DASAR-DASAR BEDAH ONKOLOGI

I. PENDAHULUAN

ONCOLOGY :Ilmu yang mempelajari penyakit yang disebabkan oleh TumorYang dimaksud Tumor disini khususnya neoplasma (Oncos = tumor, Logos = ilmu)

TUMOR adalah setiap benjolan abnormal dalam tubuh

Tumor dapat berupa suatu Tumor Neoplasma dan Tumor Non Neoplasma

Tumor non Neoplasma dapat bermacam-macam : KISTE :Adalah suatu tumor yang berupa kantongan dan didalamnya berisi cairan encer atau setengah padat. Sebagian besar kiste adalah suatu non neoplasmic lesion, hanya kiste tertentu yang dindingnya merupakan neoplasmaMis : kista sebaceum = atheroma non neoplasmaCysto sarcoma phylloides neoplasma

RADANG :Pembesaran/tumor akibat proses radang yang disebabkan oleh : infiltrasi / sebukan sel-sel radang oedema – vasodilatasi

HIPERTROFIA :Pembesaran suatu organ akibat bertambah besarnya sel-sel jaringan penyusunnya

HIPERPLASIA :Pembesaran suatu organ akibat bertambah banyaknya sel-sel jaringan penyusunnya

DISPLASIA :Pembesaran suatu organ akibat bertambah banyaknya dan bertambah besarnya sel-sel jaringan penyusunnya disertai dengan susunan sel jaringan yang berbeda

TUMOR NEOPLASMANEOPLASMA :Massa/jaringan baru – abnormal yang terbentuk dalam tubuh mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari sel/ jaringan asalnya/sesungguhnya. Keadaan yang disebabkan adanya pertumbuhan dan differensiasi abnormal akibat kerusakan gen pengaturnya.

SEL NEOPLASMASel neoplasma adalah sel tubuh itu sendiri yang mengalami mutasi dan transformasi sehingga bentuk dan sifatnya, yang berakibat pertumbuhannya menjadi autonom dan tak terkendali. Mutasi dan transformasi ini terjadi karena kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan differensiasi, dimana kerusakan yang terjadi ini dapat ringan sampai berat dan luas. Bila kerusakannya ringan akan terbentuk sel/jaringan neoplasma jinak dan bila berat dan luas akan terbentuk sel/jaringan neoplasma ganas yang lebih akrap dikenal sebagai kanker.

PERBEDAAN SEL NEOPLASMA DARI SEL TUBUH NORMAL LAINNYA:

1. BENTUKa. Mempunyai bentuk bermacam-macam, tidak

homogen (=pleiomorphic)b. Perbandingan antara inti dan sitoplasma naik

(n/c ratio mendekati 1)c. Warna inti sel menjadi lebih gelap

(hiperchromasi) dan bermacam-macam (polichromasi)

d. Kejadian mitosis sel meningkat dan terdapat mitosis abnormal (dalam keadaan normal maka mitosis berupa diploidi)

e. Letak dan susunan sel tak teratur (anaplastik)

2. SIFATa. Sifat pertumbuhan yang autonom, tidak

mengenal koordinasi dan batas normal pertumbuhan umumnya mempunyai sifat pertumbuhan yang lebih cepat dan tidak homogen.

b. Dapat bergerak amoeboid, yang berakibat mempunyai kemampuan untuk mengadakan infiltrasi kejaringan sekitarnya dan metastase jauh.

c. Tidak menjalankan fungsi normalnya, bahkan kadang-kadang menjalankan fungsi yang sangat berbeda (sindroma paraneoplastik)

Sampai saat ini masih banyak masalah oleh karena penyakit neoplasma atau kanker ini yang memerlukan perhatian untuk penanganannya1. Penyakit neoplasma atau kanker merupakan

penyebab kematian ke-2 setelah penyakit kardiovaskuler dinegara negara barat sedangkan di Indonesia penyakit neoplasma atau kanker merupakan kematian ke-5 / 6 namun dari data statistik menunjukkan kecenderungan yang meningkat.

2. Penyakit neoplasma atau kanker dapat mengenai seluruh lapisan umur, ras, kelamin, golongan masyarakat; meskipun ada golongan masyarakat tertentu yang lebih mungkin terkena /resiko untuk suatu neoplasma tertentu.

