Penilaian KIinerja Rumah Sakit PONEKInstruksi: Berikan nilai : 3 - baik, 2 - sedang , 1- kurang, 0 - tidak tahu

SKOR : baik > 27; sedang 26-21; buruk < 20

Nama RS : _______________________________

MASUKANInfrastruktur, kebijakan dan logistik: sesuai standar [ ]

Input Kamar Bersalin, HCU/ICU, OK dan unit perinatal/NICU,upaya pencegahan infeksi (UP), ketersediaan air bersih & listrikLogistik : ketersediaan & kelengkapan obat & peralatan

emregensi SK Tim PONEK (RS & Provinsi/Kabupaten/Kota, dukungan politik & dana. Jejaring pelayanan-komunikasi emergensi. Cakupan

Gakin.Personalia : rasio bidan : pasien=1:2 di KB/VK, nakes cukup & lengkap [ ]

perawat : bayi = 1:4 (perinatal), 1:2 (PICU/NICU), tim bedah/spesialis

MNCH lengkap dan bekerja purnawaktu (24 jam). Penyelia & Leader

PROSESPelayanan antenatal : standar ANC dan konseling KB [ ]Pelayanan intranatal : waktu tanggap < 10 menit, emergensi < 5 menit [ ]

SOP/SPM : perdarahan, HDK/PE&E, sepsis, distosia, prematur partograf, seksio darurat < 30 menit, SpA saat SC. Neonatus:

sepsis,asfiksia, BBLR/Prematur, ikterus, hipoglikemi, kejang, ikterik.

Anestesi.Pelayanan postnatal : mampu melayani bayi <2000 g, std input terpenuhi [ ]

Rawat gabung 24 jam, IMD & ASI eksklusif, resusitasi. Uraian tugas.Pelatihan bidan/perawat

Pelatihan update & berkala bagi petugas/staf klinik [ ]

Pelatihan PONEK, PONED, APN, HCU/ICU/NICU dan terkait lainnyaAudit Maternal perinatal [ ]

Manajemen risiko – rapat mingguan, manajemen mutu dan SDMLaporan dan evaluasi AMP – bulanan. Validitas rekam medik/RR

LUARAN*

Angka (rasio) kematian ibu < 300/100.000 KH [ ]Angka kematian perinatal < 60/1000 KH [ ]

AKN < 30/1000 KH, Stillbirth/Lahir mati < 30/1000 KHRasio seksio sesarea < 20% (BC); < 30 (NBC) [ ]

Total [ ]

*Nilai luaran : bila diatas indikator = 0

PENILAI : _______________ Tanggal : ____________