Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah selesai mempelajari model ini, maka mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang proses hematopoeisis, morfologi sel-sel darah, fisiologi darah, serta etiologi, patofisiologi, diagnostik, penatalaksanaan, komplikasi, dan pencegahan anemia.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah selesai mempelajari modul ini. Mahasiswa diharapkan dapat :I.Menjelaskan proses hematopoeisis dan menggambarkan sel-sel darahI.1. Menjalaskan proses eritropoeisisI.2. Menjelaskan proses granulopoeisisI.3. Menjelaskan proses trombopoeisisI.4. Menyebutkan jenis-jenis sel darahI.5. Menggambarkan jenis morfologi sel darahII. Menjelaskan fisiologi sel darahII.1. Menjelaskan struktur dan fungsi sel darah merahII.2. Menjelaskan struktur dan fungsi hemoglobinII.3. Menjelaskan nilai normal sel darah merah dan hemoglobinIII. Menjelaskan zat-zat gizi esensial yang berhubungan dengan anemiaIV. Menyebutkan jenis pemeriksaan penunjang pada penderita anemiaV. Menjelaskan jenis-jenis anemia menurut morfologi dan penyebabnya serta etiologi, patofisiologi, diagnostik, penatalaksanaan, pencegahan, serta komplikasinya masing-masing.

Skenario 2 :

Seorang wanita umur 25 tahun diantar suaminya ke dokter keluarga mengeluh tubuh cepat lelah dengan wajah pucat, sering sakit kepala, pusing, dan berdebar-debar yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Setelah menerima penjelasan dari dokter, suaminya sangat khawatir tentang dampak yang akan terjadi karena istrinya sedang hamil muda. Setelah pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemia dan sclera tidak ikterik. Dia tidak memiliki riwayat menstruasi yang berkepanjangan.

Kata Sulit :

1. Ikterik : perubahan warna kulit/sklera mata menjadi kuning 2. Konjungtiva anemia : membrane halus yang melapisi kelopak mata berwarna pucat3. Sklera : Bagian putih pada bola mata

Kata Kunci :1. Wanita 25 tahun2. Istri sedang hamil muda3. Tubuh cepat lelah dengan wajah pucat4. Sering sakit kepala, pusing, dan berdebar-debar5. Dirasakan sejak 3 bulan yang lalu6. Konjungtiva anemia dan sclera tidak ikterik7. Tidak memiliki riwayat menstruasi berkepanjangan

Problem Tree:

Wanita 25 tahun

Sejak 3 bulan yang lalu

Pemeriksaan fisik: konjugtiva anemia, sclera tidak ikterik

Sedang hamil muda

Tidak memiliki riwayat menstruasi

berkepanjangan

Cepat lelah, wajah pucat, sakit kepala, berdebar-

debar, pusing

Pertanyaan :

1. Apa definisi dari hematopoeis dan jelaskan mekanismenya ?2. Apa fungsi dan komponen utama serta morfologi dari darah ?3. Apa fungsi dan struktur hemoglobin serta nilai normalnya ?4. Bagaimana metabolism sel darah dan sel hemoglobin ?5. Jelaskan pengertian dan klasifikasi secara morfologi tentang anemia !6. Bagaimana klasifikasi anemia secara etiologi ?7. Apa yang menyebabkan konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik ?8. Bagaimana mekanisme wajah pucat ?9. Apa yang menyebabkan ibu hamil pada scenario sakit kepala, pusing dan berdebar-

debar ?10. Differensial diagnosa (definisi, etiologi, manifestasi, patomekanisme, pemeriksaan

penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, pencegahan) dari :a. Anemia hemolitikb. Anemia aplastik c. Anemia megaloblastikd. Anemia defisiensi zat besi

11. Apa hubungan ibu hamil dengan anemia beserta dampak terhadap janin ?

Jawaban :

1. Sel induk pluripotent akan bekerjasama dengan LMH . Hasil tanam SIP dalam LMH itu disebut sebagai CSFU-S (Colony forming unit spleen) yang akan hidup lama berkat LMH sehingga dinamakan LTC-IC (long term culture initiating cells) . Berdasarkan penelitian yang menggunakan tehnologi pembiakan in vivo pada tikus yang kemudian dikembangkan melalui suatu pembiakan in vitro .Setelah SIP dan IMH menyatu akan menghasilkan stimulator pertumbuhan hemopoesis yang disebut HGF / CSF . Yang dapat menstimulasi colony-colony sel sel bakal darah untuk terus berproliferasi dan berdiferensiasi sesuai dengan jalur turunanya . Kemudian SIP akan berdefernsiasi menjadi SBTT yang terkait pada tugas menurunkan turunan-turunan sel-sel darah dan akan membuka jalur yaitu turunan myeloid yang disebut CFUGEMM dan turunan limfosit /LPC (LYMPHOID PROGENITOR CELLS) . CFUGEMM distimulasi oleh GEMM . CSF untuk berdeferensiasi menjadi CFU G , CFU E , CFUM , CFUM melalui BFU E (BURST FORMING UNIT ERYTHROCYTE) . kemudian jalur lymphoid / LPC nanti akan menghasilkan Pre-pre B bursa limfosit B . Pre –pre T Tymus limfosit T

