Download - Portofolio Asma Anak Ken Ayu
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
1/12
Nama Peserta :dr. Ken Ayu Larasati
Nama Wahana :RSUD Ciamis
Topik :Asma bronkhial serangan sedang-berat episodik sering
Tanggal (kasus) :21 o!ember 2"1#
Nama Pasien :An. A No. RM : $22%&1
Tanggal Presentasi : 1% Desember 2"1# Pendamping :dr. '. Anton (ahrudinTempat Presentasi :RSUD Ciamis
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan (enyegaran )in*auan (ustaka
Diagnostik +ana*emen +asalah ,stimea
eonatus ayi Anak Rema*a Deasa Lansia umil
Deskripsi /
Anak0 usia & tahun0 sesak naas kambuh-kambuhan0 riayat asma bronhial
)u*uan /
+enegakkan diagnosis dan menetapkan mana*emen penanganan pasien asma bronkhial
ahan bahasan )in*auan (ustaka Riset Kasus Audit!aramembahas
Diskusi (resentasi
dan diskusi
3-mail (os
"ata pasien : ama / An. A o C+ / $22%&1
Nama R#/ RSUD Ciamis Telp/ 4"2567 %%1"1&"ata utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis8 9ambaran klinis /(asien anak0 & tahun datang diantar keluarga ke ,9D dengan keluhan sesak naas se*ak $hari sebelum masuk RS dan memberat pada pagi hari ini. ,stirahat tidak memperingansesak dan pasien lebih menyukai posisi duduk. Selain itu0 pasien mengalami batukberdahak dan rasa berat di dada sehingga sulit untuk bernaas. (asien tidak mengalamidemam. Keluhan tersebut mengganggu akti!itas dan ter*adi kambuh-kambuhan terutama*ika pasien kurang istirahat0 terlalu banyak aktiitas0 dan sering ter*adi pada pagi ataumalam hari. Dalam $ bulan terakhir mengalami sesak naas hampir sebulan sekali0 setiapserangan berlangsung kurang dari seminggu0 terdapat periode bebas serangan0terkadang mengganggu aktiitas dan tidur. (asien rutin kontrol penyakit asma di dokterspesialis anak dan mengalami perbaikan dibandingkan sebelumnya. +enurut ibunya0 barukali ini pasien mengalami serangan seberat ini.
2. Riayat (engobatan /(asien rutin kontrol pengobatan asma di dokter spesialis anak.
$. Riayat kesehatan8penyakit /Riayat penyakit serupa ter*adi kambuh-kambuhan terutama *ika pasien kurang istirahat0terlalu banyak aktiitas0 dan sering ter*adi pada pagi atau malam hari.
#. Riayat keluarga /Riayat penyakit serupa 4kakek dan ayah pasien70 D+ 4disangkal70 hipertensi 4disangkal70penyakit *antung 4disangkal7.
6. Riayat peker*aan /(ela*ar kelas ,, sekolah dasar 4SD7
5. Lain-lain / -P$M$R%''N %#%& : & : tampak sesak naas0 gelisah0 biara kata perkata
&esadaran : omposmentis
*ital signs :
R / $2:8menit 4reguler7 0 / 112:8menit 0 S / $%02 ;C 4per-aksilla7
erat adan :2# kg Mata : kon*ungti!a anemis -8-0 sklera ikterik -8-
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
2/12
+idung :naas uping hidung
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
3/12
1. Diagnosis asma bronkhial melalui anamnesis dan pemeriksaan isik2. (enentuan terapi kegaatdaruratan asma bronkhial$. 3dukasi mengenai tatalaksana dan penegahan kambuhnya asma bronkhial
Rangkuman hasil pembela/aran portofolio:
#-$&T% :
(asien anak & tahun datang diantar keluarga ke ,9D dengan keluhan sesak naas se*ak $ harisebelum masuk RS dan memberat pada pagi hari ini. ,stirahat tidak memperingan sesak danpasien lebih menyukai posisi duduk. Selain itu0 pasien mengalami batuk berdahak dan rasa beratdi dada sehingga sulit untuk bernaas. (asien tidak mengalami demam. Keluhan tersebutmengganggu akti!itas dan ter*adi kambuh-kambuhan terutama *ika pasien kurang istirahat0 terlalubanyak aktiitas0 dan sering ter*adi pada pagi atau malam hari. Dalam $ bulan terakhir mengalamisesak naas hampir sebulan sekali0 setiap serangan berlangsung kurang dari seminggu0 terdapatperiode bebas serangan0 terkadang mengganggu aktiitas dan tidur. (asien rutin kontrol penyakitasma di dokter spesialis anak dan mengalami perbaikan dibandingkan sebelumnya. +enurutibunya0 baru kali ini pasien mengalami serangan seberat ini. Didapatkan riayat atopik dalam
keluarga dengan penyakit serupa yaitu ayah dan kakek.
