Download - Nyeri Somatik
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
1/33
TEXT BOOK REVIEW
NYERI SOMATIK
Pembimbing :
dr.
Disusun Ole :
!"l# S#ls#bil#
$AK%!TAS KEDOKTERAN%NIVERSITAS &ENDERA! SOEDIRMAN
SM$ I!M% BEDA'RS%D PRO$. DR. MAR(ONO SOEKAR&O P%RWOKERTO
P%RWOKERTO
)*+,
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
2/33
BAB +PENDA'%!%AN
Nyeri tidak dapat dipisahkan dari kehidupan, karena hampir
seluruh pasien yang datang untuk memeriksakan dirinya adalah
mengeluhkan adanya nyeri. Nyeri mempunyai sifat yang unik,
karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan,
tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri bukan
hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu
pengalaman (Morgan, 2009).
Menurut The International Association for the Study of
Pain (I !"), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
adanya atau potensi rusaknya jaringan atau keadaan yang
menggambarkan kerusakan jaringan tersebut (mangku, 20#2).
$erdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari
komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen
subjektif (aspek emosional dan psikologis) ( latief, 20##). Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai
manfaat. dapun yang menjadi manfaatnya antara lain% manfaat
berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif, dan membantu
menegakkan diagnosis suatu penyakit. &i lain pihak, nyeri tetaplah
merupakan derita belaka bagi siapapun, dan semestinya
ditanggulangi oleh karena menimbulkan perubahan biokimia,
metabolisme dan fungsi sistem organ (mangku, 20#2). $ila tidak teratasi dengan baik nyeri dapat mempengaruhi aspek psikologis dan
aspek fisik dari penderita. spek psikologis meliputi ke'emasan,
takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur dan
gangguan kehidupan sosial. !edangkan dari aspek fisik, nyeri
mempengaruhi peningkatan angka morbiditas dan mortalitas (melati,
20# ).
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
3/33
Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya
(noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius,
epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan
(latief, 20##). Nyeri dapat dirasakan terjadi se'ara akut, dapat pula
dirasakan se'ara kronik oleh penderita. Nyeri akut akan disertai
heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan hilang sesuai
dengan laju proses penyembuhan. "emahaman tentang patofisiologi
terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi
nyeri yang diderita oleh penderita. $ila pengelolaan nyeri dan
penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik, nyeri itu dapat
berkembang menjadi nyeri kronik (mangku, 20#2).
Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia
kedokteran. Nyeri bukan hanya berkaitan dengan kerusakan
struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga menyangkut
kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran
impuls saraf. &i lain pihak, nyeri juga sangat mempengaruhi
morbiditas, mortilitas, dan mutu kehidupan. &ari uraian di atas makaakan sangat penting dan menarik untuk membahas mengenai nyeri.
*ami akan lebih mempersempit bahasan tentang nyeri yaitu
mengenai nyeri somatik.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
4/33
BAB )ISI
A. De-inisi N eri
The International Association for the Study of Pain (I !")
mendefinisikan nyeri sebagai berikut nyeri merupakan pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan atau an'aman kerusakan jaringan (Morgan, 2009, +amil,
20# ). $erdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu
gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri)
dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis)
(Morgan,2009)
Nyeri !omatik merupakan jenis nyeri yang dibedakan dari
sumber daerah timbulnya nyeri, yang berasal dari kulit, jaringan
subkutan, mukosa, otot rangka, tulang, sendi atau jaringan ikat
(Mangku, 20#2)
B. Kl#si-i/#si N eri
$erdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi%a. Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan
membran mukosa. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar,
jatam dan terlokalisasi
b. Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik
akibat rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat'. Nyeri iseral
Nyeri karena perangsangan organ iseral atau membran yang
menutupinya (pleura parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri
tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri iseral terlokalisasi, nyeri
parietal terlokalisasi, nyeri alih iseral dan nyeri alih parietal
(Mangku, 20#2)
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
5/33
*lasifikasi yang dikembangkan oleh I !" didasarkan pada lima
aksis yaitu (Mangku, 20#2)%
ksis I % regio atau lokasi anatomi nyeri
ksis II % sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan
timbulnya nyeri
ksis III % karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal,
reguler, kontinyu)
ksis I- % a itan terjadinya nyeri
ksis - % etiologi nyeri
$erdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi
($en/on, 2009) %
a.Nyeri nosiseptif
*arena kerusakan jaringan baik somatik maupun iseral.
