Laporan Kasus Dibacakan :

Kepada Yth :

PREEKLAMPSIA DAN BAYI MAKROSOMIA

Oleh

Andree Hartanto

Pembimbing

dr.Abraham Maukar, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertensi pada kehamilan adalah penyakit yang sudah umum dan merupakan salah satu dari tiga

rangkaian penyakit yang mematikan, selain perdarahan dan infeksi, dan juga banyak memberikan

kontribusi pada morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Pada tahun 2001, menurut National Center for

Health Statistics, hipertensi gestasional telah diidentifikasi pada 150.000 wanita, atau 3,7% kehamilan.

Selain itu, Berg dan kawan-kawan (2003) melaporkan bahwa hampir 16% dari 3.201 kematian yang

berhubungan dengan kehamilan di Amerika Serikat dari tahun 1991 - 1997 adalah akibat dari komplikasi-

komplikasi hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.1

Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat

menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara

umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada

kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling sering terjadi

pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan

ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya.1

Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara

langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental, juga karena terjadi

persalinan kurang bulan pada kasus-kasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab

sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat /

intrauterine growth restriction (IUGR). Di negara berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal

diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi

berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ lainnya.1,2,3,4

Namun, dalam praktek sehari-sehari, sering ditemukan bahwa pada ibu hamil dengan

preeklampsia, dapat melahirkan bayi makrosomia. Hal ini berlawanan dengan kenyataan bahwa pada ibu

preeklampsia terjadi penurunan aliran darah pada sirkulasi uteroplasental.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hipertensi Dalam Kehamilan

Yang dimaksud dengan preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat

kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Sedangkan yang dimaksud

dengan eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi dalam kehamilan, persalinan, atau nifas yang

ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaran (gangguan sistem saraf pusat).

Ada pula istilah eclamsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa

kejang.7

Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan

atau yang ditemukan pada umur kehamilan < 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu

pascasalin. Hipertensi kronis yang diperberat oleh preeklamsi atau eklamsi adalah preeklamsi atau

eklamsi yang timbul pada hipertensi kronis dan disebut juga Superimposed Preeclampsia.11 Sedangkan

hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah

sebelumnya normal dan tidak disertai proteinuri. Gejala ini akan menghilang dalam waktu < 12 minggu

pascasalin.7

2.2 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan

Wanita hamil dengan hipertensi secara luas dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu hipertensi

kronis, hipertensi non-proteinuri (kadang dikenal sebagai pregnancy-induced hypertension), dan pre-

eklamsi. Menurut The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)

klasifikasi hipertensi pada wanita hamil dibagi menjadi :

1. Hipertensi gestasional dan/atau proteinuria selama kehamilan, persalinan, atau pada wanita hamil yang

sebelumnya normotensi dan non-proteinuri.

- Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria)

- Proteinuria gestasional (tanpa hipertensi)

- Hipertensi gestasional dengan proteinuria (pre-eklamsi)

2. Chronic hypertension (sebelum kehamilan 20 minggu) dan penyakit ginjal kronis (proteinuria sebelum

kehamilan 20 minggu)

- Hipertensi kronis (without proteinuria)

- Penyakit ginjal kronis (proteinuria dengan atau tanpa hipertensi)

- Hipertensi kronis dengn superimposed

- Pre-eklamsi (proteinuria)

3. Unclassified hypertension dan/atau proteinuria

4. Eklampsia.8

Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe,

yaitu :

1. Hipertensi gestasional

2. Preeklamsi

3. Eklamsi

4. Preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis

5. Hipertensi kronis.9

2.3.2 Preeklamsi

Preeklampsia merupakan sindrom spesifik-kehamilan berupa berkurangnya perfusi organakibat

vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah danproteinuria

(Cunningham et al, 2003, Matthew warden, MD, 2005). Preeklampsia terjadi padaumur kehamilan diatas

20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 37 minggu,tetapi dapat juga timbul kapan saja

pada pertengahan kehamilan. Preeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang ringan sampai

preeklampsia yang berat.10

Proteinuria adalah tanda penting dari preeklampsia, dan Chesley (1985) menyimpulkan secara

tepat bahwa diagnosis diragukan dengan tidak adanya proteinuria. Proteinuria yaitu protein dalam urin 24

jam melebihi 300mg per 24 jam, atau pada sampel urin secara acak menunjukkan 30 mg/dL (1 + dipstick)

secara persisten. Tingkat proteinuria dapat berubah-ubah secara luas selama setiap periode 24 jam,

bahkan pada kasus yang berat. Oleh karena itu, satu sampel acak bisa saja tidak membuktikan adanya

proteinuria yang berarti.2,5 Dengan demikian, kriteria minimum untuk diagnosis preeklamsi adalah

hipertensi dengan proteinuria yang minimal. Temuan laboratorium yang abnormal dalam pemeriksaan

ginjal, hepar, dan fungsi hematologi meningkatkan kepastian diagnosis preeklamsi. Selain itu,

pemantauan secara terus-menerus gejala eklampsia, seperti sakit kepala dan nyeri epigastrium, juga

meningkatkan kepastian tersebut.5

Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas merupakan akibat nekrosis hepatocellular,

iskemia, dan oedem yang merentangkan kapsul Glissoni. Nyeri ini sering disertai dengan peningkatan

serum hepatik transaminase yang tinggi dan biasanya merupakan tanda untuk mengakhiri kehamilan.5

