FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JL Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIKSTATUS OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :..................SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT :......................Nama Mahasiswa:..................................................... Tanda TanganNim :..................................... ....................Dr. Pembimbing / Penguji:Masuk Rumah Sakit: Tanggal...................... JamIDENTITAS PASIENNama lengkap ;Jenis kelamin:

Tempat / tanggal lahir :Suku Bangsa:

Status Perkawinan :Agama:

Pekeriaan :Pendidikan :

Alamat:G... P... A...

A. ANAMNESISDiambil dari : Auto / Alloanamnesis...........................Tanggai:............Jam:..............

Keluhan utama:Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak (- ) )( )Cacar ( )Cacarair ( ) Difteri( ) Tifus Abdominalis( ) Diabetes( ) Tonsilitis( ) Hipertensi( ) Ulkus Ventrikuli( ) Ulkus Duodeni( ) NeurosisLain Lain: ( ) Operasi( ) Malaria ( )Disentri ( ) Hepatitis ( ) Wasir ( ) Sifilis ( ) Gonore( ) Penyakit Pembuluh ( ) Perdarahan otak ( )Psikosis ( ) Tuberkulosis ( ) Kecelakaan) Batu ginjal / Saluran kemih) Burut (Hernia)) Batuk rejan) Campak) Alergi) Tumor) Demam Rematik Akut ) Pneumonia ) Gastritis ) Batu EmpeduRiwayat KeluargaHubunganUmur (Tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek (dr Ayah) Kakek (dr Ibu)

Nenek (dr Ayah) Nenek (dr Ibu)

Ayah

Ibu-

Saudara

Anak - anak-

Adakah kerabat yang menderita :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEMCatat keluhan tambahan positif disam;ping judul - judul yang bersangkutanHarap diisi: Sila ya (+), bila tidak (-).Kulit( )Bisul ( )Rambut ( ) Keringat malam( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis( ) Lain-lain

RaidHaid terakhir:....................... Jumlah dan lamanya:.............. MenarcheTeratur / tidak Nyeri/TidakTaksiran partus ....................KehamilanKehamilan ke.............Komplikasi kehamilan terdahulu;Abortus : .....kali ; pada umur kehamilan......... : dikuret/tidak i.........Lain2 :...............Persalinan:Persalinan ke I : Normal/SC, sebab............Persalinan ke II : Normal/SC, sebab............Persalinan ke lit: Normal/SC, sebab............Kontrasepsi( ) Pil KB ( ) Suntikan ( ) IUD ( ) Susuk KB( ) Lain-lain........ Lamanya :................Saluran kemih / Alat kclamin( ) Disuria ( ) Kencing nanah ( ) Stranguri( ) Kolik ( ) Polliuria ( ) Oliguria( ) Polakisuria ( ) Anuria ( ) Hematuria( )Retensiurin ( ) Kencing batu () Kencing menetes( ) Ngompol (tidak disadari)Ekstremitas( ) Bengkak ( ) Deformitas ( ) NyeriBERAT BAD ANBerat badan rata-rata (Kg) :.........,.Berat tertinggi kapan (Kg) :...........Berat badan sekarang {Kg);.....,......(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )Pendidikan.( )SD( ) Sekolah Kejuruan ( )Kursus KesulitanKeuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain( ) SLIP( )Akademi( ) Tidak sekolah( )SLTA - ( ) Universitas

A. PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaan uniiiraTinggi badan :Berat badan :Tekanan darahNadi :Suhu :Pemapasan (Frekuensi dan tipe) : Keadaan gizi :KesadaranSianosis :Edema umurn :Habitus :Cara berjalan :Mobilisasi (Aktif / Pasif) :Aspek KejiwaanTingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktifAlam perasaan: biasa / sedih / gerabira / cemas / takut / marahProses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesiKulitWarna EffloresensiJaringan parut PigmentasiPertumbuhan rambut Pembuluh darahSuhu raba Lembab / keringKeringat: Umurn TurgorSetempat IkterusLapisan lemak Edema Lam-lainKelenjar getah beningSubmandibula LeherSupraklavikuia Ketiak Lipat pahaDadaBentukPembuluh darah Buah dadaParu-paruInpeksi Palpasi Perkusi AuskiiltasiDepanKiri ...............Kanan...............Kiri ...............Kanan ...............Kiri ...............Kanan ...............Kiri ...............Kanan ...............Belakang

JantuugPalpasi Perkusi AuskultasiPerutIctus cordis Batas Atas Katup Mitral Katup PulmonalInspeksi PalpasiKiriKatup Aorta Katup TrikuspidKananTinggi Fundus Letak anak Letak punggung Turunnya kepala: Auskultasi: Denyut jantung anak : Frekuensi, GenitaliaInspeksi:Colok Vagina :Teratur/tidakTungkai dan KakiLuka Varises Edema Lain-lainLABORATORIUM RUTIN LABORATORIUM LAINDarahHbLeukosit Hitungjenis L.E.D Trombosit Gol Darah Anti HBsAg Gula darah puasaUrin lengkap Pemeriksaan penunjang :RINGKASAN (RESUME)Anamnesis:Pemeriksaan Fisik:Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis1. Diagnosis kerja : G P A gravida... minggu, anak tunggal/kembar, hidup/mati, letak.........punggung kiri/kanan,in partu/belum, dengan.........2. Dasar diagnosis:Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferinsial1. Diagnosis diferensial:2. Dasar diagnosis diferensial:Pemeriksaan yang dianjurkan : Rencana pengelolaan :Edukasi pasienPrognosisRiwayat perjalanan penyakit :Follow Up :