!timulasi nosiseptor baik se'ara langsung maupun tidak langsung
akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari
jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.
b. Nyeri neurogenik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer pada sistem saraf perifer. +al ini disebabkan
oleh 'edera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi sel kanker
pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. !ensasi yang
dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk tusuk dan kadang
disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada
perabaan. Nyeri neurogenik dapat menyebakanterjadinya allodynia . +al ini mungkin terjadi se'ara mekanik atau
peningkatan sensiti itas dari noradrenalin yang kemudian
menghasilkan sympathetically maintained pain (!M"). !M"
merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering
menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik
kon ensional.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
6/33
'. Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan ji a misalnya
'emas dan depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan keji aan
pasien tenang.
0. An#1"mi N eri.
!alah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah
menyampaikan informasi tentang an'aman kerusakan tubuh. !araf
yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception .
Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari
reseptor khusus pada jaringan ( nociseptors ) kepada struktur sentral
pada otak. !istem nyeri mempunyai beberapa komponen (gambar
2.#) ( idan, 20# ) %
#. 1eseptor khusus yang disebut nociceptors , pada sistem saraf
perifer, mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe
stimulus noxious .(orde #)2. !araf aferen primer (saraf delta dan ) mentransmisikan
stimulus noxious ke N!.. *ornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi
hubungan antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan
tempat kompleks hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor
interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.3. 4raktus asending nosiseptik (antara lain traktus
spinothalamikus lateralis dan entralis) menyampaikan signal
kepada area yang lebih tinggi pada thalamus. (orde 2)5. 4raktus thalamo kortikalis yang menghubungkan thalamus
sebagai pusat relay sensibilitas ke korteks 'erebralis pada girus
post sentralis. (orde )6. *eterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri,
komponen afektif nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang
dihubungkan dengan respon motoris (termasuk ithdra l
respon).
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
7/33
7. !istem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang
datang pada le el medulla spinalis.
(#mb
#r ).+. 8intasan sensibitlitas#0
alur ( pathway ) nyeri klasik terdiri dari rantai neuron yang
meneruskan sinyal nyeri dari perifer ke korteks serebral% (i) neuron
tingkat pertama ( first-order ), (ii) neuron tingkat kedua, dan (iii)
neuron tingkat ketiga (:ambar 7 #). !ensasi nyeri dimulai dengan
stimulasi ujung saraf neuron tingkat pertama.
a. Sis1em N eri Peri-er
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
8/33
;jung saraf bebas (atau no'i'eptor) neuron neuron tingkat
pertama merupakan komponen sistem nyeri perifer. !erabut
nyeri juga ikut terlibat.b. N"2i2e31"r
No'i'eptor menyusun a ini relati e sama untuk semua orang.
!ensasi nyeri yang menyebar, perlahan, membakar atau
linu merupakan akibat dari stimuli yang ditransmisikan oleh
serabut yang tidak termielinisasi. Nyeri =kedua> ini
disebabkan oleh jejas yang sama dengan nyeri 'epat, namun,
nyeri ini dimulai belakangan dan berlangsung untuk aktu
yang lebih lama nyeri jenis ini menyadari rasa nyeri ini tapi
biasanya agak sulit menyatakan di mana tepatnya lokasi nyeri
tersebut. "asien demikian seringkali meraba daerah nyeri untuk
menunjukkan lokasi nyerinya. mbang batas nyeri =kedua> ini
ber ariasi antar indi idu.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
9/33
!erabut delta dan memiliki sifat sensi1is#si , yaitu
peningkatan sensiti itas reseptor ketika menerima stimulus
no
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
10/33
g. lur N eri Descending
!erabut saraf ke arah ba ah descending dari korteks, thalamus,
atau batang otak dapat menghambat penerusan impuls yang
bergerak melalui jalur nyeri ascending . !erabut serabut saraf
ini berhenti pada kolom abu abu dorsal korda spinalis.