Trombositopeni adalah karakteristik dari preeklamsi yang memburuk, dan hal tersebut mungkin

disebabkan oleh aktivasi dan agregasi platelet serta hemolisis mikroangiopati yang disebabkan oleh

vasospasme yang berat. Bukti adanya hemolisis yang luas dengan ditemukannya hemoglobinemia,

hemoglobinuria, atau hiperbilirubinemi dan merupakan indikasi penyakit yang berat.5 Faktor lain yang

menunjukkan hipertensi berat meliputi gangguan fungsi jantung dengan oedem pulmonal dan juga

pembatasan pertumbuhan janin yang nyata.5

Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari :

Kriteria minimal, yaitu :

- TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.

- Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.

Kemungkinan terjadinya preeklamsi :

- TD 160/110 mmHg.

- Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.

- Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat.

- Trombosit <100.000/mm3.

- Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH).

- peningkatan ALT atau AST.

- Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain.

- Nyeri epigastrium persisten.1

Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel

2.1. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut, semakin besar kemungkinan harus silakukan

terminasi kehamilan. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat dapat sulit dibedakan karena

preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat.5

Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia, tetapi tekanan darah

bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Contohnya, pada

wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg,

sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang.

Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat

yang persisten atau gangguan visual.5

Tabel 2.1 Gejala Beratnya Hipertensi Selama Kehamilan 5

2.5 Faktor Risiko

Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Faktor risiko maternal :

- Kehamilan pertama

- Primipaternity

- Usia < 18 tahun atau > 35 tahun

- Riwayat preeklamsi

- Riwayat preeklamsi dalam keluarga

- Ras kulit hitam

- Obesitas (BMI ≥ 30)

- Interval antar kehamilan < 2 tahun atau > 10 tahun.5,7

2. Faktor risiko medikal maternal :

- Hipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti hiperkortisolisme,

hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri renalis

- Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan komplikasi mikrovaskular

- Penyakit ginjal

- Systemic Lupus Erythematosus

- Obesitas

- Trombofilia

- Riwayat migraine

- Pengguna anti depresan selective serotonin uptake inhibitor > trimester I.4,5,7

3. Faktor risiko plasental atau fetal :

- Kehamilan multipel

- Hidrops fetalis

- Penyakit trofoblastik gestasional

- Triploidi.3,4,5,7

2.6 Etiologi

Menurut Sibai (2003), sebab-sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah

sebagai berikut :

1. Invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus.

2. Intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin.

3. Maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal.

4. Faktor nutrisi.

5. Pengaruh genetik.5

2.6.1 Invasi Trofoblastik Abnormal

Pada implantasi normal, arteri spiralis uterus mengalami remodelling yang luas ketika diinvasi

oleh trofoblas endovaskular (Gambar 2.1). Akan tetapi, pada preeklamsi terdapat invasi trofoblastik yang

tidak lengkap. Pada kasus ini, pembuluh darah decidua, tetapi bukan pembuluh darah myometrial,

menjadi sejajar dengan trofoblas endovaskular. Meekins dan kawan-kawan (1994) menjelaskan jumlah

arteri spiralis dengan trofoblas endovaskular pada plasenta wanita normal dan wanita dengan preeklamsi.

Madazli dan kawan-kawan (2000) membuktikan bahwa besarnya defek invasi trofoblastik terhadap arteri

spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.5,11

Dengan menggunakan mikroskop elektron, De Wolf dan kawan-kawan (1980) meneliti pembuluh

darah yang diambil dari tempat implantasi plasenta pada uterus. Mereka memperhatikan bahwa

perubahan pada preeklampsia awal meliputi kerusakan endotelial, perembesan isi plasma pada dinding

arteri, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis tunika media. Mereka menemukan bahwa lipid mengumpul

pertama kali pada sel-sel myointimal dan kemudian pada makrofag akan membentuk atherosis (Gambar

