BAGIAN ILMU PROSTODONSI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDIN Te laah Artikel
Kamis, 24 Februari 2011
PENERAPAN PENEMPATAN TEPI UNTUK MENCAPAI ESTETIKA TERBAIK RESTORATIF GIGI ANTERIOR
(Using margin placement to achieve the best anterior restorative esthetics)
Nama : Nurhaida Lamlanto Stambuk : J 111 06 101 Pembimbing : 1. drg. Acing Habibie M.
2. drg. Elizabeth Mailoa Dibacakan : Kamis, 24 Februari 2011 Tempat : RSGMP Kandea, FKG-UNHAS Sumber : J Am Dent Assoc 2009;140;920-926
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU PROSTHODONSI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR2011
1
PENERAPAN PENEMPATAN TEPI UNTUK MENCAPAI ESTETIKA TERBAIK RESTORATIF GIGI ANTERIOR
Frank Spear
Saat ini, para klinisi menghadapi begitu banyak pilihan ketika
mempertimbangkan solusi estetika terbaik untuk restoratif kedokteran gigi atau
perubahan kosmetik pada gigi anterior. Mereka dapat menggunakan banyak
bahan, masing-masing dengan sifat spesifik dan kualitas terbaik, untuk mengatasi
hampir semua masalah dilema klinis. Akan tetapi, tanpa memandang bahan yang
dipilih klinisi, hanya ada tiga kemungkinan dalam hal penempatan tepi:
supragingiva (di atas jaringan), equigingiva (sejajar jaringan) dan subgingiva (di
bawah jaringan).1
Dalam restoratif kedokteran gigi klasik, dokter gigi menempatkan tepi
supragingiva hanya pada area yang tidak memperhatikan estetik. Perbedaan warna
dan opasitas diantara restorasi dan gigi asli terlihat mencolok dan menciptakan
keadaan yang tidak diinginkan dalam zona estetika. Dalam 30 tahun terakhir telah
banyak yang berubah. Munculnya prosedur adhesif disertai dengan bahan
restoratif translusen yang tinggi memungkinkan penempatan tepi supragingiva
pada area yang tepinya benar-benar terlihat (gambar 1). Tepi equigingiva biasanya
tidak dipilih karena lebih menahan plak daripada tepi supragingiva atau
subgingiva dan karena itu meningkatkan inflamasi gingiva. Realitasnya saat ini
bahwa pasien menerima tepi supragingiva dan equigingiva dengan baik; risiko
biologis terbesar terjadi pada tepi subgingiva.2
PENENTUAN PENEMPATAN TEPI
Tepi supragingiva dan equigingiva. Kebutuhan utama penempatan
bahan secara supragingiva atau equigingiva, yakni hal tersebut memperlihatkan
2
translusen servikal tingkat tinggi. Bahan-bahan seperti porselen feldspathic dan
keramik pressable memenuhi persyaratan ini dengan baik. Oleh karena itu,
memungkinkan dokter gigi memilih tepi supragingiva dan equigingiva untuk
keuntungan estetika dan kesehatan jaringan periodontal. Namun, karena tidak
selalu memungkinkan dan sesuai untuk alasan estetika untuk melakukannya,
klinisi harus siap menempatkan tepi secara subgingiva, ketika diperlukan sesuai
dengan yang diperkirakan.
Tepi subgingiva. Klinisi mungkin perlu memperpanjang tepi secara
subgingiva untuk berbagai alasan. Mereka seharusnya tidak menggunakan tepi
supragingiva atau equigingiva dalam kasus-kasus berikut ini:
Karies yang meluas ke bawah jaringan
Restorasi yang lama yang diperluas ke sulkus
Perlunya panjang preparasi yang memadai untuk retensi dan resistensi
Perlunya menciptakan perubahan kontur yang signifikan dengan restorasi
Perlunya menyembunyikan tepi dengan menutupi diskolorisasi (gambar 2)
Perlunya menyembunyikan tepi karena bahan restorasi memiliki sifat optik
yang berbeda dengan gigi asli.
Tanpa memperhatikan alasan pemilihan tepi subgingiva, dua respon
negatif jaringan periodontal yang mungkin terjadi : inflamasi dan resesi. Inflamasi
jaringan gingiva paling sering dihasilkan dari gangguan lebar biologis, yang
terjadi jika klinisi melakukan preparasi terlalu dalam masuk ke sulkus, yang juga
disertai kehilangan tulang, sehingga diciptakan kembali sesuai dengan lebar
3
Gambar 1. Tepi supragingiva ditempatkan pada gigi pasien dengan warna gigi yang dapat diterima dan terutama tidak memiliki masalah keselarasan dan kontur. A. Preparasi. B. Restorasi akhir
biologis untuk gigi. Banyak klinisi keliru menganggap bahwa kerusakan lebar
biologis menyebabkan resesi; namun, jaringan tidak akan menyusut kecuali jika
tulang mengalami resorpsi, karena tubuh akan selalu menjaga ketinggian jaringan
tertentu di atas tulang. Alasan yang paling mungkin menyebabkan resesi setelah
penyelesaian preparasi restorasi adalah penempatan tepi pada jaringan yang tidak
stabil.
Jaringan periodontal yang tidak stabil. Untuk memahami
ketidakstabilan ini, kami harus mempertimbangkan pola erupsi dari tiap gigi.3
Erupsi aktif terjadi jika perkembangan akar menggerakkan mahkota dalam mulut
dan cemetoenamel junction (CEJ), rata-rata 2 mm mahkota ke puncak tulang.
Selanjutnya resesi pasif terjadi, menyebabkan gingiva bergerak ke posisi normal
1-2 mm di atas CEJ, sehingga menciptakan kedalaman sulkus 1-2 mm pada aspek
fasial. Jika resesi pasif normal belum terjadi dan beberapa millimeter dari
kelebihan jaringan masih menutupi mahkota gigi, tepi jaringan beberapa
millimeter mahkota di atas perlekatan epithelial dan dalamnya sulkus yang ada.
