark ginjal)• Gejala:

• Sesak nafas• Demam• Nyeri pinggang• Menggigil• Mual• Muntah• Syok

Sindrom Fragmentasi EritrositTimbul akibat kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada permukaan yang abnormal (mis. Katup jantung artifisial atau cangkok arteri) atau sebagai anemia hemolitik mikroangiopatik yang disebabkan oleh eritrosit yang melewati benang-benang fibrin yang terdeposit dalam pembuluh darah kecil. Deposit fibrin dapat disebabkan oleh koagulasi intravaskular diseminata, hipertensi maligna, sindrom hemolitik uremik.

Mikroangiopatik • Terjadi akibat proses patologik tertentu yang menyebabkan kapiler

penuh fibrin sehingga eritrosit dipaksa melewati lubang yang sempit. Akibatnya terjadi kerusakan membran sampai fragmentasi eritrosit.

• Gambaran kliniknya didominasi oleh gambaran penyakit dasar. Dapat dijumpai tanda-tanda hemolisis intravaskuler, seperti hemoglobinemia atau hemoglobinuria: tanda-tanda hemolisis ekstravaskuler seperti, retikulositosis, dan peningkatan bilirubin indirek dalam darah.

Hemoglobinuria Mars• Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada eritrosit antara tulang-tulang

kecil kaki, biasanya terjadi selama berjalan mars atau lari dalam waktu lama.

• Sediaan apus darah tidak menunjukkan adanya fragmen.

Infeksi • Dapat mencetuskan krisis hemolisis akut pada defisiensi G6PD atau

menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopatik, mis pada septikemia meningokokal atau pneumokokal.

• Malaria menyebabkan hemolisis melalui destruksi ekstravaskuler eritrosit berparasit dan lisis intravaskuler langsung.

• Demam blackwater adalah hemolisis intravaskuler akut disertai gagal ginjal akut, yang disebabkan oleh malaria falciparum.

Agen Kimia dan Fisika• Obat tertentu (mis dapson dan salazopirin)pada dosis besar

menyebabkan terjadinya hemolisis intravaskuler oksidatif dengan pembentukan badan heinz pada subjek normal.

• Penyakit wilson dapat terjadi anemia hemolitik akut akibat kadar tembaga yang tinggi dalam darah.

• Keracunan kimiawi, mis keracunan timbal, klorat, atau arsin dapat menyebabkan hemolisis yang berat.

• Luka bakar berat merusak eritrosit dan menyebabkan akantositosis atau sferositosis

Hipersplenisme • Keadaan kerja limpa yang berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. • hipersplenisme dapat primer atau sekunder. Primer, tidak diketahui penyebabnya,

sedangkan sekunder dapat disebabkan penyakit infeksi atau parasit.• Pembesaran limpa dapat menyebabkan kerja limpa bertambah atau sebaliknya. • Penyebab pembesaran limpa : proses inflamasi, congestive, kista dan neoplasma.• Gejala klinis : rasa sakit diperut karena pembesaran limpa dan peregangan kapsul limpa,

infark ataupun inflamasi dari kapsul limpa.• Pengobatan : pada hipersplenisme primer, splenektomi cara yang terutama, sedangkan

sekunder tergantung dari penyakit penyebabnya.

LO 4 – TANDA DAN GEJALA ANEMIA HEMOLITIKA. Adanya anemia 1. Penurunan hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit 2. Penurunan Hb >1 g/dl dalam waktu 1 minggu khas pada hemolitik akut didapatB. Tanda-tanda hemolisis 1. Penurunan masa hidup (life span) eritrosit 2. Peningkatan katabolisme heme a. peningkatan produksikarbon monoksid (CO) endogen b. peningkatan urobilinogen urine dan sterkobilinogen feses 3. Peningkatan aktivitas dehidrogenase laktat serum

4. Penurunan haptoglobin serum5. Penurunan hemoglobin terglikolisasi6. Tanda-tanda hemolisis intravaskuler: a. Hemoglobinemia b. Hemoglobinurea c. Hemosiderinuria d. Methemalbunemia e. Penurunan kadar hemopeksin serum

