5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

1/168

Learning Objectives

Mengetahui dan memahami anatomi otak

Mengetahui dan memahami gangguan kesadaran

Mengetahui dan memahami etiologi penurunan kesadaran

Mengetahui dan memahami patofisiologi penurunan kesadaran

Mengetahui dan memahami diagnosis penurunan kesadaran Mengetahui dan memahami Brain Death

Mengetahui dan memahami penatalaksanaan penurunankesadaran

Mengetahui dan memahami prognosis penurunan kesadaran

Mengetahui dan memahami tentang meningitis( meningitis viral,meningitis purulenta, meningitis fungal)

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

2/168

ANATOMI OTAK

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

3/168

http://www.nejm.org/

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

4/168

http://www.nejm.org/

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

5/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

6/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

7/168

http://id.wikipedia.org/wiki/Otothttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kejang&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peregangan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Konstraksi&action=edit&redlink=1

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

8/168

Meningen

http://id.wikipedia.org/wiki/Otothttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kejang&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Peregangan&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Konstraksi&action=edit&redlink=1

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

9/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

10/168

Kesadaran Normal

Tergantung dari :

Input sensoris ke otak

Korteks cerebri

ARAS (AscendingReticular Activating

System)

Batang otak

Thalamus

Hipothalamus

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

11/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

12/168

Formasio Retikular

Axonnya berjalan asendens dan desendens sepanjang axisbatang otak :

Axon asendens dibawa ke central tegmental tract

Axon desendens dibawa ke reticulospinal tract

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

13/168

Formasio Retikular

Fungsi : Mengontrol seluruh drajat kewaspadaan korteks

Penting dalam kemampuan mengarahkan perhatian

RF memfiltrasi informasi sensoris

Mengkoordinasi aktifitas otot

Ketika informasi sensoris mencapai R.FR.F memiliki serat2asendensmembawa sinyal untuk mengaktifasi korteks

cerebri

serat2 ini menyusun ARAS (Ascending ReticularActivating System)

Penurunan fungsi R.F efek tidur

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

14/168

GANGGUAN KESADARAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

15/168

Definisi Kesadaran

Fungsi normal dari kedua hemisfer otak sebaik

ARAS (ascending reticular activating system)

dimana diperluas mulai dari midpons ke area

hipothalamus anterior

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

16/168

Fisiologi Kesadaran

Proyeksi neuron diteruskan dari ARAS ke

talamus, tempat terbentuknya sinaps

kemudian diproyeksikan ke korteks

Sadar penuh (fully alert) adalah keadaan

bangun dan tanggap (awake and awareness)

terhadap diri sendiri dam lingkungan

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

17/168

Fisiologi Kesadaran

Bangun : dapat terjadi tanpa harus tanggap

Diatur oleh fungsi otonom-vegetatif otak yg

bekerja akibat stimulus ascendens dari

tegmentum pontin, hipothalamus posterior, danthalamus (ARAS)

Sadar : keadaan tanggap diri dan lingkungan Diatur oleh neuron kortikal dan timbal baliknya

dgn inti sub-kortikal

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

18/168

Penilaian Tingkat Kesadaran

Penilaian tingkat kesadaran dpt dinilai secara

numerik (GCS) maupun kualitatif (letargi,

obtudansi, stupor, koma,dll)

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

19/168

GCS (Glasgow Coma Scale)

Digunakan untuk mengikuti perkembangan

tingkat kesadaran

Penilaian dengan cara memperhatikan tanggapan

(respons) penderita thd rangsang danmemberikan penilaian thd respons tersebut

Tanggapan yang diperhatikan :

Membuka mata Respons verbal (bicara)

Respons motorik (gerakan)

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

20/168

asgow oma ca e(orang dewasa)

Tanda Skala Koma Glasgow Nilai

Buka Mata

( Eye = E )

Spontan 4

Reaksi terhadap bicara 3

Reaksi terhadap nyeri 2

Tidak ada reaksi 1

Motorik

( Motoric = M )

Spontan / menurut perintah 6

Dapat melokaliasasi nyeri 5

Menghindar 4

Flexi abdominal karena nyeri (dekortikasi) 3

Extensi abdominal karena nyeri (deserebrasi) 2

Tidak ada reaksi 1

Lisan

( Verbal = V )

Baik, tidak ada disorientasi 5

Kacau, confused 4

Tidak tepat 3

Mengerang 2

Tidak ada reaksi 1

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

21/168

Interpretasi GCS normal

Koma = tidak didapatkan respons membuka

mata, bicara, dan gerakan

Nilai total = 3

Glasgow Coma Scale Pediatric

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

22/168

Glasgow Coma Scale Pediatric

(modifikasi untuk anak)Tanda Skala Koma Glasgow Nilai

Buka Mata

( Eye = E )

Spontan 4

Reaksi terhadap bicara 3

Reaksi terhadap nyeri 2

Tidak ada reaksi 1

Motorik

( Motoric = M )

Spontan / menurut perintah 6

Dapat melokaliasasi nyeri 5

Menarik karena nyeri 4

Flexi abdominal karena nyeri (dekortikasi) 3

Extensi abdominal karena nyeri (deserebrasi) 2

Tidak ada reaksi 1

Lisan

( Verbal = V )

Terorientasi (tersenyum) 5

Menangis, interaksi tidak tepat 4

Menangis, interaksi menyerang 3

Menangis, interaktif iritabel 2

Tidak ada reaksi 1

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

23/168

Nilai Agregrat Normal

Nilai Agregrat Normal

Lahir sampai 6 bulan 9

6 bulan sampai 12 bulan 11

1 sampai 2 tahun 12

2 sampai 3 tahun 13

Lebih dari 5 tahun 14

Dewasa Normalnya : 15

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

24/168

Interpretasi GCS Pediatric

Nilai :

12-14 = gangguan kesadaran ringan

9-11 = gangguan kesadaran sedang

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

25/168

Derajat Kesadaran

Sadar / bangun (kompos mentis) :

Keadaan sangat tanggapterhadap lingkungan,

baik ada maupun tidak ada rangsangan

Obtudansi (apatis) :

Gangguan kesadaran ringan disertai berkurangnya

perhatianterhadap lingkungan sekitarnya,

komunikasi masih dapat dilangsungkan sebagian

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

26/168

Derajat Kesadaran

Letargi (somnolent) :

Pasien tampak mengantuk sampai tidur, tp masihdapat dibangunkan sampai sadar dengan rangsangansuara atau nyeri.