Kerusakan jaringan sulkular ini memiliki potensi untuk memicu proses resesi dan
mengubah tepi gingiva.
Selain kedalaman sulkus, variabel lainnya juga telah dideskripsikan dalam
literatur yang berdampak pada kemungkinan resesi. Ketebalan, fibrosis gingiva
lebih tahan terhadap resesi dibandingkan yang tipis, gingiva yang lunak, dan
4
Gambar 2. Tepi subgingiva ditempatkan pada gigi pasien untuk menutupi diskolorisasi demi mencapai estetika terbaik. A. Gigi sebelum dipreparasi dan direstorasi, B. Restorasi akhir
bentuk gingiva kasar lebih rentan terhadap resesi dibandingkan gingiva bentuk
datar.4
DASAR PENEMPATAN TEPI PADA PERIODONSIUM
Klasifikasi puncak. Salah satu metode penanganan awal pada masalah
penempatan tepi adalah menggunakan seluruh ketinggian jaringan di atas tulang
sebagai acuan untuk mengevaluasi periodonsium. Konsep ini datang dari
penilaian kerja dan pengklasifikasian tiga jenis dari ketinggian jaringan
periodontal: puncak rata-rata, puncak yang tinggi, dan puncak yang rendah.5
Puncak rata-rata. Pada pasien dengan puncak rata-rata, jaringan
periodonsium pada aspek fasial secara umum menunjukkan 3 mm jaringan di atas
tulang. Jika kita menganggap bahwa jaringan periodonsium pasien memiliki lebar
biologis 2 mm dan klinisi akan menempatkan tepi 2,5 mm dari tulang, tepi tidak
akan mengganggu perlekatan dan akan tetap tertutup gingiva.
Puncak yang tinggi. Pada pasien yang memiliki puncak yang tinggi,
jaringan periodonsium pada aspek fasial secara umum menunjukkan kurang dari 3
mm dari gingiva di atas tulang. Pada situasi ini, penempatan tepi di bawah
jaringan kemungkinan besar akan mengganggu perlekatan dan menyebabkan
respon inflamasi. Oleh karena itu, tepi supragingiva diindikasikan kecuali jika
tingkat tulang diubah.
Puncak yang rendah. Pada pasien dengan puncak yang rendah, secara
umum terdapat lebih dari 3 mm dari jaringan di atas tulang pada aspek fasialis.
Perluasan tepi ke dalam sulkus 0,5 mm menciptakan potensi terhadap proses
resesi yang diuraikan di atas sehingga menampakkan tepi. Tiga pilihan yang ada
untuk menangani dilema ini. Pilihan pertama adalah menempatkan tepi secara
supragingiva sehingga tidak menimbulkan trauma jaringan yang tidak stabil.
Pilihan kedua adalah menempatkan tepi 2,5 mm dari tulang. Jika pasien memiliki
2 mm perlekatan, tepi akan tetap tersembunyi bahkan jika jaringan menyusut
menciptakan sulkus 1 mm. Pilihan ketiga adalah melakukan gingivektomi,
5
sehingga mengubah puncak yang rendah menjadi puncak rata-rata kemudian
melanjutkan perawatan yang sesuai.
Penggunaan sistem klasifikasi ini secara umum berkaitan dengan puncak
yang rendah dan variasi lebar biologis yang dilaporkan oleh Vacek dkk.6 Sebagai
contoh, jika pasien memiliki 5 mm dari jaringan gingiva di atas tulang, mereka
akan dianggap memiliki puncak yang rendah menurut sistem klasifikasi ini,
sehingga rentan terhadap perkembangan resesi. Tetapi jika pasien memiliki tinggi
perlekatan 3 mm atau 4 mm, mereka akan mempunyai sulkus fasialis 1-2 mm
yang dianggap belum tentu rentan terhadap perkembangan resesi lebih lanjut
dibandingkan pasien dengan puncak rata-rata. Selain itu, jika klinisi menempatkan
tepi 2,5 mm dari tulang pada pasien dengan perlekatan 3 mm atau 4 mm, tepi akan
berada dalam perlekatan. Gangguan yang sama dari perlekatan akan terjadi jika
klinisi secara bedah menempatkan tepi gingiva 3 mm di atas tulang melalui
gingivektomi dalam upaya memodifikasi puncak yang rendah menjadi puncak
rata-rata. Gingivektomi tidak akan menyisakan sulkus dan dapat menghilangkan
beberapa perlekatan. Hal ini dapat diikuti oleh pertumbuhan kembali jaringan
untuk menciptakan kembali perlekatan yang tinggi dan kedalaman sulkus pasien
(gambar 3).
6
Gambar 3. Dua susunan apparatus gingiva masing-masing 5 mm tetapi dengan permukaan yang berbeda. Connect tissue: jaringan ikat. Epith attach: perlekatan epithelial.
Kedalaman sulkus: suatu klasifikasi alternatif jaringan periodontal.
Penerapan kedalaman sulkus merupakan metode alternatif penentuan penempatan
tepi yang berhubungan dengan perlekatan ketika penempatan subgingiva
diperlukan. Dasar sulkus juga dapat dipertimbangkan menjadi puncak perlekatan.
Klinisi menghitung variasi ketinggian perlekatan dengan jaminan bahwa mereka
menempatkan tepi dalam sulkus dan bukan dalam perlekatan.7-10 Variasi
kedalaman probing dapat memprediksi bagaimana kedalaman di bawah jaringan,
sehingga klinisi dapat menempatkan tepi seperti yang diprediksi. Jika kedalaman
sulkus pada aspek fasialis dangkal (1 mm hingga 1,5 mm) penempatan tepi lebih
dari 0,5mm hingga 0,7mm di bawah jaringan akan berisiko merusak perlekatan.