2. Darah :- eritrosit : transportasi oksigen- Leukosit : menahan invasi pathogen, identifikasi dan menghancurkan

pathogen fagosit sel yang mati o Jenis: - neutrofil

- eosinofil - basofil - monosit - limfosit

- Trombosit: vesikel yg mengandung sebagian dari sitoplasma megakariosit terbungkus oleh membran plasma

-3. Hemoglobin adalah protein tetramer kompak yang setiap monomernya terikat pada gugus

prostetik heme dan keseluruhannya mempunyai berat molekul 64.450 dalton. Fungsi hemoglobin :

mengikat dan membawa oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh mengikat dan membawa karbondioksida dari seluruh jaringan tubuh ke paru-paru memberi warna merah pada darah mempertahankan keseimbangan asam basa dari tubuh

Struktur hemoglobin : α2β2 (HbA ; hemoglobin dewasa normal) , α2ɣ2(HbF ; hemoglobin janin) , α2S2 (HbS ; hemoglobin sel sabit) , α2δ2 (HbA2 ; hemoglobin dewasa minor)

Nilai normal hemoglobin : Anak anak : 11-13 gram/dl, Lelaki dewasa : 13-17,4 gram/dl, Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl, Perempuan dewasa hamil >11- gram/dl

4. Metabolisme Eritrosit sangat tergantung pada Glukose. Pemasukan Glukose ini tidak

tergantung dari insulin, tetapi ada “Glukose Transporter”. Pada eritrosit terjadi glikolisis

anaerob (glikolisis dipecah menjadi 2 molekul laktat).

o Glukosa dengan bantuan enzim hexokinase dan melepaskan ATP menjadi ADP

berubah menjadi Glukosa 6 Phosphat.

o Glukose 6 Phosphat dengan bantuan enzim isomerase menjadi Fruktosa 6

Phosphat.

o Dari Fruktosa 6 Phosphat melepas ATP menjadi ADP dan dibantu enzim

Phosphofruktokinase berubah menjadi Fruktosa 1,6 Bisphosphat.

o Fruktosa 6 Bisphosphat dengan bantuan enzim adolase pecah menjadi 2:

DiHidroxi Aceton Phosphat

Gliseraldehid 3 Phosphat

o Gliseraldehid 3 Phosphat akan menjadi 1,3 Bisphospho gliserol.

o 1,3 Bisphospho gliserol melepas ATP menjadi ADP menjadi 3 Phospho gliserol.

o 3 Phospho gliserol menjadi Phosphofenol piruvat.

o Akhirnya 3 Phosphofenol piruvat dengan mengambil energi berubah menjadi

laktat.

5. Anemia adalah berkurangnya kadar hb/jumlah eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin.Besarnya sel: - anemia normositik: MCV 80 - 96 m3 (fl)

- anemia mikrositik : MCV < 76 m3 (fl) - anemia makrositik: MCV > 96 m3 (fl)

Konsentrasi hemoglobin:- anemia normokrom: MCHC 32 - 38 % / MCH 27 - 32 pg- anemia hipokrom : MCHC < 32 % / MCH < 27 pg

6. Anemia dapat diklasifikasikan menurut etiologi. Penyebab utama yang dipikirkan adalah:

1. Peningkatan hilangnya SDM

2. Penurunan atau kelalaian pembentukan sel.

Meningkatnya kahilangan SDM dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh penghancuran sel.

Perdarahan dapat diakibatkan dari trauma atau ulkus atau akibat perdarahan kronis karena polip

di kolon, keganasan, hemoroid atau menstruasi. Penghancuran SDM di dalam sirkulasi dikenal

sebagai hemolysis, terjadi jika gangguan pada SDM itu sendiri memperpendek siklus hidupnya

(kelainan intrinsik) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM (kelainan

ekstrinsik). Keadaan-keadaan yang SDM-nya itu sendiri mengalami kelainan adalah:

1) Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang diwariskan , seperti penyakit sel sabit.

