O
KOPERASI KREDIT PANCUR KASIH Badan Hukum No. 735/BH/X – Tanggal 26 Desember 1996
Jl. 28 Oktober Blok A No. 1-7 Pontianak 78241
Telp. 0561-881951 ▪ 0561-884723 ▪ Fax. 0561-884660
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA
Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini mohon diterima menjadi anggota Credit Union Pancur Kasih. Saya menyetujui dan mematuhi Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Ketentuan-ketentuan lainnya yang berlaku di Credit Union Pancur Kasih. Data Pribadi saya adalah sebagai berikut: I. DATA DIRI ANGGOTA
1. Nomor Buku Anggota : 3 0 0 0 3 . . .
2. Nama Lengkap :
3. Nama Panggilan :
4. Tempat,Tgl Lahir : D D M M Y Y Y Y
5. Agama :
6. Jenis Kelamin : L K P R
7. Nama Ibu Kandung :
8. Alamat Sesuai : Jln/Gang/Dusun Kode:
Tanda Pengenal : Desa/Kel Kode:
: Kecamatan Kode:
: Kota/Kab Kode:
Keterangan Alamat :
Telepon/HP :
9. Alamat Asal :
10. Status Keluarga : Kawin Tidak Kawin
Tgl Perkawinan : D D M M Y Y Y Y
11. Pendidikan : SD SMP SMU DI/DII/DIII S1 S2/S3
12. Pekerjaan : Pelajar Wiraswasta : PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta : Petani/Nelayan
Buruh IRT Lainnya :
13. Alamat Kantor/Usaha :
Telp :
14. Jenis & No Identitas : KTP SIM PASS KK
No :
15. Nama Istri/Suami :
II. DATA TRANSFER
1. Nama Bank :
No Rekening :
2. Nama Bank :
No Rekening :
III. DATA AHLI WARIS
No Nama Ahli Waris Hubungan dengan Ahli Waris
1.
2.
3.
IV. DATA REGISTRASI
1. Tgl Jadi Anggota : D D M M Y Y Y Y
2. Status Keanggotaan :
3. No BA Referensi : 3 0 0 0 3 . . .
Nama :
4. Tgl Pendidikan Dasar : D D M M Y Y Y Y
____________, ___ _______________ 20__
________________________ Yang memperkenalkan
________________________ Pemohon
O
KOPERASI KREDIT PANCUR KASIH Badan Hukum No. 735/BH/X – Tanggal 26 Desember 1996
Jl. 28 Oktober Blok A No. 1-7 Pontianak 78241
Telp. 0561-881951 ▪ 0561-884723 ▪ Fax. 0561-884660
Catatan:
A. Jumlah uang yang disetor pertama kali
1. Uang Pangkal Rp 15.000,-
2. Simpanan Pokok Rp 1.000.000,- *
3. Simpanan Wajib Rp 10.000,-
4. Simpanan Sa’aleatn (Khusus Anggota) Rp
5. Solidaritas Kesehatan (Solkes) Rp 25.000,-
6. Solidaritas Duka (Panabas) Rp 50.000,-
7. Kontribusi Pendidikan Rp 30.000,-
8. Iuran Gedung Rp 100.000,-
JUMLAH Rp
* Bisa dicicil selama 2 tahun atau melalui Simpanan Kredit
B. Lampirkan 1 lembar pas photo ukuran 2x3 dan fotokopi Tanda Pengenal (KTP/SIM) yang masih berlaku.
Pas
photo
2x3
