PETUNJUKPRAKTIS

TERAPIINSULINPADAPASIENDIABETESMELITUS

PerkumpulanEndokrinologiIndonesiaPERKENI2011

KATA PENGANTAR Saat ini ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang terapi insulin semakin berkembang. Hal ini membuat penggunaan insulin semakin aman, nyaman dan mudah. Dalam rangka mencapai target kadar glukosa darah yang mendekati nilai normal, klinisi dapat memberikan insulin sebagai pilihan sesuai indikasi. Keuntungan insulin yang lain adalah mencegah komplikasi diabetes di kemudian hari. Penggunaan insulin dalam kehidupan sehari-hari oleh para penyandang diabetes melitus telah dipermudah dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan penemuan alat-alat bantu penyuntikan, serts jenis-jenis insulin baru. Di rumah sakit, tempat spesialis penyakit dalam dan konsultan endokrin metabolisme dan diabetes memegang peranan penting, penggunaan insulin disesuaikan dengan perkembangan ilmu kedokteran. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI) periode tahun 2010-2012 membentuk tim khusus yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD KEMD, untuk mempelajari, menilai, dan mengkaji penggunaan insulin dalam klinik. Dalam buku ini dijelaskan mekanisme kerja insulin, temuam beberapa insulin baru, kelebihan dan kekurangan berbagai jenis insulin, tehnik penyuntikan yang lebih baik, pemanfaatan insulin dalam klinik, serta pemantauan hasilnya. Buku ini diharapkan dapat menjadi petunjuk bagi para dokter spesialis penyakit dalam, para konsultan endokrin metabolisme dan diabetes, serta spesialis lain sesuai kewenangan klinik dalam melaksanakan tugasnya. Dalam rangka untuk memaksimalkan manajemen kendali glukosa darah pada pasien diabetes maupun pada kondisi selain diabetes yang mengalami hiperglikemia. Bagi tenaga kesehatan lainnya, buku ini diharapkan dapat memberikan gambaran umum penggunaan insulin yang baik dan benar baik dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap. Hal ini dapat memberikan manfaat bagi perbaikan kualitas pelayanan kesehatan dan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Buku petunjuk ini merupakan salah satu buku konsensus yang diterbitkan berdasarkan pengkajian, penilaian, dan telaah kritis PERKENI terhadap berbagai laporan penelitian di bidang endokrinologi secara umum khususnya masalah diabetes melitus. PB PERKENI mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu perencanaan, persiapan, dan pelaksanaan program pembuatan konsensus ini. Untuk evaluasi selanjutnya kami tetap membuka pintu untuk masukan-masukan baru untuk lebih menyempurnakan buku ini. Selamat membaca dan menerapkan dalam praktik! dr. Pradana Soewondo, SpPD KEMD Ketua PB PERKENI

DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN 1 II. FARMAKOKINETIK OBAT INSULIN 3 III. EFEK INSULIN DAN MANFAAT TERAPI INSULIN 6 III.A Efek Insulin 6 III.B Hiperglikemia Sebagai Petanda Luaran Klinik 7 III.C Manfaat Terapi Insulin 8 IV. TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN DIABETES MELITUS RAWAT JALAN 9 IV.A Indikasi Terapi Insulin 9 IV.B Konsep Insulin Basal dan Insulin Prandial 9 IV.C Memulai dan Alur Pemberian Terapi Insulin 10 IV.D Strategi Praktis Terapi Insulin 13 IV.E Cara Pemberian Insulin 16 IV.F Sasaran Terapi 16 V. TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN HIPERGLIKEMIA YANG

DIRAWAT DI RUMAH SAKIT 19 V. A Terapi Insulin Pasien Rawat Inap 19 V. B. Terapi Insulin Intensif Pada Pasien Kritis 20

VI. TERAPI INSULIN PADA PASIEN PERIOPERATIF 23 VII. TERAPI INSULIN PADA KETOASIDOSIS DIABETIK DAN

STATUS HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR 25 VIII. KEAMANAN DAN EFEK SAMPING INSULIN 28

VIII.A. Penggunaan Pada Wanita Hamil 28 VIII.B Hipoglikemi 28 VIII.C Peningkatan Berat Badan 28 VIII.D Edema Insulin 29 VIII.E Lipoatrofi dan Lipoohipertrofi 29

IX TEHNIK PENYUNTIKAN DAN PENYIMPANAN INSULIN 30 IX.A Tehnik Penyuntikan Insulin 30 IX.B Tehnik Penyimpanan Insulin 31 DAFTAR PUSTAKA 32

1

I. PENDAHULUAN

Ditemukannya insulin hampir 90 tahun yang lalu merupakan salah satu tonggak sejarah

terbesardalambidangkedokteranpadaabadke20.Sangatpantaskemudianpenemunya

mendapatkan hadiah nobel di bidang kedokteran. Dalam kurunwaktu yang tidak terlalu

lama,terutamadalam20tahunterakhirtelahbanyakkemajuandalamterapiinsulin.Mulai

daripemurnian sediaan insulin (dari insulinpolikomponenmenjadimonokomponenyang

berasaldari insulinbinatang)hinggaditemukannya insulinmanusiadengancara rekayasa

genetik serta yang terakhir adalah ditemukannya insulin analog. Kemajuan terapi insulin

juga terletak pada konsep sekresi insulin endogen, pola alamiah sekresi insulin, yang

membawa perbaikan di dalam perbaikan konsep terapi insulin. Dengan adanya insulin

analog,makinmendekatkan terapi insulinyangmenyerupaipola sekresi insulinendogen,

sehinggahasilpengobatanmenjadilebihbaikdanmenurunkanefeksamping.

Diabetesmerupakan penyakit yang progresif, jika tidak dikelola dengan baikmaka cepat

jatuhpadakomplikasikhususnyapenyakitpembuluhdarah.Secaragarisbesarada2 tipe

diabetes yang utama, yaitu diabetes melitus tipe 1 (DMT1) dan diabetes melitus tipe 2

(DMT2). DMT1 merupakan diabetes yang disebabkan oleh karena kerusakan sel beta,

sehingga terjadi kegagalan fungsi sel beta dalam mensekresikan insulin secara mutlak.

Pasien seperti ini memerlukan insulin untuk hidupnya. Mekanisme DMT2 umumnya

didahului oleh resistensi insulin dan akhirnya akan terjadi disfungsi sel beta untuk

mencukupikebutuhaninsulinendogen.DemikianjugayangterjadipadaDMT2.Meskipun

padapasienDMT2belumterjadikekurangan insulinendogenyangmutlak,namundalam

perjalanannya sebagian besar akan membutuhkan insulin untuk mengendalikan glukosa

darahnya.

Pengetahuan dasar mengenai terapi insulin penting diketahui oleh semua dokter,

diantaranyameliputi jenis, farmakokinetik, rejimen,keuntungan,kendala,keamanan,dan

efek samping penggunaan insulin. Keuntungan penggunaan insulin adalah bahwa insulin

merupakan obat alamiah (suplemen insulin endogen) dan dapat digunakan menyerupai

pola sekresi insulin endogen oleh sel beta, serta dosisnya tidak ada batasnya. Kendala

utama dari terapi insulin adalah karena bentuknya masih dalam bentuk suntikan dan

harganyarelatiflebihmahaldibandingkanobathipoglikemikoral.Walaupunparaahlitelah

berusahameneliti sediaan bukan suntikan, seperti inhalan, tempelan di kulit, dan tablet,

2

namun kenyataannya baru bentuk suntikan yang sudah sempurna dan tersedia di

Indonesia.