3. Etiologi dan patogenesa dari penyakit neoplasma atau kanker ini masih belum jelas benar sehingga menjadi masalah besar dalam penanganannya.

4. Diagnosa penyakit kanker, terutama untuk stadium dini, tidak mudah, memerlukan ketrampilan dan keahlian yang tinggi; sedangkan pengobatannya memerlukan usaha yang multidisipliner dan membutuhkan biaya yang besar dengan hasil masih kurang memuaskan.

5. Follow up penanganan penyakit kanker harus berkelanjutan dalam jangka sangat panjang, oleh karena itu memerlukan kerjasama yang baik antara yang mengobati, penderita dan masyarakat.

6. Pengetahuan masyarakat akan penyakit neoplasma/kanker masih sangat kurang sehingga penderita datang berobat dalam stadium yang sudah lanjut/tidak dapat disembuhkan lagi. Keadaan ini sangat menambah anggapan bahwa kanker tidak dapat disembuhkan.

II. ETIOLOGI DAN PERTUMBUHAN NEOPLASMA

A. ETIOLOGISecara pasti etiologi dari neoplasma atau kanker belum “Konfirm” meskipun diyakini bahwa multifaktorial memegang peranan penting sebagai faktor penyebabnya

Secara praktis etiologi-nya dibagi dalam 3 aspek :1. Aspek kongenital atau genetik

Diawali terjadinya perubahan susunan nukleotida dalam gen pengatur pertumbuhan dan differensiasi. Perubahan itu dapat berupa : deletion – addition-insertion – translocation – transposition dsb. Perubahan / kerusakan itu bisa terjadi pada saat fertilisasi, embryogenesis atau setelah dewasa sehingga dapat terkesan bahwa keadaan ini merupakan kelainan familial.

Akibat perubahan itu akan terjadi perubahan kemampuan tubuh untuk :- Menetralisir karsinogen yang masuk- Mereposisi kerusakan gen- Mengatur immunosurveillance tubuh- Mematikan sel kanker yang baru tumbuh

Perubahan kemampuan tubuh tersebut pada akhirnya akan menentukan seseorang untuk mudah/resiko terkena penyakit kanker.Aspek genetika/kongenital atau “familial tendency” ini diperkuat dengan kenyataan epidemiologis dibawah ini:

1. Penderita xeroderma pigmentosum erat kaitannya dengan penyakit kanker kulit

2. Plyposis kolon kongenital sering merupakan predisposisi kanker kolon

3. Adanya incidence yang tinggi Ca. mamma pada ras Kaukaia

4. Terdapat jenis kanker yang sama pada kembar monozygote

2. Aspek KarsinogenKarsinogen adalah zat atau bahan yang terdapat dialam yang dapat menimbulkan kanker (karsinogenesis), melalui proses initiasi dan promosi.Macam-macam karsinogen adalah :KARSINOGEN KIMIAMisal : Aflatoksin yaitu terdapat pada kacang-kacangan yang ditumbuhi oleh jamur aspergilus Nitrosamin yang terdapat dalam makanan dan minuman Arsenikum Asbestosis Arsen Bahan-bahan industri pabrik Obat-obatan

KARSINOGEN RADIASIMisal : Sinar UV, Sinar RontgenVirusDapat berupa virus DNA dan virus RNAHORMONAL

3. LINGKUNGAN DAN GAYA HIDUPLingkungan sangat berpengaruh terhadap terjadinya karsinogenesis. Misal : pekerja ditambang minyak, petugas dibagian Radiologi, petani yang terpapar sinar matahari, dll.Gaya hidup juga dapat mempengaruhi terjadinya kankerMisal : Banyak makanan berlemak

Kurang makanan yang berseratMerokok, Minum alkohol, Menginang

B. PERTUMBUHAN NEOPLASMA / KANKERPertumbuhan neoplasma / kanker pada dasarnya dibagi menjadi :1. Fase inisiasi yaitu fase dimana berubahnya sel norma

tubuh menjadi sel yang peka / terinitated2. Fase induksi yaitu fase dimana sel tubuh yang sudah

peka itu oleh karsinogen akan merubah menjadi sel kanker. Fase initiasi dan fase induksi tidak bisa diketahui, diperkirakan dapat berlangsung puluhan tahun.