O-$&T%:
Dari hasil pemeriksaaan isik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak naas0gelisah0 hanya mampu biara kata perkata. rekuensi naas meningkat yaitu $2 8menit 4takipneu70nadi meningkat yaitu 112 8menit 4takitardi70 suhu tubuh normal 4$%02 FC7. Selain takipneu dantakikardi terdapat usaha pernaasan yang meningkat yaitu naas uping hidung0 retraksi interostal0suprasternal0 dan epigastrium. (ada pasien mulai munul tanda-tanda gangguan perusi *aringanyaitu bibir sianosis0 akral dingin0 dan apillary reill 1-2 detik. (emeriksaan thoraks selain retraksidinding dada0 didapatkan suara wheezing yang terdengar sangat *elas di kedua lapang parubahkan tanpa menggunakan stetoskop.
'##$##M$NT :
Asma adalah suatu kelainan berupa inlamasi 4peradangan7 kronik saluran naas yangmenyebabkan hipereakti!itas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan ge*alaepisodik berulang berupa mengi0 batuk0 sesak naas dan rasa berat di dada terutama pada malamdan8 dini hari yang umumnya bersiat re!ersibel baik dengan8 tanpa pengobatan. Asma bersiatluktuati 4hilang timbul7 artinya dapat tenang tanpa ge*ala tidak mengganggu aktiitas tetapi dapateksaserbasi ge*ala ringan-berat bahkan dapat menimbulkan kematian.
(enyempitan saluran naas yang ter*adi pada asma merupakan suatu hal yang kompleks. 'alini ter*adi karena lepasnya mediator sel mast yang banyak ditemukan di permukaan mukosabronkus0 lumen *alan naas dan di baah membran basal. erbagai aktor penetus dapat
mengakti!asi sal mast. Selain sel mast0 sel lain dapat melepaskan mediator adalah sel makroagal!eolar0 eosinoil0 sel epitel *alan naas0 netroil0 platelet0 limosit dan monosit.
Ada 2 aktor yang berperan dalam asma yaitu aktor genetik dan aktor lingkungan. Adabeberapa proses yang ter*adi sebelum pasien men*adi asma/1. Sensitisasi0 yaitu seseorang dengan risiko genetik dan lingkungan apabila terpa*an dengan
pemiu (inducer/sensitisizer)maka akan timbul sensitisasi pada dirinya.2. Seseorang yang telah mengalami sensitisasi maka belum tentu men*adi asma.
Apabila seseorang yang telah mengalami sensitisasi terpa*an dengan pemau (enhancer)makater*adi proses inlamasi pada saluran naasnya. (roses inlamasi yang berlangsung lama atauberat seara klinis berhubungan dengan hipereakti!itas bronkus.
$. Setelah mengalami inlamasi maka bila seseorang terpa*an oleh penetus 4trigger7 maka akanter*adi serangan asma 4mengi7
aktor-aktor pemiu antara lain/ Alergen dalam ruangan/ tungau0 debu rumah0 binatang berbulu0*amur0 kapang0 ragi serta pa*anan. Alergen makanan 4bahan penyedap0 pengaet0 pearna
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
4/12
makanan0 kaang0 makanan laut0 susu sapi0 telur7. asap rokokG pemau/ Rino!irus0 o?on0 obat-obatan misalnya aspirin0 SA,D0 H bloker dllG sedangkan penetus/ Semua aktor pemiu danpemau ditambah dengan akti!itas isik0 ekpresi emosi berlebih0 udara dingin.