Hal ini menunjukkan penetrasi probe rata-rata ke dalam perlekatan epithelial
terhadap 0,5mm jaringan gingiva yang sehat. Rendahnya kedalaman probing
1mm hingga 1,5mm menunjukkan bahwa resesi tidak terjadi, karena tepi gingiva
yang bebas terletak dekat dengan puncak perlekatan. Jika kedalaman sulkus
2,5mm atau lebih, kerusakan perlekatan akan membutuhkan penempatan tepi 2
mm atau lebih di bawah jaringan. Jaringan ini jauh lebih rentan resesi
dibandingkan dengan kedalaman probing yang dangkal karena tepi gingiva yang
bebas tidak didukung oleh perlekatan. Hal tersebut tidak berarti bahwa semua
sulkus fasialis 3mm akan menyusut; namun, pada sebagian besar keadaan, sulkus
bertambah dalam, dimana risiko resesi lebih besar.
Langkah pertama dalam penggunaan kedalaman sulkus untuk penempatan
tepi adalah menangani kesehatan jaringan gingiva pasien. Pada jaringan gingiva
yang sehat, berikut tiga peraturan yang dapat diterapkan ketika menempatkan tepi
subgingiva.
Aturan 1: sulkus dangkal. Jika probing menunjukkan kedalaman sulkus 1,5mm
atau kurang dari itu, klinisi harus menempatkan tepi 0,5 mm hingga 0,7mm di
bawah jaringan pada aspek fasialis. Hal ini dilakukan untuk meminimalkan
kerusakan lebar biologis yang menyebabkan inflamasi. Pasien tersebut berisiko
rendah mengalami resesi, tetapi berisiko ringgi mengalami inflamasi jika
jaringan periodonsium dilibatkan.
7
Aturan 2: Sulkus rata-rata. Jika sulkus diprobe seperti di atas, kedalaman lebih
dari 1,5mm tetapi tidak lebih dari 2,0mm, dokter gigi harus menempatkan tepi
setengah dari kedalaman sulkus di bawah jaringan. Jike resesi gingiva terjadi,
kemungkinan besar tepi masih cukup jauh di bawah jaringan sehingga tepi
tetap tidak akan terlihat. Pasien dengan keadaan ini berisiko tinggi mengalami
resesi. Seperti yang diperkirakan, mereka berisiko rendah mengalami inflamasi
karena tidak ada kerusakan lebar biologis akibat penempatan tepi dalam sulkus.
Aturan 3: sulkus dalam. Jika sulkus diprobe lebih dari 2,0mm, klinisi harus
mengevaluasi gigi secara estetika untuk menentukan apakah harus dilakukan
gingivektomi untuk lebih menampakkan gigi dan menciptakan kedalaman
sulkus 1,5mm. Setelah dilakukan gingivektomi, klinisi meneruskan perawatan
menurut aturan 1 di atas. Hal ini karena jauh lebih sulit menempatkan tepi
setengah kedalaman sulkus dibandingkan menempatkan tepi 0,5mm hingga
0,7mm di bawah jaringan. Selain itu, stabilitas tepi gingiva yang bebas sulit
diperkirakan dengan sulkus yang dalam dibandingkan dengan sulkus yang
dangkal. Jika klinisi dapat melakukan gingivektomi dan menciptakan
kedalaman sulkus 1,5mm, klinisi akan jauh lebih mampu menempatkan tepi
subgingiva seperti yang diperkirakan. Hal ini tidak menjamin bahwa jaringan
akan tetap berada ditempatnya, karena biasanya jaringan gingiva pasien yang
telah dirawat gingivektomi kembali mengalami pertumbuhan.
Kesulitan mengevalusi kedalaman sulkus dalam hal penempatan margin
yakni penetrasi probe periodontal ke dalam perlekatan epithelial selama probing.
Karena alasan ini, secara mutlak, klinisi menggunakan teknik ini hanya pada
jaringan yang sehat.
PROSEDUR KLINIS PENEMPATAN TEPI
Penempatan tepi supragingiva dan equigingiva cukup sederhana, karena
tepi tidak membutuhkan manipulasi jaringan. Banyaknya pengurangan insisal atau
oklusal gigi, serta fasial, lingual dan interproximal, akan ditentukan setelah
8
pemilihan bahan restoratif. Sebelum memperluas preparasi ke subgingiva , klinisi
harus memperluas preparasi ke bagian fasialis dan interproximal tepi gingiva yang
bebas (gambar 4). Hal ini untuk mendapatkan acuan tepi gingiva sehingga dokter
gigi dapat melakukan perluasan subgingiva setelah jaringan diretraksi.
Retraksi jaringan pada sulkus dangkal untuk penempatan tepi.
Setelah memperluas preparasi setinggi tepi gingiva, klinisi harus memperluas
preparasi ke bawah jaringan.11,12 Klinisi harus mencapai tiga tujuan melalui proses
ini:
Perluasan tepi sampai kedalaman yang tepat dalam sulkus;
Perlindungan jaringan sehingga tidak terluka, kondisi yang dapat menyebabkan
perdarahan;
Menciptakan akses ke tepi sehingga klinisi dapat membuat impresi di lokasi
yang bersih, cairan terkontrol.
