Download - PORTOFOLIO efusi
PORTOFOLIO
Kasus-1 dr. Sari Stefani GintingTanggal (Kasus) : Presenter : dr. Sari Stefani GintingTanggal Presentasi: 25 Februari 2015 Pendamping : Dr. Tri Susanty
Dr. Siti Rusmawardiani A.Pembimbing : Dr. H. Nazori, Sp.PD Dr. H.M. Zainal,Sp.PD
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu AgungObjektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus
Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tujuan :Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi
Pos
Data Pasien :
Nama : Tn. A/♂/45th tahun
No. Reg : 430125
Nama RS: RSUD Kayu Agung
Telp : Terdaftar sejak : 10 Februari 2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Efusi Pleura Dextra e.c TB Paru / Sesak Napas
2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak
putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB
normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada
keadaan ini, os tidak berobat.
Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+),
warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan
setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per
hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga
mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan
terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah
(-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.
Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak
tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga
mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna
putih. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 ½ sendok makan. Os kemudian
berobat ke RSUD Kayuagung.
Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.
Pasien rutin minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah
dinyatakan sembuh.
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai buruhDaftar Pustaka:
1. Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya: Airlangga University Press
2. Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta:
Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division Critical Care
And Pulmonary Medical Faculty UI
3. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI
4. Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI
5. Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem respirasi. Edisi kedua.
Jakarta: EMS Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC
Hasil Pembelajaran1. Mengetahui Anatomi dan Fisiologi Pleura2. Mengetahui Etiologi Efusi Pleura3. Mengetahui Patofisiologi Efusi Pleura4. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Efusi Pleura5. Mengetahui Penatalaksanaan Efusi Pleura
1. SUBJEKTIF :
Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak
putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB
normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada
keadaan ini, os tidak berobat.
Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+),
warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan
setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per
hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga
mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan
terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah
(-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.
Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak
tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga
mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna
putih. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 ½ sendok makan. Os kemudian
berobat ke RSUD Kayuagung.
Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.
Pasien rutin minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah
dinyatakan sembuh.
2. OBJEKTIF :
Keadaan UmumKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisPernafasan : 26 x/menit, torakoabdominal, regularTekanan Darah : 120/90mmHgNadi : 84 x/menit, regular, isi cukupTemperatur : 36,9°CBB : 53 kgTinggi Badan : 170 cmStatus Gizi : Underweight
Keadaan Spesifik
- Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas
- Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (+)/(+)
- JVP : 5-2 cmH2O
- Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran
- Dada : Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
- Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri,
P : Stemfremitus kanan > kiri
P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri
A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah pada paru
kiri, wheezing (-), ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri.
- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa
tidak teraba
- Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
- Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)
3. ASSESMENT :
PendahuluanEfusi pleura merupakan penyakit saluran pernapasan. Penyakit ini bukan
merupakan suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius
yang dapat mengancam jiwa penderita (WHO).
Efusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah
satunya di Indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila
di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif,
keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta
org/th. Di Indonesia TB Paru adalah peyebab utama efusi pleura, disusul oleh
keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan
karena TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura
ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam
cairan pleura.
Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura adalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan.
Membran ini membungkus jaringan paru. Pleura terdiri dari 2 lapis:
1. Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, yang melekat pada permukaan
paru.
2. Pleura parietalis: terletak disebelah luar, yang berhubungan dengan dinding
dada.
Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang memproduksi
cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan
limfe. Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus
merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini
diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan
kembali kedarah.
Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20 mm,
berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5
gr/dl dan ± 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah
kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah
merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura. Keluar
dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai
normal cairan pleura dapat dipertahankan
Definsi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari
dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa
cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya
mengandung cairan sebanyak 10-20 ml.
EtiologiAda banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang
pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat
atau eksudat.
Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi
pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura
eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif
dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase
(LDH) dan protein di dalam cairan pleura.
Tabel 1. Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura
Efusi pleura berupa:
a) Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang
permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein
transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya
peradangan pada pleura. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan
berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya
pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan
pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Efusi pleura eksudat dapat disebabkan oleh :
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia.
Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala
penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada,
sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi
antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri
yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri
penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus
paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli,
Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan
dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta
mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus,
dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui
focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara
hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi
disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan,
sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura,
menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh
TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada
pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan,
dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru,
mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan
ukuran jantung yang tidak membesar. Keluhan yang paling banyak ditemukan
adalah sesak dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembali
dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali.
Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi
kebocoran kapiler.
Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,
bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran
balik sirkulasi.
Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif
intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang
ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut
mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi.
Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan
blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses
paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-
sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema).
Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh
antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura
yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube
thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:
Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura
Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura
Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl
Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada
nilai pH bakteri
Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik
yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
b). Transudat
Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan
koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura
akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada: (1).
Meningkatnya tekanan kapiler sistemik, (2). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner,
(3) Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura, (4) Menurunnya tekanan intra
pleura. Efusi plura transudat dapat terjadi pada :
1. Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya
adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya
adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler
dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di
samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas
reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun
(terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga
menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan
adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi
ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan
istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-
kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.
2. Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura
dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan
bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan
diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah
dengan memberikan infus albumin.
Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura
berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling
bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan
ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler
dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan yang seimbang dengan
kecepatan pembentukannya.
Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan
proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara
patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya
efusi pleura yaitu;
1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi
kapiler
2). Penurunan tekanan kavum pleura
3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.
Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh
peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya
alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini
sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang
elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru.
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan
primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis
peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktiva,
keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas
kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi
bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab
pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan
dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa .Penting untuk menggolongkan efusi
pleura sebagai transudatif atau eksudatif.
Pentalaksanaana. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thoraks
Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam
rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan
daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut
kostrofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral
dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.
2. Torakosentesis.
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun
terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan
pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum
abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak
melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk diagnosis cairan pleura
dilakukan pemeriksaan:
a. Warna cairan. Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (serous-
santrokom).Bila agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru,
keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kunig kehijauan dan
agak purulen, ini menunjukkan empiema. Bila merah coklat menunjukkan
abses karena amuba.
b. Biokimia. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat
dilihat pada tabel :
Tabel 3. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura
3. Sitologi.
Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel
patologis atau dominasi sel-sel tertentu.
4. Bakteriologi.
Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung
mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering Pneumokokus,
E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.
5. Biopsi Pleura.
Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor
pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi
atau tumor pada dinding dada.