2.2). Obstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis dapat mengganggu aliran darah plasenta. Perubahan-

perubahan ini dianggap menyebabkan perfusi plasenta menjadi berkurang secara patologis, yang pada

akhirnya menyebabkan sindrom preeklamsia.5

Gambar 2.1 Implantasi plasenta normal5

Gambar 2.2 Atherosis5

2.6.2 Faktor Imunologis

Karena preeklamsi terjadi paling sering pada kehamilan pertama, terdapat spekulasi bahwa terjadi

reaksi imun terhadap antigen paternal sehingga menyebabkan kelainan ini.5 Hanya ada sedikit data yang

mendukung keberadaan teori bahwa preeklamsi adalah proses yang dimediasi sistem imun. Perubahan

adaptasi pada sistem imun dalam patofisiologi preeklamsia dimulai pada awal trimester kedua. Wanita

yang cenderung mengalami preeklamsi memiliki jumlah T helper cells (Th1) yang lebih

sedikit.dibandingkan dengan wanita yang normotensif. Ketidakseimbangan ini terjadi karena terdapat

dominasi Th2 yang dimediasi oleh adenosin. Limfosit T helper ini mengeluarkan sitokin spesifik yang

memicu implantasi dan kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan preeklamsi.3,5,16

2.6.3 Vaskulopati dan Perubahan Inflamasi

Perubahan-perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon dari plasenta karena terjadi

iskemik sehingga akan menimbulkan urutan proses tertentu. Desidua juga memiliki sel-sel yang bila

diaktivasi maka akan mengeluarkan agen noxious. Agen ini dapat menjadi mediator yang mengakibatkan

kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu seperti tumor necrosis factor- α (TNF- α) dan interleukin memiliki

kontribusi terhadap stres oksidatif yang berhubungan dengan preeklamsi. Stres oksidatif ditandai dengan

adanya oksigen reaktif dan radikal bebas yang akan menyebabkan pembentukan lipid peroksida. Hal ini

akan menghasilkan toksin radikal yang merusak sel-sel endotel, memodifikasi produksi Nitric Oxide, dan

mengganggu keseimbangan prostaglandin. Fenomena lain yang ditimbulkan oleh stres oksidatif meliputi

pembentukan sel-sel busa pada atherosis, aktivasi koagulasi intravaskular (trombositopeni), dan

peningkatan permeabilitas (edema dan proteinuria).6,3

Bagan 2.1 Patofisiologi terjadinya gangguan hipertensi akibat kehamilan. 5

2.7 Patofisiologi

Walaupun mekanisme patofisiologi yang jelas tidak dimengerti, preeklamsi merupakan suatu

kelainan pada fungsi endotel yaitu vasospasme. Pada beberapa kasus, mikroskop cahaya menunjukkan

bukti insufisiensi plasenta akibat kelainan tersebut, seperti trombosis plasenta difus, inflamasi vaskulopati

desidua plasenta, dan invasi abnormal trofoblastik pada endometrium. Hal-hal ini menjelaskan bahwa

pertumbuhan plasenta yang abnormal atau kerusakan plasenta akibat mikrotrombosis difus merupakan

pusat perkembangan kelainan ini.4,5,7 Hipertensi yang terjadi pada preeklamsi adalah akibat vasospasme,

dengan konstriksi arterial dan penurunan volume intravaskular relatif dibandingkan dengan kehamilan

normal. Sistem vaskular pada wanita hamil menunjukkan adanya penurunan respon terhadap peptida

vasoaktif seperti angiotensin II dan epinefrin. Wanita yang mengalami preeklamsi menunjukkan

hiperresponsif terhadap hormon-hormon ini dan hal ini merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan

sebelum hipertensi tampak jelas. Pemeliharaan tekanan darah pada level normal dalam kehamilan

tergantung pada interaksi antara curah jantung dan resistensi vaskular perifer, tetapi masing-masing

secara signifikan terganggu dalam kehamilan. Curah jantung meningkat 30-50% karena peningkatan nadi

dan volume sekuncup. Walaupun angiotensin dan renin yang bersirkulasi meningkat pada trimester II,

tekanan darah cenderung untuk menurun, menunjukkan adanya reduksi resistensi vaskular sistemik.

Reduksi diakibatkan karena penurunan viskositas darah dan sensivitas pembuluh darah terhadap

angiotensin karena adanya prostaglandin vasodilator. 4,5,7

Gambar 4.(Atas) FLT-1 pada sel endotel dengan jumlah sFLT1 yang sedikit pada sirkulasi.

Agonis VEGF dan PIGF melekat pada FLT1. (Bawah) Pembuluh darah dari pasien preeclampsia dengan

jumlah sFLT1 yang sangat banyak, sehingga menangkap VEGF dan PIGF.`

Ada bukti yang menunjukkan bahwa adanya respon imun maternal yang terganggu terhadap

jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi terhadap perkembangan preeklamsi. Disfungsi endotel

yang luas menimbulkan manifestasi klinis berupa disfungsi multi organ, meliputi susunan saraf pusat,

hepar, pulmonal, renal, dan sistem hematologi. Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran kapiler

patologis yang dapat bermanifestasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang cepat, edema non

dependen (muka atau tangan), edema pulmonal, dan hemokonsentrasi. Ketika plasenta ikut terkena

kelainan, janin dapat terkena dampaknya akibat penurunan aliran darah utero-plasenta. Penurunan perfusi

ini menimbulkan manifestasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-reassuring, skor rendah profil

biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan janin terhambat pada kasus-kasus yang berat.4,5,7 Selama

kehamilan normal, tekanan darah sistolik hanya berubah sedikit, sedangkan tekanan darah diastolik turun

sekitar 10 mmHg pada usia kehamilan muda (13-20 minggu) dan naik kembali pada trimester ke III.

