Telepon : Akbar Teguh Prakoso (087813125595)
Website : specimen.unsri.ac.id
Email : [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI ROKET AIR PELAJAR (KRAP) 2012 (Formulir dikembalikan melalui email: [email protected] dalam bentuk .pdf)
Nama Tim : STY
Asal Sekolah : SMA Santo Yosef Lahat
Alamat Sekolah : Jl. Sekolah No. 13, Gunung Gajah, Lahat 31418
BIODATA GURU PENDAMPING
Nama Guru Pendamping : Petrus Purbadi Suryanto, S.Si
Nomor Induk Pegawai (NIP) : III 144 0708 0077
Nomor Telepon : 081929390997
Email : [email protected]
BIODATA KETUA TIM
Nama : Matius Rimawan Widiatmono
Nomor Induk Siswa (NIS) : 5910
Nomor Telepon : 081210134243
Email : [email protected]
Prestasi perlombaan yang pernah diraih:
No. Nama Kegiatan Tahun Instansi Peringkat Tingkat
1 Paskibraka 2011 Pemda Lahat Kabupaten
2 LTBB 2012 LKS I Kabupaten
3
4
5
Telepon : Akbar Teguh Prakoso (087813125595)
Website : specimen.unsri.ac.id
Email : [email protected]
BIODATA ANGGOTA 1
Nama : Lucia Vita Desyana
Tempat/tanggal Lahir : Semarang/13 Desember 1997
Nomor Telepon : 085769670013
Prestasi perlombaan yang pernah diraih:
No. Nama Kegiatan Tahun Instansi Peringkat Tingkat
1
2
3
4
5
BIODATA ANGGOTA 2
Nama : Fransiskus Bagus Wahyu Adi Susilo
Tempat/tanggal Lahir : Lahat/13 Oktober 1997
Nomor Telepon : 081990087767
Prestasi perlombaan yang pernah diraih:
No. Nama Kegiatan Tahun Instansi Peringkat Tingkat
1
2
3
4
5
Dengan ini kami bersedia mengikuti Kompetisi Roket Air Pelajar (KRAP) 2012 se-
Sumatera Selatan, begitu juga bersedia membayar uang registrasi sebesar Rp200.000,-
via rekening BNI: 0216141233 a/n Riko Ardiansyah
* Berikan tanda √ apabila setuju, pada kotak yang tersedia
√