Bukukonsensusinidapatdigunakansebagaipanduanbagidokterspesialispenyakitdalam,

konsultan endokrin, dan spesialis lainnya dalam pengelolaan pasien diabetes yang

membutuhkan insulin. Sedangkan untuk memulai terapi insulin pada pasien diabetes

melitus tipe 2 di tingkat layananprimer dapat digunakanpanduanpadabukuKonsensus

PengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2.

3

II. FARMAKOKINETIKOBATINSULIN

Insulinmerupakanobat tertua yangdigunakanuntukpengobatandiabetes, yakni sejak tahun

1922.Insulinjugamerupakantonggaksejarahyangamatfenomenaldalambidangkedokteran.

Awalnyainsulindibuatdariekstrakbinatang,sepertibabidansapi.Kemudiandengankemajuan

teknologi berhasil dibuat insulin manusia dengan teknologi rekayasa genetik yang kemudian

dipasarkan pada tahun 1980an. Seiring perjalanan waktu, insulin sebagai terapi terus

dikembangkan dengan harapan kerjanya dapat menyerupai insulin endogen. Sehingga pada

pertengahantahun1990andiperkenalkaninsulinanalogpertamadengankerjacepat.

Saatinidipasarantersediaberbagaijenisinsulin.Ditinjaudariasalnya,terdapatinsulinmanusia

dan insulin analog (sudah direkayasa dengan kerja yang lebih baik dari insulin manusia).

Sedangkanbiladitinjaudari segikerjanyaterdapat insulinkerjapendek (insulinmanusia)atau

cepat (insulin analog), kerja menengah (insulin manusia), dan kerja panjang (insulin analog).

Insulinkerjapendekataucepatseringdisebutdenganinsulinprandialkarenadigunakanuntuk

menurunkan glukosa darah setelah makan, sedangkan insulin kerja menengah dan panjang

seringdisebutinsulinbasalkarenadigunakanuntukmenurunkanglukosadarahdalamkeadaan

puasa dan sebelum makan. Selain itu di pasaran juga tersedia insulin campuran (premixed).

Insulin campuran ini merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan kerja menengah

(insulin manusia) atau insulin kerja cepat dan kerja menengah (insulin analog). Umumnya

campurantersediadenganperbandingantetapantarainsulinkerjapendekataucepatdankerja

menengah(25%:75%atau30%:70%).

Mengenal farmakokinetik setiap insulin yang tersedia adalahwajib bagi dokter dalam praktik

seharihari.Halinibertujuanagarsetiapdokterdapatmemanfaatkaninsulindenganbaiktanpa

efeksampingyangserius.Yangperludiketahuiterkaitfarmakokinetikinsulinadalahawalkerja,

puncak kerja, dan lama kerja. Sesuai dengan karakteristiknya, setiap insulin dapat dipilih dan

digunakan sesuai dengan kebutuhan pasien. Jenis dan profil kerja insulin dapat dilihat pada

Tabel II.1sedangkanperbandinganfarmakokinetikberbagai insulineksogendapatdilihatpada

GambarII.1.

4

TabelI.1.Farmakokinetiksediaaninsulin

ProfilKerja(jam)

InsulinManusiaatauInsulinAnalog Awal Puncak

Kerjacepat(insulinanalog)

Insulinlispro(Humalog)

Insulinaspart(Novorapid)

Insulinglulisin(Apidra)

0,20,5

0,20,5

0,20,5

0,52

0,52

0,52

Kerjapendek(insulinmanusia,insulinreguler)

HumulinR

Actrapid

0,51

0,51

Kerjamenengah(insulinmanusia,NPH)

HumulinN

Insulatard

1,54

410

Kerjapanjang(longinsulinanalog)

Insulinglargine(Lantus)

Insulindetemir(Levemir)

13

Hampirtanpa

puncak

Campuran(premixed,insulinmanusia)

70/30Humulin(70%NPH,30%reguler)

70/30Mixtard(70%NPH,30%reguler)

0,51

312

Campuran(premixed,insulinanalog)

75/25Humalog(75%NPL,25%lispro)

70/30Novomix(70%protamineaspart,30%aspart)

0,20,5

0,20,5

14

14

NPH,neutralprotamineHagedorn;NPL,neutralprotaminelispro.DimodifikasidariMooradian

et al. Ann Intern Med 2006; 145: 12534. Nama obat disesuaikan dengan yang tersedia di

Indonesia

5

GambarII.1.Profilfarmakokinetikinsulinmanusiadaninsulinanalog.

Tampakawaldanlamakerjarelatifberbagaijenisinsulin.Lamakerjanyabervariasiantardan

intraindividu.HirshIB.NEnglJMed2005;352:17483

6

III. EFEKINSULINDANMANFAATTERAPIINSULIN

A. EfekInsulin

Sudah lama diketahui bahwa insulin mempunyai efek metabolik terhadap metabolisme

karbohidrat, lipid dan protein. Secara umum insulin bersifat anabolik, yang diantaranya

berfungsiuntukmemasukkanglukosakedalamseldanmencegahpelepasanglukosaolehhati,

mencegahlipolisis,danmeningkatkansintesisprotein.

Kini,insulintidaksajadikenalmempunyaiefekmetabolismesepertidiatas,namunjugaterlibat

dalam berbagai efek di dalam tubuh. Insulinmempunyai efek antiinflamasi denganmenekan

faktortranskripsiproinflamasisepertinuclearfactor(NF)kB,Egr1,danactivatingprotein1(AP

1). Di dalam tubuh, insulin menekan NFkB binding activity, terbentuknya spesies oksigen

reaktif, kadar intercellular adhesion molecule1 dan monocyte chemotactic protein1,

matrixmetalloproteinase9, tissue factor (TF), PAI1, interleukin (IL)1b, IL6, macrophage

migrationinhibitionfactor(MIF),dantumornecrosisfactor(TNF)a.Disampingitu, insulinjuga

mempunyaiefekantiapoptosis,protektif terhadap jantung.Efek insulinyang laindanmanfaat

pemberianinsulindapatdilihatpadaGambarIII.1.

Gambar III.1. Efek baru insulin dengan sasaran sel endotel, platelet, dan leukosit yang

menghasilkanvasodilatasi,antiagregasiplatelet,efekantiinflamasi,danefekterkait lainnya.

DandonaPetal.Circulation2005;111:144854.

Efek Biologis Lain Insulin

7

B. HiperglikemiaSebagaiPetandaLuaranKlinik

Hiperglikemiapadapasienyangdirawatdirumahsakitmerupakankeadaanyangcukupsering

ditemukan. Kadar glukosa darah yang tinggi merupakan keadaan yang serius, walaupun

sebelumnya tidak ditemukan riwayat diabetes. Adanya hiperglikemia merupakan petanda

pentingburuknyaluaranklinis(morbiditasmaupunmortalitas)pasien,baikdenganatautanpa

riwayatdiabetes sebelumnya.PenelitianUmpierrezetal. (2002)merupakancontohyangbaik

bagaimanahubunganantarahiperglikemiadenganluaranklinikbagipenderitayangdirawatdi

rumahsakit.Penelitianretrospektiftersebutmenunjukkanbahwapasienyangdirawatdirumah

sakit dengan hiperglikemia yang baru terdiagnosis mempunyai angka mortalitas yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pasien yang telah diketahui menderita diabetes dan pasien

normoglikemia(GambarIII.2).

Gambar III.2 Persentase mortalitas pasien yang dirawat di rumah sakit dengan

normoglikemia,diabetesyangtelahdiketahui,danhiperglikemiayangbaruterdiagnosis,baik

yangdirawatdibangsalmaupundiruangrawatintensif.

Umpierrezetal.JClinEndocrinolMetab2003;87:97882,.