Neurotransmiter (misalnya epinefrin, norepinefrin, serotonin,
berbagai opioid endogen) terlibat dalam modulasi sensasi nyeri.
alur nyeri descending bertanggung ja ab untuk menghambat
transmisi nyeri dari korda spinalis.
D. P#1"-isi"l"gi N eri
$ila terjadi kerusakan jaringan an'aman kerusakan jaringan
tubuh, seperti pembedahan akan menghasilkan sel sel rusak dengan
konsekuensi akan mengeluarkan /at /at kimia bersifat algesik yang
berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. akan terjadi
pelepasan beberapa jenis mediator seperti /at /at algesik, sitokin
serta produk produk seluler yang lain, seperti metabolit ei'osinoid,radikal bebas dan lain lain. Mediator mediator ini dapat
menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik. 2,
T#bel ).+ ?at /at yang timbul akibat nyeri
?at !umber Menimbulkannyeri
@fek padaaferen primer
*alium
!eroronin$radikinin+istramin"rostaglandin
8ekotrien
!ubstansi "
!el sel rusak
4rombosis*ininogen plasma!el sel mast
sam arakidonat dansel rusak
sam arakidonat dansel rusak
feren primer
AA
AAAAA
AB
B
B
Mengaktifkan
MengaktifkanMengaktifkanMengaktifkan!ensitisasi
!ensitisasi
!ensitisasi
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
11/33
(#mb#r ).) Cisiologi nyeri 6
1angkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan
jaringan sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis.
da 3 proses yang mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu% 2,
+. Tr#ndu/si
dalah perubahan rangsang nyeri ( noxious stimuli ) menjadi
aktifitas listrik pada ujung ujung saraf sensoris. ?at /at algesik
seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien, substans ",
potassium, histamin, asam laktat, dan lain lain akan mengaktifkan
atau mensensitisasi reseptor reseptor nyeri. 1eseptor nyeri
merupakan anyaman ujung ujung bebas serat serat afferent delta
dan . 1eseptor reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit,
periosteum, di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain.
!erat saraf afferent delta dan adalah serat serat saraf sensorik
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
12/33
yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke
sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara /at algesik dengan
reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
). Tr#nsmisi
dalah proses perambatan impuls nyeri melalui delta
dan serabut yang menyusul proses tranduksi. Dleh serat afferent
delta dan impuls nyeri diteruskan ke sentral, yaitu ke medulla
spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. !erat aferent delta
dan yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai
perbedaan ukuran diameter. !erat delta mempunyai diameter
lebih besar dibanding dengan serat . !erat delta
menghantarkan impuls lebih 'epat (#2 0 m dtk) dibandingkan
dengan serat (0.5 5 m dtk). !el sel neuron di medulla spinalis
kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut
sel sel neuron nosisepsi. "ada nyeri akut, sebagian dari impuls
nyeri tadi oleh serat aferent delta dan diteruskan langsung ke
sel sel neuron yang berada di kornua antero lateral dan sebagianlagi ke sel sel neuron yang berada di kornua anterior medulla
spinalis. ktifasi sel sel neuron di kornua antero lateral akan
menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis
dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. !edangkan
aktifasi sel sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan
menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah 'edera
dengan segala akibatnya.4. M"dul#si
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen
(endorfin, N , 5+4) dengan input nyeri yang masuk ke kornu
posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat serat delta
dan ke sel sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla
spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral le at traktus
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
13/33
spinotalamikus. &idaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls
yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen
maupun sistem inhibisi eksogen. 4ergantung mana yang lebih
dominan. $ila impuls yang masuk lebih dominan, maka penderita
akan merasakan sensibel nyeri. !edangkan bila efek sistem
inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan
sensibel nyeri.
,. Perse3si
Impuls yang diteruskan ke korte< sensorik akan mengalami proses
yang sangat kompleks, termasuk proses interpretasi dan persepsi
yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri.
(#mb#r ).4. "roses perjalanan
nyeri # 0
da 2 saraf yang peka terhadap
suatu stimulus noksius yakni
serabut saraf yang bermielin
(konduksi 'epat) dan serabutsaraf yang tidak
bermielin
(konduksi
lambat).