Waktu pasien sadar, dapat berkomunikasi denganpemeriksa, jika ditinggalkan akan tidur lagi

Stupor (sopor) :

Tidur dalam, hanya dapat dibangunkan denganrangsang nyeri yang kuat dan berulang kali,komunikasi minimal, reaksi berupa gerakan menolaksakit dan mengerang

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

27/168

Derajat Kesadaran

Koma :

Gangguan kesadaran berat, pasien tampak tidur

dalam tanpa dapat dibangunkan, tidak ada reaksi

terhadap berbagai rangsangan

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

28/168

ETIOLOGI PENURUNAN

KESADARAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

29/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

30/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

31/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

32/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

33/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

34/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

35/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

36/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

37/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

38/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

39/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

40/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

41/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

42/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

43/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

44/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

45/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

46/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

47/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

48/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

49/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

50/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

51/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

52/168

PATOFISIOLOGI PENURUNAN

KESADARAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

53/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

54/168

Eti l i d P t fi i l i G

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

55/168

Etiologi dan Patofisiologi Gangguan

Kesadaran

1. Berkurangnya kadar glukosa di otak

2. Berkurangnya kadar oksigen

3. Interferensi dari sistem enzim

4. Gangguan keseimbangan asam basa dan

mineral

5. Gangguan struktur jaringan otak6. Gangguan fungsi neuron yang akut

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

56/168

1. Berkurangnya kadar glukosa di otak

Tiap 100 gr jaringan otak dalam keadaan basal

5,5 mg glukosa/menit

Cadangan glukosa dan glikogen di otak2 gr

Cadangan berkurang>1,5 jamkelainan

parenkim otakgangguan kesadaran

Jaringan otak2% BBmemakai 65%

glukosa tubuh

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

57/168

2. Berkurangnya kadar oksigen

Jaringan otakmemakai 20% oksigen tubuh

Tidak ada cadangan oksigen di otakbila,aliran darah berhenti > 10 detikPingsan

Rata-rata penggunaan oksigen, baik bangunmau pun tidur3,3 - 3,5 cc / 100gr jar otak /menit

< 2,5 cc / 100gr jar otak / menit

gangguanpsikis

< 2 cc / 100gr jar otak / menitCOMA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

58/168

2. Berkurangnya kadar oksigen

Gangguan suplai oksigen ke jaringan otak

2-10 detikTIA (Transient Ischemic Attack)

> 10 detikpingsanjika berlanjutcoma

> 30 detikperubahan EEG menjadi isoelectric

Brain Death

> 3 menitglukosa tidak bisa ditampung lagi

kerusakan ireversibel pada sel otak > 9 menitKEMATIAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

59/168

3. Interferensi dari sistem enzim

Gangguan metabolisme sel pada sistem enzimdisebabkan :

Pengaruh narkotik

Intoksikasi CO Defisiensi vit B1

Defisiensi tiroksin

Encephalitis

Meningitis

Subarachnoid bleeding

4 Gangguan keseimbangan asam basa

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

60/168

4. Gangguan keseimbangan asam basa

dan mineral

Perubahan potensial membran sel

perubahan rangsangan, disebabkan oleh :

Coma hepaticum

Coma uremicum

CO2 narcose oleh karena gangguan paru-paru

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

61/168

5. Gangguan struktur jaringan otak

Perubahan pada neuron dan ganglion sel pada

keadaan akhir (end state), misalnya pada :

Dementia presenilis

Dementia senilis

Leucodystrophia

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

62/168

6. Gangguan fungsi neuron yang akut

Terjadi pada batang otak (formatio reticularis),

akibat dari :

Trauma capitis

Kejang epilepsi

Gangguan peredaran darah :

Trombus pada a. basilaris

Perdarahan di pons atau mesencephalon Akibat iskemik batang otak sekunder, yang disebabkan

proses intra cranial terlebih dahulu

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

63/168

DIAGNOSIS PENURUNAN

KESADARANPEMERIKSAAN PENURUNAN KESADARAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

64/168

ANAMNESIS

Apakah ada : Trauma kepala

Gangguan konvulsif (kejang),epilepsi

Diabetes mellitus, pengobatandengan obathipoglikemia,insulin

Penyakit ginjal ,hati, jantung,paru

Perubahan mengenai suasanahati (mood), tingkah laku,pikiran, depresi

Penggunaan obat, ataupenyalah gunaan zat

Alergi, gigitan serangga,

syok anafilaktik Gejala kelumpuhan,

demensia, gangguan fungsiluhur

Penyakit terdahulu yang

berat serta perawatan dirumah sakit sebelumnya

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

65/168

PEMERIKSAAN UMUM

Segera periksa dan beri tindakan untuk mencegah

atau mengatasi 5 H, yaitu : Hipoksia otak, Hipotensi,

Hipoglikemia, Hipertermia dan Herniasi di otak

Pemeriksaaan mencakup: Gejala vital

Kulit

Kepala

Toraks,jantung,paru,abdomen dan ekstermitas

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

66/168

Gejala vital

Periksa jalan nafas,keadaan respirasi dan sirkulasi

Pastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapatbernafas

Otak membutuhkan pasokan oksigen yang kontinu,demikian juga glukosa

Tanpa oksigen sel-sel otak akan mati dalam waktudalam 5 menit

Karena itu, harus ada sirkulasi darah untukmenyampaikan oksigen dan glukosa ke otak

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

67/168

Kulit

Perhatikan tanda trauma, sigmata penyakit

hati, bekas suntikan, kulit basah karena

keringat misalnya pada hipoglikemia, syok;

kulit kering (misalnya: pada koma diabetik);perdarahan (misalnya: demam

berdarah/dengue, DIC)

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

68/168

Kepala

Perhatikan tanda trauma, hematoma di kulit

kepala, hematoma di sekitar mata,

perdarahan di liang telinga dan hidung

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

69/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Perhatikanlah sikap penderita sewaktu berbaring, apakah tenang dansantai, yang menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalam

Adanya gerak menguap dan menelan menandakan bahwa turunnya

kesadaran tidak dalam

Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang tergantung didapatkan

pada penurunan kesadaran yang dalam

Secara umum dapat dikatakan bahwa semakin kuat rangsang yang

dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban, semakin dalam penurunan

tingkat kesadaran

Untuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala

koma Glasgow

Selain itu, perlu pula diperiksa keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola

mata, funduskopi, dan motorik

SKALA KOMA GLASGOW

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

70/168

Fungsinya untuk memperhatikan tanggapan /

respons penderita terhadap rangsang dan

memberikan nilai pada respons itu.

