Download - PK Pemeriksaan Sumsum Tulang
PATOLOGI KLINIK
PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG
Pembimbing:
dr. Asnawi Yanto,SpPK
Disusun oleh:
Mayla Azkia
Rima Pahlasari
Putri Noursyarif Maharani
Siti Yayah Urfiah
Yesinta Dianda
PANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan fisiologi sumsum tulang
Tulang atau keragka adalah penopang tubuh vertebra. Tanpa tulang pasti tubuh
kita tidak bisa tegak berdiri. Tuanlg sudah mulai terbentuk sejak bayi dalam kandungan,
berlangsung terus sampai decade kedua dalam susunan yang teratur.
Pertumbuhan tulang selengkapnya terbentuk pada umur lebih kurang 30 tahun.
Setelah itu ada juga perubahan yang disebut sebagai remodeling. Tulang merupakan
reservoir dari kasium dan phosphate.
Dari segi bentuk, tulang dapat dibagi menjadi tulang pipa seperti tualng hasta dan
tibia, tulang pipih seperti tulang rusuk dan tulang dada, dan tulang pendek, sepertu tulang
telapak tangan, pergelangan tangan.
Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material
yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan lapisan – lapisan berikut ini :
- Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya perisoteum.
Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung
osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuulh darah.
Periosteum merupakan tempat melekatnya otot – otot rangka ke tulang dan berperan
dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusuk.
- Tulang kompak
Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini
teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memilki sedikit rongga dan ebih
banyak mengandung kalsium phosfat dan kasium karbonat sehingga tulang menjadi
padat dan kuat. Kandungan tualng manusia dewasa lebih banyak mengandung
kalsium dibandingkan anak – anak dan bayi karena mereka lebih banyak mengandung
serat – serat sehingga lebih lentur.
- Tulang spongiosa
2
Sesuai namanya tulang spongiosa memiilki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh
sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tuang spongiosa terdiri dari
trabekula
- Sumsum tulang
Lapisan terakhir yag dapat kita temui adalah sumsum tulang, wujudnya seperti jelly
yang kental. Sumsum tulang dilindungi oleh tulang spongiosa. Sumsum tulag
berperan penting dalamtubuh kita karena berfungsi memproduksi sel – sel darah.
Gambar 1. Struktur tulang panjang
Pemeriksaan sumsum tulang adalah metode pemeriksaan yang sangat diperlukan untuk
mendiagnosis berbagai kelainan hematologi dan kadang – kadang merupakan satu –
satunya pemeriksaan yang dapat memastikan suatu diagnosis. Pemeriksaan sumsum
tulang dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu aspirasi dan biopsi sumsum tulang.
Hasil pengambilan bahan sumsum tulang dengan cara aspirasi dan biopsi sumsum
tulang dapat dilakukan bersamaan. Aspirasi bertujuan untuk mengambil sejumlah kecil
3
cairan sumsum tulang sedangkan biopsi bertujuan untuk mengambil jaringan sumsum
tulang yang dibutuhkan untuk pemeriksaan histopatologi di patologi anatomi. Dibawah
ini akan di bahas lebih lanjut tentang kedua pemeriksaan sumsum tulang tersebut.
B. Biopsy sumsum tulang
a. Pengertian
Biopsy sumsum tulang merupakan metode pemeriksaan sistem hematologi
dengan cara mengambil sedikit jaringan yang berada pada sumsum tulang. Dapat
dilakukan pada tempat yang sama seperti pada aspirasi. Namun memakai jarum
trephine yang sedikit lebih besar daripada jarum aspirasi. Bahan yang diperoleh
dari biopsy biasanya untuk pemeriksaan histopatologi di patologi anatomi.