Asma bronkhial ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan isik. Dari anamnesisdidapatkan keluhan pasien yaitu sesak naas yang munul kambuh-kambuhan0 disertai denganbatuk berdahak dan rasa berat di dada sehingga sulit untuk bernaas. aktor penetus keluhan iniantara lain kurang istirahat0 terlalu banyak aktiitas0 dan sering ter*adi pada pagi atau malam hari.)erdapat aktor genetik yaitu riayat asma pada kakek dan ayah pasien.
Dari pemeriksaan isik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak naas0 gelisah0hanya mampu biara kata perkata. rekuensi naas meningkat yaitu $2 8menit 4takipneu70 nadimeningkat yaitu 112 8menit 4takitardi7.)erdapat usaha pernaasan yang meningkat yaitu naasuping hidung0 retraksi interostal0 suprasternal0 dan epigastrium. (ada pasien mulai munultanda-tanda gangguan perusi *aringan yaitu bibir sianosis0 akral dingin0 dan capillary refill1-2 detik.(emeriksaan thoraks didapatkan suara hee?ing yang terdengar sangat *elas di kedua lapangparu bahkan tanpa menggunakan stetoskop.
lo!al Initiati"e for Asthma (I#A) membuat pembagian serangan asma berdasarkan ge*aladan tanda klinis0 u*i ungsi paru0 dan pemeriksaan laboratorium. Dera*at serangan menentukanterapi yang akan diterapkan. Klasiikasi tersebut meliputi asma serangan ringan0 asma serangansedang dan asma serangan berat. Dalam melakukan penilaian berat-ringannya serangan asma0tidak harus lengkap untuk setiap pasien. (enggolongannya harus diartikan sebagai prediksi dalam
menangani pasien asma yang datang ke asilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada.(enilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan *ika pasien memberikan respon yangkurang terhadap terapi aal0 atau serangan memburuk dengan epat0 atau pasien berisiko tinggi.
An. A pada saat datang ke ,9D dalam keadaan serangan sedang-berat karena sesak ter*adialaupun pasien dalam kondisi istirahat0 memilih posisi duduk0 biara kata perkata0 iritabel0 bibirtampak sianosis0 wheezing terdengar sangat nyaring tanpa stetoskop0 terdapat penggunaan ototbantu respiratorik0 naas uping hidung0 takipneu0 dan takikardi.
Faktor genetik
Faktor lingkungan
Sensitisasi Inflamasi Gejala Asma
Pemicu(inducer) Pemacu(enhancer) Pencetus(trigger)
Hipereaktifitas bronkus obstruksi
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
5/12
Parameter klinis0fungsi faal paru0
laboratorium
Ringan #edang erat 'n1amanhenti nafas
Sesak
4!reathless7
er*alan erbiara ,stirahat
ayi /
+enangis keras
ayi /
-)angis pendekdan lemah-Kesulitanmenetek8makan
ayi /
)idakmaumakan8minum
(osisi isa berbaring Lebih sukaduduk
Dudukbertopanglengan
iara Kalimat (enggal kalimat Kata-kata
Kesadaran +ungkin iritabel iasanyairitabel
iasanyairitabel
Kebingungan
Sianosis )idak ada )idak ada Ada yata$heezing Sedang0 sering
hanya pada akhirekspirasi
yaring0sepan*angekspirasi Iinspirasi
Sangatnyaring0terdengartanpastetoskop
Sulit8tidakterdengar
(enggunaan ototbantu respiratorik
iasanya tidak iasanya ya Ja 9erakanparadoktorako-abdominal
Retraksi Dangkal0 retraksiinterkostal
Sedang0ditambahretraksi
suprasternal
Dalam0ditambahnaas uping
hidung
Dangkal 8hilang
rekuensi naas )akipnu )akipnu )akipnu radipnu (edoman nilai baku rekuensi naas pada anak sadar /
Usia rekuensi naas normalper menit 2 bulan 5"2-12 bulan 6"1-6 tahun #"5-& tahun $"
rekuensi nadi ormal )akikardi )akikardi Dradikardi
(edoman nilai baku rekuensi nadi pada anakUsia rekuensi nadi normal
per menit2-12 bulan 15"1-2 tahun 12"5-& tahun 11"
(3R atau 3>14@nilai dugaan8@nilai terbaik7(ra bonkodilator(asabronkodilator
5"@&"@
#"-5"@5"-&"@
#"@5"@0respon2 *am
SaB2 @ 6@ 1-6@ M "@
(aB2 ormal 5" mm'g 5" mm'g(aCB2 #6 mm'g #6 mm'g #6 mm'g
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
6/12
(edoman asional Asma Anak 4(AA7 mengklasiikasikan dera*at asma men*adi/ 17 Asmaepisodik *arangG 27 Asma episodik seringG dan $7 Asma persisten. (asien tersebut termasuk dalamasma episodik sering karena serangan dalam $ bulan terakhir mengalami sesak naas hampirsebulan sekali0 setiap serangan berlangsung seminggu0 terdapat periode bebas serangan0terkadang mengganggu aktiitas dan tidur0 dan masih mendapatkan obat pengendali saat rutin didokter spesialis anak.