3. Fase insitu yaitu fase dimana sel kanker itu bertumbuh terus tetapi masih pada tempatnya, belum menembus membrana basalis intra epitelial, intra lobuler. Fase ini lamanya sangat bervariasi bisa selamanya tetap dalam fase ini, biasanya berlangsung sampai 5 tahun

4. Fase Invasif yaitu dimana sel kanker telah keluar dari membrana basalis dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya. Fase ini lebih cepat berlangsung kira-kira kurang dari 5 tahun.

5. Fase disseminasi yaitu fase dimana sel kanker itu sudah tumbuh jauh diluar organnya. Bila telah mencapai fase ini dikatakan kanker sudah tak dapat diobati dan biasanya berlangsung sangat cepat (1 – 5 tahun)

WAKTU GANDADikenali istilah WAKTU GANDA yaitu waktu yang dibutuhkan oleh tumor untuk bertambah volumenya menjadi 2x semulaWaktu Ganda ini sangat bervariasi (minggu-bulan). Tumor dengan waktu ganda yang pendek mempunyai derajat keganasan yang tinggi pula dan sebaliknya.

CARA PENYEBARANDikenal beberapa cara penyebaran yaitu : Perkontinuitatum

Sel-sel kanker mengadakan invasi kejaringan sekitarnya dan dapat juga menginvasi/menginfiltrasi organ yang didekatnya berupa satelit nodule atau perlekatan perlekatan

LimfogenSel kanker masuk kedalam saluran limfe dan menyebar ke kelenjar regionalKarsinoma umumya menyebar lebih dahulu secara limfogen sebelum menyebar jauh (metastase jauh)

HematogenSel kanker masuk kedalam pembuluh darah/vena dan selanjutnya menyebar ke organ / jaringan lainnya yang jauh

Transluminal Transserosa IatragenikAtas dasar pertumbuhan lokal dan seberapa jauh penyebarannya akan dapat ditentukan stadium/staging dari suatu kanker menurut TNM

III. KLASIFIKASI & NOMENKLATURPada umumnya klasifikasi & nomenkaltur neoplasma didasarkan atas gambaran morphologi dan perilaku dari neoplasma tersebut secara temuan tampilan klinis (clinical finding) dan temuan histopatologi (histopatological finding)Nomenklatur dari neoplasma pada hakekatnya juga

berdasarkan klasifikasi yaitu :1. Klasifikasi klinis

a. Berdasarkan topografib. Berdasarkan sifat

2. Klasifikasi Patologika. Morphologi / histogenesisb. Sifat tumorc. Derajat diferensiasi sel

Nomenklatur neoplasma dianjurkan mengikuti :a. International Clasification of Diseases-IX (telah

direvisi ke ICD-X)b. International Clasification of Diseases for Oncology

(ICD-O)c. Manual of Tumor Nomenclature and Coding

(MOTNAC)d. Systematized Nomenclature of Patology (SNOP)Menurut ICD-IX (telah direvisi ke ICD-X), Klasifikasi Neoplasma :140 – 195 : Neoplasma ganas primer, kecuali pada

jaringan Lymphatic & hematopoetic196 – 198 : Neoplasma ganas sekunder, pada tempat

tertentuex :196 : Secondary and unspecified malignant

neoplasm of lymphe nodes

197 : Secondary malignant neoplasm of respiratomy and diagestive systems

198 : Secondary malignant neoplasma of other specified sites

198.0 : Kidney198.1 : other urinary organs198.2 : skin

199 : Neoplasma ganas sekunder, tanpa tempat tertentu

ex : - carcinomatosis- multiple cancer

200 – 208 : Neoplasma ganas primer dari jaringan lymphatic dan hematopoetic

210 – 229 : Neoplasma jinak230 – 234 : Carcinoma insitu

235 – 238 : Neoplasma of uncertain behaviourMempunyai gambaran histopatologi berupa neoplasma tetapi perilaku selanjutnya sukar ditentukan dari tampilannya yang sekarang.