Pembentukkan ruangan intervillair, yang menurunkan resistensi vaskular, lebih lanjut akan menurunkan

tekanan darah.4,5,7 Patogenesis pada konvulsi eklamsi masih menjadi subyek penelitian dan spekulasi.

Beberapa teori dan mekanisme etiologi telah dipercaya sebagai etiologi yang paling mungkin, tetapi tidak

ada satupun yang dengan jelas terbukti. Beberapa mekanisme etiologi yang dipercaya sebagai patogenesis

dari konvulsi eklamsi meliputi vasokonstriksi atau vasospame serebral, hipertensi ensefalopati, infark atau

edema serebral, perdarahan serebral, dan ensefalopati metabolik. Akan tetapi, tidak ada kejelasan apakah

penemuan ini merupakan sebab atau efek akibat konvulsi.4,5,7,19

2.10.4 Penatalaksanaan Preeklamsi Berat

Tujuan penatalaksanaan pada preeklamsi berat adalah mencegah konvulsi, mengontrol tekanan

darah maternal, dan menentukan persalinan. Persalinan merupakan terapi definitif jika preeklamsi berat

terjadi di atas 36 minggu atau terdapat tanda paru janin sudah matang atau terjadi bahaya terhadap janin.

Jika terjadi persalinan sebelum usia kehamilan 36 minggu, ibu dikirim ke rumah sakit besar untuk

mendapatkan NICU yang baik.15 Pada preeklamsi berat, perjalanan penyakit dapat memburuk dengan

progresif sehingga menyebabkan pemburukan pada ibu dan janin. Oleh karena itu persalinan segera

direkomendasikan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Persalinan segera diindikasikan bila terdapat

gejala impending eklamsi, disfungsi multiorgan, atau gawat janin atau ketika preeklamsi terjadi sesudah

usia kehamilan 34 minggu. Pada kehamilan muda, bagaimana pun juga, penundaan terminasi kehamilan

dengan pengawasan ketat dilakukan untuk meningkatkan keselamatan neonatal dan menurunkan

morbiditas neonatal jangka pendek dan jangka panjang.5,15,20

Pada 3 penelitian klinis baru-baru ini, penatalaksanaan secara konservatif pada wanita dengan

preeklamsi berat yang belum aterm dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatal. Namun, karena

hanya 116 wanita yang menjalani terapi konservatif pada penelitian ini dan karena terapi seperti itu

mengundang risiko bagi ibu dan janin, penatalaksanaan konservatif hanya dikerjakan pada pusat neonatal

kelas 3 dan melaksanakan observasi bagi ibu dan janin. Semua wanita dengan usia kehamilan 40 minggu

yang menderita preeklamsi ringan harus memulai persalinan. Pada usia kehamilan 38 minggu, wanita

dengan preeklamsi ringan dan keadaan serviks yang sesuai harus diinduksi. Setiap wanita dengan usia

kehamilan 32-34 minggu dengan preeklamsi berat harus dipertimbangkan persalinan dan janin sebaiknya

diberi kortikosteroid. Pada pasien dengan usia kehamilan 23-32 minggu yang menderita preeklamsi berat,

persalinan dapat ditunda dalam usaha untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Jika usia

kehamilan < 23 minggu, pasien harus diinduksi persalinan untuk terminasi kehamilan.15 Tujuan obyektif

utama penatalaksanaan wanita dengan preeklamsi berat adalah mencegah terjadinya komplikasi serebral

seperti ensefalopati dan perdarahan. Ibu hamil harus diberikan magnesium sulfat dalam waktu 24 jam

setelah diagnosis dibuat. Tekanan darah dikontrol dengan medikasi dan pemberian kortikosteroid untuk

pematangan paru janin. Batasan terapi biasanya bertumpu pada tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih

tinggi.

Beberapa ahli menganjurkan mulai terapi pada tekanan diastolik 105 mmHg , sedangkan yang

lainnya menggunakan batasan tekanan arteri rata-rata > 125 mmHg. Tujuan dari terapi adalah menjaga

tekanan arteri rata-rata dibawah 126 mmHg (tetapi tidak lebih rendah dari 105 mmHg) dan tekanan

diastolik < 105 mmHg (tetapi tidak lebih rendah dari 90 mmHg). Terapi inisial pilihan pada wanita

dengan preeklamsi berat selama peripartum adalah hidralazin secara IV dosis 5 mg bolus. Dosis tersebut

dapat diulangi bila perlu setiap 20 menit sampai total 20 mg. Bila dengan dosis tersebut hidralazin tidak

menghasilkan perbaikan yang diinginkan, atau jika ibu mengalami efek samping seperti takikardi, sakit

kepala, atau mual, labetalol (20 mg IV) atau nifedipin (10 mg oral) dapat diberikan. Akan tetapi adanya

efek fetal distres terhadap terapi dengan hidralazin, beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan

obat lain dalam terapi preeklamsi berat. Pada 9 penelitian acak yang membandingkan hidralazin dengan

obat lain, hanya satu penelitian yang menyebutkan efek samping dan kegagalan terapi lebih sering

didapatkan pada hidralazin.20

Bila ditemukan masalah setelah persalinan dalam mengontrol hipertensi berat dan jika hidralazin

intra vena telah diberikan berulang kali pada awal puerperium, maka regimen obat lain dapat digunakan.