Hiperglikemia berdampak buruk terhadap luaran klinis karena dapatmenyebabkan gangguan

fungsi imun sehingga lebih rentan terhadap infeksi, perburukan sistem kardiovaskuler,

trombosis, peningkatan inflamasi, disfungsi endotel, stres oksidatif, dan kerusakanotak. Stres

oksidatifmerupakan keadaan yang sering ditemukan pada diabetes dan diduga sebagai salah

satu penyebab penting dalam terjadinya komplikasi diabetes. Hiperglikemia akut dapat

menyebabkanstresoksidatifdanpeningkatangenerasistresoksigenreaktifakanmengaktifkan

faktor transkripsional, faktor pertumbuhan, dan mediator sekunder. Melalui jejas jaringan

secara langsung ataumelalui aktivasi mediator sekunder, stres oksidatif akibat hiperglikemia

menyebabkanjejasseldanjaringan(GambarIII.3).

8

GambarIII.3. Hubunganantarahiperglikemiadanburuknyaluaranrumahsakit.

ALB=asamlemakbebas.Clementetal.DiabetesCare2004;27:55391

c.ManfaatTerapiInsulin

Berdasarkan berbagai hasil uji klinik, terbukti bahwa terapi insulin dapatmemperbaiki luaran

klinik pada pasien dengan hiperglikemia. Hal ini dapat dimengerti karena insulin, di samping

dapatmemperbaikistatusmetabolikterutamaperbaikankadarglukosadarah,jugamempunyai

efeklainyangmenguntungkanbagipasien,sepertidiuraikandiatas.

Infus insulin (glukosainsulinkalium) terbukti dapat memperbaiki luaran klinik pasien gawat

yang dirawat di ruang terapi intensif akibat penyakit jantung atau stroke. Hal ini terutama

disebabkanolehpenurunanangkakejadiangagalorganmultipelakibatsepsis.Padapasienkritis

bedah yang dirawat di ruang terapi intensif dengan hiperglikemia juga menunjukkan luaran

klinik seperti mortalitas di rumah sakit secara keseluruhan, sepsis, gagal ginjal akut yang

membutuhkandialisis atauhemofiltrasi, transfusi sel darahmerah,polineuropati, penurunan

penggunaan ventilasi mekanis yang berkepanjangan, dan lama perawatan di ruang terapi

intensif.

Ujiklinikbelakangan,menunjukkanbahwakendaliglukosadarahyangterlaluketatpadapasien

kritisataugawatmedikyangdirawatdiruangterapiintensifmenunjukkankematianyanglebih

tinggi. Hal ini dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia yang lebih sering terjadi pada pasien

dengan sasaran glukosa darah yang lebih ketat. Buruknya luaran bukan dikaitkan secara

langsungdenganterapiinsulin,namunterletakpadasasaranterapi.

9

IV.TERAPIINSULINUNTUKPASIENDIABETESMELITUSRAWATJALAN

A. IndikasiTerapiInsulin

Diabetes merupakan penyakit yang progresif, di mana tanpa pengelolaan yang baik pasien

mudahmendapatkankomplikasiakutdankronik.Kendaliglikemikyangburukmerupakansalah

satu penyebab terpenting terjadinya komplikasi. Karenanya dibutuhkan strategi terapi yang

lebihagresifagarkendaliglikemikyangbaikdapattercapai,baikdenganobathipoglikemikoral

(OHO)ataukombinasiOHOdaninsulin(padapasienDMT2),maupundenganterapiinsulinsaja

(misalnyapasienDMT1atauDMT2).

TabelIV.1.Indikasiterapiinsulin

IndikasiMutlak

DMT1

IndiasiRelatif

GagalmencapaitargetdenganpenggunaankombinasiOHOdosisoptimal(36bulan)

DMT2rawatjalandengan:

Kehamilan

Infeksiparu(tuberkulosis)

Kakidiabetikterinfeksi

Fluktuasiglukosadarahyangtinggi(brittle)

Riwayatketoasidosisberulang

Riwayatpankreotomi

Selainindikasidiatas,terdapatbeberapakondisitertentuyangmemerlukanpemakaianinsulin,

sepertipenyakithatikronis,gangguanfungsiginjal,danterapisteroiddosistinggi

B. KonsepInsulinBasaldanInsulinPrandial

Pada orang normal, jumlah insulin yang disekresi oleh sel beta (insulin endogen) terutama

dipengaruhiolehkeadaanpuasadanmakan.Padakeadaanpuasaatausebelummakan,selbeta

mensekresiinsulinpadakadartertentuyanghampirsamasepanjangwaktupuasadansebelum

makan.Konsepinidisebutdenganinsulinbasal,yangbertujuanuntukmempertahankankadar

glukosadarahpuasaatausebelummakanselaludalambatasnormal(padaorangnormalkadar

glukosa darah dibawah 100 mg/dL). Pada setiap kali makan (makan pagi, makan siang, dan

makanmalam)ketikaglukosadarahnaikakibatasupandari luar,dibutuhkansejumlah insulin

yangdisekresikanolehselbetasecaracepatdalamkadaryanglebihtinggiuntukmenekankadar

10

glukosa darah setelah makan agar tetap dalam batas normal (tidak lebih dari 140 mg/dL).

Konsep ini disebut insulin prandial (setelah makan) yang bertujuan untuk mempertahankan

kadarglukosadarahsetelahmakantetapdalambatasnormal.

Padaorangdiabetes,baikDMT1maupunDMT2,terjadikekuranganbaik insulinbasalmaupun

insulin prandial endogen. Berdasarkan konsep ini, sedian insulin eksogen disesuaikan dengan

kebutuhansepertihalnyapadaorangnormal,yaituinsulinbasal(yangbekerjamenengahatau

panjang) dan insulin prandial (yang bekerja pendek/cepat). Insulin basal eksogen umumnya

diberikansebanyak1sampai2kalisehari,sedangkaninsulinprandialeksogendiberikansetiap

kalisebelummakan.

C. MemulaidanAlurPemberianTerapiInsulin

C.1.DiabetesMelitusTipe1

SemuapasienDMT1diberikanterapiinsulinbegitudiagnosisditegakkan.Karenapadapasienini

ditemukan kekurangan insulin secara mutlak, maka seluruh kebutuhan insulin tubuh harus

diganti dari luar. Prinsipnya, padaDMT1 terjadi kekurangan insulin endogen baik basal (pada

saat puasa atau sebelum makan) maupun prandial (setelah makan); oleh karena itu terapi

insulinyangdiberikanharusmengandungduakomponeninsulintersebut.Disampingitu,agar

sesuaidenganpolasekresiinsulinendogen,makaterapiinsulinwajibdiberikanmultipelsesuai

denganjadwalmakan.Untukmenurunkankadarglukosadarahsetelahmakandigunakaninsulin

prandialdanuntukmempertahankankadarglukosabasaldigunakaninsulinbasal.

Pada umumnya, dosis insulin yang diberikan pada pasien DMT1 yang baru adalah 0,5

unit/kgBB/hari.Kemudiandosisinsulinhariantotalberdasarkanperhitunganini,dibagimenjadi

60% bagian yang diberikan dalam bentuk insulin prandial (selanjutnya dibagi tiga, diberikan

sebelummakanpagi,makansiangdanmakanmalam)dan40%bagiandiberikandalambentuk

insulin basal padamalam hari. Insulin basal yang bekerja intermediet jika diberikan satu kali

sebaiknyadiberikanmalamhari,namundemikianjugabisadiberikanduakalisehariyaitupagi

dan malam hari. Untuk insulin basal yang bekerja panjang (mendekati 24 jam) dapat juga

diberikan pada pagi hari, yang pentingwaktunya tetap. Contoh perhitungannya terlihat pada

GambarIV.1.

11

GambarIV.1.MemulaiterapiinsulininjeksimultipelharianpadapasienDMT1.

ChengandZinman,JoslinsDiabetesMellitus,2005.