!erat delta mempunyai diameter lebih besar dibanding
dengan serat . !erat delta menghantarkan impuls lebih 'epat (#2
0 m dtk) dibandingkan dengan serat (0.5 5 m dtk). Ealaupunkeduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya
memiliki perbedaan, baik reseptor maupun neurotransmiter yang
dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. 1eseptor (nosiseptor)
serabut hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal,
sedangkan serabut peka terhadap berbagai stimulus noksius,
meliputi mekanik, termal dan kimia i. Dleh karena itu reseptor
TRANSD%0TION
TRANSMISSION
MOD%!ATION
PER0EPTION
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
14/33
serabut disebut juga sebagai polymodal nociceptors &emikian
pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut di presinaps
adalah asam glutamat, sedangkan serabut selain melepaskan asam
glutamat juga substansi " (neurokinin) yang merupakan polipeptida.
Sensi1is#si Peri-er
*erusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan
menyebabkan terlepasnya /at /at dalam sel juga akan menginduksi
terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast, makrofag dan limfosit.
8ebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan
mediator kimia yang berakibat terjadinya asodilatasi serta
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstra asasi
protein plasma. #, ,5,6
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
15/33
(#mb#r ).,. !kema !ensitasi perifer #
Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator mediator
inflamasi seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin,
substansi ", histamin dan produk produk siklooksigenase dan
lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan
prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi
dari kedua nosiseptor tersebut di atas. kibat dari sensitisasi ini,
rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang
terasa nyeri. "eristi a ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang
ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal suhu
pada daerah jaringan yang rusak. &engan kata lain sensitisasi perifer
diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan
yang rusak maupun sekitarnya. ika kita ingin menekan fenomena
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
16/33
sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek
mediator kimia tersebut. ;paya demikian merupakan dasar
penggunaan obat obat anti inflamasi non steroid ( IN!) yang
merupakan anti en/im siklooksigenase.
Sensi1is#si Sen1r#l
!uatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat
pembedahan inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu
dorsalis medulla spinalis. kti itas sel kornu dorsalis akan
meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. Neuron kornu
dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan
modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri
atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen
pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari
nuron pertama. Second-order neuron lah yang memainkan peran
modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus
noksius. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas
dua jenis, yakni pertama, nocicepti!e-specific neuron (N!) yangse'ara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut F dan
serabut . Neuron kedua disebut wide-dynamic range
neuronn (E&1) yang responsif terhadap baik stimulus noksius
maupun stimulus non noksius yang menyebabkan
menurunnya respon treshold serta meningkatnya resepti!e field ,
sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan
meningkatnya persepsi nyeri.#, ,5,6
"erubahan perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya
perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan
jaringan inflamasi. "erubahan ini disebut sebagai sensitisasi sentral
atau ind up. "#ind-up$ ini dapat menyebabkan neuron neuron
tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi
bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bah a susunan saraf
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
17/33
pusat tidak bisa diibaratkan sebagai "hard wired$ yang kaku tetapi
seperti plastik , artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya
kerusakan jaringan atau inflamasi.
"enemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada
konsep nyeri. &e asa ini telah diketahui bah a suatu stimulus
noksius yang berkepanjangan pada serabut dari serabut aferen
primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada
kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. +al ini menjadi dasar
terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan.
"erubahan perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis
sehubungan dengan sensitisasi sentral adalah% pertama, terjadi
perluasan reseptor field si%esehingga neuron spinalis akan berespon
terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus
nosiseptif. *edua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon
terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. &an yang
terakhir, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang
se'ara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikaninformasi nosiseptif. "erubahan perubahan ini penting pada keadaan
nyeri akut seperti nyeri pas'abedah dan perkembangan terjadinya
nyeri kronik. "erubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia&
allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
!uatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan
perubahan pada kornu dorsalis. 4elah dibuktikan bah a setelah
terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen yang bermielin,terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Ini
berarti bah a serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri
ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi
sebagai relay pada transmisi nyeri. ika se'ara fungsional dilakukan
hubungan antara terminal terminal yang normalnya menghantarkan
informasi non-noxious dengan neuron neuron yang se'ara normal
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
18/33
menerima input nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan
hipersensiti itas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang terjadi
pada kerusakan saraf.