Tanggapan / respons yang perlu diperhatikan :

Membuka mata

Respons verbal

Respons motorik

Membuka Mata Respons Verbal Respons Motorik

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

71/168

Spontan (4) Baik dan tidak ada

disorientasi (5)

Menurut perintah (6)

Terhadap bicara (3) Kacau (4) Mengetahui lokasi nyeri (5)

Dengan rangsang nyeri (2) Tidak tepat (3) Reaksi menghindar (4)Tidak ada reaksi (1) Mengerang (2) Reaksi fleksi / dekortikasi (3)

Tidak ada jawaban (1) Reaksi ekstensi / deserebrasi

(2)

Tidak ada reaksi (1)

Koma : tidak didapatkan respon membuka mata, bicara , gerakan. Jumlah nilai nya 3.

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

72/168

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksiadanya gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia,

hiperkalsemia, koma diabetik, uremia, gagal hepar, dan

gangguan elektrolit

Bila fasilitas ada, lakukanlah pemeriksaan CT scan untukmendeteksi adanya gangguan serebral (hematoma,

perdarahan, dan tumor)

Bila tidak ada kontraindikasi, maka cairan serebrospinal (yang

diperoleh melalui pungsi lumbal) perlu dilakukan untukmenyingkirkan kemungkinan meningitis dan perdarahan

subarakhnoid

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

73/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pupillary Reactions Pembesaran pupil (5,5 mm) unilateral menandakan

adanya kompresi N. 3 dan masa di hemisper ipsilateral

Bila kedua pupil dilatasi dan tidak memberikan reaksi

terhadap cahaya menunjukkan adanya kompresi di n.oculomotorik di midbrain

Sindrom Horner (miosis, ptosis, and anhidrosis)menandakan adanya lesi ipsilateral pada batang otak

atau hipotalamus Bila koma disebabkan karena intoksinasi metabolik

atau obat, biasanya respon pupil masih baik

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

74/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pupillary Reactions

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

75/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Movements of Eyes and Eyelids and CornealResponse

Bila mata pasien berputar ke arah lateral danbawah menunjukkan adanya paralisis n. 3

Bila mata pasien berputar ke arah medialmenunjukkan adanya paralisis di n. 6

Hilangnya oculovestibular reflex

Bila bola mata melihat ke bawah ke arah hidungmenunjukan adanya lesi infark atau hematom didaerah talamus atau midbrain

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

76/168

OCULOVESTIBULAR REFLEX

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

77/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Movements of Eyes and Eyelids and Corneal

Response

Oculocephalic reflexes (dolls-eye movements),

adalah memiringkan kepala penderita secaracepat sambil memfiksasi kelopak mata

Bila negatif, maka :

Rusaknya n. oculomotor di midbrain dan tegmentum

pontis di pons

Hilangnya inhibisi korteks (kerusakan bihemispher)

DOLLS-EYE MOVEMENTS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

78/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

79/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Spontaneous Limb Movements

Lesi pada jaras kortikospinal mengakibatkan

quadriplegia

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan memberikanperangsangan nyeri

Gerakan chorea-athetosis dan balismus

menggambarkan lesi pada ganglion basal

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

80/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Posturing in the Comatose Patient

Decerebrate rigidity, postur berbaring dalam

keadaan ekstensi kaku pada siku, lutut dan

panggul dengan lengan yang mengalami rotasiinternal pada bahu serta pronasi serta jari tangan,

jari kaki dan mata kaki mengalami fleksi

Biasa ditemukan pada lesi bagian atas batang otak

dan bilateral korteks serebrum

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

81/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Posturing in the Comatose Patient Decorticate rigidity, lengan dan tungkai dalam

keadaan fleksi dan adduksi

Menunjukkan lesi pada daerah substansia alba diotak dan thalamus

Tendon reflex masih dijumpai pada koma akibatintoksinasi obat dan metabolic

Tendon plantar reflex tidak dijumpai (hemiplegicside) pada koma akibat hemorrhage atau infarkcerebral.

DECORTICATE RIGIDITY

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

82/168

DECORTICATE RIGIDITY

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

83/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Patterns of Breathing

Cheyne-Stokes respiration, ritmik pernapasan yang

disertai dengan fase apnea yang berulang secara

teratur Dijumpai pada koma akibat supratentorial lesions,

bilateral deep-seated cerebral lesions atau

metabolic disturbances.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

84/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Patterns of Breathing

Central neurogenic hyperventilation,peningkatan

ritme pernapasan yang menimbulkan keadaan

alkalosis respiratori. Disebabkan karena hilangnya kontro pernapasan

pada batang otak bawah

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

85/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Patterns of Breathing

Apneustic breathing atau ataxia of breathing,

henti napas 2-3 detik

Disebabkan karena oklusi a. basilaris

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

86/168

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Clinical Signs of Increased Intracranial

Pressure

Sakit kepala, muntah, hipertensi dan bradikardi

Papiledema muncul pada 12-24 jam setelah onset

Hidrosefalus pada perdarahan sub araknoid

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

87/168

BRAIN DEATH

B i D th

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

88/168

Brain Death

Kerusakan otak ireversibeldestruksipermanen fungsi batang otakkematian

pasien ( fungsi KV dan respirasi dapat

dipertahankan dengan ventilator)Matibatang otak

K it i M ti B t Ot k

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

89/168

Kriteria Mati Batang Otak

Tidak ada respon pupil terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea

Tidak ada refleks vestibulo-okular

Tidak ada refleks muntah atau respons terhadappengisapan trakea

Tidak ada respons motorik pada daerah nervuskranial terhadap rengsang nyeri

Tidak ada gerakan pernapasan ketika ventilatordilepaskan

K it i M ti B t Ot k

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

90/168

Kriteria Mati Batang Otak

Catatan :

Harus dilakukan oleh 2 dokter ahli

Tes dilakukan dengan interval

Gambaran EEG tidak bermakna dalam

menegakkan diagnosis kematian otak

D fi iti

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

91/168

Definition

Criteria to determine brain death for adult andpediatric patients have been established and areaccepted by most states ( Table 641 ).