Walaupun ada rejimen baku terapi insulin pada pasien DMT1 yaitu dengan tiga kali suntikan

insulin prandial sebelummakandan suntikan insulin basal padamalamhari, namunberbagai

variasi rejimen dapat diberikan sesuai dengan kenyamanan dan kebutuhan kendali glikemik

pasiensepertiyangdianjurkanolehChengandZinman (Tabel IV.1).Yangpalingprinsipdalam

rejimeniniadalahwajibadainsulinprandialdaninsulinbasal,tidakbolehhanyadiberikansalah

satu jenis insulin. Dan, tidak dianjurkan memberikan terapi insulin hanya dengan dua kali

suntikan,karenaamatsulitmencapaikendaliglikemikyangbaikdengancaratersebut.Rejimen

terapi insulin pada pasien DMT1 juga dapat diberikan dengan menggunakan pompa insulin

(continuoussubcutaneousinsulininfusion[CSII])yangdosisinsulinnyadapatdiaturbaikdengan

caramanualmaupunautomatis.

TabelIV.2.BerbagairejimensuntikaninsulinmultipelpadapasienDMT1

Sebelummakan

pagi

Sebelummakan

siang

Sebelummakan

malam

Sebelumtidur

IP

IP+IB

IP+IB

IP+IB

IP

IP

Tanpainsulin

IP+IB

IP

IP

IP

IP+IB

IB

IB

IB

Tanpainsulin

IP=insulinprandial(reguler,lispro,aspart,glulisine);IB=insulinbasal(NPH,glargine,detemir).

ChengandZinman.JoslinsDiabetesMellitus,2005

12

C.2DiabetesMelitusTipe2

Terapi insulin pada pasien DMT2 memang mempunyai kendala tersendiri, baik berasal dari

dokternyamaupundaripasiennya.TersedianyaberbagaiOHOjugamenjadisalahsatukendala

keterlambatan pemberian terapi insulin, walaupun sebenarnya sudah ada indikasi.Meskipun

demikian,tidaksemuapasienDMT2membutuhkaninsulin.Sangattergantungderajatglikemik

dankepatuhanpasiendalammelaksanakanprinsippengelolaandiabetes(perbaikanpolahidup

di samping konsumsi obat). Prinsip dasar dari tujuan pengelolaan diabetes adalah sasaran

glikemik; karenanya keberhasilan segala bentuk terapi adalah tercapainya kendali glikemik

(A1C). Untukmencapai A1C yang baik, dibutuhkan seni pengobatan untukmencapai sasaran

yang baik dari kadar glukosa darah baik dalam keadaan puasa atau sebelummakanmaupun

kadarglukosadarahsetelahmakan.

Pertanyaan tentang kapan memulai terapi insulin pada pasien DMT2 memang tidak selalu

mudahdijawab.Walaupundemikian,darihasilberbagaiujiklinikpalingtidakadaduaasosiasi

besar(ADAEASD,2009danAACE/ACE,2009)yangtelahmengeluarkankesepakatanyangdapat

digunakansebagaiacuandasar.BerdasarkankesepakatanADAEASD,untukpasienDMT2baru

wajibdiberikanterapipolahidupdanmetformin(Langkah1).Jikadalamkurunwaktu23bulan

sasaran terapi belum tercapai (A1C 10%, atau gejala diabetes yang nyata (poliuria, polidipsia, dan berat badan

menurun),maka terapi insulindengankombinasipolahidupmerupakan terapipilihan.Pasien

tersebutmungkinDMT1 yangbelumdikenal atauDMT2dengandefisiensi insulin yangberat.

Terapi insulin secara titrasi diberikan sampai sasaran kadar glukosa darah tercapai dengan

cepat.Dansetelahgejalagejalamenghilangdansasaranglukosadarahtercapai,obatoraldapat

ditambahkandan insulin mungkinbisadihentikan.Sedikitvariasisepertiyangdianjurkanoleh

13

AACE/ACE di mana terapi insulin untuk pasien DMT2 baru terdiagnosis juga didasarkan atas

kendaliglikemik(A1C>9).

GJK=gagaljantungkongestif.

GambarIV.2.AlgoritmepengelolaanDMT2.

NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193203.

D. StrategiPraktisTerapiInsulin

D.1.Insulinbasal

Saat ini tersedia beberapa insulin basal di pasar Indonesia, yaitu insulin NPHmanusia (kerja

menengahatauintermediet),insulinanalogglarginedandetemir(kerjapanjang).Dibandingkan

denganinsulinbasalanalog, insulinbasalNPHmempunyaivariasipenyerapanyanglebihlebar

dari hari ke hari, tidak cukup panjang kerjanya hingga kurangmemadai sebagai insulin basal

ideal(bekerjaselama24jam),danlebihseringmenyebabkanefeksampinghipoglikemia.

Dosisinsulinbasalpadaawalpemberiannyaadalah10unitperhari,yangdapatdiberikanpada

saat sebelum tidur (kerja menengah atau panjang) atau pagi hari (kerja panjang). Untuk

penyesuaian dosis harian, dosis insulin dapat dinaikkan 2 unit setiap tiga hari jika sasaran

glukosakadardarahpuasabelumtercapai (antara70130mg/dl).Dapat jugadinaikkan4unit

setiaptigaharijikakadarglukosadarahpuasamasihdiatas180mg/dl(TabelIV.2).

14

TabelIV.3.Carapraktispenyesuaiandosisinsulinbasal

Kadarglukosadarahpuasa(mg/dl) Dosisinsulinbasal

130

>180

Turunkandosis2unit

Pertahankandosis

Naikkandosis2unittiap3hari

Naikkandosis4unittiap3hari

D.2.Insulinbasalplusdanbasalbolus

Seperti telah disebutkan diatas, jika sasaran glikemik belum tercapai dalamwaktu 23 bulan,

diberikanterapi insulinyang intensif.Dalampemahamanini insulintambahandiberikanuntuk

memperbaiki kendali glikemik, yaitudengan insulinprandial; konsep ini dikenal dengannama

basalplusdanbasalbolus,tergantungdariberapakalidibutuhkaninsulinprandialtambahan.

Yang dimaksud dengan basalplus adalah penambahan insulin prandial untuk menurunkan

kadarglukosadarahsetelahmakanketikapemberianinsulinbasaldanobatoralgagalmencapai

sasaran glikemik akibat pengaruh kadar glukosa darah setelah makan (pada keadaan ini

umumnyakadarglukosadarahpuasatelahmencapaisasaran).Insulinprandialdapatdiberikan

satu, dua, atau tiga kali mengikuti pola makan. Pemberian satu kali insulin prandial dapat

diberikan untukmenurunkan glukosa darah dua jam sesudahmakan pada porsi makan yang

menaikkanglukosadarahprandialtertinggi(kadarglukosadarah12jamsetelahmakandiatas

160180mg/dl).Ataudalampraktikseharihari,jikakadarglukosadarahtidakbisadiukursetiap

saat, maka insulin prandial ini bisa diberikan pada saat makan dengan jumlah makanan

terbanyak. Jika ada dua kadar glukosa darah setelah makan yang belum mencapai sasaran,

makainsulinprandialdapatdiberikanduakali.Jikadiperlukanpemberianterapiinsulinprandial

sebanyaktigakalidalamsehari,maka inidisebutdengankonsepbasalbolus(insulinbasal+

tiga prandial). Insulin prandial yang diberikan dimulai dengan dosis 4 unit sehari dan dapat

disesuaikan(dinaikkandosisnyasebanyak2unit)setiap3harijikasasaranglukosadarahsetelah

makanbelumtercapai(GambarIV.3).Penggunaankonsepbasalbolusiniharusdisertaidengan

pemahamanperencanaanmakanyangtepatdanpemantauanglukosadarahyangketat.Basal

bolusdapat jugadigunakan lebih awal pada keadaan tertentu seperti:DMT1, kontrol glukosa

darahyangburuk,dimanadibutuhkanpenurunankadarglukosadarahsecaracepat.