Setelah pengukuran tekanan darah mendekati normal, maka pemberian hidralazin dihentikan. Jika

hipertensi kembali muncul pada wanita post partum, labetalol oral atau diuretik thiazide dapat diberikan

selama masih diperlukan.5,7,15,20 Pemberian cairan infus dianjurkan ringer laktat sebanyak 60-125 ml

perjam kecuali terdapat kehilangan cairan lewat muntah, diare, diaforesis, atau kehilangan darah selama

persalinan. Oliguri merupakan hal yang biasa terjadi pada preeklamsi dan eklamsi dikarenakan pembuluh

darah maternal mengalami konstriksi (vasospasme) sehingga pemberian cairan dapat lebih banyak.

Pengontrolan perlu dilakukan secara rasional karena pada wanita eklamsi telah ada cairan ekstraselular

yang banyak yang tidak terbagi dengan benar antara cairan intravaskular dan ekstravaskular. Infus dengan

cairan yang banyak dapat menambah hebat maldistribusi cairan tersebut sehingga meninggikan risiko

terjadinya edema pulmonal atau edema otak.20

2.10.6 Pilihan obat anti hipertensi

Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko

maternal, tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Terapi lini I yang

banyak disukai adalah metil dopa, berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan

hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada pertumbuhan anak yang terpapar metil

dopa saat dalam kandungan.4,5

Preeklamsi lebih umum diderita pada wanita dengan hipertensi kronis, dengan insidensi sekitar

25%. Faktor risiko untuk superimposed preeklamsi meliputi insufisiensi ginjal, riwayat menderita

hipertensi selama 4 tahun atau lebih, dan hipertensi pada kehamilan sebelumnya. Pencegahan pada

preeklamsi meliputi identifikasi wanita risiko tinggi, deteksi dini secara klinis dan laboratorium,

pengamatan intensif atau terminasi kehamilan jika ada indikasi. Penatalaksanaan preeklamsi meliputi

perawatan di rumah sakit, kontrol tekanan darah, profilaksis konvulsi pada impending eklamsi, dan

terminasi pada waktunya. Banyak wanita dengan preeklamsi mempunyai sejarah normotensi sebelumnya

sehingga peningkatan tekanan darah secara akut bahkan pada tingkat terendah (150/100 mmHg) dapat

menyebabkan simptomatologi yang signifikan dan memerlukan terapi. Penatalaksanaan tidak

mengganggu patofisiologi penyakit, tetapi dapat memperlambat progresi penyakit dan menyediakan

waktu bagi fetus untuk mencapai maturitas. Preeklamsi kadang-kadang dapat sembuh sendiri walau

jarang dan pada kebanyakkan kasus adalah memburuk sejalan dengan waktu.4,5 Ketika persalinan

mungkin dapat menjadi terapi yang tepat bagi ibu, haruslah memperhatikan masa gestasi fetus yang < 32

minggu. Selain memperhatikan masa gestasi, bila didapatkan tanda-tanda gawat janin intra uterin, atau

IUGR atau gangguan maternal seperti hipertensi berat, hemolisis, peningkatan enzim hati, hitung

trombosit yang rendah, gangguan fungsi ginjal, pandangan kabur, dan sakit kepala. Persalinan per

vaginam lebih disukai daripada seksio untuk menghindari penambahan stress akibat operasi.7,20

Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Seleksi obat anti hipertensi dan

rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam

kemudian, metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. Alternatif lain seperti labetalol oral dan

beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. Jika persalinan sudah akan terjadi,

pemberian parenteral adalah praktis dan efektif. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan

untuk tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105

mmHg.5,6,15

Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan :

1. Hidralazine

Merupakan obat pilihan, golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan

takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh

baroreseptor. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus.

