PORTOFOLIO

INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT DERAJAT 2

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship oleh :

dr. Daniel Edbert

Pendamping :

dr. Hj. Rahmawati

RSUD KABUPATEN BALANGANKALIMANTAN SELATAN

2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTFOLIO

Pada hari ini tanggal ________________________telah dipresentasikan portfolio oleh :

Nama peserta : dr.Daniel Edbert

Dengan judul/topik : Intoksikasi Organofosfat Derajat 2

Nama pendamping : dr. Hj. Rahmawati

Nama wahana : RSUD Balangan, Kabupaten Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan

No Nama Peserta Presentasi No Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( dr. Hj. Rahmawati )

PORTOFOLIO PENYAKIT DALAMNama Peserta dr. Daniel Edbert

Nama Wahana RSUD Balangan, Kabupaten Balangan

Topik Intoksikasi Organofosfat Derajat 2

Tanggal (kasus) 29 April 2013

Nama Pasien Ny. S No. RM 022211

Tgl Presentasi Pendamping dr. Rahmawati

Tempat Presentasi RSUD Balangan, Kabupaten Balangan

OBYEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

o Deskripsi : Pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah salah meminum obat pestisida.

o Tujuan : Mengetahui langkah tatalaksana tepat pada kasus keracunan organofosfat.

Bahan Bahasan:

o Tinjauan Pustaka

o Riset o Kasus o Audit

Cara Membahas: o Diskusi o Presentasi Kasus o Email o Pos

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis : Intoksikasi Organofosfat Derajat 2.

2. Gambaran KlinisPasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS akibat meminum obat pestisida. Keluarga pasien mengatakan pasien salah mengambil botol yang dikiranya Sakatonik Liver (c). Keadaan umum tampak lemas, kesadaran somnolen-apatis, nafas lambat ireguler, nadi lambat regular.

3.Riwayat pengobatan: Sebelum sakit, pasien tidak pernah berobat ke tempat/dokter lain.

4.Riwayat kesehatan / penyakit : Sebelum sakit, pasien tidak pernah menderita sakit apapun.

5.Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit yang sama. Tidak ada riwayat alergi.

6.Riwayat pekerjaan : Saat ini pasien bekerja sebagai petani.

7.Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal di kawasan padat penduduk dengan sanitasi baik.

8.Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. Eddlestone M, Dawson A, Karalliedde L, Dissanayake W, Hittarage A, Azher S, et al. Early management after self-

poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatment protocol for junior doctors. Crit Care. 2004. 8:R391-R397. Available online http://ccforum.com/content/8/6/R391

2. Bardin PG, van Eeden SF, Joubert JR. Intensive care management of acute organophosphate poisoning. S Afr Med J 1987;72:593-97

3. Robenshtol E, Luria S. Tashma Z, Hourvitz A. Adverse reaction to atropine and the treatment of organophosphate intoxication. IMAJ. 2002; 4; 535-39

Hasil Pembelajaran :1.Memahami diagnosis dan klasifikasi intoksikasi organofosfat2.Memahami tatalaksana gawat darurat pada intoksikasi organofosfat

Data PasienNama : Ny. SUsia : 55 thAlamat : BalidaAgama : IslamSuku : BanjarPekerjaan : IRTBiaya : Jamkesda

AnamnesisPasien datang diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran tiba-tiba setelah

tidak sengaja meminum pestisida. Keluarga pasien menyatakan pasien salah mengambil botol pestisida yang dikiranya Sakatonik Liver. Saat ditemukan oleh anak pasien, pasien sedang tergeletak dilantai dalam posisi tertelungkup, dengan cairan kekuningan berbau pestisida keluar dari mulut yang terbuka, pasien tidak merespon panggilan dan cenderung mengantuk. Waktu antara pasien ditemukan lemas sampai ke rumah sakit sekitar 30 menit. Waktu antara pasien di IGD sampai ke ICU sekitar 1 jam.