Misal :- Penyakit neurofibromatosis : Von Reckling Hansen Disease

- Chlorioadenoma destruent- Malignant hydated mole

239 : Neoplasma dengan gambaran morphology dan perilaku yang tak jelas dapat mengenai semua organ

Secara ringkas nomenklatur dari neplasma dibagi menjadi : Nomenklatur menurut topografi :Yaitu penamaan menurut organ/jaringan yang terbaru :Misal : - Tumor mamma

- Tumor hati- Tumor paru- Tumor kelenjar lymphe

Nomenklatur menurut sifat :Yaitu penamaan berdasarkan perilaku / sifat dari neoplasmaMisal : - Tumor Jinak kulit

- Tumor ganas payudara

Nomenklatur menurut gambaranMorphologi/histopatologi/histogenesisYaitu penamaan berdasarkan gambaran jaringan asalnyaMisal : - Adenocarsinoma

- Rhabdomyosarcoma- Lipoma- Leiomyosarcoma

Penamaan ini secara khusus tercantum dalam ICD dengan kode M atau pada ICD-O Nomenklatur menurut sifat patologyYaitu penamaan menurut derajat diferensisi sel jaringan pada tampilan hispatologiMisal : - Well differentiated

- Moderately differentiated- Poorly differentiated- Undifferentiated

Ada penamaan lain yang disebut : EponymYaitu penamaan menurut orang yang pertama kali

menemukan / mendiskripsiMisal : - Ewing sarcoma

- Wilm’s tumor- Hodgkin disease

IV. DIAGNOSA NEOPLASMAA. NEOPLASMA JINAK1. KLINIS

1.1 KeluhanKeluhan penderita biasanya tak banyak, dapat berupa :- Adanya tumor- Akibat desakan / ekspansi tumor- Kosmetika

1.2 Perjalanan penyakit- Perjalanan lambat dalam tahunan- Bila perjalanan cepat mungkin berupa kiste atau bila ada perdarahan- Dapat tumbuh sangat besar tetapi memberikan keluhan yang tak sebanding- tumbuh terbatas pada organ asalnya dan jarang mengganggu fungsi organ tersebut

1.3 Pemeriksaan- Umumnya status penampilan baik- Pada pemeriksaan tumor :

- batas tegas teratur- tumbuh expansif saja- mobilitas baik- Jarang ada hyper/neovascularisasi

- Pemeriksaan Imaging- well capsulated- Tidak infiltratif- Status homogen- Tidak ada neovaskularisasi

2. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI- Mempunyai kapsul yang jelas- Bentuk sel teratur, homogen dan mirip sel asalnya- Tidak mengadakan infiltrasi ke kapsul / membran

basalis

B. NEOPLASMA GANAS1. KLINIS

1.1 KeluhanKeluhan neoplasma ganas / kanker dini pada umumnya tak ada keluhan yang khas, sangat ringan dikenal CAUTION (7-Danger Signals) dari American Cancer Society sebagai peringatan akan kemungkinan adanya kelainan yang disebabkan oleh kanker :C : Change in bowel or bladder habitsA : A sore that does not healU : a Unsual bleding or dischargeT : Thickening or lump in the breast or else

whereI : Indigestion or difficulty in swallowingO : Obvious change in wart or mole

N : Nanging cough or hoarsenes

Selanjutnya oleh Yayasan Kanker Wisnu Wardhana Surabaya diadaptasi menjadi 7-Patokan :P : Perdarahan atau keluar lendir yang tak wajarA : Alat pencernaan terganggu atau kesukaran menelanT : Tumor pada buah dada atau tempat lainO : Obstipasi atau adanya perubahan kebiasaan berak

atau kencingK : Koreng atau borok yang tak mau sembuhA : Andeng-andeng yang berubahN : Nada suara menjadi serak atau batuk yang tak

sembuh-sembuh

Oleh Yayasan Kanker Indonesia (th. 1977) diadaptasi menjadi “WASPADA”W : Waktu buang air besar/kecil ada perubahan atau

gangguanA : Alat pencernaan terganggu atau kesukaran menelanS : Suara atau batuk yang tak sembuh-sembuhP : Payudara atau tempat lain terdapat benjolanA : Andeng-andeng yang berubah sifatnyaD : Darah atau lendir abnormal yang keluar dari tubuhA : Adanya kering atau basah yang tak mau sembuhKeluhan Neoplasma Ganas / kanker lainnyaPada umumnya sangat variabel dan keluhan bisa berubah regional metastase jauh