15

Gambar IV.3. Langkah pendekatan terapi pasien DMT2 dengan konsep insulin basal, basal

plusdanbasalbolus.

ModifikasidariRaccahD.DiabetesObMet2008;10:7682.

D.3.Insulinpremixed

Saatinitersediabeberapasediaaninsulinpremixed(insulincampurantetapantarainsulinkerja

pendek/cepatdankerjamenengah; insulinmanusiadananalog). Insulin ini kurangdianjurkan

diberikanpadapasienDMT1olehkarenaadanyakesulitandalampengendalianglukosadarah

dan kurang fleksibel dalam pengaturan dosis insulin basal dan prandial sesuai dengan

kebutuhan. Berbeda dengan pasien DMT2, karena masih ada insulin endogen (bukan

kekurangan insulin mutlak), maka pemberian insulin premixed masih ada tempatnya dengan

keuntungan dalam hal kenyamanan (bisa diberikan dua kali sehari). Yang perlu diperhatikan

adalah kapan memulai pemberiannya dan apa keuntungan dan kerugian pemberian terapi

insulinpremixeddibandingkanbasalplusataubasalbolus.

Terapi insulin premixed sebagai terapi intensif setelah gagal dengan insulin basalmerupakan

salah satu pilihan dalam pengelolaan pasien DMT2. Oleh karena adanya keterbatasan dalam

penyesuaian dosis antara insulin basal dan prandial yang terkandung tetap pada insulin

premixed,makamenurutADAEASD(2009)penggunaannyatidakdianjurkanpadamerekayang

barumemulaipenyesuaiandosis insulin.Namundemikian,berdasarkankesepakatanparaahli

internasional (Unnikrishnan et al., 2009) pemberian insulin premixed dapat diberikan setelah

gagaldenganobatoralataudenganinsulinbasal.

Insulin premixed yang diberikan sekali sehari juga salah satu strategi yang cukup berhasil

memperbaiki kendali glikemik, yang diberikan pada saat sebelum makan malam. Namun

demikian,secaraumumhasilnyatidaksebaikjikadiberikanduaatautigakalisehari.Pemberian

InsulinBasalsekalisehari

Obatoraltetapdilanjutkan

16

insulinpremixed sekali sehari dapat dimulai dengan penyuntikan pada saatmakan terbanyak

(untukorangBaratsaatmakanmalam).Biladibutuhkanduakali,makadisuntikkanpadamakan

terbesaryangkedua.Carasederhanauntukmengganti terapi insulinbasalsekaliatauduakali

sehari dengan insulin premixed dua kali sehari adalah: dosis total yang sama dengan dosis

insulin sebelumnya, kemudian dibagi menjadi 2 dosis sama besar dimana setengahnya

diinjeksikan pada saat sebelummakan pagi dan setengahnya diinjeksikan pada saat sebelum

makanmalam. Cara praktis untuk mengganti insulin premixed sekali sehari menjadi dua kali

sehari adalah: bagi dosis yang diberikan dalam satu kali seharimenjadi dua (50%:50%) untuk

pagi danmalam hari. Dan cara praktis untukmengganti insulinpremixed dari dua kali sehari

menjaditigakalisehariadalah:tambahkan26unitatau10%dosistotalharianinsulinpremixed

sebelum makan siang. Penurunan dosis pagi (2 sampai 4 unit) mungkin diperlukan setelah

penambahandosissianghari.Padapenggunaaninsulinpremixedinidianjurkanuntukmentitrasi

setiap tiga hari, namun untuk kepentingan praktis dapat dilakukan setiap minggu. Untuk

selanjutnya secara bertahap menghentikan sulfonilurea dan tetap meneruskan metformin;

glitazonsebaiknyadihentikanpadapenggunaaninsulin.

E. CaraPemberianInsulin

Carapemberianinsulinyangumumdilakukanadalahdengansempritinsulin(1ccdenganskala

100unitper cc)dan jarum,pen insulin, ataupompa insulin (Continuous Subcutaneous Insulin

Infusion [CSII]). Beberapa tahun yang lalu penggunaan semprit dengan jarum adalah yang

terbanyakdigunakan, tetapi kini banyakpasien yang lebihnyamanmenggunakanpen insulin.

Hal ini karena lebih sederhana dan mudah dalam penggunaannya disamping jarumnya juga

lebih kecil sehingga lebih nyaman pada saat diinjeksikan. Penggunaan CSII masih terbatas di

Indonesia, karena sangat membutuhkan keterampilan pasien dan harganya relatif mahal.

Meskipun demikian, cara ini merupakan cara pemberian yang paling mendekati keadaan

fisiologis.

Penggunaan pen insulin kini lebih mudah dan nyaman dibandingkan semprit dan jarum.

Penggunaannya lebihmudahdannyaman,pengaturandosisnya lebihakurat,danbisadibawa

kemanamanadenganmudahpula.

F. SasaranTerapi

Banyak anjuran yang diajukan oleh berbagai pusat atau asosiasi keahlian dalam hal sasaran

kendaliglikemik.ApayangdianjurkanolehADA(2010)merupakansalahsatuanjuranyangbisa

17

digunakandalampraktiksehariharikarenauntukpemeriksaankadarglukosadarahdigunakan

darahkapiler.SasaranA1Cdibawah7%jugamerupakansasaranyangmemadaiuntukpasiendi

Indonesia. Meskipun demikian, pada pasien dengan keadaan tertentu maka dapat

dipertimbangkan sasaran kendali glikemik yang kurang ketat (

18

sebelum hamil, direkomendasikan sasaran kadar glukosa darah, jika dapat dicapai tanpa

hipoglikemia, adalah glukosa darah sebelum makan, waktu tidur, dan sepanjang malam

(overnight glucose) antara 6090 mg/dL; glukosa darah puncak sesudah makan (peak post

prandialglucose)antara100129mg/dL;danA1C

19

V.TERAPIINSULINUNTUKPASIENHIPERGLIKEMIAYANGDIRAWATDIRUMAHSAKIT

Terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap tidak saja ditujukan untuk pasien yang telah

diketahuimenderitadiabetes,tetapijugapasiendenganhiperglikemiayangbarudiketahuisaat

dirawat di rumah sakit. Mereka yang baru diketahui menderita diabetes atau hiperglikemia

kalau dibiarkanmaka luarannya lebih buruk (angka kesakitan dan kematian lebih tinggi) dari

padamerekayangtelahdiketahuimenderitadiabetes.Dansebaliknyamempunyailuaranyang

lebihbaikdaripadamerekayangsebelumnyatelahdiketahuimenderitadiabetes jikadikelola

glukosadarahnyadenganbaik.

Terdapatduakelompokpasienyangdirawatdi rumahsakit yakni kelompokpasienyang sakit

kritisdantidakdapatmengkonsumsiobatsecaraoralsertakelompokpasienyangmasihdapat

mengkonsumsi obat secara oral. Pada prinsipnya, insulin dapat digunakan pada pasien yang

tidakdapatmengkonsumsiOHOdengansyaratterdapatalatpemantauanglukosadarah.

