PERNYATAAN/PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________________________________ Tanggal Lahir/Umur : ____________________________________________________________________________________ Alamat Sekarang : Jl. _________________________________________________________________________________ Kp./Dusun : __________________________________ RT/RW : ________________No. ___________ Desa/Kel. : __________________________________ Kec. : _______________________________ Kab./Kota : __________________________________ Prop. : _______________________________

Kode Pos Kode Pos : Telp.

Adalah Orangtua/Wali dari anak: N a m a : ____________________________________________________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Masuk ke : MTs Al-Fadliliyah Darussalam Kelas Program Bilingual (KPB) Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut di atas untuk belajar di MTs Al-Fadliliyah Darussalam Ciamis. Selama mengikuti pendidikan, saya menyetujui dan bertanggungjawab kepada anak saya tersebut untuk :

1. Tinggal di Asrama yang ditetapkan oleh Pesantren Darussalam. 2. Menempuh pendidikan di Pesantren Darussalam minimal selama 1 (satu) tahun pelajaran. 3. Apabila anak saya mengundurkan diri dari MTs Al-Fadliliyah Darussalam Ciamis, maka

pembiayaan yang sudah masuk siap untuk tidak diambil kembali tanpa terkecuali. 4. Menerima seluruh ketentuan yang ada di MTs Al- Fadliliyah Darussalam pada Kelas Program

Bilingual (KPB) dan menyatakan kesiapan putra kami dialihkan ke kelas Peminatan apabila berdasarkan penilaian dan capaian prestasi yang didapat tidak sesuai dengan target minimal yang ditetapkan di Kelas Program Bilingual (KPB).

5. Menghormati dan tunduk kepada Peraturan Pesantren Darussalam dan oleh karenanya, apabila anak saya tersebut melanggar dan/atau tidak taat terhadap peraturan yang telah ditetapkan oleh Pesantren Darussalam Ciamis, saya siap menerima tanpa syarat segala keputusan yang ditetapkan berupa : Peringatan dan/atau Denda dan/atau Skorsing dan/atau Dikembalikan.

Demikian Pernyataan Persetujuan saya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Darussalam, __________________________ Mengetahui; Saksi, Santri Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000

____________________ _______________________ _________________________________________ Nama Lengkap/Tanda Tangan

PSB.19.D3 *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________________________________ Madrasah : MTs Al-Fadliliyah Darussalam Kelas Program Bilingual (KPB) Asal Sekolah : ____________________________________________________________________________________ Nama Orangtua/Wali : ____________________________________________________________________________________ Alamat Sekarang : Jl. _________________________________________________________________________________ Kp./Dusun : ___________________________________ RT/RW : ______________ No._____________ Desa/Kel. : ___________________________________ Kec. : _______________________________ Kab./Kota : ___________________________________ Prop. : _______________________________

Kode Pos Kode Pos : Telp.

Berjanji dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia dan siap untuk : 1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang ditetapkan

Pesantren/Madrasah, baik intra/ekstra kurikuler. 2. Menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, Pesantren dan Madrasah. 3. Mematuhi firqah ahlusunnah wal jama’ah, baik dalam akidah maupun ibadah. 4. Memelihara jiwa wahdah dan ittihad ummat (kesatuan dan persatuan) dengan memulai dari

wahdatusy-syuhud (kesatuan pandangan). 5. Bersedia tinggal di dalam Kampus Pesantren Darussalam Ciamis walau dalam keadaan

bagaimanapun. 6. Keluar dari lingkungan Kampus Pesantren Darussalam hanya setelah mendapat izin tertulis

dari Pesantren (khusus bagi santri yang tinggal di dalam kampus). 7. Menghormati dan patuh kepada Pimpinan Pesantren, Dewan Guru dan Pengurus Pesantren. 8. Menjauhi amal tercela, seperti : Mabuk-mabukan, bergaul dengan lawan jenis yang melampaui

batas aqidah dan al-akhlak al-karimah, bertengkar/berkelahi, dengki, hasud, fitnah. 9. Shalat 5 (lima) waktu berjamaah di masjid Pesantren dan aktif mengikuti pengajian. 10. Menempuh Pendidikan di Pesantren selama minimal 1 (satu) tahun pelajaran. 11. Tidak merokok, tidak memelihara rambut gondrong, dan selalu berpakaian rapi dan sopan. 12. Mematuhi tertib administrasi dan keuangan Pesantren dan Madrasah. 13. Tidak menikah selama dalam masa pendidikan. 14. Mematuhi khittah Darussalam. 15. Mematuhi semua ketentuan yang ada MTs Al-Fadliliyah Darussalam pada Kelas Program

Bilingual (KPB) dan menyatakan kesiapan dialihkan ke kelas Peminatan apabila berdasarkan penilaian dan capaian prestasi yang didapat tidak sesuai dengan target minimal yang ditetapkan di Kelas Program Bilingual (KPB).

Apabila saya ingkar janji, saya bersedia menerima tanpa syarat semua konsekwensinya berupa sanksi : Peringatan dan/atau denda dan/atau skorsing dan/atau dikembalikan pada orang tua. Ikrar Janji ini saya tanda tangani dengan kesadaran penuh dalam keadaan sehat wal ’afiat, tanpa paksaan dari siapapun. Darussalam, __________________________ Mengetahui; Orangtua/Wali, Yang Berjanji, Materai 6.000

___________________________ _________________________________________ Nama Jelas/Tanda Tangan

PSB.18.D4 *) Coret yang tidak perlu