PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Nama: Umur: Tahun, laki-laki / perempuanAlamat: Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ..Terhadap saya / sayaNama: Umur: Tahun, laki-laki / perempuanAlamat: Saya memahami perlu dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbulSaya juga menyadari bahwa keberhasilan tindakan ini juga bergantung kepada Tuhan Yang Maha EsaTuban, ., jam .

Yang Menyatakan

..Dokter

..Saksi IPerawat / Bidan

..Saksi IIKeluarga

..

PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Nama: Umur: Tahun, laki-laki / perempuanAlamat: Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan Terhadap saya / sayaNama: Umur: Tahun, laki-laki / perempuanAlamat: Saya memahami perlu dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbulSaya juga menyadari bahwa keberhasilan tindakan ini juga bergantung kepada Tuhan Yang Maha EsaTuban, ., jam .

Yang Menyatakan

..Dokter

..Saksi IPerawat / Bidan

..Saksi IIKeluarga

..