A.TerapiInsulinPasienRawatInap

Sebenarnya tidak semua pasien yang dirawat di rumah sakitmemerlukan terapi insulin. Bagi

merekadenganpenyakit ringan,dimana kendali glukosadarahnya tercapai denganobatoral

yang biasa digunakan sebelum dirawat di rumah sakit, terapi obat oralnya dapat diteruskan

tanpa harus menggantinya dengan insulin. Namun demikian, sebagian besar pasien yang

dirawatdirumahsakitmempunyaistresakutyangmemicupeningkatanglukosadarahseperti

adanya penyakit tambahan, komplikasi dari diabetesnya atau yang akan menjalani

pembedahan, sehinggamemerlukan terapi insulinuntukdapatmenurunkanglukosadarahnya

dengan cepat.Memang, dalamkeadaan yangmemerlukan regulasi glukosadarah yang relatif

cepat dan tepat, insulin adalah yang terbaik karena kerjanya cepat dan dosisnya dapat

disesuaikandenganhasilkadarglukosadarah.

Seperti halnya terapi insulin pada pasien diabetes yang menjalani rawat jalan, prinsip terapi

insulin untuk pasien yang dirawat inap adalah sama.Mungkin memerlukan terapi kombinasi

oral dan insulin atau insulin saja. Terapi insulin diberikan dengan cara subkutan secara

terprogramatauterjadwal(tigakaliinsulinprandial,12kaliinsulinbasal,dankalaudiperlukan

ditambah insulin koreksi atau suplemen). Pada keadaan tertentu misalnya karena suatu

penyakit,stresataupemberianglukokortikoid,selamaperawatanterjadifluktuasikadarglukosa

20

darah dan ini memerlukan injeksi insulin prandial tambahan. Insulin prandial tambahan ini

dikenaldengannamainsulinkoreksiatauinsulinsuplemen.

Secaraumum,kebutuhaninsulindapatdiperkirakansebagaiberikut:insulinbasalsebanyak50%

dari kebutuhan insulin harian total yaitu sekitar 0,2 unit/kg berat badan; insulin prandial

sebanyak50%darikebutuhaninsulinhariantotal.

Untuksebagianbesarpasienbukanpenyakitkritisyangditerapidenganinsulin,sasaranglukosa

darah sebelum makan umumnya

21

(Tabel V.1). Kadar glukosa darah yang sedikit lebih rendahmungkin bermanfaat pada pasien

tertentu (misalnyapadapasien kritis bedah), namun sasaran glukosadarah180mg/dL

140180mg/dL

B.2.Carapemberiandanprotokolterapiinsulin

Terapi insulin secara infus intravena sebaiknya tidak diberikan pada mereka yang dirawat di

ruangan tanpa fasilitas glukometer.Dalam konteks perawatan intensif, infus insulin intravena

berkesinambunganmerupakancarayangpalingefektifuntukmencapaisasaranglukosadarah.

Idealnya insulin intravena diberikan melalui protokol tertulis atau terkomputerisasi yang

tervalidasi agar memungkinkan penyesuaian laju insulin infus berdasarkan fluktuasi glukosa

darah dan dosis insulin. Keberhasilan perawatan pasien seperti ini sangat tergantung dari

kepiawaian staf dan tinjauan periodik data pasien. Berbagai macam protokol tersedia di

masingmasing pusat atau yang dianjurkan oleh peneliti, salah satu dapat diikuti atau

dimodifikasi sesuai dengan protokol lokal atau sesuai dengan sarana yang tersedia. Protokol

manapunyangdiacu, yangpentinghindari pasien jatuh kehipoglikemia.Walaupundemikian,

luaranyangburukdarimerekayangdirawatdiruangterapiintensifinibukanhanyadisebabkan

olehkarenahipoglikemia.

Faktorfaktorlainnyayangmenyumbangluaranpasienadalah:

sistempemantauan,

fluktuasikadarglukosadarah,

hipokalemia,

asupanhipokalorikselamaperawatan(tunjangannutrisiyangkurangadekuat),

hipotensiatauhipovolumia,

danberbagaimacamkeadaanmorbid yangmendasari (gangguan saluran cerna, gagal

hatiatauginjal,defisiensihormonkontraregulasiglukosaakibatinsufisiensipituitaridan

adrenal).

22

Pasienyangmendapatkanterapiinsulininfusintravenabiasanyaakanmembutuhkantransisike

insulin subkutan jikamerekamemulaimemakanmakanan biasa ataumereka akan pindah ke

ruang biasa. Biasanya, dosis insulin subkutan diberikan antara 7580% dari dosis insulin infus

intravena harian total, yang kemudian dibagi proporsional menjadi komponen basal dan

prandial. Perlu dicatat, bahwa insulin subkutan harus diberikan 14 jam sebelum infus insulin

intravenadihentikanuntukmencegahhiperglikemia(TabelV.2).

Tabel V.2. Contoh perhitungan perubahan dosis insulin dari pemberian infus intravena ke

subkutan

Misalnya pasien yang diterapi dengan insulin infus intravena adalah 2 unit/jam dalam 6

jamterakhir,berartidosisinsulinhariantotaladalah48unit

Kebutuhan insulin subkutan adalah 80% dari insulin harian total yang diberikan secara

infusintravena:80%x48unit=38unit

Dosisinsulinbasalsubkutan:50%dari38unit=19unit

Dosisinsulinprandial:50%dari38unit=19unit;dibagitigamasingmasing6unitsetiap

kalisebelummakan(makanpagi,siangdanmalam)

ADA,DiabetesCare2010;33:S11S61

23

VI.TERAPIINSULINPADAPASIENPERIOPERATIF

Dosistetap

CekGD12jambedside

CekGDtiap15menit

GD8199GD6080GD400:+34UGD300400:+12UGD200299:+0,5

1U

Dosis50% Dosis50%

Targettercapai Targettidak

tercapai

GD100149 GD>200 GD>100GD200)

Persiapan:Syringepump,spuit50mL

Buatlarutanregularinsulin1unit/1mLNaCL0,9%1

DripstopBolusD40%1flInfusD5%/8j

DripstopBolusD40%flInfusD5%/8jam

Dripstop+infusD5%/8jam

GD>1001jamkemudiantetap>100drip

insulindimulaikembali50%daridosisterakhir.InfusD5%stop

24

Catatan:

Dosisbolusinisial:GDawaldibagi100dandibulatkanke0,5Uterdekat

Contoh:GD236dosisbolus236:100=2,362,5U

GD281dosisbolus281:100=2,813U

Bilainsulinstop,evaluasiGDtiapjam

- BilaGDbelummencapai100protokolhipoglikemiaditeruskan.

- BilacekulangGD>1001jamberikutnyadripinsulindimulaikembalidengandosis

50%daridosisterakhir.

PenilaiandanpenyesuaianolehdoktermasihdiperlukanuntukkasuskasusekstrimatauGDyangfluktuatifdansulitdiprediksi.

25

VII.TERAPIINSULINPADAKETOASIDOSISDIABETIKDANSTATUSHIPERGLIKEMIA

HIPEROSMOLAR

A. DefinisidanDiagnosis

Ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar (SHH) merupakan

komplikasimetabolikakutpalingseriuspadapasiendiabetesmelitus.Manifestasiutamanya

adalahkekuranganinsulindanhiperglikemiayangberat.SHHterjadiketikadefisiensiinsulin

yang relatif (terhadap kebutuhan insulin) menimbulkan dehidrasi dan akhirnya

menyebabkankondisihiperosmolaritas.KADterjadibilakekuranganinsulinyangberattidak

saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat, tapi juga mengakibatkan

produksi keton meningkat serta asidosis. Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan

hiperglikemia(>250mg/dL),ketosisdarahatauurin,danasidemia(pH

26

2. Insulinintramuskular

Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan pemberian insulin secara

intramuskular lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus intravena

berkelanjutan.Terapi insulin intramuskulardosisrendah(5unit)yangdiberikansecara

berkala(setiap12jam)sesudahpemberianinsulindosisawal(loadingdose)sebesar20

mU juga merupakan cara terapi insulin pada pasien KAD. Cara tersebut terutama

dijalankan di pusat pelayanan medis yang sulit memantau pemberian insulin infus

intravena berkelanjutan. Pemberian insulin intramuskular tersebut dikaitkan dengan

kadarinsulinserumsekitar6090U/dL.