C. Kompensasi sumsum tulang 1. Retikulositosis 2. Polikromasia pada darah tepi 3. Hiperplasia normoblastikD. Kelainan laboratorium akibat penyakit dasar 1. Tes coomb positif 2. Tes fragilitas osmotik 3. Kelainan morfologik eritrosit

•Imun tipe hangat:• Gejala umum anemia• Ikterik (40% kasus)• Demam• Urin berwarna gelap (karena hemoglobinuria)Pada AHIA idiopatik:• Splenomegaly (50-60% kasus)• Hepatomegali (30% kasus)• Limfodenopati (25% kasus)

•Imun tipe dingin:• Anemia ringan (9-12 g/dL)• Akrosianosis (aglutinasi intravascular: ditandai dengan munculnya sianosis perifer pada

ekstremitas, hidung, dan telinga saat terpapar suhu dingin)• Splenomegali

•Paroksisimal cold hemoglobinuria:• Menggigil• Panas• Mialgia• Sakit kepala• Sering disertai utrikaria

•Anemia Hemolisis diinduksi obat:• Sangat bervariasi, berupa gejala dan tanda hemolisis ringan-berat

•Anemia hemolitik aloimun karena transfusi:• Sesak napas• Demam• Nyeri pinggang• Menggigil• Mual• Muntah• Hinggat syok

• Non Imun:• Gejala umum anemia (lemah pusing, mudah lelah, dan sesak)• Gejala kning dan urin kecoklatan jarang dilaporkan• Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kulit atau mukosa yang ikterik

serta tanda splenomegaly

LO 5 – DIAGNOSA DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG ANEMIA HEMOLITIK

Pemeriksaan Penunjang Anemia•AHIA Hangat dan AHIA Dingin:

• Hb• Retikulosit• Apusan darah• Uji coomb’s direct

•Paroksisimal:• Hb• Retikulosit• MCV• Coomb’s test• Antibodi cold reacting Ig G• Antibodi Donath-Landsteiner

•Anemia hemolitik diinduksi dengan obat:• Hb• Retikulosit• MCV• Coomb’s test• Hitung leukosit• Hemoglobin pada urin

AIHA (Autoimune Hemolytic Anemia)• Pemeriksaan AIHA

• Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s test)• Indirect Antiglobulin Test (indirect Coomb’s test)

Direct Coomb’s Test

Indirect Coomb’s Test

LO 6 – TATALAKSANA ANEMIA HEMOLITIK• AIHA tipe dingin: medikamentosa

• Kortikosteroid (prednisone) 1,15 mg/ KgBB/ hari per oral• Imunosupresan: azatriopin 50-200 mg/ hari atau siklofosfamid 50-150 mg/

hari• Danazol 600-800 mg/hari• Transfusi pada kondisi yang mengancam jiwa (Hb <10 g/ dL)• Pembedahan: Splenektomi bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak dapat

dilakukan tapering off dalam waktu 3 bulan• Menghindari udara dingin• Klorambusil 2-4 mg/ hari• Mencari etiologic, biasanya oleh limfoproliferatif

Tata Laksana Anemia• Paroksisimal:

• Menghindari factor pencetus (udara dingin)• Bila berkaitan sifilis, umumnya berespon baik dengan tata laksana sifilis• Glukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaat• Untuk yang kronis mungkin berespon terhadap azatiorpin dan siklofosfamid

• Diinduksi obat:• Menghentikan pemakaian obat yang menjadi penyebab• Kortikosteroid dan transfuse darah dapat diberikan pada kondisi berat

• Aloimun karena transfusi:• Stop transfuse pasang jalur intravena berikan cairan kristaloid misalnya saline

normal 0,9%

LO 7 – PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI ANEMIA HEMOLITIK• Anemia hemolitik autoimun tipe hangat:

• Sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit• Sebagian besar perjalanan penyakit berlangsung kronik namun terkendali.• Prognosis pada aiha sekunder tergantung penyakit yg mendasaru

• Anemia hemolitik imun tipe dingin: • Pasien dg sindrom kronik survival baik & stabil• Paroxysmal cold hemoglobinuri: pengobatan penyakit yang

mendasari memperbaiki prognosis. • Kasus idiopatik prognosis baik dg survival yg panjang

KLASIFIKASI MALARIA•Malaria tertiana (paling ringan), yg disebabkan Plasmodium vivax. Gejala demam dpt terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dpt terjadi selama dua minggu stlah infeksi).