Hidralazin dimetabolisme oleh hepar.5,15

Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau

tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20

menit sampai tercapai hasil yang memuaskan, yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg

tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja

4-6 jam. Efek samping seperti flushing, dizziness, palpitasi, dan angina. Hidralazine telah terbukti dapat

menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95%

kasus preeklamsi.5,15

2. Labetalol

Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat α1-adrenergik post sinaps

yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena.15

Labetalol diberikan secara intravena, merupakan pemblok 1 dan non selektif β, dan digunakan juga

untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol

dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek

takikardi minimal, tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. Protokol

pemberian adalah 10 mg intravena. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit, maka diberikan 20

mg labetalol. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg, selanjutnya 80 mg, pemberian diteruskan sampai

dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. Onset kerja adalah 5

menit, efek puncak 10-20 menit, dan durasi kerja 45 menit-6 jam. Pemberian labetalol secara intra vena

tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat

ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. Menurut NHBPEP, pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg

tiap episode pengobatan.15

3. Obat anti hipertensi lain

NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). Obat ini menginhibisi influk

transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di

jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. Obat ini mempunyai

efek tokolitik minimal. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Nifedipin merupakan

vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Pemberian nifedipin secara

sub lingual, menurut penelitian yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan, menunjukkan bahwa dapat

terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. Karena alasan ini,

nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. Walaupun

nifedipin tampak lebih potensial, obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan

dalam kehamilan.5,15

Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat

menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik

secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi

berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Pemakaian

ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-

kawan. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap

pemberian hidralazin, labetalol atau nifedipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri

dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Onset kerja 1-2 menit, puncak kerja

terjadi setelah 1-2 menit, dan lama kerja 3-5 menit. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan

darah dalam hitungan menit di ICU. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30

menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin.

Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan

tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Efek samping terhadap janin

adalah ileus mekonium. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak

aman bagi janin. Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang.5,15

4. Metil dopa

Merupakan agonis α-adrenergik, dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah

terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa

menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat ini menurunkan tekanan darah

dengan menstimulasi reseptor sentral α-2 lewat α-metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil

dopa. Sebagai tambahan, dapat berfungsi sebagai penghambat α-2 perifer lewat efek neurotransmitter

palsu. Jika metil dopa digunakan sendiri, sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang

berkurang. Oleh karena itu, metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien

yang tidak hamil. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Puncak plasma terjadi 2-

3 jam setelah pemberian. Paruh wakti 2 jam. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral.

Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi

postural. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan

indikasi untuk memberhentikan obat ini.3,5,15

5. Klonidin

Merupakan agonis α-adrenergik lainnya. Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0.1 mg 2 kali

sehari dan ditingkatkan secara incremental 0.1-0.2 mg/hari sampai 2.4 mg/hari. Tekanan darah menurun

30-60 mmHg. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi

glomerulus dapat terjaga, tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik.

Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi

yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang

mempelajari klonidin seperti metil dopa.15

6. Prazosin

Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor α1-adrenergik. Obat ini dapat menyebabkan

vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload.

Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung, curah jantung, aliran darah ginjal,

dan laju filtrasi glomerulus. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Sekitar 90% ekskresi

obat melalui kandung empedu ke dalam faeses. Selama kehamilan, absorbsi menjadi lambat dan waktu

paruh menjadi lebih panjang. Dalam sebuah penelitian, kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada

wanita hamil. Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian.

Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek

teratogenik. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta

bloker.15

7. Diuretik

Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah

menurun, juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos.

Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi

pengurangan volume intravaskular, dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi

dibandingkan dengan keadaan normal. Oleh karena itu, diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan

tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping

terhadap ibu dan janin. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana

terdapat edema pulmonal. Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam

folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin.9,15

8. Penghambat ACE

Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1

menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten), tanpa penurunan curah jantung. Sebagai tambahan, obat

ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin

(vasodilator poten). Contoh obat ini seperti captopril, enalapril, dam lisinopril.13

Tabel 2.4 Panduan Obat Anti Hipertensi 15

2.10.7 Efek Samping Obat

Efek samping obat-obat anti hipertensi antara lain, yaitu :

1. ACE inhibitor

Digunakan pada trimester dua dan tiga telah menyebabkan disfungsi ginjal pada fetus yang

mengakibatkan oligohidramnion dan anuria. ACE inhibitor telah dihubungkan dengan hipoplasia

pulmoner, pertumbuhan terhambat, kelainan ginjal dan hipoplasia lain pada tulang tengkorak.15

2. Diantara golongan penghambat beta, atenolol

Terutama ketika dimulai pada awal kehamilan, berhubungan dengan pertumbuhan janin

terhambat pada beberapa penelitian yang tidak terkontrol dan sebuah penelitian kecil. Pada kebanyakan

penelitian, penyebab asal dari hubungan tersebut tidak jelas karena beberapa obat telah digunakan

bersama-sama atau karena ketidakmampuan untuk membedakan apakah ini adalah efek dari patofisiologi

ibu atau efek dari obat.15

3. Diuretika

Memiliki efek samping terhadap ibu maupun janin. Efek maternal seperti hipokalemia,

hiponatremia, hiperglikemi, hiperurikemi, hiperlipid, dan penurunan volume plasma sehingga dapat

menganggu pertumbuhan janin. Efek terhadap janin adalah gangguan elektrolit, trombositopeni, dan

IUGR.13

Beberapa efek obat anti hipertensi terhadap pemberian ASI, yaitu :

- Diuretik thiazide sebaiknya dihindari karena dapat menurunkan produksi ASI dan digunakan untuk

mensupresi laktasi.