Parameter klinis0kebutuhan obat
dan faal paru asma
'sma episodik/arang
'sma episodiksering
'sma persisten
1 rekuensi serangan 18bulan 18bulan Sering2 Lama serangan 1minggu 1minggu 'ampir sepan*ang
tahun0 tidak adaperiode bebasserangan
$ ,ntensitas serangan iasanya ringan iasanya sedang iasanya berat
# Diantara serangan )anpa ge*ala Sering ada ge*ala 9e*ala siang danmalam
6 )idur dan aktiitas )idak tergganggu Sering tergganggu Sangat tergganggu5 (emeriksaan isik
diluar seranganormal 4 tidakditemukan kelainan7
+ungkin tergganggu4ditemukan kelainan7
)idak pernahnormal
% Bbat pengendali4anti inlamasi7
)idak perlu (erlu (erlu
& U*i aal paru4diluarserangan7
(3atau3>1&"@ (3atau3>15"-&"@
(3>atau3>5"@
>ariabilitas aalparu4bila adaserangan7
>ariabilitas16@ >ariabilitas$"@ >ariabilitas 2"-$"@.>ariabilitas 6"@
"iagnosis
Asma bronkhial serangan sedang-berat episodik sering
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
7/12
P,'N:
)atalaksana pasien asma adalah mana*emen kasus untuk meningkatkan danmempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalammelakukan akti!itas sehari-hari 4asma terkontrol7. )u*uan /
1. +enghilangkan dan mengendalikan ge*ala asmaG2. +enegah eksaserbasi akutG$. +eningkatkan dan mempertahankan aal paru seoptimal mungkinG#. +engupayakan akti!itas normal termasuk eeriseG6. +enghindari eek samping obatG5. +enegah ter*adinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation)ire!ersibelG%. +enegah kematian karena asma.
(ada serangan ringan obat yang digunakan hanya H2 agonis ker*a epat yang sebaiknyadiberikan dalam bentuk inhalasi. ila tidak memungkinkan dapat diberikan seara sistemik. (adadeasa dapat diberikan kombinasi dengan teoilin8aminoilin oral. (ada keadaan tertentu 4sepertiada riayat serangan berat sebelumnya7 kortikosteroid oral 4metilprednisolon7 dapat diberikandalam aktu singkat $- 6 hari.
(ada serangan sedang diberikan H2 agonis ker*a epat dan kortikosteroid oral. (ada deasadapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi0 aminoilin ,> 4bolus atau drip7. (ada anak belumdiberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminoilin ,>. ila diperlukan dapat diberikanoksigen dan pemberian airan ,>.
(ada serangan berat pasien diraat dan diberikan oksigen0 airan ,>0 H2 agonis ker*a epatipratropium bromida inhalasi0 kortikosteroid ,>0 dan aminoilin ,> 4bolus atau drip7. Apabila H2agonis ker*a epat tidak tersedia dapat digantikan dengan adrenalin subkutan.