Berdasarkan laporan dari IGD (08.30): Keadaan umum pasien tampak lemah, Kesadaran Somnolen, GCS E3 Vx M1, Tekanan Darah 140/75, Nadi 97x/min, Pernafasan 38x/min, Suhu 34,8oC. Diberikan IVFD NaCl 20 tpm, Furosemide 40mg IV bolus pelan, Pemasangan NGT, DC Catheter, Pantomex 2x20mg, Antrain 3x1 amp, Cefotaxime 2x1g. Pasien dirawat di ICU dengan instruksi observasi kesadaran, O2 8 Lpm via simple mask, kumbah lambung dengan NaCl 100cc/jam, Diet Cair 6x200cc.

Pemeriksaan Fisik tanggal 29/4/15 di ICU (19.00)KU: Tampak lemasKes: Somnolen-apatis GCS 13 (E4 V2 M6)Keadaan gizi: normalBerat badan: 40 kgTinggi badan: 140 cmIMT: 20,4 kg/m2

Tanda Vital:

Monitor: HR 50-75x/Min irregular dengan VES, TD 100x/min, RR 13x/min, lambat, irreguler, Suhu 34,5oC, SaO2 100%, Plethysmograph regular, sempit.

Kulit: kuning langsat, turgor baikKepala: normosefali, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekanRambut: hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabutTelinga: daun telinga tidak ada kelainan, liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen tidak ada, sekret tidak ada.Mata: miosis +/+, ukuran pinpoint, refleks cahaya -/-Hidung: septum nasi ditengah, tidak ada deformitas, tidak ada sekret. Tenggorokan: tonsil T1/T1, faring tidak hiperemisMulut: mukosa oral basah, hipersalivasi +Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tiroid tidak membesarParu :

Inspeksi : Gerakan pernapasan telihat simetris, pola nafas lambat, dangkalPalpasi : Gerakan pernapasan teraba simetris Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas bronkovesikular +/+, ronki basah halus +/+, wheezing -/-

Jantung :Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra Perkusi : batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung kiri 1 jari medial linea midklavikularis sinistra, batas atas jantung ICS III Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen :Inspeksi : tampak datarPalpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), tes undulasi (-)Perkusi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)Auskultasi : bising usus 1-2x/menit lemah

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detikKulit : turgor kulit baik NGT: terbuka, terdapat cairan kecoklatan, bau pestisida +. Sudah keluar cairan +/- 400cc.Urin kateter: Jernih, sedimen (-), Urin tidak keluar 6 jam.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 29/4/15Hematologi Rutin

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12 12-16 g/dl

Eritrosit 4,23 4,2-5,4 Juta/ mm3

Leukosit 9500 4.000-10.000 mm3

Hematokrit 36 37-47 %

Trombosit 240.000 150.000-450.000 mm3

DiagnosisPerempuan, 55 th, dengan intoksikasi organofosfat derajat 2

Tatalaksana di ICU

Tanggal Jam Keadaan Pasien Tindakan29/5/15 19.00 Guyur NaCl 0.9% sampai Urin keluar,

Lanjutkan dengan NaCl 10 tpm.Kumbah lambung sampai jernih 1500 cc NaCl per NGT. NGT dibiarkan terbuka.Masukkan SA 0.25mg (1 amp) sekarang untuk hipersalivasi dan airway.

20.00 HR: 40x/min irregular dengan VES, kesadaran membaik, Nafas ireguler lambat.

Masukkan SA 2mg (8 amp), periksa pupil dan ulang dosis tiap 10 menit sampai pupil midriasis.

30/5/15 01.15 Telah masuk 13mg SA, Pupil 3mm/3mm, HR 84x/min, RR24x/min, SaO2 97%. Lanjutkan SA 0.25% per 4 jam sampai 24 jam. Evaluasi urin, Nadi, nafas, tekanan darah.

06.50 Pasien sudah sadar, kateter terlepas, ada rasa ingin pipis.KU lemas, GCS 15TTV DBNPupil 3mm/3mm, reflex cahaya baik.Rhonki -/-

Terapi lanjut:Pantomex 2x30 mgAntrain 3x1 ampCefotaxime 2x1gDiet susu 6x100mg bila NGT bersih dan tidak berbauSA 0.25mg IV sampai 31/4/15 pk 01.00Sucralfat 3xC1

Follow up

30/4/15 1/5/15 2/5/15 3/5/15S Pasien sudah sadar,

kateter terlepas, ada rasa ingin pipis.