•Malaria tropika disebabkan Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian.

•Malaria kuartana disebabkan Plasmodium malariae, masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.

•Malaria pernisiosa disebabkan oleh Plasmodium ovale. Malaria jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat

DAUR HIDUP PLASMODIUM

P. Vivax P. Malaria P. Falciparum P. Ovale

Eritrosit membesarTitik schuffner

Eritrosit tidak membesarTitik ziemman

Eritrosit tidak membesarTitik mauer

Eritrosit membesar, oval kadang ujung bergerigiTitik james

Trofozoit Muda

• Inti 1 warna merah• Sitoplasma cincin• Titik schuffner mulai nampak

• inti 1• sitoplasma cincin

• sitoplasma cincin• inti 1• sering multiple parasit

• inti 1• sitoplasma cincin

Trofozoit Lanjut

• sitoplasma amuboid• pigmen menyebar• titik schuffner lebih jelas

• sitoplasma menebal, bentuk pita / cincin• pigmen kasar tersebar

• sitoplasma kompak• pigmen belum menggumpal

• sitoplasma amuboid (< amuboid dibandingkan vivax)• pigmen menyebar• terdapat titik james

Trofozoit Tua

• sitoplasma > ½ eritrosit• pigmen tersebar• pada pulasan tebal tdp zona merah

• sitoplasma > ½ eritrosit• pigmen tersebar

• sitoplasma ½ - eritrosit• pigmen menggumpal

• inti 1• sitoplasma > ½ eritrosit

Skizon Muda • inti < 12• sitoplasma mengisi hampir seluruh eritrosit• pigmen menyebar

• inti < 6• sitoplasma mengisi hampir seluruh eritrosit• pigmen menyebar

• inti < 8• sitoplasma ½ - 2/3 eritrosit• pigmen menggumpal

• inti < 6• pigmen tersebar

Skizon Tua • sitoplasma masih satu• inti 12-24 (sering 12-18)• pigmen berkelompok

• inti 6-12 (sering 8)• sitoplasma masih satu• pigmen berkelompok

• sitoplasma 2/3 eritrosit• inti 8-36 (sering 8-24)• pigmen menggumpal

• inti 6-12 (sering 8)• pigmen berkelompok

Skizon Matang

• sitoplasma disetiap inti• inti 12-14 (sering 12-18)

• inti 6-12• sitoplasma disetiap inti

• inti 8-36 sering (8-24)• sitoplasma disetiap inti

• inti 6-12• sitoplasma disetiap inti

Mikrogamet • inti diffuse, tidak padat, ditengah• pigmen tersebar disekitar inti

• inti diffuse, tidak padat, ditengah• pigmen disekitar inti• sitoplasma pucat kemerahan

• inti lonjong sitoplasma biru / pink pucat• inti merah, tidak padat, ditengah• pigmen disekitar inti

• inti pucat ditengah• sitoplasma kemerahan• pigmen tersebar disekitar inti

Makrogamet • inti padat, eksentrik• pigmen banyak disekitar inti

• inti padat, eksentrik• sitoplasma kebiruan• pigmen disekitar inti

• inti lonjong, merah tua• sitoplasma lebih biru• pigmen disekitar inti

• inti kompak merah, eksentrik• sitoplasma kebiruan• pigmen tersebar disekitar inti

• Bentuk infektif Plasmodium :• Pada nyamuk : makrogametosit• Pada manusia : sporozoit

MASA INKUBASI MALARIA• Masa inkubasi ekstrinsik

• mulai saat masuknya gametosit ke dalam tubuh nyamuk sampai terjadinya stadium sporogani dalam tubuh nyamuk yaitu terbentuknya sporozoit yang kemudian masuk ke dalam ke lenjar air liur.