'lur Tatalaksana#erangan 'sma pada 'nak
Klinik 8 ,9D
Nilai derajat serangan(1)
(sesuai tabel)
Tatalaksana awal nebulisasi -agonis -!"# selang $% menit ($)
nebulisasi ketiga & antikolinergik jika serangan berat# nebulisasi " (&antikolinergik)
Serangan ringan
(nebulisasi -!"# respons baik#
gejala 'ilang)
obserasi $ jam
jika efek berta'an#bolehpulang
jika gejala timbul lagi#
perlakukan sebagaiserangan sedang
Serangan sedang
(nebulisasi -!"# respons parsial) berikan oksigen (!)
nilai kembali derajat
serangan#jika sesuai dgnserangan sedang# obserasi
di Ruang Rawat
Sehari/observasi pasang jalur parenteral
#erangan berat(nebulisasi 3x, responsburuk)
se*ak aal berikan B2
saat 8 di luar nebulisasi
pasang *alur parenteral
nilai ulang klinisnya0 *ika
sesuai dengan seranganberat0 raat di RuangRa2at %nap
oto Rontgen toraks
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
8/12
-enis obat olongan Nama generik entuk3kemasan obat
uang a*at Se'ari+obserasi
oksigen teruskan
berikan steroid oral
nebulisasi tiap $ jam
bila dalam $ jam perbaikanklinis stabil# boleh pulang,
tetapijika klinis tetap belum
membaik atau meburuk# ali'
ra*at ke Ruang Rawat Inap
Catatan:
, ika menurut penilaian serangann.a berat# nebulisasi cukup " langsung
dengan -agonis & antikolinergik
$, /ila terdapat tanda ancaman 'enti nafas segera ke uang a*at Intensif!, ika tidak ada alatn.a# nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan
%#%ml+kg//+kali maksimal %#!ml+kali
0, 1ntuk serangan sedang dan terutama berat# oksigen $-0 2+menit diberikansejak a*al# termasuk saat nebulisasi
/ole' pulang
bekali obat -agonis ('irupan +
oral)
jika suda' ada obat pengendali#
teruskan
jika infeksi irus sbg, pencetus#
dapat diberi steroid oral
dalam $0-03 jam kontrol ke
4linik a*at alan# untukreealuasi
uang a*at Inap
oksigen teruskan
atasi de'idrasi dan
asidosis jika ada
steroid I5 tiap 6-3 jam
nebulisasi tiap -$ jam
aminofilin I5 a*al#
lanjutkan rumatan
jika membaik dalam 0-
6" nebulisasi# interaljadi 0-6 jam
jika dalam $0 jam
perbaikan klinis stabil#boleh pulang
jika dengan steroid dan
aminofilin parenteraltidak membaik# ba'kan
timbul Ancaman 'entinafas# ali' ra*at keRuan Rawat Intensif
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
9/12
(engontrol4Antiinlamasi7
(elega4ronkodilator7
Steroid inhalasi
Antileukokotrin
Kortikosteroid sistemik
Agonis beta-2ker*alama
kombinasi steroid danAgonis beta-2ker*alama
Agonis beta-2 ker*a
epat
Antikolinergik
+etilsantin
Kortikosteroid sistemik
lutikason propionatudesonide
Nairlukast
+etilprednisolon(rednison
(rokaterolormoterolSalmeterol
lutikason < Salmeterol.udesonide < ormoterol
Salbutamol
)erbutalin
(rokaterol
enoterol,pratropium bromide
)eoilin
Aminoilin)eoilin lepas lambat
+etilprednisolon(rednison
,D),D)0 turbuhaler
Bral4tablet7
Bral4in*eksi7Bral
Bral)urbuhaler,D)
,D))urbuhaler
Bral0 ,D)0 rotaapsolution
Bral0 ,D)0 turbuhaler0solution0 ampul 4in*eksi7
,D)
,D)0 solution,D)0 solution
Bral
Bral0 in*eksiBral
Bral0 inhalerBral
,D) / ,nhalasi dosis terukur = +etered dose inhaler8+D,0 dapat digunakan bersama spaer
Solution/ Larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser
Bral / Dapat berbentuk sirup0 tablet ,n*eksi / Dapat untuk penggunaan subkutan0 im dan i!