Gejala lokal : Umumnya berupa adanya tumor, erosi, ulcus atau

bentuk campuran Gejala-gejala infiltrasi lokal :

- retraksi jaringan / organ / kulit- Pean d’orange yaitu berupa gambaran seperti kulit jeruk yang disebabkan infiltrasi kelenjar lymphe subcutan dan kutan

- Satelit nodule- Nyeri oleh karena menginfiltrasi syaraf- Perdarahan- Ulcus

Gejala Regional :- terdapat pembesaran / kelenjar lymphe regional- Oedema lengan / tungkai

Gejala Sistemik / metastase jauh :- tergantung tempat metastase jauhnyaMisal : - metastase paru batuk-batuk

- metastase tulang nyeri-nyeri- metastase liver ikterus

Gejala Sistemik umum lainnya :- Anorexia- Anemia- kurus

1.2 Perjalanan Penyakit- Tumbuhnya progresif (dalam bulanan), infiltrasi dan tak pernah mengalami fase regresi spontan

- Tumbuhnya umumnya mulai dari lokal-regional dan metastase jauh

- Akhirnya berakhir dengan kematian penderita

1.3 PemeriksaanPemeriksaan tumornya :

- Bentuk tak teratur- Batas tak tegas- Konsistensi padat keras- Mobilitas terbatas sampai fixed- Teraba hangat- Ditemukan tanda-tanda infiltrasi lokal

- retraksi kulit- peau d’orange- ulcus

Pemeriksaan kelenjar lymphe regionalnyaCiri-ciri kelenjar lymphe yang mengandung metastase :

- Diameternya umumnya > 1 cm- konsistensi padat keras- mobilitas dapat mobil seperti terjadi perekatan

Bandingkan dengan suatu reaktif hyperplasia oleh karena reaksi immunologies tubuh :

- diameter kurang dari 1 cm- konsistensi kenyal- mobilitas baik

1.4 Pemeriksaan ImagingPada tumor primernya dapat berupa :

- Batas dengan jaringan sekitar yang tak tegas- Struktur jaringannya tak homogen- Tampak gambaran infiltrasi, berupa stellate sign- Adanta mikroclasifikasi- Adanya gambaran retraksi dalam tumor

Gambaran metastase paru dapat berupa :- Coin lesion- Coarse nodular- Lymphangitic spread- Pleural effusion / ateletase

2. PATOLOGI Gambaran Makroskopis :

- Bentuk tak jelas- Kapsul tak jelas ada- Batas tak tegas, perlekatan dengan jaringan sekitarnya

- Hypervaskuler atau ada neovaskuler- Rapuh dan mudah berdarah- Ada bagian-bagian yang retraksi atau ulcerasi

Gambaran Mikroskopis :- Sel yang memenuhi gambaran neoplasma yaitu :Pleomorphic, hyperchromasi, polychromasia, N/C ratio mendekati 1

- Struktur jaringan yang tidak jelas / tidak teratur (anaplasia)

- Gambaran infiltrasi, neovascularisasi, hypervascularisasi

V. STADIUM NEOPLASMA

Penentuan stadium neoplasma hanyalah untuk neoplasma ganas. Penentuan stadium adalah untuk menentukan seberapa jauh & luas penyakitnya yang berguna untuk penentuan terapi dan prognosa.Makin dini stadiumnya makin baik prognosanya dan makin besar kemungkinan dapat disembuhkan.Perjalanan penyakit kanker dapat dibagi 2 stadium : Stadium Pra – Klinik

Adalah stadium dimana kanker itu belum dapat diketahui adanya dengan pemeriksaan klinik yang ada saat ini. Diperkirakan stadium pra klinik merupakan 2/3 perjalanan kankernya.

