PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK(HUMPTY DUMPTY)Nama Pasien:

Tanggal Lahir:

No. RM:

No.ParameterKriteriaSkor

1.Umur< 3 tahun

3 7 tahun

8 13 tahun

14 18 tahun43

2

1

2.Jenis KelaminLaki-laki

Perempuan21

3.DiagnosaKelainan neurologi

Gangguan oksigenasi (pernapasan, anemia, dehidrasi, anoreksia, sinkope, sakit kepala)

Kelemahan fisik dan/atau kelainan psikologiDiagnosa lain43

2

1

4.Gangguan Kognitif/MemoriTidak memahami keterbatasanLupa keterbatasan

Orientasi terhadap kelemahan32

1

5.LingkunganRiwayat jatuh dari termpat tidur saat bayi anakPenggunaan alat bantu (box/mebel)

Pasien berada di tempat tidur

Pasien berada di luar ruang perawatan43

2

1

6.Respon Operasi/obat penenang/efek anestesi< 24 jam

32

1

7.Penggunaan Obat32

1