Death is defined as irreversible cessation of

circulatory and respiratory functions orirreversible cessation of all functions of the entirebrain, including the brainstem. Guidelines forassessing brain death in children of different ages

also have been established; premature ornewborn infants require a longer period ofobservation than older children or adults.

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

92/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

93/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

94/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

95/168

The diagnosis of brain death is established oncethe cause of the coma is determined and the

possibility of recovery of any brain function is

eliminated. If the prerequisites in Table 641 are fulfilled, no

confirmatory tests are legally needed.

Brain death is equivalent to cardiorespiratory

death, and a child should be considered legally

dead at the time brain death criteria are fulfilled.

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

96/168

PENATALAKSANAAN

PENURUNAN KESADARAN

PENATALAKSANAAN UMUM

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

97/168

Resusitasi kardio-pulmonal-serebral :

A. Memperbaiki jalan napas :pembersihan jalan napas,sniffing position, artificial airway,endotracheal inlubation,tracheotomy

B. Pernapasan buatan dikerjakansetelah jalan napas sudah bebas:

Pernapasan mulut kemulut/hidung

Pernapasan dengan balon kemasker

Pernapasan dengan mesinpernapasan otomatis

C. Peredarah darah terhenti

bantuan sirkulasi

Kompresi jantung dari luar dengantangan

Kompresi jantung dari luar dengan

alat

D. Obat-obatan dalam keadaan

darurat (intravena) seperti epinefrin,

bikarbonas, deksametason, glukonas

kalsikus dan lain-lain

E. Elektrokardiogramdiagnosis

etiologi terhentinya peredaran darah

F. Resusitasi otakmelindungi otak

dari kerusakan lebih lanjut

G.Intensive car

Antikonvulsan bila kejang

PENANGANAN DARURAT KOMA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

98/168

ABCpembebasan &

pemeliharaan nafas penderita

(elefasi kepala,pemasangan ET, dsb)

Oksigenasibila respirasi tidak

mencukupiPaO2 > 100 mmHg &

PaCO2 30-35 mmHg

Sirkulasipemantauan tekanan

darah & nadi, denyut jantung

Tekanan arteri dipertahankan 100

mmHg & jika perlu + obat

hipo/hipertensi

Lansia hipertensi kroniktekanan darahhipotensi

hipoksia serebral

Glukosa25 gr (50 cc solusi glukosa

50%)

TIKobat steroid, diuretik,osmotik (mannitol) / operatif

dekompresi (lesi masa intrakranial) Kejangsuntikan bolus diazepam

(3-10 mg)infus fenitoin 500

1000 mg (

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

99/168

1. respirasiposisi lateral, membersihkan sekresi dengan suction, pengukuran

saturasi Oksigen dalam darah arteri, mencegah aspirasi.

2. Pengambilan sample darahmenilai glukosa, intoksikasi obat, elektrolit, dan

untuk uji hati serta ginjal.

3. Overdosi narkotikIV naloxone 0,5 mg

4. Hipoglikemiinfus glukosa + suplement thiamine (B1)

5. pemeriksaan CT scanuntuk mengetahui letak lesi dan derajat pendarahan

dalam jaringan otak.6. Infeksipenggunaan antibiotik spektrum luas, sembari menunggu hasil dari

pemeriksaan penunjang (kultur bakteri), kemudian diberikan antibiotik spesifik

apabila sudah didapatkan hasi dari pemeriksaan penunjang.

7. Hypotermi atau hipertermipenggunaan antipiretik

8. Kateterisasipada pasien penurunan kesadaranintenkonensia urin9. Infus larutan isotonicpada pasien penurunan kesadaran dan tidak dapat

makan maupun minum

10. hindari aspirasi pneumoniacegah vomit(gatric tube dan intubasi

endotrakeal), mengatur posisi pasien, dan mencegah restriksi air minum.

11.Thrombosis vena tungkaipenggunaan heparin atau warfarin

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

100/168

PROGNOSIS PENURUNAN

KESADARAN

Prognosis

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

101/168

Prognosis

Penyakit dasarkelainan metabolik lebih baikdari kelainan sentral

Lama komakoma lebih lama, prognosis buruk

Adanya tanda fokal, tanda herniasi (anisokor)

lebih buruk

Koma karena overdosisumumnya lebih baik

Tersedianya obat dan alat pendukung

Kecepatan tatalaksanamengurangi angkamortalitas, morbiditas/kecacatan

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

102/168

MENINGITIS

DEFINISI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

103/168

DEFINISI

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertairadang yang mengenai piameter, arakhnoid

dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai

jaringan otak dan medula spinalis yangsuperfisial.

KLASIFIKASI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

104/168

KLASIFIKASI

Meningitis dibagi berdasarkan lapisan selaput otak yang mengalami radang :*Pakimeningitis : yang mengalami radang adalah durameter*Leptomeningitis : yang mengalami radang adalah arakhnoid dan piameter

Berdasarkan penyebabnya :*Meningitis karena bakteri*Meningitis karena virus

*Meningitis karena riketsia*Meningitis karena jamur*Meningitis karena cacing*Meningitis karena protozoa

*Meningitis serosa disebut juga meningitis aseptik adalah sebuah penyakit yangditandai oleh sakit kepala, demam dan inflamasi pada selaput otak.pasien dengan

gejala meningitis tapi pertumbuhan bakteri pada kultur tidak ditemukan. Penyebabnya(virus atau mikobakterium.)