2) Gangguan sintesis globin, seperti thalassemia.

3) Kelainan membrane SDM seperti sferosityosis herediter dan eliptositosis.

4) Defisiensi enzim, seperti defisiensi glukosa 6-fosfat dehydrogenase (G6PD) dan

defisiensi piruvat kinase.

Gangguan yang disebut diatas bersifat herediter. Namun hemolysis dapat juga disebabkan oleh

masalah-masalah lingkungan SDM, yang sering memerlukan respons imun. Respons isoimun

terdiri atas produksi antibody terhadap sel-sel darah merah tubuh sendiri. Anemia hemolitik

autoimun dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya setelah pemberian obat-obatan tertentu,

seperti alfa-metildopa, quinine, sulfonamide, atau L-dopa, atau pada keadaan-keadaan penyakit

lain, seperti limfoma, leukemia limfositi kronis, lupus eritematosus, arthritis rematoid,

rheumatoid, dan infeksi virus. Anemaia hemolitik autoimun dilasifikasikan menurut suhu saat

antibody bereaksi dengan sel-sel darah merah – antibody tipe hangat atau antibody tipe dingin.

Malaria merupakan penyakit parasite yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk

anopheles betina yang terinfeksi. Malaria mengakibatkan anemia hemolitik berat ketika SDM

diinfestasi oleh parasite plasmodium yang menyebabkan kelainan sehingga permukaan SDM

menjadi tidak teratur. Kemudian SDM yang mengalami kelainan segera dikeluarkan dari

sirkulasi oleh limpa.

Hiperplenisme (pembesaran limpa) dapat juga menyebabkan hemolysis akibat peningkatan nyata

SDM yang terperangkap dan hancur. Karena lipmpa yang membesar mengisolasi semua jenis sel

darah seorang pasien dengan hipersplenia akan memperlihatkan adanya pansitopenia dan sum-

sum tulang yang normal atau hiperselular. Luka bakar berat, terutama saat bantalan kapiler pecah

dapat menyebabkan hemolysis. Katup jantung buatan juga menyebabkan hemolysis oleh

destruksi mekanis.

Klasifikasi etiologi utama yang kedua adalah berkurangnya atau terganggunya produksi SDM

(diseritropoiesis). Setiap keadaan yang mempengaruhi fungsi sumsum tulang termasuk di dalam

kategori ini. Termasuk di dalam kelompok ini adalah:

1. Keganasan jaringan padat metastatic, leukemia, limfoma dan myeloma multiple; dan

2. Penyakit-penyakit kronis yang mengenai ginjal dan hati, serta infeksi dan defisiensi

endokrin.

Kekurangan vitamin-vitamin penting, seperti B12, asam folat, vitamin C, dan zat besi dapat

mengakibatkan pembentukan SDM tidak efektif, menimbulkan anemia. Untuk menentukan jenis

anemia, baik pertimbangan morfologik dan etiologik harus digabungkan.

7. Penyebab Konjungtiva Anemis dan Sclera tidak Ikterus

Eritrosit Menurun

Hemoglobin

menurun

Hemoglobin terdiri dari hem

dan globin. Hem adalah salah satu

yang berperan

dalam pemberian

warna merah pada

eritosit. Sehingga

penurun Hb akan

memucatkan warna

darah

Hemoglobin tidak banyak terurai

menjadi Hem dan Globin. Sehingga produk akhir dari

hem yaitu bilirubin yang

menyebabkan ikterik tidak

banyak terbentuk

Anemia merupakan masalah medis yang umum terjadipada banyak wanita hamil. Jumlah

sel darah merah dalamkeadaan rendah, kuantitas dari sel±sel ini tidak memadai

untukmemberikan oksigen yang dibutuhkan oleh bayi. Anemia seringterjadi pada

kehamilan karena volume darah meningkat kira±kira 50% selama kehamilan. Darah

terbuat dari cairan dan sel.Cairan tersebut biasanya meningkat lebih cepat daripada sel-

selnya. Hal ini dapat mengakibatkan penurunan hematokrit(volume, jumlah atau persen

sel darah merah dalam darah).Penurunan ini dapat mengakibatkan anemia dan

menjadikankonjungtiva tampak anemis.

8. Mekanisme wajah pucat adalah diakibatkan dari berkurangnya volume darah , berkurangnya hemoglobin , dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital . Warna kulit bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena pigmentasi kulit , suhu , dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler . Bantalan kuku , telapak tangan , dan membran mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebih baik untuk menilai pucat . Jika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda , hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram .

9. Sakit kepala dan pusing di sebabkan oleh berkurangnya oksigenasi pada sistem saraf pusat. Pada ibu hamil memerlukan zat besi lebih banyak untuk pembentukan tali pusat, plasenta dan fetus, untuk pembentukan sel darah merah janin juga. Di karenakan ibu hamil memerlukan lebih banyak zat besi apabila tidak di sertai dengan peningkatan nutrisi yang tepat akan terjadi anemia. Dan berdebar-debar adalah kompensasi dari jantung untuk terus memompa supaya darah lebih banyak di hasilkan.

10.A. Anemia Hemolitik

Definisi: Anemia hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia = AIHA/AHA) merupakan

suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit

memendek.

Etiologi: etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena

gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Anemia Hemolitik Non Imun

Definisi: anemia hemolysis adalah kadar hemoglobin kurang dari nilai normal akibat kerusakan

sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Etiologi: pada prinsipnya anemia hemolysis dapat terjadi karena :

1.) Defek molekular: hemoglobinopati atau enzimopati

2.) Abnormalitas struktur dan fungsi membrane-membran

3.) Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi

Manifestasi klinis : penegakkan diagnosis anemia hemolysis memerlukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Pasien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek, dan sesak.

Pasien juga mungkin mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat

pemakaian obat-obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting

yang harus ditanyakan pada saat anamnesis.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegaly didapat pada

beberapa anemia hemolitik. Pada anemia berat dapat ditemukan takikardia dan aliran murmur

pada katup jantung.

Selain hal-hal umum yang dapat ditemukan pada anemia hemolisis diatas, perlu dicari saat

anamnesis dan pemeriksaan fisik hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia hemolysis tertentu.

Misalnya, ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle cell.

Gejala umum anemia hemolitik adalah ikterus, splenomegali dan hepatomegali.

Mekanisme Anemia Hemolitik secara Umum adalah :

1. Hemolitik Intravaskular

2. Hemolitik Ekstravaskular.

Hemolisis banyak terjadi pada sistem Retikuloendotelial ( RES ) terutama pada lien,

hepar, dan sum –sum tulang karena mempunyai enzim Heme Oxigenase.

Keterangan Gambar : Lisis dapat terjadi karena kerusakan membran dan penurunan

Fleksibilitar eritrosit. Pemecahan eritrosit akan menyebabkan Hemoglobin terurai menghasulkan

besi yang akan dikembalikan ke kumpulannya berupa asam amino untuk disimpan dan

digunakan kembali. Yang kedua akan terpecah menhasilkan Hem yang akan terurai menjadi

Besi. Besi berukuran besar akan diangkut oleh transferin yang digunakan oleh jaringan yang

membutuhkan misalnya sumsum tulang yang dimana besi tersebut digunakan untuk

pembentukan SDM baru. CO akan dikeluarkan melalui udara pernapasan. Sedangkan Biliverdin

akan direduksi menjadi biliruben indirek dan mengalami konjugasi di dalam hati menjadi

bilirubin direk dan dibuang melalui empedu yang meningkatkan sterkobilinogen ( dalam Feses )

Hemolitik EkstravaskularEritrosit di lisis di

“lien” Hb Terurai

Hem Globin

Besi COBiliverdin

Berupa asam amino yang

disimpan dan

digunakan lagi

Kerusakan membran.Penurunan

Fleksibelitas eritrosit

Dll.

Disimpan dan

digunakan kemb

ali

Expired air

Bilirubin

indirekBilirubin

direk

Peningkatan Urobilinoge

n

Peningkatan

sterkobilinogen

Dibuang

melalui emped

u

HATI

dan Urobilinogen ( dalam Urin ). Oleh sebab itu seseorang yang menderita Hemolitik

Ekstravaskuler akan mengalami ikterik dan apabila dalam waktu yang lama akan terbentuk batu

empedu kaya bilirubun.

Hemolisis Intravaskular terjadi di dalam pembuluh darah. Hemoglobin yang pecah akan

di ikat oleh haptoglobin sehingga terbentuk Kompleks haptoglobin – Hemoglobin yang akan

dibersihkan oleh hati atau RES. Apabila haptoglobin dilampaui maka akan terjadi Hemoglobin

bebas dalam plasma “ Hemoglobinemia” Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi menjadi

methemoglobin sehingga terjadi methemoglobinemia. Hemoglobin bebas akan keluar melalui

urin sehingga terjadi “ Hemoglobinuria” dan sebagian akan di serap oleh sel epitel kemudian besi

disimpan dalam bentuk hemosideri, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin di

buang melalui urin mennjadi hemosiderinuria.

