Download - Penyebab, Klasifikasi, Stadium CA Paru
Etiologi dan Faktor risiko
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum
diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik
merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,
genetik, dan lain-lain.3 Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab terjadinya
kanker paru :
a. Merokok
Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu
85% dari seluruh kasus. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya
telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok
dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari,
lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok.8,9
b. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif, atau
mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan
risiko terjadinya kanker paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-
orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker
paru meningkat dua kali. Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di
Amerika Serikat terjadi pada perokok pasif.8,9
c. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya
kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. Kematian akibat kanker paru jumlahnya
dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti
statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat
dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan berkurang pada mereka
dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa
kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat
pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu
karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah
3,4 benzpiren.9
d. Paparan zat karsinogen
Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel,
polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru. Risiko kanker
paru di antara pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada
masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium
meningkat kalau orang tersebut juga merokok.3
e. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene,
selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.3
f. Genetik
Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena
penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi
pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan
berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk
juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen
rb, p53, dan CDKN2).9
g. Penyakit paru
Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga dapat menjadi
risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat
sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan.8
2.1.4. Klasifikasi dan Stadium Klinis
Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan
kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk
menentukan terapi. Termasuk didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid,
adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya.10
Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang
paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel
termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas
mendahului timbulnya tumor.
Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung
menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan
mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.9
Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat
mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen
bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan
fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada
stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-
gejala.
Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam
klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar
dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti
bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat
dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
Karsinoma sel kecil umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di
sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah
bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat
hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering
ditemukan. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan
sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan biopsi. Gambaran
lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik, adalah
berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling
berdekatan.11
Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk
dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung
timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat
ke tempat-tempat yang jauh.9
Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus.
Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma
bronkogenik dan mengancam jiwa.
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International
Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai
berikut :
STADIUM TNM
Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium IA T1, N0, M0
Stadium IB T2, N0, M0
Stadium IIA T1, N1, M0
Stadium IIB T2, N1, M0
T3, N0, M0
Stadium IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0
T4, N berapa pun, M0
Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1
Keterangan :
Status Tumor Primer (T)
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer.
Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus,
tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi.
Tis : Karsinoma in situ.
T1 : Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis
yang normal.
T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah
menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang
meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina.
T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada,
diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau
tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi
tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah
besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra.
T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung,
pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga
pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit
nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer.
Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N)
N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional.
N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.
N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening
subkarina.
N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus
kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular
ipsilateral atau kontralateral.
Metastasis Jauh (M)
M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak (Huq,
2010).
2.2. Kanker Paru Sel Skuamosa
2.2.1. Definisi
Kanker paru sel skuamosa adalah salah satu tipe dari kanker paru bukan sel kecil. Sel
tumor skuamosa biasanya muncul pada bagian tengah paru atau di salah satu cabang utama jalur
pernafasan. Tumor ini dapat membentuk kavitas di paru apabila tumbuh menjadi ukuran yang
besar 13
2.2.2. Gejala Klinis
Kadang kanker paru tidak menimbulkan gejala dan ditemukan ketika melakukan x-ray
dada untuk kondisi yang lain. Gejala kanker paru biasa disebabkan oleh kanker parunya atau
oleh kondisi yang lain. Salah satu gejalanya adalah:
Nyeri dada
Batuk yang tidak pernah menghilang atau memburuk seiring dengan berjalannya waktu
Susah untuk bernafas
Mengi
Darah di dahak
Suara sesak
Hilangnya selera makan
Turunnya berat badan tanpa sebab yang jelas
Susah menelan
Bengkak di daerah wajah dan/atau vena di leher
2.2.3. Diagnosis
Terpisah dari diagnosis insidental pasien kanker paru yang asimptomatik, kenyataannya
seluruh pasien dengan kanker paru mempunyai presentasi yang simptomatis. Pada pasien dengan
riwayat merokok yang sudah lama atau mempunyai faktor resiko lain untuk kanker paru, adanya
symptom respirasi yang persisten seharusnya dilakukan pemeriksaan radiografi toraks.13
Karena kondisi metastasis jinak dan ganas bisa menyerupai kanker paru pada radiografi,
konfirmasi histologis juga diperlukan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan sitologi,
bronkoskopi, atau CT-guided transthoracic needle biopsy, bergantung pada lokasi tumor.
(Winston medscape, 20??).