• Masa inkubasi intrinsik• waktu mulai saat masuknya sporozoit ke dalam darah samapai timbulnya

gejala klinis/demam atau sampai pecahnya sizon darah.

• Rekrudensi• Terjadi karena parasit eritositer

bertambah banyak gejala klinik & parasitemia timbul dalam waktu 8 minggu setelah serangan primer.

• Rekuren• Terjadi karena parasit

eksoeritrositer yang masuk dalam peredaran darah gejala klinik dan parasitemia timbul kembali 24 minggu / lebih setelah serangan pertama hilang.

Plasmodium Masa inkubasi

Tipe panas (jam) Relaps Rekrudensi Manifestasi klinik

Falciparum 9 – 14 hari 24,36,48 - +

Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia, ikterus hemoglobinuria, gejala serebral, edema paru, hipoglikemia, gangguan kehamilan, kematian

Vivax 12 – 17 hari 48 ++ - Anemia kronik, splenomegali, ruptur limpa

Ovale 13 – 17 hari 48 ++ - Anemia kronik, splenomegali, ruptur limpa

Malariae 28 -30 hari 72 - +Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur

GEJALA UMUM MALARIA• Pada akhir masa inkubasi, dapat ditandai dengan gejala prodromal

nonspesifik:• Sakit kepala, photophobia, nyeri sendi, anorexia, mual, terkadang muntah-

muntah• Gejala nonspesifik ini dapat tidak terjadi pada infeksi p.vivax, dan biasanya

ringan pada infeksi p.ovale

Demam yang intermitten (gejala khas malaria)•Chill Stage:

• Badan tiba-tiba menggigil kedinginan (15menit – 1 jam). Pasien akan mengeluh sangat dingin walaupun temperatur meningkat, wajah pucat, nadi cepat, muntah. Pada anak dapat tjd kejang.

•Hot Stage • p. vivax & ovale : 2 – 6 jam ; p.malaria : 6 jam ; p. falciparum : > 6 jam• pasien akan merasa panas, wajah memerah, merasa khawatir, disorientasi ataupun mengalami

delirium, sakit kepala bagian frontal, nyeri punggung umum terjadi.

•Sweating stage: • pasien akan berkeringat banyak, merasa lebih baik. Ketika tahap ini berakhir, pasien akan merasa

sangat lemah dan cenderung ingin tidur

•Ketika bangun, suhu tubuh akan normal ataupun sedikit subnormal. • Pasien akan merasa lebih baik sampai terjadi paroxysm berikutnya (pada p.falciparum dapat terjadi

beberapa jam berikutnya)

ANEMIA• Karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak

terinfeksi. • Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah

muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, • P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya

1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.

• Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.

MALARIA BERAT• Gejala :

• SSP: delirium, disorientasi, stupor, koma, kejang, gangguan neurologis foklat• GIT: muntah, diare hebat, perdarahan, malabsorpsi• Ginjal: nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, gagal ginjal akut• Hati: icterus, billous remittent fever dengan muntah hijau empedu• Paru: edema paru• Lain-lain: anemua, malaria hiperpireksia, hipoglikemi, black water fever

MALARIA BERAT• Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.• Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi,

yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh.

• Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum.

• Sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain) yang diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler.

• Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi.

• Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan.

• Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya “rosette”, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya.

• Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.

MANIFESTASI KLINIK• Tergantung pada :

• Imunitas penderita• Tingginya transmisi infeksi malaria• Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P.Falciparum

sering memberikan komplikasi)• Daerah asal infeksi• Umur• Ada dugaan konstitusi genetik• Keadaan kesehatan dan nutrisi• Kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.

MANIFESTASI KLINIK• Gejala p.vivax dapat berlangsung 3 minggu – 2bulan atau lebih.