Pasien masih lemas, sekarang batuk-batuk

Pasien sudah kentut, tapi belum BAB, nafsu makan baik, sudah bisa makan semangka muntah –O: BU + kuat

Kentut (+), BAB (+), keluhan lainnya (-)

O KU lemas, GCS 15TTV DBNPupil 3mm/3mm, reflex cahaya baik.Rhonki -/-

Pupil 4mm/4mm, reflex +/+Rhonki +/+ di sisi lateral lapang paru.BU +, 2-3x/min, lemah.

O: BU + kuat Dalam batas normal

A Intoksikasi organofosfat derajat 2 (dalam perbaikan)P Terapi lanjut:

Pantomex 2x30 mgAntrain 3x1 ampCefotaxime 2x1gDiet susu 6x100mg bila NGT bersih dan tidak berbauSA 0.25mg IV sampai 31/4/15 pk 01.00Sucralfat 3xC1

Boleh pindah ruanganO2 2Lpm/Nasal kanulTh/ Lain lanjutAmbroxol syr 3x1CCoba mobilisasi duduk bertahapAlimentasi oral bertahap,Pantau nadi, TD, BU, per 4 jam

Aff O2 pantau tanda-tanda sesakAff OGT pantau tanda-tanda muntah, jika muntah pasang kembali NGTAff kateter pantau tanda-tanda retensio urin, jika terjadi retensi, pasang kembali kateter urin, BAK di pispot.Th/Lain-lain lanjut

Boleh pulang

Rangkuman Kasus1. Subjektif

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran tiba-tiba setelah tidak sengaja meminum pestisida. Keluarga pasien menyatakan pasien salah mengambil botol pestisida yang dikiranya Sakatonik Liver. Saat ditemukan oleh anak pasien, pasien sedang tergeletak dilantai dalam posisi tertelungkup, dengan cairan kekuningan berbau pestisida keluar dari mulut yang terbuka, pasien tidak merespon panggilan dan cenderung mengantuk. Waktu antara pasien ditemukan lemas sampai ke rumah sakit sekitar 30 menit. Waktu antara pasien di IGD sampai ke ICU sekitar 1 jam.

Berdasarkan laporan dari IGD (08.30): Keadaan umum pasien tampak lemah, Kesadaran Somnolen, GCS E3 Vx M1, Tekanan Darah 140/75, Nadi 97x/min, Pernafasan 38x/min, Suhu 34,8oC. Diberikan IVFD NaCl 20 tpm, Furosemide 40mg IV bolus pelan, Pemasangan NGT, DC Catheter, Pantomex 2x20mg, Antrain 3x1 amp, Cefotaxime 2x1g. Pasien dirawat di ICU dengan instruksi observasi kesadaran, O2 8 Lpm via simple mask, kumbah lambung dengan NaCl 100cc/jam, Diet Cair 6x200cc.

2. Objektif30/4/15 1/5/15 2/5/15 3/5/15

S Pasien sudah sadar, kateter terlepas, ada rasa ingin pipis.

Pasien masih lemas, sekarang batuk-batuk

Pasien sudah kentut, tapi belum BAB, nafsu makan baik, sudah bisa makan semangka muntah –O: BU + kuat

Kentut (+), BAB (+), keluhan lainnya (-)

O KU lemas, GCS 15TTV DBNPupil 3mm/3mm, reflex cahaya baik.Rhonki -/-

Pupil 4mm/4mm, reflex +/+Rhonki +/+ di sisi lateral lapang paru.BU +, 2-3x/min, lemah.

O: BU + kuat Dalam batas normal

A Intoksikasi organofosfat derajat 2 (dalam perbaikan)

P Terapi lanjut:Pantomex 2x30 mgAntrain 3x1 ampCefotaxime 2x1gDiet susu 6x100mg bila NGT bersih dan tidak berbauSA 0.25mg IV sampai 31/4/15 pk 01.00Sucralfat 3xC1

Boleh pindah ruanganO2 2Lpm/Nasal kanulTh/ Lain lanjutAmbroxol syr 3x1CCoba mobilisasi duduk bertahapAlimentasi oral bertahap,Pantau nadi, TD, BU, per 4 jam