Hemolitik Intravaskular

Trauma mekanis,

erbagai zat kimia,

faktor fisik dll.

Eritrosit Lisis di

IntravaskularHemoglobi

n Pecah Hemoglobin Di

lampaui

Hemoglobin bebas di dalam plasma

Kompleks Haptoglo

bin - Hemoglo

bin

Di ikat haptoglo

bin

Clearance oleh

RES

Hemoglobin bebas dalam

plasma “

Hemoglobinemia “

Methemoglobin

Methemoglobinemia

“Hemoglobinuria”

“Hemosiderinuria”

GinjalEpitel

Tubulus

Keterangan :

1. Hitung Sel darah merah

Hitung Sel darah merah disebut juga hitung eritosit, merupakan bagian hitung darah total.

Hitung SDM digunakan untuk mendeteksi jumlah SDM dalam satu mikroliter atau milimiter

kubik darah. Tujuannya : Untuk memberikan data yang dibutuhkan dalam menghitung volume

dan hemoglobin korpuskular rata – rata, yang memperlihatkan ukuran SDM dan kandungan

Hemoglobin. Untuk mendiagnosis anemia atau Polisitemia.

2. Indeks Sel Darah Merah

Menggunakan hasil uji hitung sel darah merah, hematokrit, dan Hemoglobin total, indeks

sel darah merah memberikan informasi penting tentang ukuran, konsentrasi Hb, dan berat Hb

dari suatu jumlah SDM rata – rata. Tujuan : Untuk membantu diagnosis dan klasifikasi anemia.

3. Fragilitas Osmotik

Pemeriksaan PenunjangHitung Sel Darah MerahIndeks Sel darah MerahFragilitas OsmotikHitung RetikulositHematokritBadan Heinz

untuk mengukur resistensi sel darah merah terhadap hemolisis apabila dipajankan dengan

suatu seri larutan salin yang semakin encer. Semakin cepat hemolisis terjadi, semakin besar

fragilitas osmotik sel darah merah. Tujuan: Untuk membanti diagnosis sferositosis herediter dan

untuk memastikan adanya abnormalitas morfologi SDM.

4. Hitung Retikulosit

Tujuannya adalah untuk membantu dalam membedakan anemia hipoproliferatif dari

anemia hiperproliferatif dan untuk membantu menilai kehilangan darah, respon sumsum tulang

terhadap anemia dan terapi anemia.

5. Hematokrit

Uji Hematokrit mengukur presentase melalui volume dari sel darah merah konsentrat

dalam suatu sampel darah lengkap. Tujuannya : ntuk membantu diagnosis polisitemia, anemia,

atau keadaan hidrasi abnormal dan untuk membantu perhitungan indeks eritrosit.

6. Badan Heinz

Badan Heinz adalah partikel hemoglobin yang terurai yang dibentuk oleh sitoplasma sel

darah merah dan terakumulasi pada membran SDM. Meskipun dibuang dari darah oleh limpa,

Badan Heinz merupakan penyebab utama anemia hemolitik. Tujuannya : Untuk membantu

mendeteksi penyebab anemia hemolitik.

Penatalaksanaan:

Pengobatan anemia hemolitik sangat bergantung pada keadaan kasus serta penyebab

hemolitisnya . karena sangat bervariasi .

Terapi gawat darurat

Hemolisis akut intravaskuler : syok dan gagal ginjal akut dapat diatasi dengan mengatasi

syoknya dahulu lalu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan perbaikan fungsi

ginjal .

Terapi suportif simtomatik

Penekanan laju proses hemolitik terutama di limpa (lien)

Eritrosit dengan kerusakan ringan dikeluarkan di limpa , eritrosit dengan kerusakan yang parah

dikeluarkan diorgan lain , seperti hati . splenektomi dapat juga dilakukan untuk mengurangi

gejala pada beberapa anemia hemolitik .

Komplikasi : ?

Pencegahan : ?

B. Anemia Aplastik :

Definisi Anemia Aplastik

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia

perifer dan hipoplasia sumsum tulang (ketidaksanggupan sumsum tulang dalam membentuk Sel Darah

Merah).

Etiologi Anemia Aplastik

Bahan kimia dan toxin : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb, dsb;

Radiasi : sinar rontgent, radioterapi, sinar radio aktif dsb;

Obat-obatan : chloramphenicol, piribenzamin, sitostatika, atabrine, phenothiazine, sulfa, anti tiroid, dsb;

Infeksi : Hepatitis Virus.