Untuk mencapai tujuan tersebut, klinisi menempatkan sebuah benang
retraksi sesuai ukuran preparasi retraksi dalam sulkus. Benang yang terlalu kecil
tidak akan memberikan retraksi yang memadai. Ketika menempatkan benang
retraksi, klinisi harus mendorongnya ke dalam sulkus yang memiliki jarak yang
9
Gambar 4. Persiapan awal penempatan tepi pada tepi gingiva sebagai acuan letaknya
sama dengan tepi yang ditempatkan di bawah jaringan. Pada tepi sulkus yang
dangkal, klinisi harus menempatkan benang 0,5mm hingga 0,7mm di bawah
sebelum tepi dipreparasi (gambar 5). Tepi ini memberi petunjuk bahwa tepi
gingiva bebas yang tidak diretraksi dan memandu dokter gigi dalam perluasan tepi
yang tepat ke dalam sulkus. Setelah penempatan benang retraksi, bagian atasnya
menunjukkan lokasi akhir tepi. Karena kedalaman sulkus interproximal umumnya
2,5mm hingga 3,0mm, dokter gigi harus mendorong benang 1mm hingga 1,5mm
di bawah jaringan. Dokter gigi selanjutnya harus memperluas preparasi ke bagian
atas benang, menjaga bur secara hati-hati agar tidak melukai jaringan (gambar 6).
Hal ini dilakukan untuk melindungi jaringan dan mendapatkan pengurangan
aksial yang tepat.
Setelah preparasi, tepi akan tepat berada di bawah jaringan. Sehingga tepi
dan benang berada pada tinggi yang sama, klinisi tidak akan dapat membuat
impresi tanpa disertai retraksi benang.
Penempatan benang impresi. Untuk mendapatkan ruangan dan
memungkinkan akses untuk impresi akhir, klinisi harus menaruh benang impresi
kedua. Banyak dokter gigi yang menaruh benang impresi terlalu dalam,
menempatkan ujungnya ke tepi, yang memungkinkan jaringan berada pada tepi
preparasi yang berlawanan dengan gigi. Penempatan benang impresi yang sesuai
akan menggantikan benang pertama di bagian apikal dan berada diantara tepi dan
jaringan (gambar 7). Jika diletakkan dengan tepat, benang impresi terlihat
10
Gambar 6. Persiapan akhir penempatan tepi pada preparasi benang
Gambar 5. Persiapan penempatan benang setinggi tepi subgingiva
disekeliling preparasi ketika dilihat dari permukaan oklusal. Klinisi harus
menghilangkan benang impresi sebelum menyelesaikan impresi, yang
meninggalkan preparasi benang di area impresi yang dibuat. Setelah mendapatkan
impresi, dokter gigi harus melepaskan benang.
Retraksi jaringan pada sulkus rata-rata untuk penempatan tepi.
Protokol untuk perawatan pasien dengan sulkus rata-rata berbeda dari retraksi
sulkus dangkal yang dideksripsikan di atas. Klinisi harus menggunakan dua
lapisan benang, untuk membelokkan jaringan secara memadai sebelum perluasan
tepi ke apikal (gambar 8 dan 9). Penggunaan dua lapisan benang akan membuka
sulkus sehingga memudahkan klinisi melakukan preparasi di bawah jaringan.
Klinisi harus menempatkan bagian atas benang kedua dalam sulkus di bawah tepi
tepi yang dipreparasi sebelumnya yang mengidentifkasi penempatan akhir tepi.
Setelah memperluas tepi ke bagian atas benang kedua, klinisi harus menempatkan
lapisan benang ketiga, benang impresi akan dilepas sebelum membuat impresi
yang menyisakan benang ditempatnya (gambar 10). Langkah selanjutnya tetap
sama dengan yang dideskripsikan pada preparasi sulkus dangkal, Satu-satunya
pengecualian bahwa klinisi akan melepaskan dua lapisan benang setelah klinisi
berhasil membuat impresi. Pada pasien dengan sulkus yang dalam, dengan tepi
1,5mm hingga 2mm di bawah jaringan, bukan hal luar biasa melakukan
11
Gambar 7. Penempatan benang impresi
elektrosurgikal maupun bedah laser untuk menghilangkan jaringan yang berlebih.
Tujuan dari pembedahan jaringan ini hanya untuk membuka akses ke tepi, bukan
untuk posisi apikal gingiva. Klinisi melakukan elektrosurgikal atau ujung laser
sejajar preparasi. Secara langsung ujung laser akan mengubah ketinggian gingiva
(gambar 11).
12
Gambar 8. Persiapan menempatkan 1 benang pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam
Gambar 9. Persiapan menempatkan 2 benang pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam
Gambar 10. Penempatan benang impresi pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam
Reduksi atau retraksi jaringan pada sulkus yang dalam untuk
penempatan tepi. Ketika pasien dengan sulkus yang dalam memiliki panjang gigi
yang mengharuskan menerima perawatan gingivektomi, klinisi dapat melakukan
pembedahan dari dua cara yang ada. Cara pertama, klinisi dapat melakukan
gingivektomi, selanjutnya memberi waktu untuk penyembuhan jaringan kemudian
perawatan dilanjutkan seperti dalam kasus pasien dengan sulkus dangkal. Cara
kedua, yakni dengan mengkombinasikan prosedur, melakukan gingivektomi
kemudian menyisakan kedalaman sulkus 1mm hingga 1,5mm selanjutnya
langsung menyiapkan gigi pada hari yang sama. Jika penyembunyian tepi sangat
penting, maka klinisi menunggu penyembuhan jaringan sebelum menyelesaikan
preparasi dan membuat impresi.
Jika gingivektomi tidak dianjurkan, dokter gigi harus mengaplikasikan
aturan untuk penempatan tepi pada sulkus rata-rata, memperluas tepi hingga
setengah kedalaman sulkus. Pengurangan kedalaman sulkus pada pasien dengan
sulkus yang dalam selalu lebih baik dan lebih dapat diprediksi dibandingkan
mencoba menerapkan panduan panduan sulkus dengan kedalaman rata-rata.