(#mb#r ).5. !kema sensitasi sentral ##
4elah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam
transmisi nyeri. 1eseptor reseptor ini berada di pre dan postsinaps
dari terminal serabut aferen primer. $eberapa dari reseptor ini telah
menjadi target penelitian untuk men'ari alternatif pengobatan baru.
1eseptor N methyl & spartat (NM& ) banyak mendapat perhatian
khusus. &iketahui bah a reseptor non NM& dapat memediasi
proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuatmenunjukkan peranan reseptor NM& pada perubahan patofisiologis
seperti pada mekanisme "wind-up$ dan perubahan perubahan lain
termasuk proses fasilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah
reseptor perifer. &engan demikian antargonis NM& tentunya dapat
menekan respon ini. *etamin, penyekat reseptor NM& , dengan
jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
19/33
operasi. &ekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi
alternatif lain karena penelitian menunjukkan bah a dekrtrometorfan
juga merupakan penyekat reseptor NM& .
&e asa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada ND dan
peranannya dalam proses biologik. !ejumlah bukti telah
menunjukkan peranan ND pada proses nosiseptif. "roduksi ND
terjadi se'ara sekunder dari akti asi reseptor NM& dan influks a.
a intraseluler akan bergabung dengan 'almodulin menjadi a
'almodulin yang selanjutnya akan mengakti asi en/im ND! (Nitric
'xide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin
dan ND (Nitric 'xide) dengan bantuan N &"+ sebagai co-factor .
&alam keadaan normal, ND dibutuhkan untuk
mempertahankan fungsi normal sel. Namun, dalam jumlah yang
berlebihan, ND dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel
saraf itu sendiri. "erubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring
dengan akti asi reseptor NM& yang berkelanjutan. &engan
demikian, obat obat yang dapat menghambat produksi dari ND akanmempunyai peranan yang penting dalam pen'egahan dan
penanganan nyeri.
$en"men# wind-up merupakan dasar dari analgesia pre
emptif, dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri.
&engan menekan respon nyeri akut sedini mungkin, analgesia pre
emptif dapat men'egah atau setidaknya mengurangi kemungkinan
terjadinya "wind-up$ . Idealnya, pemberian analgesik telah dimulaisebelum pembedahan.
$erbagai upaya telah di'oba untuk memanfaatkan informasi
yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik
dalam penerapan strategi penanganan nyeri. "er'obaan difokuskan
pada dua pendekatan. "ertama, penelitian tentang bahan bahan yang
pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
20/33
reseptor NM& . *edua, perhatian ditujukan pada usaha men'oba
mengurangi fenomena sensitisasi sentral. *onsep analgesia pre
emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi
sebuah usaha dalam men'egah atau mengurangi perubahan
perubahan yang terjadi pada proses nyeri.
&ari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bah a
karakteristik nyeri trauma adalah terjadinya sensitisasi perifer dan
sensitisasi sentral. Dleh karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri
adalah men'egah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer
dengan pemberian obat obat N! I& ( DG, atau DG 2), sedangkan
untuk menekan atau men'egah terjadinya sensitisasi sentral dapat
dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika
diberikan se'ara sentral.
E. Pengu/ur#n In1ensi1#s N eri
Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang
dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya,
sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yangrelatif sulit.
da beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai
intensitas nyeri, antara lain % #,7
#. er al *ating Scale (-1!s)
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk
mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. "asien disuruh memilih
kata kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat
digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama
kali mun'ul sampai tahap penyembuhan. "enilaian ini menjadi
beberapa kategori nyeri yaitu%
tidak nyeri ( none)
nyeri ringan (mild)
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
21/33
nyeri sedang ( moderate )
nyeri berat ( se!ere )
nyeri sangat berat ( !ery se!ere )
2. Numerical *ating Scale (N1!s)
Metoda ini menggunakan angka angka untuk
menggambarkan range dari intensitas nyeri. ;mumnya pasien
akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari
angka 0 #0. >0>menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan
>#0> menggambarkan nyeri yang hebat.
(#mb#r ).6. Numeric pain intensity scale 6
. isual Analogue Scale (- !s)
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur
intensitas nyeri. Metoda ini menggunakan garis sepanjang #0 'm
yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang
sangat hebat. "asien menandai angka pada garis yang
menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. *euntungan
menggunakan metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui
perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan,
dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. *erugiannya
adalah tidak dapat digunakan pada anak anak diba ah H tahun
dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam
nyeri hebat.