Kongenital (bawaan) : Sindroma Fanconi.

Manifestasi Klinik dari Anemia Aplastik

Anamnesis : Anak lemah, pucat, sering demam tanpa penyebab yang jelas, disertai dengan keluhan

sering terjadi perdarahan spontan gusi atau perdarahan di bawah kulit.

Pemeriksaan Fisik (Adanya Trias aplasia) : anemia, leukopenia dan trombositopenia disertai gejala klinis

demam, pucat, perdarahan tanpa hepatosplenomegali.

- Patomekanisme

Anemia plastik adalah Aplasia sumsum tulang yaitu adanya suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sumsum tulang yang sel-sel darahnya diproduksi dalam umlah yang tidak mencukupi . Akibat dari aplasia sumsum tulang ini adalah aktivitas sumsum tulang yang menurun dan mengakibatkan pembentukan sel-sel darah dewasa pun menurun . Dari akibat tersebut , individu dengan anemia aplastik pun mengalami pansitopenia yaitu kekurangan semua jenis sel-sel darah . Kompleks dari gejala anemia aplastik disebabkan oleh derajat pansitopenia . Gejalanya pun ialah meliputi anemia , wajah pucat , kelelahan , dan nafas pendek .

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat ditemukan adalah anemia normokrom normositik, leukopenia terutama neutrofil dan trombositopenia dibawah 150.000/µl. Dari pemeriksaan aspirasi sumsum tulang, ditemukan tanda-tanda kurangnya fungsi sumsum tulang dalam memproduksi sel darah, yaitu saat dilakukan aspirasi hanya sedikit matriks yang terambil dan dari mikroskop terlihat hiposeluler dan didominasi oleh sel lemak.

Penatalaksanaan : Prinsip pengobatan:

- Hilangkan penyebab

- Hindari trauma ® selaput lendir & kulit

- Hindari infeksi

- Stimulasi sumsum tulang (hemopoiesis)

® hormon androgen: testosteron & oksimetolon

- Transfusi darah:

seminimal mungkin ® Hb 8 - 9 g/dl ® - fraksi: PRC, suspensi trombosit & granulosit

- Mengganti stem cell rusak ® transplantasi sumsum tulang

- Tindakan lain:

Kortikosteroid ® trombositopenia berat

Splenektomi ® kasus resisten

Immunosupresif ® kausa imunologik

Komplikasi : Komplikasi yang paling sering terjadi dari anemia aplastik ini adalah perdarahan dan rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan karena kurangnya kadar trombosit dan kurangnya kadar leukosit.

Pencegahan : menghindari paparan bahan kimia berlebih sebab bahan kimia seperti benzena juga diduga dapat menyebabkan anemia aplastik. Kemudian hindari juga konsumsi obat-obat yang dapat memicu anemia aplastik. Kalaupun memang harus mengonsumsi obat-obat yang demikian, sebisa mungkin jangan mengonsumsinya secara berlebihan. Selain bahan kimia dan obat, ada baiknya pula untuk menjauhi radiasi seperti sinar X dan radiasi lainnya yang telah dijelaskan di bagian faktor penyebab di atas.

C. Anemia Megaloblastik :

Anemia megaloblastik (Sel darah merah besar) diklasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositik normokromik. Anemia megaloblastik sering disebabkan oleh defisiensi as.folat yang mengakibatkan gangguan sintesis DNA, disertai kegagalan maturasi dan pembelahan inti.

Hal lain yang dapat menyebabkan defisiensi asam folat adalah meningkatnya kebutuhan.

jaringan yang relatif pembelahan selnya sangat cepat seperti sum-sum tulang,mukosa usus, memerlukan cukup besar folat.

Manifestasi Klinik :

Kelelahan

Sesak napas dan pusing,

Lesu dan mudah lelah

Mual

Hilangnya nafsu makan

Sakit kepala dan agak kekuningan.

Kekurangan asam folat pada wanita hamil bisamenyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnyapada janin.

