Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 1 -
DEPARTEMEN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006
I. IDENTITAS WILAYAH
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana
Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
kepada kode dari BPS.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di
mana Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota
digit pertama dimulai dengan angka ”7”.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE
103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana
Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu
kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan
hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka
”1”.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 2 -
II. IDENTITAS PUSKESMAS
NO. RINCIAN KODE KODE
1 2 3 4 5
201 Kode Puskesmas
(Diisi oleh petugas)
Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang
menandakan Puskesmas.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang
mengacu kepada kode dari BPS.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
mengacu kepada kode dari BPS.
3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
mengacu kepada kode dari BPS.
1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan
dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas
tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.
2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.
202 Jenis Puskesmas 1. Perawatan
2. Non Perawatan 331-335 Tidak perlu diisi
Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.
Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
Walikota setempat.
203 No Urut
Puskesmas
Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut
Puskesmas di kecamatan tersebut
204 Nama Puskesmas ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.
205 Alamat
Puskesmas
a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak
perlu)
___________________________
b. Jln _____________________ No ___
c. Rt ____ Rw _____
a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana
Puskesmas terletak.
b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas
terletak.
d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 3 -
d. No. Telephone _____________
e. No. Fax _______________
f. E-Mail ________________________
tersebut memiliki telephone)
e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut
memiliki fax)
f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas
tersebut memiiki alama e-mail
III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
301 Jumlah Desa/Kelurahan di
Wilayah Kerjanya a. Desa
b. Kelurahan
c. Nagari
a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah
kerjanya.
b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah
kerjanya.
c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah
kerjanya.
302 Luas Wilayah Kerjanya ____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.
303 Jangkauan Pelayanan
Puskesmas
ke Desa Terjauh
a. Waktu Tempuh
b. Alat transportasi yang umum di
gunakan
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
c. Biaya
Jam Menit
Rp. ___________________________
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas
dari desa terjauh
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi
yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk
mencapai Puskesmas dari desa terjauh
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa
terjauh
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 4 -
304 Jangkauan ke Fasilitas
Rujukan Terdekat
a. Waktu Tempuh
b. Alat transportasi yang umum di
gunakan
1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Sepeda motor
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
c. Biaya
Jam Menit
Rp. __________________________
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas
rujukan terdekat.
b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi
yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk
mencapai fasilitas rujukan terdekat.
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang)
yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan
terdekat.
1 2 3 4 5
305 Nama
Desa/Kelurahan/Nagari serta
Jumlah Penduduk di Wilayah
Kerjanya
Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta
jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan
2. Ibukota Provinsi
3. Ibukota Kabupaten/Kota
4. Ibukota Kecamatan
5. Lainnya
Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom
4.
307 Letak Geografis wilayah
Puskesmas
a. Kepulauan
b. Pantai
c. Rawa
d. Dataran Rendah
e. Berbukit
f. Pegunungan
Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah
Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
(Definisi lihat pada DO)
308 Letak Strategis Puskesmas a. Perbatasan Negara
b. Perbatasan Propinsi
Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang
sesuai dengan pilihan.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 5 -
c. Transmigrasi
d. Terpencil
e. Tertinggal
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan Kecelakaan
i. Lainnya
TANAH PUSKESMAS
311 Status Kepemilikan Tanah 1. Tanah Negara
2. Tanah Depkes
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan
status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut
berdiri.
1 2 3 4 5
312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m
2) luas dari tanah yang
dimiliki Puskesmas.
313 Sertifikat 1. Ada
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat
dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki
sertifikat
BANGUNAN PUSKESMAS
321 Luas Bangunan Puskesmas
(m2)
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan
Puskesmas.
322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.
323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir
kali.
324 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 6 -
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.
BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
331 Luas Ruang Perawatan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m
2) luas ruang perawatan
yang dimiliki Puskesmas.
332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan
yang dimiliki Puskesmas.
333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.
334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki
terakhir kali.
335 Kondisi Sekarang 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-
4.
IV. BANGUNAN PERUMAHAN
RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas
dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
402 Tahun Pembangunan a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan tahun saat dibangun.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
pembangunannya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 7 -
403 Tahun Perbaikan Terakhir a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
alokasi anggaran.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
404 Kondisi Sekarang 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
405 Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
masing-masing rumah dinas saat ini.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan
sebagai tempat tinggal Dokter.
1 2 3 4 5
RUMAH DINAS PARAMEDIS
411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis
yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
412 Tahun Pembangunan a.
b.
c.
d.
Diisi dengan tahun saat dibangun.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
pembangunannya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 8 -
e.
413 Tahun Perbaikan Terakhir a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
alokasi anggaran.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
414 Kondisi Sekarang 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
415 Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Paramedis
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
masing-masing rumah dinas saat ini.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan
sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.
1 2 3 4 5
RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN
421 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non
kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
422 Tahun Pembangunan a.
b.
Diisi dengan tahun saat dibangun.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
pembangunannya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 9 -
c.
d.
e.
423 Tahun Perbaikan Terakhir a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
alokasi anggaran.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
424 Kondisi Sekarang 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
masing-masing rumah dinas saat ini.
425 Pemanfaatan Bangunan
Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan
Peruntukan
a.
b.
c.
d.
e.
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
masing-masing rumah dinas saat ini.
Contoh :
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan
sebagai tempat tinggal Dokter.
1 2 3 4 5
BANGUNAN ASRAMA
431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m
2) luas dari bangunan
asrama.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 10 -
432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.
433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.
434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.
435 Kondisi Sekarang 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi
dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.
436 Pemanfaatan Bangunan
Asrama
1. Sesuai Peruntukan
2. Tidak Sesuai dengan
Peruntukan
Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.