Aff O2 pantau tanda-tanda sesakAff OGT pantau tanda-tanda muntah, jika muntah pasang kembali NGTAff kateter pantau tanda-tanda retensio urin, jika terjadi retensi, pasang kembali kateter urin, BAK di pispot.Th/Lain-lain lanjut

Boleh pulang

Diskusi

Diagnosis Intoksikasi OrganofosfatPasien dengan intoksikasi organofosfat merupakan pasien yang tidak stabil. Seorang pasien yang

terkena intoksikasi ringan bisa berubah berat dalam waktu yang singkat. Secara klinis dapat didiagnosis dengan Poisoning Severity Score IPCS/EAPCCT scoring (Lampiran) yang dikeluarkan oleh WHO yang didesain untuk digunakan secara retrospektif dan memfokuskan pemeriksaan pada diagnosis klinis saja.

Secara singkat, Diagnosis klinis dapat digolongkan dalam staging sebagai berikut:

Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi OrganofosfatPemeriksaan awal pada pasien yang tidak sadar meliputi pemeriksaan airway, breathing, dan

circulation. Pada pemeriksaan awal ini, diberikan juga oksigen dengan aliran tinggi jika tersedia. Bebaskan jalan nafas dengan OPA jika diperlukan. Posisikan pasien dengan posisi LLD, sebaiknya dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuh, untuk mengurangi potensi aspirasi. Ekstensi leher juga membantu menjaga jalan napas pasien. Segera cari akses IV. Pemberian cairan sebaiknya dilakukan melalui 2 jalur IV. Berikan 500-1000c Normal saline dalam 10-20 menit awal. Jika pasien kejang, berikan Diazepam iV. Catat saturasi oksigen dan Glasgow Coma Score awal.

Berikutnya periksa apakah pasien membutuhkan atropine. Atropin adalah pilihan utama untuk intoksikasi organofosfat karena merupakan inhibitor kompetitif dari reseptor acetylcholine muscarinik. Atropine memblok acetylcholine berlebih dan mencegah rangsangan selanjutnya pada reseptor. Tanda-tanda seperti miosis, keringat hebat, sumbatan jalan nafas atau sesak akibat bronchorrhea dan bronchospasm, bradicardia, dan hipotensi merupakan tanda-tanda penting keracunan organofosfat yang harus diberikan atropine sebagai antidotum. Jika tanda-tanda ini tidak muncul, maka secara klinis, pasien tersebut tidak mengalami keracunan zat cholinergic dan tidak membutuhkan atropine. Sangat mungkin tanda-tanda klinis tersebut muncul terlambat. Terutama pada kasus keracunan pro-racun (senyawa thion), yang gejalanya baru muncul ketika zat organophosphate tersebut diaktivasi oleh hepar.

Pada pasien yang tidak sadar berikan 2-4 mg IV bolus cepat atai 0.05-0.1 mg/kg pada anak (minimum 1 mg) dalam bilasan IV yang cepat. Meskipun lebih disarankan memberikan oksigen secara dini pada semua pasien, jangan tunda atropine jika oksigen belum tersedia karena atropine akan mengeringkan sekresi bronkus dan mengurangi bronkospasme sehingga memperbaiki oksigenisasi. Tidak ada literature yang menyatakan bahwa pemberian atropine pada pasien sianosis berbahaya. Dosis pemberian atropine setelah 5 menit pemberian awal harus digandakan dan digandakan lagi setiap kali pasien belum merespon. Jangan mengulang dosis awal atropine

(beberapa pasien membutuhkan puluhan sampai ratusan milligram atropine, mengulang dosis yang sama membutuhkan waktu berjam-jam lebih banyak - pasien dengan gejala yang berat sudah meninggal pada saat itu). Atropinisasi secepat mungkin.

Atropin hanya butuh beberapa menit untuk aktif. Catat perubahan klinis dan titrasi setiap 5 menit pemberian atropine seperti contoh di bawah ini.

Tiga sampai lima menit pemberian atropine, periksa kembali tanda-tanda klinis keracunan organofosfat seperti yang disebutkan sebelumnya. Target atropinisasi adalah lapang paru bersih dari rhonki atau mengi, Laju nadi >80 kali/menit, Pupil sudah tidak miosis lagi, Ketiak kering, Tekanan darah sistol >80mmHg. Target pertama yang harus dicapai adalah paru-paru yang bebas dari secret baru targetkan pemberian atropine untuk klinis yang lain.