Tingkat keparahan Paroxysm akan menurun, dan periodisitasnya menjadi lebih ireguler. Seringkali pada masa-masa asimptomatik dapat terjadi relaps hingga masa 5-8 tahun

• P. ovale dapat sembuh secara spontan setelah 6-8 paroxysm. Kasus relaps jarang terjadi 1 tahun setelah gejala awal

MANIFESTASI KLINIK• P. malariae dapat berlangsung 3 minggu – 24 minggu (whites).

Berakhirnya gejala pada p.malariae dapat mempunyai arti:• Infeksi telah sepenuhnya hilang, atau mungkin masih terdapat seri

rekrudesensi. Pada masa ini apabila darah pasien ditransfusikan pada orang normal, orang tersebut berkemungkinan mendapatkan p.malariae

• P. falciparum biasanya tidak melebihi 2-3minggu. Berakhirnya dapat berarti:

• Terdapat seri rekrudesensi, atau sudah terjadi komplikasi atau kematian

CARA PENULARAN MALARIA• Secara alamiah (natural infection) Penularan secara alamiah dari

nyamuk anopheles ke tubuh manusia hingga sakit.• Penularan yang tidak alamiah Penularan yang tidak alamiah ada 3

macam yaitu :• Malaria bawaan (congenital) : Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena

ibunya menderita malaria. Penularan biasanya melalui tali pusat.• Secara mekanik : Penularan terjadi melalui tranfusi darah atau melalui jarum

suntuk.

DIAGNOSIS MALARIA•Anamnesis•Diperhatikan :

• Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat• Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu ke daerah endemik malaria• Riwayat tinggal di daerah endemik malaria• Riwayat sakit malaria• Riwayat minum obat malaria 1 bulan terakhir• Riwayat transfusi darah

•Pemeriksaan fisik : •Dapat didapatkan :

• Demam• Konjungtiva / telapak tangan pucat• Splenomegali• Hepatomegali

• Manifestasi malaria berat dapat berupa :• Penurunan kesadaran• Demam tinggi• Konjungtiva pucat• Telapak tangan pucat• Ikterik, oliguria• Urin berwarna coklat kehitaman (black water fever )• Kejang dan sangat lemah (prostration).

Rapid Diagnostic Test (RDT)• Mekanisme kerja berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan

metoda imunokromatografi dalam bentik dipstik.• Ini berguna pd kejadian luar biasa atau di daerah terpencil yang tidak

tersedia fasilitas lab.

Pemeriksaan Penunjang Untuk Malaria Berat :

• Hb dan Ht• hitung jumlah leukosit dan trombosit• kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, albumin, dll)• EKG• foto toraks• analisis cairan serebrospinalis• uji serologi• urinalisis

PENCEGAHAN MALARIA• Kontrol vector malaria dengan cara :

• Intervensi pengendalian vektor berhasil mengurangi penularan penyakit di daerah endemik malaria.

• Penyemprotan ruangan residual (irs)• Penggunaan jaring insektisida tahan lama• Manajemen sumber larva

• Penggunaan larvasida untuk daerah dimana tempat perkembang biakan nyamuk• Perlindungan pribadi

• Seperti menggunakan pakaian yang melindungi diri dr gigitan nyamuk, penggunaan penutup jendela, dll

• Pengelolaan resistensi insektisida yang tepat di vektor malaria

PENGENDALIAN MALARIA

TATALAKSANA MALARIA• Klasifikasi Biologi obat malaria

• Skizontosida jaringan primer: proguanil, pirimetamin• Membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit dalam eritrosit

• Skizontosida jaringan sekunder: primakuin• Membasmi parasit daur eksoeritrosit / stadium jaringan P.vivax & P.ovale• Untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps

• Skizontosida darah: kina, amodiakuin, halofantrine, gol artemisinin, proguanil, pirimetamin

• Membasmi parasit stadium eritrosit• Menghancurkan stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale, & P.malariae