Skema 1. Alur deteksi dini kanker paru14
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya,
terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama
dan perjalanan penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya
diagnosis.14
Gejala klinis dapat dibagi berdasarakan:
I. Intrapulmonal : batuk, sesak nafas, nyeri dada
II. gejala intra torakal ekstrapulmo
Sindroma horner: endopthalmus, miosis, ptosis
Sindroma vena kava superior: pembengkakan pada lengan, wajah, leher, kolateral
vena pada dinding
Parese atau paralise diafragma n. frenikus
Parese atau paralise chorda vokalis n. recurrent
Disfagia esophagus
Efusi pleura penyebaran pada pembuluh getah bening regional intratorakal
III. Gejala ekstratorakal non metastase
Manifestasi neuromuscular: miopati, neuropati perifer, encepalopati
Manifestasi endokrin: sindroma cushing, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia,
hiponatremia akibat sekresi ADH, hipoglikemia akibat sekresi insulin yang
berlebih
Manifestasi pada jaringan ikat dan tulang
Manifestasi vaskuler dan haematologi: anemia, purpura, migratory, tromboplebitis
IV. Gejala ekstratorakal metastase Gejala tergantung ke daerah metastase ( tulang,
otak, pleura, paru kontralateral/ipsolateral, hepar, kelenjar adrenal )
Gambaran Radiologis
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak
dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium
penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila
mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan
untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.14
a. Foto toraks
Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan
ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang
ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat
ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis
intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan
dengan foto toraks saja.
Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit
paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang
penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit
paru, harus disertai difollow-up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan
perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan
kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah
pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan
tumor dibalik pneumonia tersebut.
Foto toraks memberikan manifestasi antara lain: massa radiopaque di paru, massa +
obstruksi jalan nafas dengan gambaran atelektase, massa + gambaran pneumonia,
pembesaran kelenjar para hilar, kavitasi: terjadi 2-10% kasus, tumor pancoast: terdapat
gambaran massa di daerah superior atau apeks lobus superior, efusi pleura. Bila foto
toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan
isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar
bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat
produktif, dan/atau cairan serohemoragik.14
Gambar 1. Gambaran radiopaque di paru kanan
Gambar 2. Cavitated bronchogenic carcinoma
b. CT-Scan toraks
Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto
toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih
tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik,
bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi
pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski
tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan
untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat
dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis
intrapulmoner.14
c. Pemeriksaan radiologik lain
Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah
terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya
Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan
dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG
abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain
dalam rongga perut.14
Pemeriksaan khusus
a. Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan
untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.
Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas,
seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau
stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan
tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus. (PDPI,
2005)
Gambar 3. Gambaran bronkoskopi
b. Biopsi aspirasi jarum
Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah
berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi
jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.14
c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila
tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk
sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.14
d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi
paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.14
e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic
angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan
TTB dengan tuntunan CTscan.14
f. Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang
dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB
supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di
paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB
suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker.
Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.14
g. Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal
dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.14
h. Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan
pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik
pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan.
Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke
laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa
cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan
alkohol absolut atau minimal alcohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam
formalin 4%.14
Pemeriksaan invasif lain
Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan
tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka
dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari
semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat
ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan:
1. Jenis histologis;
2. Derajat (staging);
3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status"), sehingga jenis
pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.14
Tabel 2. Klasifikasi histologi karsinoma bronkogenik dan insidensi
Tabel 3. Perbandingan SCLC dan NSCLC
Gambar 4. Gambaran histopatologis pada Kanker Paru
Pemeriksaan lain
a. Petanda Tumor
Petanda tumor yang telah ada seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat
digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.14
b. Pemeriksaan biologi molekuler
Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat
menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti
protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah
menentukan prognosis penyakit.14
2.2.4 Staging Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC)Karena pentingnya stage terhadap proses pemilihan terapi, seluruh pasien dengan
NSCLC harus di staging secara tepat. Pemeriksaan staging yang lengkap pada NSCLC harus
dilakukan untuk mengevaluasi luasnya penyakit. Hasil dari staging ini diharapkan dapat
digunakan untuk menuntun pemeriksaan selanjutnya.11
Tabel 1. TNM Classification for Non-Small Cell Lung Cancer
Primary Tumor (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed, or the tumor is proven by presence of
malignant cells in sputum or bronchial washing but is not visualized by
imaging or bronchoscopy
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, no
bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus
(not in the main bronchus); superficial spreading of tumor in the central
airways (confined to the bronchial wall)
T1a Tumor ≤ 2 cm in the greatest dimension
T1b Tumor > 2 cm but ≤ 3 cm in the greatest dimension
T2 Tumor > 3 cm but ≤ 7 cm or tumor with any of the following:
Invades visceral pleura
Involves the main bronchus ≥ 2 cm distal to the carina
Associated with atelectasis/ obstructive pneumonitis extending to hilar
region but not involving the entire lung
T2a Tumor > 3 cm but ≤ 5 cm in the greatest dimension
T2b Tumor > 5 cm but ≤ 7 cm in the greatest dimension
T3 Tumor > 7 cm or one that directly invades any of the following:
Chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic
nerve, mediastinal pleura, or parietal pericardium;
Or tumor in the main bronchus < 2 cm distal to the carina but without
involvement of the carina
Or associated atelectasis/ obstructive pneumonitis of the entire lung or
separate tumor nodule(s) in the same lobe
T4 Tumor of any size that invades any of the following; mediastinum, heart, great
vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, or
carina; or separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe
Regional lymph nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional node metastasis
N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and
intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
N2 Metastasis in the ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
N3 Metastasis in the contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or
contralateral scalene or supraclavicular lymph nodes
Distant metastasis (M)
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or
malignant pleural (or pericardial) effusion
M1b Distant metastasis
Tabel 2. Anatomic stage/prognostic groups
Stage T N M
Ia T1a N0 M0
T1b N0 M0
Ib T2a N0 M0
IIa T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
IIb T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIa T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIb T4 N2 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N3 M0
IV T any N any M1a or 1b
2.2.5. Penatalaksanaan
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi).
Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis,
derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang
dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.
Pembedahan
Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II.
Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi
neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang
memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan
KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi
baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan
potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum
diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.14
ALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARU
Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah
mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi
penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin
dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) :
Syarat untuk reseksi paru
Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60%
Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%
Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif,
radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada
kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering
merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti
sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis
tumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2.Status tampilan
3. Fungsi paru
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200
cGy/x, 5 hari perminggu.
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis
histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky
atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat
antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis
obat anti kanker dapat dilakukan.14
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4. Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor
progresif.
Regimen untuk KPKBSK adalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi :
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat
antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak
perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)
Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing
masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA),
atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT
untuk rumusnya.
Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi badan dan berat
badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur khusus (nomogram yang
berbentuk mistar) Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis
dihitung dengan menggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram.14
Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau gromenular filtration rate dihitung
dari kadar kreatinin dan ureum darah penderita.
Evaluasi hasil pengobatan
Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 sikius/sekuen, bila penderita menunjukkan respons
yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada
foto toraks PA setelah pemberian (sikius) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan
menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian.
Evaluasi dilakukan terhadap
- Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal
- Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
- Respons obyektif
- Efek samping obat
Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan
1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan
ini menetap lebih dari 4 minggu.
2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi <
100%.
3. Menetap {stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi <
50%.
4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau
muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.
Hal lain yang perlu diperhatikan datam pemberian kemoterapi adalah timbulnya efek
samping atau toksisiti. Berat ringannya efek toksisiti kemoterapi dapat dinilai berdasarkan
ketentuan yang dibuat WHO.
Imunoterapi
Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di
Indonesia yang menyokong manfaatnya.
Hormonoterapi
Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di
Indonesia yang menyokong manfaatnya.
Terapi Gen
Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian.
PENGOBATAN PALIATIF DAN REHABILITASI
Pengobatan Paliatif
Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan
kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda karsinoma bronkogenik dapat
dikelompokkan pada gejala bronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non
metastasis dan ekstratorasik metastasis.14
Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada.
Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa,
fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan
cryotherapy dapat dilakukan.
Rehabilitasi Medik
Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan muskuloskeletal terutama akibat metastasis
ke tulang. Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang
tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot,
dengan akibat akhir terjadinya gangguan mobilisasi/ambulasi.
Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah operabel atau tidak.
- Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif.
- Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif.
Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah dan
pascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah, terutama
untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi sputum, paru tidak mengembang) dan
mempercepat mobilisasi.
Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan
mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky.
Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah
sakit atau dirumah).
2.2.6 EVALUASI (follow-up)
Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna,
sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali.
Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan
thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.
Alur Penatalaksnaan Kanker Paru Jenis Karsinoma bukan sel kecil
Metastasis
Metastasis kanker paru dapat terJadi di dalam paru (intrapulmoner) dan/atau di luar paru
(ekstrapulmoner). Metastasis intrapulmoner tidak memerlukan tindakan khusus, sedangkan
metastasis ekstrapulmoner terkadang membutLihkannya. Keluhan nyeri atau sesak napas akibat
invasi langsung tumor ke dinding dada atau mediastinum ipsilateral tidak dianggap sebagai
metastasis, meskipun terkadang dibutuhkan tindakan khusus untuk mengatasi keluhan tersebut.
Metastasis diatasi bila telah menimbulkan keluhan tetapi terkadang perlu segera dilakukan
tindakan sebagai usaha preventif, misalnya telah terjadi metastasis ke tulang belakang.
Prinsip pengobatan untuk metastasis ini lebih diupayakan untuk memperbaiki kualitas
hidup penderita. Metastasis ke Tulang. Keluhan yang sering terjadi adalah nyeri dan patah
tulang. Nyeri akibat metastasis ke tulang dapat diatasi dengan pemberian radiasi. Jika tidak
memungkinkan maka nyeri di atasi dengan pemberian obat penghilang nyeri (cancer pain).
Fraktur (patah) tulang sering terjadi akibat metastasis ke tulang panjang, penatalaksaan untuk
patah tulang akibat metastasis ini sama seperti kasus patah tulang lainnya.
Metastasis ke otak. KPKBS Jenis adenokarsinoma sering bermetastasis ke otak. Bila
memungkinkan maka intervensi bedah dapat dilakukan untuk nodulsoliter di otak. Bila terjadi
multipeinodul di otak atau tindakan bedah tidak mungkin dilakukan maka radiasi menjadi
pilihan. Jika tidak memungkinkan untuk tindakan bedah dan radiasi maka keluhan akibat
penekanan di rongga kepala dapat dikurangi dengan pemberian obat golongan steroit. Metastasis
ke organ lain. Penatalaksanaan dilakukan sesual dengan keluhan yang timbul.