- Metil dopa kemungkinan aman selama pemberian ASI, dimana tingkat plasma yang rendah ditemukan

pada janin.

- Beta bloker lain selain propranolol ditemukan dalam konsentrasi besar dalam susu ibu daripada plasma

ibu.

- Klonidin ditemukan dalam jumlah sedikit di ASI. Hal yang sama terdapat pada ACE inhibitor.15

American College of Obstetricians and Gynecologists menyimpulkan bahwa

kata makrosomia tepat digunakan pada janin yang, saat lahir, memiliki berat 4500

gram atau lebih.1 Sedangkan menurut Cunningham semua neonatus dengan berat

badan 4000 gram atau lebih tanpa memandang usia kemilan dianggap sebagai

makrosomia.2

Terdapat beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan bayi

besar: (1) ukuran orang tua besar, terutama obesitas pada ibu; (2) pertambahan

berat badan ibu yang berlebihan selama kehamilan, porsi makanan yang

dikonsumsi ibu hamil akan berpengaruh pada berat badan ibu. Asupan gizi yang

berlebih bisa mengakibatkan bayi lahir dengan berat di atas rata-rata; (3) ibu

dengan diabetes milletus, tingginya gula darah ibu bisa berpengaruh pada berat

badan bayi; (4) multiparitas, ada kecendrungan berat badan lahir anak kedua dan

seterusnya lebih besar daripada anak pertama; (5) ibu hamil dengan riwayat

melahirkan bayi makrosomia, ibu yang sebelumnya pernah melahirkan bayi

makrosomia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi

makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia;

(6) janin laki-laki; (7) ras dan etnik.1-3

Persalinan janin makrosomia berhubungan dengan persalinan lama,

meningkatnya kemungkinan untuk operasi sesar, distosia bahu, dan trauma

pleksus brakialis yang dapat menjadi permanen. Komplikasi pada ibu hamil

adalah sebagai hasil proses persalinan yaitu perdarahan postpartum, robekan

perineum atau sfingter anus, rupur uterus dan serviks dan infeksi post partum.2-5

Diagnosa pasti adanya makrosomia hanya dapat ditentukan setelah bayi

dilahirkan. Identifikasi akurat adanya bayi makrosomia sangat diperlukan untuk

mencegah berbagai komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat trauma persalinan.

Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists Practice

Bulletin on Macrosomia, ada tiga metode yang dapat digunakan untuk

mengidentifikasi bayi dengan berat badan 4000 gram atau lebih yaitu pemeriksaan

ultrasonografi (diameter biparietal, panjang femur, kepala, dan lingkar perut), pemeriksaan fisik

(pengukuran tinggi fundus uteri berdasarkan manuver Leopold),

riwayat ibu hamil.4-7

Pengetahuan pasti tentang berat badan janin dapat menghindarkan seorang

wanita dari persalinan per vaginam yang kemungkinan besar akan mengalami

kemacetan akibat disproporsi fetopelvis sejati atau penyulit distosia bahu.

Terdapat beberapa pendekatan kontroversial untuk mencegah penyulit persalinan

pada makrosomia. Pertama, induksi persalinan profilaksis. Sebagian pihak

menganjurkan induksi persalinan jika ditegakkan diagnosis makrosomia pada

wanita nondiabetes sebagai suatu cara menghindari pertumbuhan janin lebih

lanjut. Akan tetapi, induksi persalinan belum terbukti dapat menurunkan angka

sesar atau distosia bahu. Kedua, sesar elektif. Protokol sesar rutin pada wanita

pengidap diabetes dengan janin yang secara sonografis diperkirakan memiliki

berat 4250 gram atau lebih dilaporkan secara bermakna dapat mengurangi distosia

bahu. Ketiga pencegahan distosia bahu. Kekhawatiran utama dalam melahirkan

janin makrosomia adalah distosia bahu dan risiko kelumpuhan pleksus brakialis.

Distosia bahu terjadi jika panggul ibu memiliki ukuran cukup untuk melahirkan

kepala janin, tetapi tidak cukup besar untuk melahirkan bahu janin yang

diameternya sangat besar.

American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin on

Macrosomia merekomendasikan bahwa1,8:

· Ketika estimasi berat badan janin lebih dari 4500 gram dengan perpanjangan

kala 2 merupakan indikasi sectio cesarea.

· Sectio cesarea dipertimbangkan pada ibu nondiabetik dengan estimasi berat

badan janin lebih dari 5000 gram dan lebih dari 4500 gram pada ibu diabetes.

· Suspek makrosomia bukan kontraindikasi untuk persalinan pervaginam pada

ibu dengan riwayat sectio sesarea sebelumnya.