(#mb#r ).7. Visual Analog scale
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
22/33
$. PENATA!AKSANAAN NYERI AK%T
Ter#3i Mul1im"d#l +4
Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai. Ini tidak
seharusnya demikian. *ontrol nyeri sering bisa diperbaiki dengan
strategi sederhana, yaitu nilai nyeri, atasi dengan obat dan teknik
yang sudah ada, nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap
untuk memodifikasi pengobatan jika perlu. nalgesia yang baik
mengurangi komplikasi pas'a bedah seperti infeksi paru, mual dan
muntah, &-4 ,dan ileus.
"enyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan,
sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula. Nyeri
akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses
penyembuhan jaringan yang sakit. !emua obat analgetika efektif
untuk menanggulangi nyeri akut ini. &iagnosa penyebab nyeri akut
harus ditegakkan lebih dahulu. $ersamaan dengan usaha mengatasi
penyebab nyeri akut, keluhan nyeri penderita juga diatasi. Intinya,
diagnosa penyebab ditegakkan, usaha mengatasi nyeri sejalandengan usaha mengatasi penyebabnya. #,2,
!etelah diagnosis ditetapkan, peren'anaan pengobatan harus
disusun. ;ntuk itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang
beraneka ragam dapat digolongkan sebagai berikut # %
a. Modalitas fisik
8atihan fisik, pijatan, ibrasi, stimulasi kutan (4@N!), tusuk
jarum, perbaikan posisi, imobilisasi, dan mengubah pola hidup. b. Modalitas kognitif beha ioral
1elaksasi, distraksi kognitif, mendidik pasiern, dan pendekatan
spiritual.
'. Modalitas In asif
"endekatan radioterapi, pembedahan, dan tindakan blok saraf.
d. Modalitas "sikoterapi
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
23/33
&ilakukan se'ara terstruktur dan teren'ana, khususnya bagi
merreka yang mengalami depresi dan berpikir ke arah bunuh diri
e. Modalitas Carmakoterapi
Mengikuti >E+D 4hree !tep nalgesi' 8adder>
$#rm#/"1er#3i N eri
!emua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif
untuk mengatasi nyeri akut. +al ini dimungkinkan karena nyeri akut
akan mereda atau hilang sejalan dengan laju proses penyembuhan
jaringan yang sakit.
(#mb#r 4.+ . >#+' Three Step Analgesic ,adder >
"raktik dalam tatalaksana nyeri, se'ara garis besar stategi
farmakologi mengikuti > #+' Three Step Analgesic ,adder > yaitu %#
#. 4ahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat
seperti N! I& atau DG2 spesific inhi itors
2. 4ahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka
diberikan obat obat seperti pada tahap # ditambah opiat se'ara
intermiten.
. 4ahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah
opiat yang lebih kuat.
"enanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri paada
proses transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
24/33
radang non steroid, pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat
obatan anestetik lokal, pada proses modulasi diberikan kombinasi
anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan pada persepsi
diberikan anestetik umum, narkotik, atau parasetamol
(#mb#r 4.+. 4angga dosis obat analgetik
&ari gambar tangga dosis di atas, dapat disimpulkan bah a
terapi inisial dilakukan pada dosis yang lebih tinggi, dan kemudianditurunkan pelan pelan hingga sesuai dosis analgesia yang tepat.
T#bel 4.+. &aftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri
bedasarkan derajat nyeri
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
25/33
"ada dasarnya ada kelompok obat yang mempunyai efek
analgetika yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut.
a. Dbat analgetika nonnarkotika.
4ermasuk disini adalah "b#1 #n1i8in-l#m#si n"ns1er"id 9AINS
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
26/33
$anyak jenis obat ini. Manfaat dan efek samping obat obat
ini ajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita.
Dbat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja
dengan men'egah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa
prostaglandin. "rostaglandin yang sudah terbentuk tidak
terpengaruh oleh obat ini.
Dbat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas
ringan sampai sedang. Dbat ini tersedia dalam kemasan yang
dapat diberikan se'ara oral (tablet, kapsul, sirup), dalam kemasan
suntik. *emasan suntik dapat diberikan se'ara intra muskuler,
dan intra ena. "emberian intra ena dapat se'ara bolus atau infus.