b. Tujuan
Tujuan dari biopsy tulang adalah sebagai berikut :
- Kecurigaan adanya gangguan produksi sel darah
- Menilai selularitas sumsum tulang
- Penentuan adanya keganasan hematologi dan non hematologi
- Menenntukan adanya fibrosis sumsum tulang
c. Indikasi
- Kelainan hematologi : anemia, neutropenia, trombositopenia,
pansitopenia, dugaan leukemia,polisitemia, dugaan myeloma
- Kelainan yang disertai : limfadenopati, hepatomegali,splenomegali,
kelainan radiologi tulang, demam yang tidak diketahui penyebabnya
- Evaluasi terhadap cadangan besi dalam sumsum tulang dan adanya
kelainan besi dalam precursor eritroid pada penderita dengan penyakit
kronik dan anemia siderobalstik
- Penyakit metabolic : lipid storage disease, hemosiderosis
- Metastasis tumor ganas
- Infeksi sistemik : TBC, lepra, demam tifoid
d. Kontraindikasi
Kontraindikasi pada dari prosedur adalah sebagai berikut :
4
- Tidak ada kontraindikasi mutlak
- Pada trombositopenia berat (<20.000) pemberian transfusi trombosit
sebelum tindakan akan lebih baik
- Melakukan biopsi sumsum tulang pada sternum
- Pasien dengan hemofili
- Pasien denga DIC berat
- Memiliki tulang yang rapuh
Keadaan pasien yang tidak perlu dilakukan pemeriksaan sumsum tulang
- Mendiagnosis anemia karena defisiensi besi
- Beberapa bentuk anemia
- ITP
- Diagnosis trombositosis atau leukositosis setelah trauma
e. Bahan dan alat
Jarum biopsi trephine jamshidi
Minor set
Alkohol 70% dan betadine
Duk bolong
Spuit 5 cc
Lidokain 2%
Sarung tangan steril
Kassa
Plester
Objek glass
Formalin 10%
Pewarna jaringan seperti wright atau may grumwald giemsa (MGG)
5
Gambar 2 alat yang digunakan untuk pemeriksaan
f. Prosedur tindakan
1. Pasien pada posisi tengkurap dan siapkan semua alat
2. Operator mencuci tangan dan memakai sarung tangan
3. Lakukan asepsis dan antisepsi pada daerah sekitar lokasi yaitu krista iliaka
superior posterior
4. Tindakan dilakukan secara steril
5. Pasang duk steril bolong
6. Lakukan anestesi dengan lidokain 2% sampai mencapai periostium
7. Suntikan jarum biopsi dengan cara twisting morion sambil melakukan
penekanan sampai terasa menembus tulang. Kemudian lanjutkan lagi
sepanjang 1-2 cm lebih dalam.
8. Gerakan jarum biopsi ke empat arah, ke atas, bawah, kiri dan kanan. Setelah
itu jarum diangkat
9. Luka biopsi ditutup dengan kassa kecil yang dibasahi povidone iodine.
Usahakan agar luka tidak basah sampai tiga hari
10. Sediakan parafin atau parafin section. Partikel dikumpulkan dan dimasukan ke
dalam parafin, lalu di potong-potong untuk sediaan patologi anatomi. Sediaan
ini biasanya diwarnai dengan pewarnaan hematoksilin eosin dan yang dinilai
adalah struktur histologinya.
6
Gambar 3 tempat pemeriksaan
g. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin akan terjadi pada pemeriksaan biopsi sumsum
tulang adalah perdarahan, terutama pada pasien dengan kadar trombosit yang rendah.
Selain itu komplikasi lainnya adalah infeksi yang disebabkan karena jaringan kulit
tidak intak dapat menjadi jalur masuk kuman.
h. Hasil pemeriksaan biopsi sumsum tulang
Sediaan biopsi sumsum tulang diatas merupakan gambaran sediaan
sumsum tulang normal. Dapat terlihat bagian hematopoesis dan sel lemak (panah
kecil) yang seperti spons berada di dalam tulang trabekula (panah besar).
Perbandingan antara jumlah sel hematopoesis dengan sel lemak bergantung pada
aktivitas orang tersebut dan usia.
7
Hematopoesis yang terjadi pada sediaan biopsi sumsum tulang ini tampak
menurun, tidak hanya sel darah merah, namun sel darah lain seperti trombosit dan
sel granulosit akan menurun jumlah. Hal ini dapat terjadi pada pasien dengan
anemia aplastik yang bisa disebabkan oleh obat, racun atau bahkan infeksi.
Biopsi dengan trephine pada seorang pasien menunjukan hasil seperti sediaan
diatas. Pada sediaan tersebut tampak banyak sel prekursor myeloid dan sel myeloblast
meningkat. Dari sediaan tersebut ditarik kesimpulan terjadi left-shifted marrow. Hal ini
dapat merupakan sebuah respon tubuh terhadap sebuah tatalaksana atau infeksi namun
dapat juga merupakan sebuah gambaran acute myeloid leukimia.