ETIOLOGI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

105/168

ETIOLOGI

Bakteri, protozoa, jamur, ritketsia paling seringvirus.

enterovirus (echo, coxsackie, polio), diikuti

oleh parotitis, herpes II, koriomeningitislimfositik dan adeno virus. Yang termasuk

arbovirus adalah virus yang ditransmisikan

oleh kutu, meningoensefalitis musim semi.

Patofisiologi Meningitis dapat terjadi secara:Hematogen

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

106/168

Per kontinuatum

Implantasi langsung

Kuman yang sudah masuk dalam

Setelah kuman berhasil menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba disusunan

saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Pada kuman yang bersarang di mastoid dapat

menjalar ke otak perkontinuitatum. Sutura memberikan kesempatan untuk invasi semacam

itu. Invasi hematogenik melalui arteria intraserebral merupakan penyebaran ke otak secara

langsung.

Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang

terkena radang dahulu. Dari arteri ini kuman dapat tiba di likuor dan invasi kedalam otak

melalui penerobosan dari piamater. Akhirnya, sarafsaraf tepi dapat digunakan juga sebagai

jembatan bagi kuman untuk tiba disusunan saraf pusat.

Faktor predisposisi infeksi susunan saraf pusat. Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk

menangkis infeksi mencakup kesehatan umum yang sempurna, struktur sawar darah otak

yang utuh dan efektif, aliran darah ke otak yang adekuat, sistem imunologik, hormonal danseluler yang berfungsi sempurna.

Meningitis viral yang benigneinvasi dan penetrasi melalui usus dan ditemukan dalam feses

dan sekresi nasofaring. Selanjutnya pada mula timbulnya cairan serebrospinal sudah

mengandung virus. Penularan dapat terjadi melalui lintasan oral-fekal atau melalui droplet

spray.

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

107/168

GEJALA KLINIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

108/168

GEJALA KLINIS

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

109/168

PERBANDINGAN GAMBARAN LCS ANTARA MENINGITIS PURULENTA,

TB, VIRAL, DAN JAMUR

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

110/168

PURULENTA TUBERKULOSA VIRUS JAMUR

Tekanan >180

mm H20

Bila didiamkan

terbentuk pelikulaMikroskopis : kuman

TBC

Pemeriksaan

mikroskopikBiakan cairan otak

Pemeriksaan

serologik serum dan

cairan otak

Kultur bakteri

negatif

Warna Keruh sampai

purulen

Jernih atau xantokrom Jernih Jernih

Sel Leukosit

meningkat

95 % PMN

Meningkat,

75

mg%

meningkat Normal / sedikit

meningkat

Meningkat

Klorida Menurun,

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

111/168

MENINGITIS VIRAL

Meningitis viral

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

112/168

Pada pemeriksan laboratorium didapatkan jumlah seldarah putih biasanya normal atau sedikit meningkat.Cairan serebrospinal biasanya normal atau sedikitmeningkat. Cairan serebrospinal biasanya berisipleocytosis antara 201000 WB/ mm3, limfosit yanglebih dominan. Glukosa CSF biasanya normal tetapikadang-kadang pasien dengan meningitis akut mumps,varicella zoster, herpes simplex tipe 2, limfositchoriomeningitis terjadi sedikit penurunan kadarglukosa CSF. Kadar protein CSF dapat normal atausedikit meningkat. Antigen bakteri dan jamur tidakterdeteksi di CSF dan pada pewarnaan dan kultur tidakditemukan bakteri maupun jamur. Pada EEG dan CT-Scan otak nampak normal.

DIAGNOSIS BANDING

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

113/168

1. Meningitis purulenta2. Meningoensefalitis

PENATALAKSANAAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

114/168

PENATALAKSANAAN1. umum

2. Terapi kausal : kombinasi anti tuberkulosa

- obat-obat lini pertama : terapi obat lini pertama untuk meningitis tuberkulosa

terdiri atas dua macam obat, isoniazid (INH) dan rifampisin. Isoniazid diberikan

dengan dosis 10 -20 mg/KgBB/hari dengan dosis maksimal 300 m/hari untuk

anak-anak dan 600 mg/ hari untuk dewasa.- Obat-obat lini kedua : terdapat tiga obat antituberkulosa lini kedua untuk

meningitis tuberkulosa yang digunakan sebagai tambahan ataupun pengganti

INH dan rifampisin. Ethambutol, pyrazinamid dan ethionamid sangat efektif

penetrasinya ke dalam cairan serebrospinal untuk menghilangkan inflamasi.

- Obat-obat lini ketiga : lima obat yang paling sering digunakan adalah

aminoglikosida pada terapi tuberkulosis adalah golongan aminoglikosida yaitu

streptomisin, capreomisin, kanamisin, viomisin dan amikatin. Kesemuanya adalah

antibiotik polipeptida dan kesemunya berpotensi menimbulkan nefrotoksik dan

ototoksik. Kelima obat tersebut penetrasinya sangat jelek kedalam otak atau

cairan serebrospinal.

PENATALAKSANAAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

115/168

PENATALAKSANAAN

3. KortikosteroidPada meningitis viral tidak ada pengobatan spesifik. Pada

kebanyakan kasus pengobatan yang diberikan bersifat

simtomatik. Analgetik dibutuhkan untuk keluhan sakit

kepala dan antiemetik untuk mual dan muntah. Perawatanrumah sakit jarang dibutuhkan kecuali ketika muntahnya

mengakibatkan dehidrasi. Pada pasien dengan herpes

simpleks meningitis viral dilakukan terapi simptomatik, dan

pada beberapa kasus pengobatannya dapat

dipertimbangkan pemberian acyclovir. Acyclovir 30 mg/kgyang dibagi dalam 3 kali per hari dan harus diberikan lebih

awal untuk mendapatkan hasil yang maksimal

KOMPLIKASI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

116/168

KOMPLIKASI

1. Hidrosefalus2. Kelumpuhan saraf kranial

3. Epilepsi

4. Iskemi dan infark pada otak

PROGNOSIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

117/168

PROGNOSIS

Meningitis aseptik adalah penyakit yang tidakberbahaya dan pada umumya pasien sembuhsempurna setelah 4 sampai 5 hari setelahmunculnya gejala. Pada meningitis tuberkulosa

faktor prognosis yang paling penting adalahpanjangnya waktu antara permulaan gejaladengan permulaan pengobatan anti tuberkulosa,sembuhnya lambat dan umumnya meninggalkan

sekuele neurologis

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

118/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

119/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

120/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

121/168

MENINGITIS TUBERKULOSA

MENINGITIS TUBERKULOSA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

122/168DEFINISI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

123/168

Radang selaput otak akibat komplikasituberkulosis primer

Epidemiologi:

Meningitis lebih sering usia antara 6 bulan dan 4tahun

Terjadi beberapa tahun setelah infeksi primer

PATOGENESIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

124/168MANIFESTASI KLINIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

125/168

STADIUM TANDA DAN GEJALA

STADIUM 1 Berakhir 1-2minggu

Gejela non-spesifik: demam, nyeri kepala, iritabilitas,

mengantuk, malaise

Tanda neurologis setempat tidak ada

STADIUM 2Mulai lebih mendadakTanda lebih sering: lesu kaku kuduk, tanda kernig /

brudzinski+, kejang2, hipertoni, muntah, kelumpuhan

saraf kranial

Tanda neurologis setempat

Berkorelasi dengan hidrosefalus, TIK, vaskulitisSTADIUM 3 Tanda2: koma, hemiplegia / paraplegia, hipertensi, sikap

deserbasi, kemunduran tanda vital, kematian

Pasien yang bertahan hidup cacat permanen (buta

tuli) paraplegia, DI, retardasi mental)

MANIFESTASI TB SSP lain

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

126/168

Tuberculoma Tumor otak (avaskuler)

Anak: inferotentorial

Dewasa: superotentorial Gejala: nyeri kepala, demam, kejang

Pemeriksaan: eksisi, CT scan, MRI

Pengobatan: kortikosteroid

SKOR TB PADA ANAK

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

127/168PEMERIKSAAN PENUNJANG

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

128/168

Laboratorium Pemeriksaan CSS

LEUKOSIT CSS 10-500 sel/mm3

GLUKOSA CSS 20-40 mg/dL

PROTEIN 400-500 mg/dL akibat hidosefalus &blokade spinal

Biakan CSS (mikroMTB @bagian atas kultur),aspirat lambung, urine

Pemeriksaan radiologi

CT Scan, MRI

PENGOBATAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

129/168

Antituberkulosis

2HRZES/10HR Steroid

Dexamentason

KI: BBL, ensefalitis viral, malaria serebral

Antikonvulsan diazepam

Suportif O2, termoregulasi

Terapi cairan

Asupan nurtisi

fisioterapi

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

130/168

MENINGITIS PURULENTA

DEFINISI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

131/168

EPIDEMIOLOGI

95% kasus terjadi pada umur 1bulan5 tahun Resiko terbesar pada bayi usia 1 dan 12 bulan

Liquor serebrospinal keruh karena mengandungpus dan nanah.

FAKTOR RESIKO

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

132/168

Umur muda

Kolonisasi dengan bakteripatogen baru

Kontak dengan individu yangmenderita penyakit invasif

Penuh sesak Kemiskinan

Ras kulit hitam

Jenis kelamin laki-laki

Infeksi sistemik

Tidak mendapat ASI @usia 2-5bulan

Perubahan pertahananhospes :

Cacat anatomik

Defisit imun

Patogen kurang lazim : Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Salmonella

L. monocytogenes

FAKTOR RESIKO

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

133/168

Cacat pertahanan hospes spesifik karena produksi Ig dalam respon

terhadap patogen berkapsul @ penduduk Amerika dan Eskimo AsliCacat sistem komplemen (C5-C8)Cacat sistem properdinDisfungsi limpa : anemia bulan sabitAsplenia : krn trauma, cacat kongenital, pertahanan penyakit HodgkinCacat limfosit T : krn kongenital / didapat (kemoterapi, AIDS, keganasan)

Cacat kranial :-garis tengah muka (lempengan kribriformis)

-telinga tengah (plat kaki stapedium)

-fistula telinga dalam (jendela ovale, kanal auditorius interna,aqueduktus kokhlear)

-robekan meninges krn : fraktur dasar tengkorak ke dalam platkribriformis / sinus paranasal

Trauma tembus kranium

Infeksi Shunt CSS

Bakteri kulit

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

134/168

Cara penularan :

Kontak orang ke orang (mll sekresi/ tetesan

saluran pernapasan)

ETIOLOGI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

135/168

Usia bulan pertama : Flora ibu / lingkungan bayi tersebut :

Streptokokus grup B

Basili enterik gram negatif

Listeria monocytogenes

Haemophilus influenzae

Usia 2bulan12 tahun :

Haemophilus influenza tipe b

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Hemophilus influenzae tipe b

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

136/168

Strain H. influenzae tidak berkapsul

Terjadi terutama pada anak usia 1bulan4tahun

Ditemukan dalam tenggorok dan nasofaring(anak & org dewasa)

Anak yang tidak divaksinasi Hib pada bayi 2 bulansampai 2 tahun

Insiden puncak pada bayi usia 2-9 bulan

50% pada usia tahun pertama

Frekuensi infeksi tertinggi : orang Eskimo Alaskadan Indian Navajo

Streptococcus pneumoniae

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

137/168

Insiden : 1-3 per 100.000 Musim puncak : bulan-bulan pertengahan musim dingin

Faktor resiko : Kontak keluarga pengidap sesudah lahir

Anak kulit hitam + anemia bulat sabit

Otitis media Sinusitis

Pneumonia

Otorrhea CSS

Splenektomi

Penyakit cangkok-lawan-hospes kronis pasca-transplantasisumsum tulang

PATOGENESIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

138/168

Penyebaran MO hematogenmeningitisbakteremia

Sumber : kolonisasi bakteri nasofaring

Bisa bersamaan infeksi virus saluran pernapasan

H. influenzae & meningokokusreseptor sel epitel mukosa

dengan pilimenerobos mukosasirkulasi

Mukosavakuola fagosit o/ sel epitel

Ketahanan hidup bakteri @ aliran darah : kapsul bakteri besaryang menggangu opsonofagositosis & disertai virulensi ber(+)

PATOGENESIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

139/168

Faktor imun :

Hospes non imun mudatidak punya antibodi IgM atau IgGantikapsul

Hospes imunodefisiensidefisiensi komponen komplemen /sistem properdinganggu opsonofagositosis

Disfungsi limpasistem retikuloendotelial kurang

opsonofagositosis

Aktivasi langsung sistem properdin tidak tergantung antibodimekanisme menetralkan pengaruh defsiensi antibodi dan sifatantifagosit kapsul bakteri

Bakteri plexus koroideus ventrikel lateralis dan meningenCSSCSS ekstraserebral dan sela subarakhnoiddefisiensi kadarkomplemen & antibodi CSSproliferasi bakteri

Faktor kemotaktikrespon radang lokal (infiltrasi PMN)

Respon radang :

Lokal TNF

IL-1

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

140/168

Struktur bakteri : Lipopolisakarida

dinding sel bakteri(endotoksin) bakterigram negatif

(Hib & N. meningitidis)

Komponen dindingsel pneumokokus :

Asam teikhoat peptidoglikan

IL 1

Prostaglandin E

Mediator radang sitokinlainnya

Infiltrasi neutrofil

Kenaikan permeabilitasvaskuler

Perubahan sawar darahotak

Trombosis vaskuler

Sekuele radang kronismeningitis purulenta

PATOGENESIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

141/168

Meningitis jarang menyertai invasi bakteri dari fokus infeksi berdekatan : Sinusitis paranasal Otitis media Mastoiditis Selulitis orbita Saluran sinus dermal Osteomielitis kranial / vertebral Trauma tembus kranial Meningomielokel

Meningitis dapat terjadi selama : Endokarditis Pneumonia

Tromboflebitis

Etiologi lain : Luka bakar berat Kateter tetap Peralatan yang terkontaminasi

MANIFESTASI KLINIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

142/168

Mulai mendadak :

Dengan cepat manifestasi syok progresif

Purpura

Koagulasi intravaskuler tersebar

Kadar kesadaran mengurang progresif

Dramatis Sepsis meningokokus mematikan dengan meningitis

Dapat berkembang menjadi kematian pada 24 jam

Mulai perlahan : didahului dengan beberapa hari gejala-gejala saluran

pernapasan atas / gastrointestinal.

1. Liquor CSS keruh kekuning-kuningan

2. Leukosit meningkat

3. Kadar glukosa menurun

4. Kadar protein meningkat

Tanda-tanda nonspesifik :

Demam

Iritasi meningeal :

Kaku kuduk

N i

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

143/168

Anoreksia dan makan

jelek

Gejala infeksi saluran

pernapasan atas

Mialgia

Artralgia Takikardia

Hipotensi

Tanda-tanda kulit:

Petekie

Purpura

Ruam makular

eritematosa

Nyeri penggang

Tanda kernig

Tanda brudzinki

Tanda neurologis

Meningismus Penurunan tingkat

kesadaran

Peningkatan TIK

Palsi nervus kranialis

dan tanda neurologis

fokal lainnya.

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

144/168

Kenaikan TIK :

Nyeri kepala

M t h

Meningitis kronis :

Papil edema

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

145/168

Muntah

Fontanela cembung /diastasis sutura

Paralisis saraf okulomotor/ abdusens

Hipertensi dengan

bradikardia Apneu dan hiperventilasi

Sikap dekortikasi /deserebrasi

Stupor Koma / tanda-tanda

herniasi

Abses intrakranial

Empiema subdural

Penyumbatan sinus

venosus dura

Penyumbatan vaskuler :

Radang neurologis

Neuropati karnial saraf

okuler

Okulomotorius

Abdusen

Fasialis

auditorius

Kenaikan tekanan intrakranialkarena

Kematian sel (Edema Otak Sitotoksik)

Kenaikan permeabilitas kapiler vaskuler akibat sitokin (Edema

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

146/168

Kenaikan permeabilitas kapiler vaskuler akibat sitokin (EdemaSerebral Vasogenik)

Kenaikan tekanan Hidrostatik (Edema Otak Interstisial) Paska penyeran kembali CSS yang tersumber pada Vilus Arakhnoideus

Obstrubsi cairan ke dalam atau keluar dari Ventrikel

TIK sering > 300mmH2O

Tekanan perfusi otak (rata-rata tekanan arterial dikurangi tekananintrakranial) terganggu : 50cmH2Operfusi otak turun

Sekresi hormon antidiuretik tidak tepatretensi air berlebihanTIK naik

Hipotonisitas sela extraseluler otakedema sitotoksik +pembengkakan sel dan lisis

Jika fontanela masih terbukakenaikan TIK mudah dihilangkan

Hidrosefalus:

komplikasi meningitis akut tidak lazim pada masat

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

147/168

neonatus

Mempengaruhi bentuk komunikasi hidrosefalus karenapenebalan melekat Vili Arakhnoid sekeliling sisternapada dasar otakganggu resorbsi CSS normal

Paska fibrosis, gliosis aqueduktus Sylvii, atau foramenaMagendie & LuschaHidrosefalus Obsruktif

Kenaikan permeablitas vaskuler sawar darah otak &kehilangan cairan kaya-abumin dari kapiler dan venayang melewati sela subduralkenaikan kadar proteinCSS

Penurunan pengangkutan glukosa oleh jaringan otakHipoglikorrakhia (kadar glukosa CSS berkurangAsidosis Laktat lokal

Cidera pada korteks serebri dapat karena : Penyumbatan vaskuler setempat / difus (Nekrosis, Infark)

Hi k i

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

148/168

Hipoksia

Invasi bakteri (Serebritis)

Ensefalopati Toxic (Asidosis Laktat)