• Gametositosida: primakuin, kina, klorokuin, amodiakuin• Menghancurkan semua stadium seksual

• Sporontosida: primakuin, proguanil• Mencegah/menghambat gametosit dalam darah utk membentuk ookista & sporozoit dalam

nyamuk Anopheles

Obat antimalaria yang lazim digunakanNama umum Dosis dasar Nama dagang Dosis

pencegahanDosis terapi

Klorokuin (fosfat/sulfat)

Tablet 100 mg, 150 mg, dan 300 mg basa

Aralen Avloctor ResochinNivaquin

300-600 mg sekali seminggu

600 mg dosis tunggal, hari 2 600 mg, hari 3 300 mg/hari (dosis total 25 mg/kgBB)

Kuinin (dihidroklorida/ sulfat)

Tablet 222 mg 3x/hari 3 tablet selama 7-10 hari

Amodiakuin (dihidroklorida/basa)

Tablet 200 mg/150 mg basa

CamoquineFlavoquinePasoquine

Hari 1-2 600 mg basa (dosis total 30 mg/kgBB)

Pirimetamin & sulfadoksin

Tablet 25 mg + 500 mg

Fansidar 3 tablet dosis tunggal utk malaria falciparum resisten klorokuin

Primakuin (difosfat)

Tablet 15 mg basa Primakuin Hanya sebagai anti relaps 1 tablet sehari selama 14 hari

Tetrasiklin Kaspul 250 mg 4x sehari 250 mg selama 7 hari

Doksisiklin Kaplsul 100 mg 1x 100 mg sehari selama 7 hari

Artesunat Amodiakuin

Tablet 50 mgTablet 150 mg basa

ArtesdiakuinArsuamon

2-8 tablet/hari selama 7 hari

Artemether Lumefantrine

Tablet 20 mgTablet 120 mg

Coartem 2x 1-4 tablet/hari selama 3 hari

Dihidroartemisinin Piperakuin

Tablet 40 mg 320 mg

ArtekinDuocotecxin

2x 1-2 tablet/hari selama 2 hari

Pengobatan malariaWHO menetapkan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy).•ART(artemisinin) sebagai obat utama •ART dapat membunuh plasmodium dalam semua stadium.

Golongan artemisinin• Berasal dari tanaman Artemisis annua.L • Bekerja cepat dengan waktu paruh kira-kira 2 jam• Larut dalam air, bekerja sebagai sizontocidal darah.• Sediaan obat : oral, parenteral , suppositoria

Pengobatan ACT• Penggunana ART secara monoterapi akan mengakibatkan rekrudensi

maka dikombinasiakn dengan obat anti malaria lain : ACT .• ACT ada kombinasi dosis tetap dan kombinasi dosis tidak tetap.• Kombinasi dosis tetap : Co-Arterm = artemeter(20mg)+

lumefantrine(120mg).dengan dosis 4 tablet 2 X 1 hari selama 3 hari.

Pengobatan ACT•kombinasi dosis tidak tetap misalnya : - Artesunat + amodiakuin - Artesunat + klorokuin - Artesunat + meflokuineUntuk pemakaian obat ACT HARUS disertai dengan pemeriksaan parasit yang positif. Bila tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik menggunakan obat Non- ACT.

Pengobatan Non-ACT• Klorokuin Difosfat/ Sulfat utk P. falciparum dan P. vivax• Sulfadoksin-Pirimetamin (SP) utk P. falciparum• Kina Sulfat P.falciparum dan P. vivax• Primakuin

DERAJAT ENDEMISITAS :• Dilihat berdasarkan:

• Angka limpa : % orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat.• Angka parasite : % orang dengan darah positif mengandung parasit• Angka sporozoit : % nyamuk yang sporozoitnya positif mengandung parasit.

• Penilaian hasil :• Non endemik: 0%• Hipo endemik : <10 % (terbatas)• Meso endemik: 10-50% (ada)• Hiper endemik: 50-75% (musiman)• Holo endemik: >75% (sepanjang tahun)