Patomekanisme :

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Laboratorium1. Hapusan darah perifer

a. Ditemukan sel makrositosis yaitu MCV lebih dari 110 flb. Gambaran darah perifer ditemukan anisosotosis (ukuran eritrosit abnormal

bervariasi) dan poikilositosis (bentuk eritrosit yang tidak beraturan) bersamaan dengan makroovalositosis, yaitu sel darah merah dengan hemoglobinisasi penuh

c. Pada leukosit, adanya neutrofil yang tampak terdapat inti dengan segmen lebih dari 5 atau 6 yang dikenal sebagai hipersegmen

2. Sumsum Tulang

Anemia Megaloblastik Sel megaloblast

Defisiensi asam folat dan vit B12

Gangguan sintesis DNA

Gangguan maturasi sel

Maturasi lambat

Kromatin longgar

Sel besar Abnormal

Eritropoesis inefektif

Masa hidup eritrosit lebih pendek

Anemia

d. Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan hiperselular dengan penurunan rasio mieliod/eritroid dan berlimpah besi yang tercat

3. Kadar Serum Kobalamin dan folate. Kadar vit B12 dalam serum kurang dari 200 pg/mlf. Kadar asam folat kurang dari 4 ng/ml (6-20 ng/ml)

(Anemia Megaloblastik) (Sel darah merah normal)

Penatalaksanaan : penatalaksanaan kekurangan vitamin B12 atau anemia pernisiosa adalah pemberian

vitamin B12. Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan), karena itu diberikan melalui suntikan. Pada awalnya, suntikan diberi setiap hari atau setiap minggun selama beberapa minggu sampai kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal. Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali dalam sebulan

penatalaksanaan asam folat : pada pemeriksaan apus darah tepi dibawah mikroskop akan ditemukan megaloblas (sel darah merah berukuran besar) pada seorang penderita anemia, maka dilakukan kadar asam folat dalam darah.

Diberikan tablet asam folat 1x/hari

Komplikasi :komplikasi kekurangan asam folat pada ibu hamil : gangguan plasenta, hipertensiKekurangan nutrisi asam folat dapat mengakibatkan beberapa kondisi diantaranya :

Bayi lahir prematur Bobot bayi yang rendah Pertumbuhan janin yang lamban Aborsi spontan

Komplikasi kekurangan B12 pada ibu hamil : gagal jantung

Pencegahan : kekurangan B12 jika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa

dicegah melalui pola makan yang seimbang

kekurangan asam folat pada kehamilan, bisa dicegah dengan menambah asupan makanan yang mengandung asam folat dan dianjurkan untuk mengkonsumsi tablet asam folat

D. Anemia Defisiensi Besi :

Definisi :

Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi

tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada

akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang.

Etiologi :

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta

kehilangan besi akibat perdarahan menahun.

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari :

a. Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon,

divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

b. Salan genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia.

c. Saluran kemih : hematuria

d. Saluran napas : hemoptoe.

2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas

besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin

C, dan rendah daging).

3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa

pertumbuhan dan kehamilan.

4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

5. Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik

dengan perdarahan menahun. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki

ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi

cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena

menormetrorhagia.

Gejala klinis :

Gejala Umum Anemia

Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia ( anemia syndrome)

dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8

g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta

telinga mendenging.

Gejala Khas Anemia Defisiensi Besi

Gejala khas yang tidak ditemui di anemia jenis lain :

Koilonychia : Kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis

vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

Atrofi papil lidah :Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah

menghilang.

Stomatitis angularis (cheilosis) : Peradangan pada sudut mulut sehingga tampak

bercak berwarna pucat keputihan.

Disfagia : Nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

Atrofi mukosa gaster

Pica : keinginan memakan bahan yang tidak lazim, seperti: tanah liat,es, lem, dan

lain-lain.

Patomekanisme :

Perdarahan menahun, kurangnya nutrisi, dan infeksi cacing tambang

menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi menurun. Jika cadangan besi

menurun, keadaaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance.

Keadaan ini ditandai dengan penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorpsi

besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila

kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali,

penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada

pembentukan eritrosit. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah

peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit.

Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat.

Apabila jumlah besi terus menurun maka eritropoesis semakin terganggu sehingga

kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer,

disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi

pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku,

epitel mulut, dan faring serta beberapa gejala lainnya.

Pemeriksaan Laboratorium : Kadar Hemoglobin

Pada orang dewasa normal jumlah eritrosit pada laki-laki 4,6-6,2 juta/mm3 dan pada perempuan 4,2-5,4 juta/mm3. Kadar hemoglobin normal pada laki-laki 13,5-18 gr/dl dan perempuan 12-16 gr/dl (Ronald A. Sacher, Richard A McPherson, 2004).

Jumlah eritrosit pada ADB normal atau sedikit menurun dan kadar hemoglobin turun.