V. SARANA PENUNJANG
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 11 -
1 2 3 4 5
TRANSPORTASI
501 Sepeda Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik & Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
504 Puskesmas Keliling
Perairan
Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
505 Sarana Transportasi
Lainnya (Sebutkan) _______________________
Jumlah
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada
kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 12 -
1 2 3 4 5
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI
511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
512 Telephone Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
1 2 3 4 5
513 Fax Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
514 Komputer Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 13 -
1 2 3 4 5
SUMBER ENERGI
521 PLN 1. Ada
2. Tidak
a. Jam / Hari
b. Watt
a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN
dalam 1 hari.
b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN
tersebut.
522 Genset 1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset
sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan
angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
523 Minyak 1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom
ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
1 2 3 4 5
524 Solar Cell 1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada
kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
525 Lainnya (sebutkan)
______________________
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan
dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan
kondisinya.
Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 14 -
1 2 3 4 5
PRASARANA
531 Sarana Air Bersih 1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka
yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
532 Sarana Pembuangan
Sampah
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan
dengan angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
533 Sarana Pembuangan Air
Limbah (SPAL)
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan
dengan angka yang menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
534 Sarana Pembuangan Tinja
(Jamban)
1. Ada
2. Tidak
Kondisi
1. Baik & Berfungsi
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
menerangkan kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 15 -
VI. PERALATAN PUSKESMAS
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PERALATAN
601 Poliklinik SetTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Poliklinik Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
602 Minor Surgery SetTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Minor Surgery Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
603 KIA
a. Bidan KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Bidan Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
b. Partus SetTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Partus Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
c. Implant KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Implant Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
d. IUD KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
IUD Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 16 -
2. Tidak Berfungsi kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
604 Imunisasi KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Imunisasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
605 Sanitasi KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Sanitasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
1 2 3 4 5
606 Dental KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Dental Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
607 Dental UnitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Dental Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
608 Laboratorium setTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Laboratorium Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
609 Nutrition KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Nutrition Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
610 Radiologi unitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Radiologi Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
611 KIE Kit (Paket
Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
2. Tidak Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
KIE Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
612 Emergency KitTahun Terakhir Mendapatkan
Kondisi
1. Berfungsi
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Emergency Kit.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 17 -
2. Tidak Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
Pedoman).
VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir
701 a. Kepala Puskesmas 00. Tidak Ada
01. Dokter
02. Dokter Gigi
03. Sarjana Kesmas
04. Sanitarian
05. Gizi
06. Bidan
07. Perawat
08. Perawat Gigi
09. Asisten
Apoteker/Apoteker
10. Analis Kesehatan
11. Pekarya
12. Tenaga Lainnya
00. Tidak Ada
01. SPK
02. SLTA
03. D I Kesehatan
04. D I Non Kes
05. D III Kesehatan
06. D III Non Kes
07. S1 Kesehatan
08. S1 Non Kes
09. S2 Kesehatan
10. S2 Non Kes
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
b. Ketatausahaan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
c. Keuangan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 18 -
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
1 2 3 4 5
i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
j. Pencatatan dan Pelaporan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan
terakhir di bidang kesehatan.
711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 19 -
714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan
panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7110 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7111 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
1 2 3 4 5
7112 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7113 Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7114 Keterapian Fisik
(Fisioterapis, Okupasi Terapis,
Terapis Wicara, Akupunturis)
Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7115 Keteknisan Medis
(Radiodiagnostik &
Radioterapi, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedik, Analis
Kesehatan, Refraksionis Optisi,
Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 20 -
Teknisi Transfusi Darah,
Perekam Medis, Ortotik
Prostetik)
7116 Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7117 TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7118 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing-
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7119 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7120 Tenaga Non Kesehatan
Lainnya
Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
VIII. PROGRAM PUSKESMAS
PROGRAM POKOK
1 2 3 4 5
801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan
isikan dengan angka “2” apabila tidak.
802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan
pengobatan dasar, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 21 -
isikan dengan angka “2” apabila tidak.
804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan
angka “2” apabila tidak.
805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan
isikan dengan angka “2” apabila tidak.
806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan
isikan dengan angka “2” apabila tidak.
PROGRAM PENGEMBANGAN
811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan
kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka “2”
apabila tidak.
812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
813 Upaya Perawatan Kesehatan
Masyarakat
1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
1 2 3 4 5
816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa,
dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 22 -
mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan
dengan angka “2” apabila tidak.
819 Upaya Pembinaan Pengobatan
Tradisional
1. Diselenggarakan
2. Tidak
Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
8110 Lainnya (Sebutkan)
_________________________
Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang
diselenggarakan oleh Puskesmas.
Jawaban bisa lebih dari 1.
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1. Pola Tarif
2. Pola Paket
Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui
Perda setempat.
Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.
903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat
langsung dipergunakan
b. Dana yang kembali ke
Puskesmas
_______ %
_______ %
a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh
Puskesmas.
b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas
setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS
X. JARINGAN PUSKESMAS
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 23 -
1 2 3 4 5
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
Catatan :
- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah
1001 Puskesmas Pembantu (Pustu) Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.
1002 Polindes Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.
1003 Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh
pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah
kerja setingkat desa.
1004 Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.
1005 Pos Obat Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom
ke-4.
1006 Pos UKK Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.
1007 Pos Kesehatan Desa Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada
kolom ke-4.
1008 UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada
kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)
XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI
FOTO dan KOORDINAT LOKASI
1101 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels Lampirkan Foto Puskesmas.
1102 Koordinat Lokasi a. Lintang
1. Selatan
2. Utara
b. Bujur
o ‘ “
o ‘ “
a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat
lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan
apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2.
Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada
kolom ke-4.
b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada
kolom ke-4