Stadium KlinikStadium klinik adalah stadium pada saat kanker telah dapat dideteksi secara pemeriksaan klinik dan atau selanjutnya yang akan dibicarakan adalh stadium klinik ini

Stadium didasarkan atas kesepakatan atau hasil konvensi para ahliMisalnya :Stadium Portman untuk Ca-mammaStadium Dubes untuk Ca-colonStadium Ann Arbar untuk Lymphoma malignaStadium Rai untuk LeukimiaStadium Figo untuk Ca-cervix

Yang saat ini banyak dipakai adalah dengan sistem TNM Sistem TNM pertama kali ditemukan oleh sarjana Perancis yang selanjutnya diadaptasi oleh UICC ( Union Internationale Contre le Cancer)T = Tumor PrimerN = Nodus regional, metastase ke kelenjar limfe

regionalM = Metastase jauhTiap-tiap neoplasma mempunyai ketentuan sendiri-sendiri dalam penentuan stadium TNM-nya.Misal :Ca-mamma

T0 = Tidak ditemukan adanya tumorT1 = Tumor dengan diameter < 2 cmT2 = Tumor dengan diameter 2-5 cm

T3 = Tumor dengan diameter >5 cmT4 = Setiap T dengan infiltrasi ke kulit dan atau

dinding thorax

N0 = Tak ditemukan pembesaran kelenjar regionalN1 = Terdapat pembesaran kelenjar regional yang

masih mobilN2 = Terdapat pembesaran kelenjar regional yang

saling melekat

M0 = Metastase jauh tak didapatkanM1 = Ditemukan adanya metastase jauh

VI. TERAPI KANKERSebelum menentukan terapi pada penyakit neoplasma ganas / kanker maka harus ditentukan lebih dahulu :a. Diagnosa Utama

Bila mungkin dengan hasil pemeriksaan histopatologib. Diagnosa Sekunder

Yaitu penyakit lain yang dapat mempengaruhi prognosa dan atau pengobatan dari penyakit utamanya

c. Diagnosa KomplikasiYaitu penyakit lain akibat penyakit utama yang memerlukan terapi khusus atau tersendiri

d. Status Penampilan

A. TUJUAN TERAPI1. KURATIF = PENYEMBUHAN

Yaitu tindakan pengobatan untuk menyembuhkan penderita atau membebaskan penderita dari kanker untuk selama lamanya. Umumnya hanya pada kanker stadium dini, operabel, chemo-radio sensitif.

2. PALIATIFYaitu semua tindakan guna meringankan beban penderita kanker yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.Tujuannya adalah : memperbaiki kualitas hidup –mengatasi komplikasi atau mengurangi keluhan.

B. MACAM TERAPI1. TERAPI UTAMA

Yaitu terapi yang ditujukan untuk menghilangkan penyakit kanker. Bisa dikerjakan dengan berbagai cara:misal : Tumor solid lokal . . . . Operasi

Bila telah menyebar luas dan hormonal dependent maka terapi utamanya adalah hormonal terapi

2. TERAPI TAMBAHAN (ADJUVANT)Yaitu tindakan / tambahan terapi pada terapi utama yang ditujukan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang mikroskopik mungkin masih adaMisal: Ca-Mamma std II, terapi utama operasi

terapi adjuvant radiasi, hormonal, khemoterapi

Ca-Mamma std IV, terapi utama hormonal / khemoterapi

terapi adjuvant operasi3. TERAPI KOMPLIKASI

Yaitu tindakan terhadap komplikasi penyakit kanker itu sendiri atau komplikasi karena pengobatan penyakit kankernya.

4. TERAPI BANTUANYaitu terapi berupa nutrisi, transfusi darah, fisioterapi

C. CARA TERAPI1. Operasi2. Radioterapi3. Khemoterapi4. Hormonal terapi5. Immunoterapi6. Lain-lain : Elektrokoagulasi7. Terapi kombinasi

VII. FOLLOW UP PENDERITA KANKERFollow up penderita kanker adalah pemeriksaan secara periodik dan teratur pada penderita kanker yang telah mendapatkan terapiYang harus diamati dalam follow up penderita kanker adalah :1. STATUS PENAMPILAN2. KEADAAN PENYAKITNYA

Harus diperiksa secara teliti TNM-nya dan juga harus mengingat perilaku dari penyakit kanker itu sendiriDengan melihat keadaan TNM dari penyakit kanker maka dapat diketahui :- adanya residif- adanya metastase- progresivitas dari kanker- adanya kanker baru

3. KOMPLIKASI DARI PENGOBATANLamanya follow up yaitu selama masih mungkin timbulnya residif atau metastase. Secara umum dapat dikatakan jadwal follow up adalah :0 - 3 tahun pertama : setiap 3 bulan3 – 5 tahun pertama : setiap 6 bulanLebih dari 5 tahun : setiap 1 tahun