13
Gambar 11. Penggunaan perangkat bedah (elektrosurgikal atau laser) untuk memotong jaringan yang mengganggu preparasi tepi pada pasien dengan sulkus rata-rata atau dalam. A. penggunaan perangkat bedah yang tepat. B. penggunaan perangkat bedah yang tidak tepat. Tindakan ini akan mengurangi kedalaman sulkus karena ujung perangkat akan memotong gingiva bagian korona.
Sebagaimana catatan di atas, sangat sulit memperluas tepi hingga setengah dari
kedalaman sulkus, dan jaringan lebih mudah menyusut mengikuti perawatan.
Penempatan tepi pada jaringan yang sangat tipis. Aturan kedalaman
sulkus yang dibahas dalam artikel ini berlaku untuk jenis jaringan yang umum.
Jika jaringan sangat tipis bahkan transparan, tidak ada alasan untuk memperluas
preparasi di bawah jaringan untuk menyembunyikan tepi; karena tetap akan
terlihat. Pada keadaan ini, tepi supragingiva atau equigingiva satu-satunya
alternatif yang dianjurkan. Jika jaringan tidak begitu tipis seperti transparan tetapi
lebih tipis dari biasanya, klinisi sebaiknya menggunakan benang finer diameter,
yang dapat melindungi ketika preparasi dan penempatan benang, dan mengikuti
aturan selanjutnya.
SIMPULAN
Tuntutan estetika dari pasien yang membutuhkan perbaikan gigi
anteriornya telah mengharuskan perubahan dalam cara dokter gigi mengevaluasi
dan memberikan perawatan untuk mencapai perbaikan tersebut. Penggunaan
jaringan periodonsium untuk menentukan penempatan tepi yang sesuai
merupakan alat evaluasi yang sangat berharga untuk memahami dasar biologis
stabilitas. Penggunaan kedalaman sulkus untuk menyempurnakan pemahaman
berbagai variasi lebar biologis, dengan demikian meningkatkan prediktabilitas.
Bagi para dokter gigi yang dapat memprediksi hasil perawatan dengan tingkat
keakuratan yang tinggi, dapat menangani pasien yang memiliki harapan estetika
yang sangat tinggi; sedangkan yang tidak dapat, malah dapat merusaknya.
14
TELAAH ARTIKEL
Artikel ini membahas mengenai penerapan penempatan tepi untuk mencapai
estetika restoratif gigi anterior terbaik yang dikemukakan oleh Frank Spear
dimana artikel ini merupakan perspektif dilemma klinis.
Secara umum, sistematika dan cara penulisan artikel ini sudah cukup baik.
Artikel diawali dengan judul yang tidak lebih dari 20 kata, singkat, cukup jelas
dan informatif.
Bila ditinjau dari isi materi, artikel ini memberikan gambaran yang cukup
jelas mengenai perpektif dilemma klinis mengenai penempatan tepi restorasi.
Penempatan tepi dan lebar biologis
Kebanyakan dokter gigi menjawab pertanyaan penting berikut: dimana
menempatkan tepi preparasi, secara supragingiva, pada awalnya pada sulkus
gingival atau subgingiva? Dua faktor pertama yang harus diperhitungkan. Pertama
adalah bentuk dan metode dari preparasi menurut operator. Kedua adalah
keberhasilan akhir dari restorasi yang dipengaruhi oleh sejumlah item.1
Preparasi, hal yang diinginkan untuk menempatkan tepi di lokasi yang akan
mempermudah, berikut: 1
1. Preparasi gigi dan finishing tepi (paling mudah secara supragingiva)
2. Duplikasi atau tepi dengan impresi yang dapat dihilangkan garis akhir
yang lalu tanpa merusak atau mengubah bentuk (paling mudah secara
supragingiva)
3. Sesuai dan restorasi yang halus dan menghilangkan kelebihan bahan
(paling mudah secara supragingiva)
4. Verifikasi integritas tepi restorasi (paling mudah secara supragingiva)
Keberhasilan akhir dari restorasi, beberapa faktor yang penting untuk
keberhasilan restorasi prostetik: 1
1. Menyikat, flossing dan memelihara restorasi setiap hari (paling mudah
secara supragingiva)
15
2. Menghilangkan kalkulus, plak dan melakukan pemeriksaan secara berkala
dari integritas tepi restorasi tanpa merusak ketepatan tepi atau menggores
bahan restorasi (paling mudah secara supragingiva)
3. Menghindari perubahan kontur gingival (paling mudah secara
supragingiva)
4. Meningkatkan estetika. Kebutuhan estetik pada pasien sering memerlukan
penempatan tepi intrakrevikuler. Namun, penelitian yang dipublikasikan
oleh Watson dan Crispin menunjukkan bahwa banyak pasien yang
memilih kesehatan jaringan gingival yang optimal melalui penempatan
tepi secara supragingiva, peningkatan estetika diupayakan tepi subgingiva,
jika psien memahami keadaan dan diberi pilihan.
5. Sensitivitas akar. Penempatan tepi subgingiva hanya solusi sementara jika
resesi gingival berlangsung. Kebersihan mulut yang baik dan pemberian
fluoride local mengatasi sebagian besar sensitivitas akar.
6. Perluasan subgingiva dari karies, restorasi atau fraktur. Sebelumnya
penempatan tepi subgingiva dianjurkan untuk gigi yang memiliki retensi
yang kurang atau dipertanyakan yang dapat diperoleh dari tepi
supragingiva. Hal ini untuk memberikan panjang dan area permukaan
yang lebih baik dan kadang-kadang lebih sejajar untuk meningkatkan
retensi.
Dalam kedokteran gigi klasik, terdapat perbedaan opasitas dan warna yang
mencolok diantara gigi asli dan bahan restorasi sehingga untuk mengatasinya
dilakukan penempatan tepi secara subgingiva untuk mempertahankan estetika.
