FORMULIR REGISTRASIData Keanggotaan
No. Member :
Tanggal :
Kelurahan
Kecamatan
Propinsi
Rumah
No. Telepon
Kantor
HP
Fax.
Nama Lengkap
No. Identitas KTP / SIM / Paspor
Alamat Lengkap
RT / RW
Kota
Kode Pos
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (dd/mm/yy)
Jenis Kelamin
SponsorPemohon
Tanda Tangan & Nama Jelas
Asli (Perusahaan) Copy (sponsor) Copy 2 (distributor)
Tanda Tangan & Nama Jelas
Pria Wanita
Data Ahli WarisNama Lengkap
No. KTP / SIM
Tempat Lahir
Hubungan
Tanggal Lahir (dd/mm/yy)
Jenis KelaminPria Wanita
Menikah Belum MenikahStatus Perkawinan
Nama Suami / Istri
Data Rekening Bank (Harap diisi dengan jelas & benar untuk pembayaran bonus)
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank
Cabang
/
/ /
Data Sponsor
Nama Sponsor
No.Sponsor
Demikian Permohonan saya untuk menjadi distributor Starlite International.Saya telah mengerti hak-hak dan kewajiban saya dan akan mematuhi kode etik dan peraturan perusahan.Saya bersedia dicabut keanggotaannya apabila melanggar kode etik dan peraturan perusahaan.Pernyataan ini tidak berarti saya adalah staf/karyawan ataupun wakil dari Starlite International.
Diisi oleh pihak perusahaan
Tanggal
Diterima oleh
Diproses oleh
:
:
:
__
_
_
GRAND ITC PERMATA HIJAU Lt. 2 Blok B14/9 Jl. Letjen Supeno no.11Kebayoran Lama - Indonesia 11510Telp Email
: +62 21 4470 6429: [email protected]
www.starliteinternational.com