Seorang obstetrikus harus mempersiapkan diri terhadap kemungkinan

distosia bahu pada bayi dengan makrosomia dan mampu menggunakan teknikteknik

yang sesuai untuk melahirkan bayi dengan aman. Hindari traksi yang

terlalu kuat. Bahu dapat dilakirkan dengan manuver McRobert dan atau tekanan

pada suprapubik.8

LAPORAN KASUS

Nama : Ny.Oktavina Tinungki

Umur :30 th

CM :375129

Alamat :Manembo-nembo Atas Gg. III

Pekerjaan :IRT

G2P1A0, 30 tahun MRS tanggal 14 Juli 2013, jam 15.00 dirujuk dari RSUD Bitung dengan alasan bahan

tenun operasi habis. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur.

Anamnesis

Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur

Pelepasan lendir campur darah (+)

Pelepasan air dari jalan lahir (-)

Pergerakan janin (+) dirasakan saat MRS

Riwayat penyakit jantung, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis, disangkal

PAN: 4 kali di PKM Manimunempu

HPHT : 20 Oktober 2012 TTP: 27 Juli 2013

Kawin : 1 kali selama 4 tahun. KB: -

P1, 2009, aterm, seksio sesarea a/i gagal oksitosin drip, ♀, 3700 gr, hidup

Status praesens :

Keadaan umum : Cukup Kesadaran : CM

Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 88 x/mt

Respirasi : 22 x/mt Suhu : 36,5 0 C

Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterik (-)

C/P : dbn Ekstremitas : edema (-)

Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 105 kg

Status Obstetrik :

TFU : 35 cm Letak janin : letak kepala U punggung kanan

BJA : 132-138 x/menit His : 3-4’ // 35-40’’

TBBA : Palpasi: 4000 gram

USG : Janin intrauterine tunggal letak kepala

FHM (+) FM (+), EPW ± 3162 – 3267 gr

Plasenta di corpus depan Gr II – III

Air ketuban cukup

Kesan : hamil aterm

Laboratorium : Hb 13,9 gr/dll, Leukosit: 20.300/mm3, Trombosit: 247.000/mm3,

GDS = 85 mg/dl

PD:Eff 90%, pembukaan 6-7 cm, ketuban (-) sisa slight mekonium, PP kep HI-II

Diagnosis : G2P1A0, 30 tahun, hamil 38-39 minggu inpartu kala I + PEB + bekas SC + HRP

Janin intra uterin tunggal hidup letak kepala

Sikap :

Seksio sesarea

Konseling, informed consent

Lab,EKG, urinalisis, EKG

Konsul mata, interna

Observasi T, N, R, His , BJJ

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam kasus ini, akan dibahas beberapa pertanyaan, antara lain:

1. Bagaimana pada pasien dengan preeklampsia ini dapat terjadi bayi makrosomia?

Banyak penelitian yang

Obesity is associated with insulin resistance [20–21]. Insulinresistance predisposes to diabetes, pre-eclampsia [22], andmacrosomia [23]. Macrosomia tends to make vaginal deliveryvery difficult because of the size of the foetus, and is associatedwith an increase in Caesarean section rate. Following delivery ofmacrosomic infant, the uterus is more likely to be atonic and hencepredisposed to post partum haemorrhage. Also with a higherCaesarean section rate this also predisposes to post partum

haemorrhage.

Finally, most previous studies on the etiologyof preeclampsia were of a cross-sectional or case-controldesign in which women selected for study have already hadpreeclampsia. It is therefore difficult to know whetherdecreased uteroplacental perfusion was the cause of the diseaseor the result of the disease. Uteroplacental hypoperfusionmay be the result of preeclampsia occurring after theclinical expression of the disease. In order to detect changesin uteroplacental perfusion before the onset of preeclampsia,prospective or longitudinal studies are warranted.Mean birth weight is influenced by both the right and lefttails of the birth weight curve. Although preeclampsia significantlyincreases the risk of low birth weight and SGAbabies (the left tail of the birth weight curve), preeclampsiaalso increases the risk of high birth weight and LGA babies(the right tail of the birth weight curve) (8, 12). The lowerweights on the left side of the curve may be offset by higherweights on the right side of curve, resulting in a flatteningout of the normal distribution, without displacement of themean birth weight (12). The group of preeclamptic womenwho have LGA babies are probably mostly among thosewho gave birth after 37 weeks. The phenomenon of LGAand high birth weight infants born to preeclamptic patientsmay be the result of earlier growth-enhancing effects by anincreased uteroplacental blood flow due to higher bloodpressure (8, 18).Another possible explanation for these findings is thatpreeclampsia that is of early onset (≤37 weeks) may be morelikely to be severe, more likely to have a detrimental effecton fetal growth, and more likely to lead to “iatrogenic” prematuredelivery. Preeclampsia that is of late onset (>37weeks) may be more likely to be mild and less likely to leadto “iatrogenic” premature delivery. Uteroplacental hypoperfusion,if present, may be of too short a duration to affect

fetal size (8). Indeed, it would seem likely that preterm birthis a marker of disease severity and fetal growth restriction.Early-onset preeclampsia and late-onset preeclampsia maybe different diseases