3. Insulinsubkutan

TerapiinsulinsubkutanjugadapatdigunakanpadapasienKAD.Namun,untukmencapai

kadar insulin puncak dibutuhkan waktu yang lebih tahan lama. Cara itu dikaitkan

dengan penurunan kadar glukosa darah awal yang lebih lambat serta timbulnya efek

hipoglikemia lambat(latehypoglycemia)yang lebihseringdibandingkandenganterapi

menggunakaninsulinintramuskular.

Padamayoritaspasien,terapiinsulindiberikansecarasimultandengancairanintravena.

Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal kurang dari 3,3 mEq/L,

resusitasidengancairan intravenaatausuplemenkaliumharusdiberikan lebihdahulu

sebelum infus insulin dimulai. Infus insulin intravena 57 U/jam seharusnya mampu

menurunkan kadar glukosa darah sebesar 5075mg/dL/jam serta dapatmenghambat

lipolisis, menghentikan ketogenesis, dan menekan proses glukoneogenesis di hati.

Kecepatan infus insulin harus selalu disesuaikan. Bila faktorfaktor lain penyebab

penurunankadarglukosadarahkurangdari50mg/dL/jam,makakecepataninfusinsulin

perlu ditingkatkan. Penyebab lain dari tidak tercapainya penurunan kadar glukosa

darah,antaralainrehidrasiyangkurangadekuatdanasidosisyangmemburuk.

Bila kadar glukosa darah sudah turun

27

TabelVII.1.PanduancarapemberianinsulinpadapasienKADdanSHHdewasa

Pemberianawalintravena10Uatau0,15U/kgBB

Infusinsulinregular(insulinkerjapendek)0,1U/kgBB/jamatau5U/jam

Tingkatkandosisinsulin1Usetiap12jambilapenurunanglukosadarah

28

VIII.KEAMANANDANEFEKSAMPINGINSULIN

A. PenggunaanPadaWanitaHamil

Pemberian obatobatan pada wanita hamil selalu menjadi perhatian para dokter karena

harus mempertimbangkan keamanan terhadap bayi yang dikandungnya disamping

keamanan terhadap ibunya. Penggunaan insulinmanusia pada wanita hamil sudah teruji

keamanannya. Yang perlu diperhatikan adalah keamanan dari insulin analog yang

penggunaannyarelatifbaru.Salahsatuinsulinanalogkerjacepat,aspart,telahdilakukanuji

keamanan pada wanita hamil baik yang menderita DMT1 maupun DM gestasi. Ternyata

obatinidisampingdapatmengendalikanglukosadarahdenganbaikjugaamanuntukbayi.

Insulin glargine, jika digunakan dalam kadar terapeutik pada wanita hamil juga aman,

karenatidakmelewatiplasenta.

Walaupuntelahadaujicobapenggunaaninsulinanaloguntukwanitahamil,namunkarena

jumlahpenelitianbelumbanyakdansampaisaat inibelumadasatupunorganisasiprofesi

atau badan (seperti Balai POM atau FDA) yang telahmenyatakan aman,maka sebaiknya

dihindaripenggunaannyasampaikeamananditetapkan.

B. Hipoglikemia

Efeksampinginsulinyangpalingpentingdiperhatikanadalahhipoglikemia.Sasaranglukosa

darahyangterlaluketatterutamauntukpasienyangdirawatdiruangterapiintensifsering

menimbulkanefeksampinghipoglikemia.Dan inidapatmemperburuk luaranklinikpasien

kritis.Karenanya,kiniadakecenderunganmemperendahsasaranglukosadarahyang ingin

dicapai untuk pasien kritis. Penggunaan insulin analog sedikit mengurangi efek samping

hipoglikemia dibandingkan insulin manusia. Edukasi kepada pasien rawat jalan yang

menggunakanterapiinsulinuntukmengendalikanglukosadarahnyaperludiberikandengan

baik dengan harapan mengurangi kejadian hipoglikemia. Edukasi ini meliputi konsep

tentang glukosa darah basal dan prandial, fungsi insulin basal dan insulin prandial, serta

pemantauanglukosadarahyangmandiri.

C. PeningkatanBeratBadan

Peningkatanberatbadanpadapasienyangmenggunakanterapiinsulindapatdisebaboleh

beberapa keadaan. Insulin sendiri merupakan hormon anabolik, penggunaannya pada

pasien dengan kendali glikemik yang buruk akan meningkatkan berat badan karena

29

pemulihanmasa otot dan lemak. Adanya asupan tambahan akibat kejadian hipoglikemia,

atau asupan makan yang lebih banyak karena merasa menggunakan insulin juga dapat

menyebabkanpeningkatanberatbadan.Penggunaan insulindetemir sebagai insulinbasal

memberikan peningkatan berat badan yang lebih rendah dibandingkan obat insulin yang

lainnya.

D. EdemaInsulin

Edema dapat terjadi pada pasien yang memiliki kendali glikemik yang buruk (termasuk

pasien dengan ketoasidosis) akibat retensi garam dan air yang akut. Edema akan

menghilangsecaraspontandalambeberapahari.Kalaudiperlukanuntuksementaradapat

diberikan terapi diuretik. Edema pada pemberian insulin juga dapat terjadi pada

penggunaannya bersamaan dengan obat oral golongan glitazon. Kalau efek samping

tersebut menyebabkan perburukan klinik, maka sebaiknya obat golongan glitazon

dihentikan.

E. LipoatrofiatauLipohipertrofi

Suntikan insulin yang kurang murni ke dalam lemak subkutan kadangkadang dapat

menyebabkan kehilangan lemak terlokalisasi. Dengan insulin yang murni yang ada

belakangan ini,masalah ini jarang terjadi. Jika insulin disuntikkan di sekitar tempat yang

terjadilipoatrofi,makalemaksubkutanakankembalidalambeberapabulansampaitahun.

Kebalikandenganliupoatrofi, lipohipertrofimungkinterjadipadatempatsuntikan.Tempat

suntikan akan membengkak akibat penumpukan lemak subkutan karena suntikan yang

berulang. Sensitivitas nyeri mungkin berkurang pada tempat tersebut, juga akan terjadi

peningkatanmasa jaringan ikat fibrosa. Penyerapan insulin yangdisuntikkanpada tempat

lipohipertrofi mungkin tidak teratur dan tidak bisa diramalkan. Penyuntikan dengan cara

rotasi akan menghindari kejadian lipohipertrofi. Dan jaringan yang bertambah akan

berkurangsecaraperlahanbersamaandenganwaktu.

30

IXTEHNIKPENYUNTIKANDANPENYIMPANANINSULIN

A.TehnikPenyuntikanInsulin

Tips supaya penyuntikan tidak menyakitkan : gunakan insulin pada suhu kamar; jika

menggunakan alkohol, suntik hanya ketika alkohol telah sepenuhnya kering; hindari

penyuntikanpadaakar rambut, gunakan jarumyang lebihpendekdandiameter lebih

kecil,gunakanjarumbaru.

Masukkanjarumdengangerakancepatsepertipanahmelaluikulit.Suntikkanperlahan

dan pastikan bahwa plunger (jarum suntik) atau tombol (pen) telah sepenuhnya

tertekan.

Pada penggunaan pen, setelah menekan tombol secara penuh, pasien harus

menghitungperlahansampai10sebelummenarikjarum.

Jarum 5mm dan 6mm dapat digunakan oleh setiap pasien dewasa termasuk yang

obesitas dan umumnya tidak memerlukan pengangkatan lipatan kulit. Selain itu

sebaiknyadiberikandengansudut900terhadappermukaankulit.