Dbat ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan
se'ara supositoria
Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti
radang. @fektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor.
Mengurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah mayor. Dbat
obat IN! memiliki mekanisme kerja sama, jadi jangankombinasi dua obat IN! yang berbeda pada aktu bersamaan.
"emberian IN! dalam jangka lama 'enderung menimbul
kan efek samping daripada pemberian singkat pada periode
perioperatif. ntagonis + 2 (misal ranitidin) yang diberikan
bersama IN! bisa melindungi lambung dari efek samping..
b. Dbat analgetika narkotik
Dbat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. Dbat ini terutama
untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. 4erdapat
5 ma'am reseptor opioid, Mu, *appa, !igma, &elta dan @psilon.
Dbat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa
preparat alkaloidnya atau preparat sintetiknya. "enggunaan obat
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
27/33
ini dapat menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang
diberikan relatif tinggi.
@fek samping yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat
terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. "emakaian
untuk aktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi
dan ketergantungan.
Dbat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk
pemberian se'ara suntik, baik intra muskuler maupun intra ena.
"emberian intra ena, dapat se'ara bolus atau infus. &apat
diberikan se'ara epidural atau intra tekal, baik bolus maupun
infuse (epidural infus). "reparat opioid Centanyl juga tersedia
dalam kemasan yang dapat diberikan se'ara intranasal atau
dengan pat'h dikulit. !udah tersedia dalam bentuk tablet (morfin
tablet). uga tersedia dalam kemasan supositoria.
"enggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan
pen'atatan yang detail dan ketat, serta harus ada pelaporan yang
rin'i tentang penggunaan obat ini ke instansi penga as penggunaan obat obat narkotika.
&engan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua
dorsalis medulla spinalis di tahun #970 an, obat ini dapat diberikan
se'ara injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang intratekal.
$ila 'ara ini dikerjakan, dosis obat yang digunakan menjadi sangat
ke'il, menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi
analgesia yang sangat lama panjang."emakaian obat analgetika narkotika se'ara epidural atau
intratekal, dapat dikombinasi dengan obat obat lfa 2 agonist,
antikolinesterase atau adrenalin. &engan kombinasi obat obat ini,
akan didapat efek analgesia yang sangat adekuat serta durasi yang
lebih panjang, sedangkan dosis yang diperlukan menjadi sangat
ke'il.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
28/33
(#mb#r 4.4. lgoritme untuk pemberian opioid im. !kor nyeri% 0,
tidak ada nyeri # nyeri ringan 2, nyeri sedang , nyeri berat. !kor
sedasi% 0, bangun #, ngantuk kadang kadang 2 kebanyakan tertidur
, sukar dibangunkan. Morfin%berat 30 65 kg% 7,5 mg berat 65 #00
kg% #0 mg % Nalo
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
29/33
T#bel 4.). &osis maksimum aman dari anestesi lokal
Ob#1
M#/simu
m un1u/
in-il1r#si
l"/#l
M#/simum
un1u/ #nes1esi
3le/sus
8ido'aine
(ligno'aine) mg kg 3 mg kg
8ido'aine
(ligno'aine)
dengan adrenalin
(epinefrin)
5 mg kg 7 mg kg
$upi a'aine #,5 mg kg 2 mg kg
$upi a'aine
dengan
adrenalin(epinefrin
)
2 mg kg ,5 mg kg
"rilo'aine 5 mg kg 7 mg kg
"rilo'aine dengan
adrenalin(epinefrin
)
5 mg kg Hmg kg
Dbat anestesia lokal yang diberikan se'ara epidural atau
intratekal dapat dikombinasikan dengan opioid. ara ini dapat
menghasilkan efek sinergistik. nalgesia yang dihasilkan lebih
adekuat dan durasi lebih panjang. Dbat yang diberikan intratekal
hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan se'ara
intratekal. Dbat anesthesia lokal tidak boleh langsung disuntikkan
kedalam pembuluh darah. Memberikan analgesia tambahan untuk
semua jenis operasi. $isa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh
terhadap kesadaran. 4eknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke
pinggir luka pada akhir prosedur akan menghasilkan analgesia
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
30/33
singkat. 4idak ada alasan untuk tidak menggunakannya. $lok
saraf, pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung
beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter.
*omplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik,
misal hipotensi pada anestesi epidural karena blok simpatis, dan
kelemahan otot yang menyertai blok saraf besar. 4oksisitas
sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian
aksidental dari anestesi lokal se'ara sistemik. Ini bermanifestasi
mulai dari kebingungan ringan, sampai hilang kesadaran, kejang,
aritmia jantung dan henti jantung."emberian obat yang salah
merupakan malapetaka pribadi dan mediko legal. @kstra hati hati
diperlukan ketika memberikan obat.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
31/33
BAB 4 PEN%T%P
#. Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan atau an'aman kerusakan
jaringan.2. Nyeri !omatik merupakan jenis nyeri yang dibedakan dari sumber
daerah timbulnya nyeri, yang berasal dari kulit, jaringan subkutan,
mukosa, otot rangka, tulang, sendi atau jaringan ikat. Nyeri dapat digolongkan berdasarkan sumber nyerinya yaitu nyeri
somatik luar, nyeri somati' dalam dan nyeri is'eral3. Nyeri juga dapat dibedakan berdarkan jenis nyerinya yaitu nyeri
nosiseptik, neurogenik dan nyeri psikogenik 5. da empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu
transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.6. Manajemen nyeri dapat dengan terapi fisik ataupun farmakologi,
terapi farmakologi yang ditetapkan diberikan sesuai dengan
derajat nyeri yang mun'ul.
DA$TAR P%STAKA
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
32/33
#. Morgan, :.@., Pain anagement , In%.linical Anesthesiology 2nd ed. !tamford% ppleton and 8ange, 2009, 273
#6.
2. Mangku, :., &iktat *umpulan *uliah, $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitas
;dayana, &enpasar, 20#2
. 8atief, !. ., "etunjuk "raktis nestesiologi, edisi II,$ag nestesiologi dan 4erapi Intensif C* ;I, akarta, 20##.
3. +amill, 1. ., The Assesment of Pain , In% +and ook of .ritical .are Pain anagement , Ne Jork, M':ro +ill In',20#0, # 25
5. 8oese, .&., Peripheral Pain echanism and Nociceptic Plasticity& In /onica0s anagement of Pain , 8ippi'ottEilliams and Eilkins, 20##, 26 65
6. idan, M., Pain anagemnet& In Perioperati!e .are& Anaesthesia& Pain anagement and Intensi!e .are , 8ondon,200# , 7H #02
7. $en/on, et al., The Assesment of Pain& In 1ssential of Pain edicine and *egional Anaesthesia& 2nd ed, "hiladelphia,2009
H. Ni'holls, dan Eilson, I+., ana2emen nyeri akut ,in 3edokteran Perioperatif , &arma an, Iyan (ed), Carmedia,
akarta, 20##, bab #3, 57 69.
9. Melati, @ndang., Pediatric Pain anagement InTrauma , $agian !MC nestesiologi dan 1eanimasi Cakultas*edokteran ;ni ersitas !ri ijaya, "alembang, 20# .
#0. !utjahjo, 1ita ., Pain *elief In Trauma , $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitasirlangga, !urabaya, 20#0.
##. 4anra, +usni., Prehospital Pain anagement for Trauma Patient , $agian !MC nestesiologi dan 1eanimasiCakultas *edokteran ;ni ersitas +asanudin, Makasar, 20#2.
-
8/10/2019 Nyeri Somatik
33/33
#2. rifin, +asanul., Pengelolaan Nyeri Akut , $agian !MCnestesiologi dan 1eanimasi Cakultas *edokteran ;ni ersitas
!umatera ;tara, Medan, 20#2.
# . Mangku :., Nyeri dan utu 3ehidupan , $uletin I&I,&enpasar, 20##.
#3. Meliala . Pemeriksaan Nyeri& Neuro !ains, !uplemen$N! -ol 3 No 2, 200H, 7.
15. Ni'holls, dan Eilson, I+., Peresepan Periperatif ,in 3edokteran Perioperatif , &arma an, Iyan (ed), Carmedia,
akarta, 20##, bab 52,30 320