Indeks Erirosit

Pemeriksaan indeks eritrosit meliputi Mean Corpuscular Volume (MCV), volume rata-rata sel darah merah; Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH), volume hemoglobin rata-rata dalam eritrosit; dan Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC), volume konsentrasi hemoglobin rata-rata. Secara manual perhitungan MCV didapatkan dari pembagian antara hematokrit dengan jumlah eritosit di mana nilai normalnya sebesar 80-98 fl (femtoliter). Perhitungan MCH didapatkan dari perbandingan antara kadar hemoglobin (Hb) dengan jumlah eritrosit dengan nilai normalnya antara 26-32 pg (pikogram).

MCHC didapatkan dari perhitungan antara kadar Hb dibagi dengan hematokrit

dikalikan 100% dengan nilai rujukan 32-36% (Ronald A. Sacher, Richard A McPherson,

2004). Pada ADB, terjadi penurun ketiga indeks eritrosit di atas sehingga apusan darah tepinya menunjukkan anemia mikrositik hipokromik, anisositosis, dan poikilositosis. MCV < 70 fl hanya didapatkan pada ADB dan thalassemia major. Leukosit dan trombosit pada umumnya normal (I Made Bakta, et al., 2006).

Konsentrasi besi serum menurun dan TIBC meningkatTIBC menunjukkan tingkat kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan

saturasi transferin dihitung dari:Konsentrasi besi serum memiliki siklus diurnal, yakni mencapai kadar

puncak  pada pukul 8-10 pagi Penurunan kadar feritin serum

Feritin serum merupakan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis anemiadefisiensi besi yang paling kuat, cukup reliabel dan praktis. Angka serumferitin yang normal belum dapat menyingkirkan diagnosa defisiensi besi,namun feritin serum >100 mg/dl sudah dapat memastikan tidak ada defisiensi.

Peningkatan protoporfirin eritrositAngka normalnya <30 mg/dl. Peningkatan protoporfirin bebas >100

mg/dlmenunjukkan adanya defisiensi besi. Peningkatan reseptor transferin dalam serum

(normal 4-9 µg/dl), dipakai untuk membedakan anemia defisiensi besi dengan anemia pada penyakit kronis

TERAPI Terapi Besi Oral

Preparat besi (iron), misal: ferrous sulfate 200 mg setiap 8 jam, sampai Hb normal dan sekurang-kurangnya 3 bulan untuk mengisi kembali cadangan besi dalam tubuh

Terapi Besi Parental Digunakan bila adanya:

Intoleransi terhadap pemberian besi oral Kepatuhan terhadap obat yang rendah Gangguan pencernaan seperti colitis ulseratif yang dapat kambuh bila diberikan

besi Penyerapan besi terganggu seperti pada gastrektomi Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup

dikompensasi dengan pemberian oral Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek seperti pada saat kehamilan

trisemester atau sebelum operasi Defisiensi besi fungsional relative akibat pemberian eritropoetin pada anemia

Gagal Ginjal Kronik atau Anemia Akibat Penyakit Kronik KOMPLIKASI

Nilai hemoglobin kurang dari 5 g/100 Ml dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian.

PENCEGAHAN

a. Pendidikan Kesehatan misalnya tentang pemakan jamban, perbaikan lingkungan kerja

b. Pemberatasan infeksi Cacing Tambang sebagai sumber perdarahan kronik c. Suplementasi besi yaitu pemberian profilaksis pada segmen penduduk yang rentan seperti ibu hamil dan anak balita d. Fortifikasi bahan makanan dengan besi yaitu diet kaya besi

mengandung daging dan sayuran hijau seperti sayur bayam.

11. Hubungan Anemia dengan kehamilan :

Pada saat hamil terjadi penurunan konsentrasi Hb yang terjadi pada kehamilan normal. Diperlukan hingga 600 mg besi untuk meningkatkan massa eritrosit dan 300 mg lagi untuk janin. Kebutuhan folat meningkat sekitar dua kali lipat pada kehamilan dan kadar folat serum turun sampai separuh kisaran normal.

Wanita yang sedang menstruasi harus mengkonsumsi banyak makanan dengan kandungan zat besi tinggi karena kadar zat besi dalam tubuhnya berkurang, banyaknya darah yang terbuang ketika dalam masa menstruasi. Dan janin yang sedang berkembang juga menggunakan zat besi untuk perkembangannya, oleh karena itu wanita hamil sangat memerlukan tambahan zat besi.

Dampak Anemia terhadap Janin :

Akibat adanya anemia pada ibu yang sedang hamil, terjadi gangguan dalam bentuk :

• Abortus

• Persalinan prematuritas tinggi

• Berat badan lahir rendah

• Kelahiran dengan anemia

• Dapat terjadi cacat bawaan

• Bayi mudah terserang infeksi sampai kematian

perinatal

• Intelegensi rendah