C. Aspirasi sumsum tulang
a. Pengertian
Pemeriksaan sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk
diagnosa dan penanganan berbagai penyakit darah dan sumsum tulang. Pengambilan
sumsum tulang (bone marrow punction/BMP) dapat dilakukan dengan cara bone
marrow aspiration (BMA) dan bone marrow biopsy (BMB). Aspirasi sumsum tulang
8
(BMA) dilakukan untuk memperoleh spesimen yang digunakan dalam penilaian
morfologi sel dan tes khusus sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis
immunophenotypic, tes sitogenetik atau tes molekuler. BMA digunakan dalam
evaluasi hematologi, kanker, penyakit metastasis dan storage disease serta beberapa
penyakit sistemik kronik. Biopsi sumsum tulang (BMB), sering dilakukan sebagai
bagian dari prosedur BMA, dan dapat memberikan informasi yang lebih spesifik
mengenai selularitas sumsum tulang dan penyakit yang lebih luas.1,2,3
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang harus dilakukan oleh klinisi terlatih yang
mengetahui indikasi, kontraindikasi serta penanganan komplikasinya. Tindakan yang
sesuai prosedur dan pembuatan sediaan apus sumsum tulang yang baik dapat
memberikan informasi yang berguna dalam pembacaan sediaan apus. 1,2
a. Tujuan
Aspirasi sumsum tulang dilakukan untuk memperoleh spesimen yang
digunakan untuk menilai morfologi sel sumsum tulang dan untuk tes khusus pada
sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis immunophenotypic, tes
sitogenetik atau molekuler.2
b. Indikasi
Pemeriksaan mikrositosis yang belum jelas penyebabnya.
Pemeriksaan makrositosis yang belum jelas penyebabnya.
Pemeriksaan anemia yang belum jelas penyebabnya.
Pemeriksaan trombositopenia yang belum jelas penyebabnya.
9
Pemeriksaan pansitopenia (termasuk kecurigaan anemia aplastik)
Pemeriksaan apusan darah leuko-eritroblastik & kecurigaan infiltrasi sumsum
tulang.
Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia akut.
Penilaian status remisi setelah pengobatan leukemia akut.
Pemeriksaan pada kecurigaan MDS, gangguan mieloproliferatif atau
mielodisplastik.
Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia mieloid kronik.
Follow-up leukemia mieloid kronik
Pemeriksaan pada kecurigaan gangguan mieloproliferatif (polisitemia rubra
vera, trombositemia esential, mielofibrosis idiopatik, atau mastositosis
sistemik)
Pemeriksaan leukemia limfositik kronik.
Pemeriksaan pada kecurigaan limfoma non-Hodgkin.
Diagnosis & follow-up leukemia hairy cell
Penilaian stadium limfoma non-Hodgkin derajat rendah dan derajat tinggi
(bila hasil pemeriksaan akan mempengaruhi penatalaksanaan).
Pemeriksaan multiple mieloma.
Pemeriksaan pada kecurigaan storage disease.
Pemeriksaan fever of unknown origin.
Curiga gangguan kromosom pada bayi jika dibutuhkan konfirmasi yang cepat.
Konfirmasi sumsum tulang normal jika sumsum tulang tersebut diaspirasi
untuk transplantasi alogenik.4,5
c. Kontraindikasi
Keadaanumum yang buruk
Bayibarulahirpungsipadatulang sternum merupakankontraindikasi yang
absolut
Infeksipadakulit
d. Alat dan bahan
Bahan dan alat disediakan diatas meja dorong (trolley) yang berisi:
10
Bahan tindakan antiseptic
1. Povidone iodine
2. Kapas lidi dan kasa steril
Semprit 3 cc dengan jarum no 25 yang telah diisi dengan lidokain HCl 0,5 %
Sarung tangan steril, dan duk steril
Spuit 10 cc
Set jarum aspirasi sumsum tulamg (18 G) dengan panjang 3-5cm (dapat diatur
dengan mengatur ulir dengan penahannya) sesuai dengan tempat yang akan
dilakukan, dan spuit yang sesuai dengan jarum aspirasi sumsum tulang,
tempat aspirasi
1. Spina iliaka posterior superior (SIPS)
2. Krista ilika
3. Spina iliaka anterior superior (SIAS)
4. Spina dorsalis / prosesus spinosus vertebrata lumbalis (jarang dilakukan)
Botol bersih untuk koleksi aspirat, gelas objek dan kaca penutup yang bersih
Antikoagulan titriplek, heparin atau EDTA
Perlengkapan untuk mengatasi renjatan neurogenic dan renjatan anafilaksi
seperti adrenalin, atropine sulfat dan cairan serta set infus
Jarum untuk aspirasi sumsum tulang Salah (kiri) dan klima (kanan)
Alat yang dipakai aspirasi adalah jarum untuk pungsi sumsum tulang salah
atau klima yang terbuat dari baja tahan karat yang kuat
11
e. Tata cara aspirasi sumsum tulang
Pasien diharapkan untuk buang air kecil ataupun besar sebelum dilakukan
tindakan.