Namun, penggunaan lipatan kulit atau penyuntikan pada sudut 450 harus

dipertimbangkanuntukinjeksianggotabadanataukeperutyanglangsing.

Tidak ada alasan medis untuk merekomendasikan jarum >8mm. Terapi awal harus

dimulaidenganjarumyanglebihpendek.Pasienyangsudahmenggunakanjarum>8mm

harus mengangkat lipatan kulit atau menyuntikkan pada 450 untuk menghindari

suntikanIM.

Urutanyangoptimal:membuatlipatankulit;suntikkaninsulinperlahanpadasudut900

terhadap permukaan lipatan kulit; setelah plunger sepenuhnya tertekan (pada pen)

biarkan jarum di kulit selama 10 detik; menarik jarum dari kulit; melepaskan lipatan

kulit;membuangjarumsecaraaman.

Pasien harus diajarkan untuk memeriksa lokasi injeksi dan mampu mendeteksi

lipohipertrofi.

Tidak boleh menyuntik ke dalam bidang lipohipertrofi sampai jaringan abnormal

kembalinormal(dapatmemakanwaktubulanansampaitahunan)

Memindahkan lokasi suntikan dari lipohipertrofi ke jaringan normal sering

membutuhkanpenurunandosisinsulinyangdisuntikkan.

Strategi pencegahan dan terapi yang terbaik untuk lipohipertrofi adalah dengan

penggunaaninsulinmanusiadimurnikan,rotasilokalinjeksi,menggunakanzonainjeksi

lebihbesar,tidakmenggunakankembalijarumyangtelahdigunakan.

31

Pasienharusdiajarkanskemarotasiyaitu:membagitempatinjeksikedalamkuadran(

atau bagian bila menggunakan paha atau bokong), menggunakan satu kuadran per

mingguataubagianharusberjarakminimal1cmdarisatusamalainuntukmenghindari

traumaulangjaringan.

Wanitahamildengandiabetes:yangmenyuntikkankedalamperutharusmemberikan

suntikan dengan mengangkat lipatan kulit; hindari menggunakan lokasi perut sekitar

umbilikus selama trimester terakhir; injeksi ke sisisisi perut masih dapat digunakan

denganmengangkatlipatankulit.

B.TehnikPenyimpananInsulin

Simpaninsulinyangdigunakan(pen,cartridgeataubotol)padasuhukamar(maksimal1

bulansetelahpemakaianpertama,danbelumkadaluwarsa).Simpaninsulinyangbelum

dibukadidalamkulkastetapijangandisimpandidalamfreezer.

Cloudy insulin (misalnyaNPHdan premixed insulin) harus secara lembut diputar dan

atau dimiringkan (jangan diguncang) selama 20 siklus sampai kristal kembali larut ke

dalamsuspensi(larutanmenjadiberwarnaputihsusu)

32

DAFTARPUSTAKA

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.DiabetesCare

2010;33:S11S61.

Balasubramanyam A. Intensive Glycemic Control in the Intensive Care Unit: Promises and

Pitfalls.JClinEndocrinolMetab.February2009;94:416417.

DandonaP,AljadaA,ChaudhuriA,MohantyP,GargR.MetabolicSyndrome.AComprehensive

Perspective Based on Interactions Between Obesity,Diabetes, and Inflammation.Circulation

2005;111:14481454.

Gisela Del Carmen De La Rosa GDC, Donado JH, Restrepo AH,Quintero AM, Gonzlez LG,

SaldarriagaNE,BedoyaM,ToroJM,VelsquezJB,ValenciaJC,ArangoCM,AlemanPH,Vasquez

PM, Chavarriaga JC, Yepes A,PulidoW, Cadavid CA and Grupo de Investigacion en Cuidado

intensivo: GICIHPTU. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixedmedical and

surgical intensive care unit: a randomised clinical trial. Critical Care 2008, 12:R120

(doi:10.1186/cc7017).

Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM,Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R,

HendersonWR,ChittockDR,FinferS,TalmorD.Intensiveinsulintherapyandmortalityamong

criticallyillpatients:ametaanalysisincludingNICESUGARstudydata.CMAJ2009;180:821827.

HodM,Damm P, Kaaja R, Visser GAH, Dunne F,Demidova I,Hansen AP,Mersebach H,for the

Insulin Aspart PregnancyStudy Group. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes

pregnancy:a

randomized study comparing insulin aspart with humaninsulin in 322 subjects. Am J Obstet

Gynecol2007;XXX:xxxx.

MathiesenER,KinsleyB,AmielSA,HellerS,McCanceD,DuranS,BellaireS,RabenA,OnBehalf

of The InsulinAspartPregnancyStudyGroup.MaternalGlycemicControl andHypoglycemia in

Type 1 DiabeticPregnancy. A randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322

pregnantwomen.DiabetesCare2007;30:771776.

33

MoghissiES,KorytkowskiMT,DinardoM,EinhornD,HellmanR,Hirsch IB, InzucchiSE, Ismail

Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE. American Association of Clinical Endocrinologists and

AmericanDiabetes Association Consensus Statement on InpatientGlycemic Control. Diabetes

care2009;32:11191131.

Nathan DM,Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical

ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes:AConsensusAlgorithmfortheInitiationand

AdjustmentofTherapy.Aconsensusstatementof theAmericanDiabetesAssociationand the

EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesDiabetesCare2009;32:193203.

PollexEK,FeigDS,LubetskyA,YipPM,KorenG.PollexEKInsulinGlargineSafetyinPregnancy.A

transplacentaltransferstudy.DiabetesCare2010;33:2933.

RaccahD.OptionsfortheIntensificationofInsulinTherapiWhenBasalInsulinisNotEnoughin

Type2DiabetesMellitus.DiabetesObMet2008;10:7682.

RodbardHW,JellingerPS,DavidsonJA,EinhornD,GarberAJ,GrunbergerG,HandelsmanY,Horton

ES,LebovitzH,LevyP,MoghissiES,SchwartzSS.AACE/ACEConsensusStatement.Statementby

anAmerican Association of Clinical Endocrino logists /American College of

EndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl

AACE/ACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.AACEguidelines.American

Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for The

managementofDiabetesMellitus.EndocrPract2009;15:540559.

TheNICESUGARStudy Investigators.IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCritically

IllPatients.NEnglJMed2009;360:128397.

UnnikrishnanAG,Tibaldi J,HadleyBrownM,KrentzAJ, LigthelmR,DamciT,Gumprecht J,Gero

L,MuY,RazI.PracticalguidanceonintensificationofinsulintherapywithBIAsp30:aconsensus

statement.JClinPract,November2009;63:15711577.

Wiener RS; Wiener DC; Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose Controlin Critically Ill

Adults.AMetaanalysis.JAMA.2008;300:933944.

TIM REVISI

PETUNJUK PRAKTIS

TERAPI INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Ketua

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD

Anggota

dr. Mardianto, SpPD

dr. Eva Decroli, SpPD-KEMD

dr. Alwi Shahab, SpPD-KEMD

dr. Em Yunir, SpPD-KEMD

dr. IGN Adhiarta, SpPD-KEMD

dr. Heri Nugroho, SpPD-KEMD

dr. Luthfan Budi Pramono, SpPD-KEMD

Prof. Dr. dr. Djoko Hardiman, SpPD-KEMD

Prof. Dr. dr. Agung Pranoto, MSc., SpPD-KEMD

dr. Fabiola Adam, SpPD

dr. Yuanita Langi, SpPD

dr. Putu Moda Arsana, SpPD-KEMD

Cover Insulin 2011Kata Pengantar Insulin 2011Daftar Isi Insulin 2011Terapi Insulin Final 2011Tim Penyusun Insulin