)3RA(, di ,9D- Bksigen # liter permenit untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg dapat
ditimbulkan akibat penyempitan saluran naas.- ebuli?er com!i"entsebagai bronkodilator8 pelega saat serangan yang beker*a langsung di
saluran naas.- ,>D RL 16 tetes permenit 4makrodrip7 untuk memenuhi kebutuhan airan dan sarana
untuk memberikan seara intra!ena.- Bbser!asi keadaan umum0 kesadaran dan !ital sign.
)erapi Raat ,nap
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
10/12
,nstruksi dokter spesialis anak- Bksigen 2 liter permenit 4nasal kanul7 untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg
dapat ditimbulkan akibat penyempitan saluran naas.- ,>D RL 16 tetes permenit 4makrodrip7 untuk memenuhi kebutuhan airan dan sarana
untuk memberikan seara intra!ena.
- ,n*. deamethason # 1 ampul sebagai antiinlamasi.- ,n*. aminoilin # dienerkan dengan 15 D6@ i! pelan8 5 *am sebagai bronkodilatoryang beker*a sistemik.
- Lasal syrup epetorant $ 106 th yang mengandung 99 sebagai ekspektoran yangmerangsang pengeluaran dahak dari saluran naas dan salbutamol sebagai bronkodilator.
- Bbser!asi keadaan umum0 kesadaran dan !ital sign
P$N"%"%&'N3dukasi mengenai penyakit bertu*uan untuk memoti!asi pasien untuk men*alani raat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten 4Spesialis Anak7 dan diobser!asi hinggater*adi perbaikan. 3dukasi yang diberikan menakup /1. Kapan pasien berobat atau menari pertolongan
2. +engenali ge*ala serangan asma seara dini$. +engetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta ara dan aktu penggunaannya#. +engenali dan menghindari aktor penetus6. Kontrol teratur
&ON#,T'#%Konsultasi ditu*ukan kepada dokter spesialis anak untuk mendapatkan pengobatan lebih lan*ut0
hal ini guna menghilangkan dan mengendalikan ge*ala asma0 serta menegah eksaserbasi akut.
Kegiatan (eriode 'asil yang diharapkan
+oti!asi pasien untuk raat inap agarberistirahat dan men*alani pengobatan
serangan asma sehingga dapatdiobser!asi hingga ter*adi perbaikan.
1-$ hari (erbaikan klinis asma padapasien.
Kontrol rutin setelah serangan asmateratasi.
1 bulan sekali +enge!aluasi respon terapiagar asma terkontrol danmenegah eksaserbasi akut.
DBK)3R ,)3RS,( DBK)3R (3DA+(,9
dr. Ken Ayu Larasati dr. '. Anton (ahrudin
T'# PORTOO,%O
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
11/12
'#M' RON&+%', RON&+%', #$R'N'N #$"'N4$R'T$P%#O"%& #$R%N
"isusun oleh :
dr. &en 'yu ,arasati
"okter %nternsip R#" !iamis
Pendamping :dr. +. 'nton Pahrudin
PROR'M %NT$RN#%P "O&T$R %N"ON$#%'RM'+ #'&%T MM "'$R'+ &'P'T$N !%'M%#
!%'M%# 5 -'W' 'R'T
6789
-
7/21/2019 Portofolio Asma Anak Ken Ayu
12/12
$R%T' '!'R' PR$#$NT'#% PORTOO,%O
(ada hari Rabssssssu0 1% Desembsser 2"1#telah dipresentasikan kasus portoolio0 oleh/
ama / dr. Ken Ayu Larasati
Eudul8topik / Asma ronkhial Serangan Sedang-erat 3pisodik Sering
ama (endamping / dr. '. Anton (ahrudin
ama Oahana / RSUD Ciamis
o. ama peserta presentasi Keterangan )anda )angan
1.
2.
$.
#.
6.
DBK)3R (3DA+(,9
dr. '. Anton (ahrudin