Akrilik
Bahan Ini adalah plastik yang banyak digunakan dalam kedokteran gigi
untuk berbagai tujuan. 2
1. Resin akrilik digunakan dalam pembuatan tray impresi.
2. Veneer akrilik merupakan lapisan berwarna dari plastic yang diletakkan di
atas permukaan mahkota atau gigi.
16
3. Akrilik sementara : setelah gigi disiapkan untuk mahkota, mahkota
sementara ditempatkan di dalam mulut. Hal ini dibuat langsung oleh
dokter gigi. Mahkota akrilik sementara memiliki fungsi yang sama saat
mahkota tetap sedang dibuat. Dalam beberapa kasus, dokter gigi dapat
menentukkan bahwa mahkota akrilik sementara perlu dibuat untuk
penggunaan jangka panjang. Dalam kasus ini digunakan heat akrilik dan
tekanan akrilik.
Penempatan tepi secara subgingiva menimbulkan dua respon negatif
jaringan periodontal: inflamasi dan resesi.
Tabel Hubungan antara lokasi tepi mahkota dengan jaringan periodonsium dalam
studi In Vivo pada manusia3
Peneliti
Jumlah restorasi yang
diperiksa / jumlah pasien
Lokasi tepi mahkota / jumlah
restorasi yang diperiksa
Parameter pengukuran
Masa observasi
Hasil / observasi
Gemalmaz
dkk 2002
37mahkota/20 Supragingiva/20%
Equigingiva/25%
Subgingiva/55%
PI,GI 24,56
bulan
Tepi subgingiva menunjukkan
nilai yang lebih tinggi untuk
indeks plak dan indeks gingiva
yang dibandingkan dengan gigi
asli. Tepi supragingiva dan
equigingiva memiliki nilai yang
setara dengan gigi asli.
Reitemeier
dkk 2002
480
mahkota /40
Supragingiva/NR
Equigingiva/NR
Subgingiva/NR
PI, SBI 1 tahun Tepi subgingiva menunjukkan
inflamasi yang lebih hebat diikuti
dengan tepi equigingiva
kemudian supragingiva. Risiko
perdarahan pada tepi subgingiva
dua kali dibandingkan tepi
supragingiva.
Ket. NR(not reported), PI(plaque index), GI(gingival index), SBI(sulcular bleeding index)
Secara umum, ketika membandingkan tepi supragingiva dengan subgingiva,
tepi subgingiva dihubungkan dengan peningkatan akumulasi plak, inflamasi
gingival, pembentukan poket gingiva, kehilangan perlekatan yang lebih tinggi dan
resesi gingiva seperti yang ditunjukkan oleh parameter klinis, yaitu indeks plak,
17
indeks gingival, dan tingkat aliran crevicular fluid yang lebih tinggi, dibandingkan
pada tepi supragingiva.3
Ketika membandingkan tepi supragingiva dengan equigingiva, tepi
equigingiva cenderung menunjukkan sedikit peningkatan inflamasi gingival dan
kedalaman probing dan kehilangan perlekatan yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan pada tepi supragingiva. 3
Pada kenyataannya, akhiran restorasi pada tepi gingiva maupun secara
intrakrevikular menunjukkan kesamaan yang lebih tinggi dengan restorasi
subgingiva dibandingkan dengan supragingiva. Oleh karena itu, meskipun tepi
subgingiva kurang merugikan, tepi intrakrevikular dan equigingiva dapat
menyebabkan inflamasi. 3
Sebaliknya suatu studi retrospektif menunjukkan bahwa tepi mahkota yang
ditempatkan pada gingival atau subgingiva tidak merusak kesehatan jaringan
periodontal. Bagaimanapun harus ditekankan bahwa tepi protesa harus akurat dan
keefektivan kontrol plak pada pasien dapai dicapai melalui program kebersihan
mulut intensif yang dilakukan oleh para profesional. Bahkan pada saat
menggunakan teknik preparasi attraumatik, yang mungkin mempertahankan
kesehatan jaringan periodontal bahkan pada tepi intrakrevikular. 3
Sebagaimana aturan yang ada, tepi yang lebih dalam ditempatkan pada
celah gingiva, maka tingkat keparahan inflamasi gingiva lebih besar dan juga
lebih berbahaya dari kerusakan lebar biologis. Tepi subgingiva menciptakan
lingkungan yang terlindung sehingga tidak dapat diakses untuk menghilangkan
plak secara efektif. Maka perpanjangan subgingiva dapat mengubah pola
distribusi bakteri plak dan mendukung pembentukan mikrobiota anaerob gram-
negatif. Perubahan mikroflora subgingiva ke arah mikroflora yang lebih
periodontopathic berisiko tinggi mengalami kerusakan jaringan periodontal. Hal
ini dapat menyebabkan proliferasi epitel (gingivitis). Dan jika tidak dipengaruhi
oleh perawatan maka dapat menyebabkan migrasi apikal dari epitel junctional dan
kehilangan tulang (periodontitis). 3
Secara bersamaan, pada saat tepi restorasi diposisikan secara subgingiva,
kemungkinan perlekatan epitel dan serat jaringan ikat akan terinflamasi secara
18
irreversibel. Sebagai upaya dari struktur jaringan periodontal untuk menciptakan
ruang antara puncak tulang alveolar dengan tepi mahkota, terjadi migrasi apikal
dari epithelium. Hal ini meningkatkan inflamasi gingiva dan kedalaman poket
periodontal dalam kasus biotipe tebal, atau resesi gingiva dalam kasus biotipe
tipis. Pada beberapa kasus, kerusakan dari lebar biologis akan mempermudah
peningkatan plak yang dihubungkan dengan proses inflamasi.3
Dengan perkembangan ilmu bahan saat ini, tepi supragingiva telah dapat
digunakan pada restorasi gigi anterior.