Kenaikan TIK

Ventrikulitis

Transudasi (Efusi Subdural)

Hasilnya manifestasi : Gangguan kesadaran

Kejang-kejang

Hidrosefalus

Defisit saraf kranial Defisit motorik & sensorik

Retardasi Psikomotor

Penderita koma, Kejang-kejang yang menetap sesudah hari ke-

4 sakit, yang sukar diobati :

Prognosis yang jelek

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

149/168

Prognosis yang jelek

Perubahan status mental dan tingkat kesadaran yang berkurang

pada penderita dengan meningitis karena :

Kenaikan tekanan intrakranial

Serebritis / hipotensi

Manifestasi :

Iritabilitas

Letargi

Stupor

Kurang kesadaran

Koma Tambahan : fotobia & corengan meningitis

DIAGNOSIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

150/168

Cairan serebrospinal keruh Peningkatan tekanan cairan serebrospinal

Leukositosis polimorfik

Peningkatan konsentrasi protein

Konsentrasi glukosa rendah

Pemeriksaan Penunjang

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

151/168

Pungsi lumbal Pemeriksaan darah lengkap

CT Scan

Biakan darah

Pewarnaan gram

TATALAKSANA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

152/168

TATALAKSANA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

153/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

154/168

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

155/168

KOMPLIKASI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

156/168

Kejang-kejang Kenaikan tekanan intrakranial

Kelumpuhan saraf kranial

Stroke

Trombosis sinus venosus dura

Efusi subdura

Efusi subdural bergejala / tidak bergejala dapat

menyebabkan :b f l

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

157/168

Pencembungan fontanela

Pelebaran sutura

Pembesaran lingkaran kepala

Muntah

Kejang-kejang

Demam

Hasil transiluminasi kranial abnormal

Efusi subdural bergejala harus diobati dengan

aspirasi melalui pembukaan fontanella

Demam saja tidak merupakan indikasi untuk aspirasi

PENCEGAHAN

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

158/168

Kemoprofilaksis Imunisasi

PROGNOSIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

159/168

Mortalitas lebih tinggi pada S. pneumoniae Pneumokokussering meninggalkan gejala

sisa jangka panjang

KEJADIAN MENINGITIS BERULANG JARANG TETAPI MEMPUNYAI

TIGA POLA YANG BERBEDA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

160/168

1. Rekrudesens :

Pemuculan kembali infeksi selama terapi dengan antibiotik yang tepat

CSS menunjukan pertumbuhan bakteri yang telah menjadi resisten terhadapantibiotik

2. Kumat (relapse) :

Terjadi antara 3 hari dan 3 minggu sesudah terapi, menggambarkan infeksibakteri menetap pada SSS (empiema subdural, ventrikulitis, abses otak) atautempat lain (mastoid, osteomielitis kranial,infeksi orbita)

Akibat dari pilihan dosis, atau lama terapi antibiotik yang tidak sesuai

3. Berulang (recurrence) :

Kejadian meningitis baru karena reinfeksi dengan spesies bakteri yang sama ataupatogen piogenik lain

Komunikasi anatomik didapat atau kongenital antara CSS dan tempat mukokutan Cacat pada pertahanan hospes imun juga memberi kecenderungan pada

meningitis berulang

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

161/168

MENINGITIS JAMUR

ETIOLOGI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

162/168

Cryptococcus neoformans

Coccidioides immitris

GEJALA KLINIS

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

163/168

Gejala klinis infeksi jamur pada susunan saraf pusat tidakspesifik seperti akibat infeksi bakteri.\

Pasien paling sering mengalami gejala sindroma meningitisatau sebagai meningitis yang tidak ada perbaikan atausemakin progresif selama observasi (paling kurang empatminggu).

Manifestasi klinis lainnya dapat berupa kombinasi beberapagejala seperti demam, nyeri kepala, lethargi, confuse, mual,muntah, kaku kuduk atau defisit neurologis.

Sering kali hanya satu atau dua gejala utama yang dapatditemukan pada gejala awal.

DIAGNOSA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

164/168

berdasarkan gejala klinis cairan cerebrospinal.

Gambaran sama dengan meningitis tuberculosa

menemukan Cryptococcus dalam cairan cerebrospinal

dengan pewarnaan tinta India, kultur dalam mediasabouraud dan berdasarkan hasil inokulasi pada hewanpercobaan.

Pemeriksaan antigen Cryptococcus pada serum dancairan cerebrospinal

Kultur dari urine, darah, feses, sputum, dan sumsumtulang

Karakteristik LCS yang ditemukan pada

meningitis jamur

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

165/168

10-500 sel/mm3 (dengan dominasi limfosit)

Peningkatan kadar protein

Penurunan kadar gula biasanya sekitar 15-35 mg

Kultur bakteri yang negatif membedakan dengan

meningitis bakterial

TERAPI

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

166/168

Terapi dengan Amfoterisin B memperlihatkan hasil yang baik.

Amfoterisin B diberikan tiap hari intravena dengan dosis 0,5

mg/Kg, diberikan enam sampai sepuluh minggu, tergantung

dari perbaikan klinis dan kembalinya cairan cerebrospinal kearah normal.

Amfoterisin B dapat diberikan dengan 5-flurocytosine 150

mg/Kg per hari (dalam empat dosis). Kombinasi inimemberikan hasil yang baik.

Kesimpulan

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

167/168

Berdasarkan pemeriksaan fisik danpemeriksaan CSS, bayi tersebut mengalami

meningitis bakterial

Saran

Bayi tersebut dianjurkan untuk kultur bakteri dari

CSS untuk mengetahui medikamentosa yang sesuai

Sambil menunggu hasil kultur, bayi tersebut

diberikan antibiotik spektrum luas

DAFTAR PUSTAKA

5/28/2018 PenurunanKesadaran OK

168/168

Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB,Stanton BF. Nelsons Textbook of Pediatrics.

18thed. Philadelphia : WB Saunders Co, 2007

Lumbantobing. Neurologi Klinik PemeriksaanFisik dan Mental. FKUI, Jakarta.

Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical

Neurology. International Edition. Pretince Hall;A l t & L 2009