1. Periksan kelengkapan dan kelayakan bahan dan alat tindakan
2. Cuci tangan yang bersih dan keringkan
3. Memakai sarung tangan steril
4. Periksa kelengkapan dan keseuaian jarum aspirasi dan spuitnya
12
5. Isi spuit untuk aspirasi tersebut dengan sedikit antikoagulan titriplex
(EDTA) untuk pemeriksaan sitologi dan imunologi atau heparin tanpa
pengawet untuk sitogenetik
6. Lakukan tindakan A dan antiseptik daerah tindakan
7. Pasang duk bolong steril untuk menjaga daerah tindakan dan prosedur
terjaga aseptik
8. Tentukan titik tindakan
9. Lakukan anestesi lokal tegak lurus permukaan mulai dari subkutis
sampai periosteral
10. Lakukan penetrasi jarum aspirasi tegak lurus dengan diputar kiri-kanan
secara lembut menembus kulit sampai membentur tulang/periosteum
kemudian perhatikan tingginya jarum, untuk jarum sternal sesuaikan
pembatas/pengaman setinggi lebih kurang 0,3-0,5 cm dari kulit,
kemudian lanjutkan penetrasi jarum untuk menembus tabula eksterna
dengan memberikan tekanan lebih besar secara mantap dan lembut
setelah terasa seperti menembus kertas pada saat menembus diploe dan
perbedaan tinggi jarum yang akan menyulitkan penilaian, kemudian
spuit dicabut, jarumnya biarkan saja.
11. Teteskan aspirat secukupnya ke gelas obyek diratakan diatas kaca
slidem, maka akan terlihat partikel sumsum tulang
12. Sisanya masukkan ke botol koleksi kemudian dikirim ke laboratorium
13
13. Jika diperlukan untuk alasan lain dapat dilakukan aspirasi dengan spuit
yang lain yang telah dibatasi antikoagulan, kemudian dikoleksi pada
tempat lain yang telah diisi antikoagulan
14. Setelah selesai jarum aspirasi dicabut pelan-pelan tetapi mantap
dengan dengan cara diputar seperti ketika memasukkannya
15. Daerah perlukaan dilakukan penutupan luka (dressing) dengan kasa
yang telah diberi antiseptik jika diperlukan seperti adanya
trombositopeni atau fragilitas kapiler yang meningkat (defisiensi
hemostasis primer) dilakukan penekanan dulu sekitar 10-15 menit,
setelah yakin tidak ada perdarahan baru dilakukan dressing.
16. Daerah perl ukaan jangan dibasahi selama 3 hari, dan dressing dibuka
setelah 3 hari
f. Komplikasi
- Pneumomediastinum jika tindakan dilakukan pada sternum
- Perdarahan
- Infeksi
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Imam B. Teknik Tindakan dan Pembacaan Bone Marrow Punction. Continuing
Professional Development on Clinical Pathology and Laboratory Management
Joglosemar 3; 2011 May 19; Yogyakarta.
2. Malempati S, Joshi S, Lai S, Braner D, Tegtmeyer K. Bone Marrow Aspiration and
Biopsy. Video in Clinical Medicine. N Engl J Med. 2009 Oct 8:361;15.
3. Peles S. Bone Marrow Evaluation. In : Pillot G, ed. The Washington Hematology and
Oncology Subspecialiaty Consult. 2nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
11-13.
4. Goldberg C, Besa EC. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. [updated 2015, Apr8].
Available from : http://emedicine.medscape.com/article/207575-overview.
5. Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for the
standardization of bone marrow specimens and reports. Journal compilation 2008.
Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, 349–364.
15