Restorasi porselen
Alasan utama dipilihnya porselen sebagai bahan restorasi adalah kualitas
estetiknya yang menyamai struktur gigi di dekatnya dalam translusensi, warna dan
kroma. Kesempurnaan warna yang sempurna sangat sulit dan bahkan sulit dicapai.
Struktur gigi mempengaruhi warnanya. Dentin lebih opak dari email dan
memantulkan cahaya. Porselen gigi diberi warna dengan melibatkan oksida untuk
mendapatkan warna yang diinginkan. Contoh masing-masing warna (secara
kolektif disebut petunjuk warna) tersedia untuk para dokter gigi, yang akan
berusaha menyamai warna gigi sebisa mungkin. Petunjuk warna tersebut terbuat
dari porselen padat yang paling sering digunakan dokter gigi untuk
mendeskripsikan penampilan yang diinginkan dari gigi asli atau protesa porselen.
Faktor lain yang penting bagi kualitas estetik adalah media semen. Sebagai
contoh, bahan opak seperti semen seng fosfat, dapat mengubah warna mahkota
yang translusen karena warnanya dank arena menyerap cahaya. Jadi, silikofosfat
yang lebih translusen dan saat ini semen GI lebih dipilih untuk restorasi tersebut. 4
Keuntungan porselen: 5
1. Hasil estetik yang lebih baik. Translusensi dari restorasi porselen dan tidak
adanya lapisan logam, yang akan menutupi struktur gigi, menghasilkan hasil
estetika terbaik.
2. Biokompabilitas. Porselen yang mengandung kaca menghasilkan permukaan
nonporositas, yang paling kompatibel dari bahan restorasi yang ada.
Menghindari reaksi alergi dan toksisitas dari logam.
19
3. Kesehatan jaringan periodontal. Desan tepi butt joint ditempatkan lebih sedikit
bahan secara subgingiva ketika dibandingkan dengan desain tepi yang dibevel
dari restorasi logam keramik.
4. Transluminansi jaringan gingiva. Translulensi bahan ini menyebabkan sinar
yang ditransmisikan ke dalam gigi dan tidak menyebabkan jaringan disekitar
gigi berwarna gelap.
Kerugian porselen: 5
1. Kekuatan tekanan rendah. Restorasi porselen lemah dan mudah fraktur.
2. Keterbatasan penempatan. Restorasi porselen dibatasi pada restorasi gigi
anterior, meskipun beberapa manufaktur (seperti Cerestore dan Dicor) dapat
digunakan pada gigi posterior.
3. Kemampuan yang terbatas untuk menciptakan berbagai unit. Kecuali dalam
kasus tertentu, sistem porselen terbatas pada satu unit.
4. Memerlukan sisa struktur gigi yang adekuat untuk bentuk preparasi yang ideal.
Restorasi porselen memerlukan pengurangan yang seragam untuk distribusi
tekanan yang sama. Oleh karena itu, restorasi ini tidak dapat mengimbangi
kehilangan struktur gigi yang berlebih.
5. Sensitif terhadap integritas tepi. Integritas tepi yang baik secara teknik sangat
sulit dicapai dengan butt joint porselen dibandingkan dengan tepi logam.
6. Keausan struktur gigi antagonis. Porselen, terutama yang tidak mengandung
kaca, menyebabkan keausan enamel, dentin, dan logam pada antagonisnya.
Merek dagang porselen feldspathic dan keramik pressable
Kategori 1: porselen feldspathic powder/liquid6
o ciptaan, Jensen Dental, www.jensendental.com;
o Cermaco® 3, Dentsply, www.dentsply.com;
o EX-3 Noritake, www.noritake-dental.co.jp).
o Vita® VM 13 (Vita Zahnfabrik, www.vita-zahnfabrik.com)
o Halo (Shofu, www.shofu.com)
20
Kategori 2: keramik (bahan dasar glass presses atau dengan mesin6
Bahan keramik glass pressable :
IPS Empress® (Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.us)
Authentic® (Jensen Dental),
e,max® (Ivoclar Vivadent) dapat digunakan dalam beberapa keadaan klinis
seperti bahan kategori 1.
Versi dari bahan keramik glass dengan mesin seperti:
Vitablocs Mark® (Vident, www.vident.com),
IPS Empress CAD,
IPS e.max CAD dapat digunakan bergantian dengan versi pressed.
Saat ini, penempatan tepi subgingiva masih diperlukan dalam kasus-kasus
berikut ini: 3
Karies yang meluas ke bawah jaringan
Restorasi yang lama yang diperluas ke sulkus
Perlunya panjang preparasi yang memadai untuk retensi dan resistensi
Perlunya menciptakan perubahan kontur yang signifikan dengan restorasi
Perlunya menyembunyikan tepi dengan menutupi diskolorisasi
Perlunya menyembunyikan tepi karena bahan restorasi memiliki sifat optik
yang berbeda dengan gigi asli.