Tidak perlu menargetkan laju nadi sampai 120-140 kali/menit. Hal ini lebih menandakan toksisitas atropine disbanding atropinisasi. Laju nadi yang sedemikian tinggi dapat menyebabkan komplikasi lain terutama pada kelainan jantung yang sudah ada – dapat terjadi infark myokardiak akut pada kasus seperti itu. Tetapi takikardia bukan merupakan kontraindikasi atropine jika gejala klinis lain mengarahkan ke keracunan organofosfat.

Aspirasi pneumonia dapat ditandai dengan rhonki basah halus. Usahakan bedakan antara gejala aspirasi dengan bronchorrhea. Cipratan organofosfat pada mata juga dapat menyebabkan myosis yang dapat tidak merespon pada atropinisasi namun miosis yang simetris biasanya disebabkan karena gejala sistemik yang disebabkan oleh ingesti organofosfat. Dilatasi pupil biasa terlambat. Karena miosis tidak mengacam nyawa dan parameter klinis lainnya berespon lebih cepat, maka masuk akal untuk menunggu pupil untuk berdilatasi. Periksa secara berkala dan teliti perbaikan tanda-tanda klinis lain. Ketika semua gejala sudah membaik dan memuaskan, pasien telah meerima cukup atropine dan telah “teratropinisasi”

Untuk rumatan, berikan dosis atropine 10-20% dari total kebutuhan atropine yang diberikan pada saat atropinisasi setiap jam. Jika Dosis diatas 30 mg, maka lebih sedikit dosis rumatan yang diperlukan.

Pantau pasien perjam selama 6 jam untuk memeriksa apakah dosis rumatan cukup dan tidak ada tanda-tanda toksisitas atropine seperti agitasi, delirium, hiperpireksia, retensi urin, dan hilangnya bising usus. Periksa juga tanda-tanda tertunda toksisitas organofosfat seperti gagal nafas. Untuk pemeriksaan toksisitas atropine, jangan hanya berpatokan pada laju nadi dan ukuran pupil karena kedua hal tersebut bergantung pada keseimbangan zat nikotinik dan muskarinik. Takikardia juga dapat muncul pada kasus koinfeksi pneumonia, hipovolemia, hipoksia, dan withdrawal alcohol, dan bukan merupakan kontraindikasi pemberian atropine.

Konfirmasi terhadap pejanan senyawa kolinergic tidak dilakukan pada saat pasien masuk. Terapi kegawatdaruratan dilakukan berdasarkan pertimbangan klinis, bukan berdasarkan ada atau tidaknya pestisida yang teringesti.

Pertimbangkan lavage lambung setelah pasien stabil atau teratropinisasi. Minimal sampai pasien sudah terintubasi. Ipekak tidak boleh digunakan pada keracunan pestisida, efektivitas lavase lambung dan karbon aktif belum jelas. Lavase lambung dilakukan pada 1-2 jam pertama pasien masuk dan dengan gejala yang berat. Bilas lambung dengan 300 cc NaCl, biarkan keluar seluruhnya sebelum memasukkan 300cc berikutnya. Hitung jumlah cairan yang keluar untuk memastikan tidak ada lagi cairan yang tertinggal dilambung, karena dapat menyebabkan aspirasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Eddlestone M, Dawson A, Karalliedde L, Dissanayake W, Hittarage A, Azher S, et al. Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatment protocol for junior doctors. Crit Care. 2004. 8:R391-R397. Available online http://ccforum.com/content/8/6/R391

2. Bardin PG, van Eeden SF, Joubert JR. Intensive care management of acute organophosphate poisoning. S Afr Med J 1987;72:593-97

3. Robenshtol E, Luria S. Tashma Z, Hourvitz A. Adverse reaction to atropine and the treatment of organophosphate intoxication. IMAJ. 2002; 4; 535-39Persson H, Sjöberg G, Haines J, Pronczuk de Garbino J. Poisoning Severity Score: Grading of acute poisoning. J Toxicology - Clinical Toxicology (1998) 36:205-13