Seiring dengan hasil fungsional dan estetik, konstruksi prostodontik harus
sesuai dengan kebutuhan biologis. Konstruksi prostodontik tidak harus
mengganggu jaringan periodontal, tulang alveolar dan gingiva. Jika pasien rutin
mengikuti program pemeliharaan, dapat diperoleh prognosis yang baik. Faktor
utama untuk mewujudkan peran profilaksis prostodontik cekat dan untuk menjaga
kesehatan jaringan periodontal dengan adaptasi yang tepat dari mahkota dan
retainer terhadap keterbatasan preparasi jaringan gingival, pelepasan maksimum
dari ruang interdental, kontur yang tepat dari mahkota, polishing yang baik,
motivasi dan instruksi kebersihan mulut yang baik. 7
21
Konsep Lebar Biologis
Lebar biologis didefinisikan sebagai dimensi jaringan lunak yang melekat pada
mahkota gigi hingga puncak tulang alveolar. Istilah ini didasarkan pada hasil
penelitian Gargiulo dkk (1961), yang menggambarkan dimensi dan hubungan
dari dentogingiva junction pada manusia. Mereka melaporkan dimensi rata-rata
sebagai berikut: kedalaman sulkus 0.69mm, perlekatan epithelial 0.97mm, dan
perlekatan jaringan ikat 1.07mm. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, lebar
biologis umumnya ditetapkan menjadi 2.04mm (gambar 1), yang merupakan
jumlah hasil pengukuran jaringan ikat dan jaringan epitel. Kita harus menyadari
bahwa variasi yang signifikan dari dimensi yang diamati, terutama perlekatan
epithelial yang berkisar dari 1.0 hingga 9.0mm. Disisi lain, perlekatan jaringan
ikat relatif konstan. Dimensi lebar biologis yang serupa juga dilaporkan oleh
Vacek dkk (1994). Dari 171 permukaan gigi kadaver, mereka menemukan ukuran
rata-rata 1.34mm untuk kedalaman sulkus, 1.14mm untuk perlekatan epithelial
dan 0.77mm untuk perlekatan jaringan ikat. Kelompok ini juga menemukan
bahwa pengukuran pada perlekatan jaringan ikat merupakan yang paling
konsisten.8
22
Gambar 1. Dentogingiva junction menurut Gargiulo dkk (1961)Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011
Terdapat kesepakatan umum bahwa penempatan tepi restorasi dalam lebar
biologis sering menyebabkan inflamasi gingival, kehilangan perlekatan klinis,
dan kehilangan massa tulang (gambar 2). Hal ini diperkirakan karena
kerusakan akibat inflamasi menyebabkan mikroba plak masuk ke dalam poket
periodontal atau menyebakan resesi gingival. 8
Kerusakan lebar biologis memerlukan perhatian khusus ketika
mempertimbangkan restorasi dari gigi yang mengalami fraktur atau karies
dekat dengan puncak tulang alveolar. Selain itu, tuntutan estetik juga sering
memerlukan penempatan tepi restorasi secara subgingiva, yang dapat
menyebabkan kerusakan pada area ini. Beberapa peneliti telah
merekomendasikan jarak minimal yang seharusnya dari tepi restorasi hingga
puncak tulang alveolar untuk menghindari pengaruh yang merusak (Gambar 3).
Ingber dkk (1977) menyarankan minimum 3mm diperlukan dari tepi restorasi
hingga puncak tulang alveolar untuk memungkinkan penyembuhan yang
memadai dan restorasi gigi. 8
23
Gambar 2. Reaksi jaringan gingival dan tulang alveolar terhadap penempatan tepi restorasi dalam area perlekatan.Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011
Evaluasi lebar biologis
Interpretasi radiografi dapat mengindentifkasi kerusakan interproksimal
lebar biologis. Namun, radiografi tidak dapat mendiagnosis pada lokasi yang lebih
umum pada aspek mesiofasial dan distofasial gigi. Apabila jaringan pasien terasa
tidak nyaman, ketika tingkat tepi restorasi sedang diperiksa dengan probe
periodontal, hal tersebut mengindikasikan bahwa tepi restorasi meluas ke
perlekatan jaringan dan telah terjadi kerusakan lebar biologis. 8
Lebar biologis atau lebar perlekatan dapat diindentifikasi pada setiap
individu dengan pemeriksaan probe terhadap tingkat tulang (diartikan sebagai
sounding to bone) di bawah pengaruh anestesi dan mengurangi kedalaman sulkus
berdasarkan hasil pengukuran. Pengukuran ini harus dilakukan pada gigi yang
memiliki jaringan gingival yang sehat dan harus diulangi pada lebih dari satu gigi
untuk memastikan penilaian yang akurat. Teknik ini memungkinkan variasi
kedalaman sulkus yang ditemukan pada pasien untuk dinilai dan disertakan dalam
evaluasi diagnosis. Informasi yang diperoleh digunakan untuk mendiagnosis
secara definitif kerusakan lebar biologis, tingkat koreksi yang diperlukan, dan
parameter penempatan restorasi. 8
24
Gambar 3. Lebar biologis, zona biologis, dan dentogingival secara menyeluruh.Sumber : www.dental-revue.ru/index.php?artId=11&page=15 Accessed at Feb 28th 2011
DAFTAR PUSTAKA
1. Srdjak KJ, Plancak D, Maricevic T, Dragoo MR, Bosnjak A. Periodontal and
prosthetic aspect of biological width part I: violation of biologic width. Acta
Stomatol Croat 2000; 34: p.195-7.
2. Greene SA. Dental terminology. 2009 [cited 2011 Feb 18]. Available from:
URL: www.qualitydentistry.com/dental/terms.html.
3. Kosyfaki P, Martin MDP. Relationship between crowns and the
periodontium: a literature update. 2009 [cited 2011 Jan 17]. Available from:
URL: www.befaith.com.tw/UserFiles/File/JOURNAL/2010%2005/32.pdf.
4. Anusavice KJ. Phillips buku ajar ilmu bahan kedokteran gigi. Ed.10. Alih
bahasa: Johan AB, Susi P. Editor: Lilian J. Jakarta: EGC; 2003. p.503-5.
5. Dale BG, Ascheim KW. Esthetic dentistry: a clinical approach to techniques
and materials. Philadelpia: Lea and Febinger; 1992: 117-8.
6. McLaren EA, Whiteman YY. Ceramics: rationale for material selection
[internet]. 2010 [cited 2011 Mar 2]. Available from: URL:
http://www.compendium.com.
7. Dimova M, Doseva V. Changes in correlations between cervical crown edge
and marginal gingival in fixed prosthodontics. J IMAB 2009; 2: 44-5.
8. Khuller N, Sharma N. Biologic width: evaluation and correction of its
violation. J Oral Health Comm Dent 2009;3(1):20-25.
25