Download - Mata Kuning Fahmi
Mata kuning
FAHMI HIDAYATI
110.2010.091Mata kuning1Nama: Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 53 tahunAlamat: Bekasi Pendidikan : SMAPekerjaan: KaryawanAgama : IslamStatus Perkawinan: KawinI. Identitas Pasien2Keluhan Utama:Mata kuning sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan:Demam menggigil, nyeri otot, mual & muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:Keluhan mata kuning sejak 4 hari SMRS didahului demam menggigil 10 hari SMRS. Panas saat itu timbul mendadak dan disertai sakit kepala. Saat ini panas sudah turun tapi kemudian kuning timbul di seluruh tubuh.
II. Anamnesis3Mula mula kuning timbul di mata pasien kemudian ke seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada otot terutama pada otot pinggang. Pasien juga mengalami muntah saat sehabis makan sejak 2 hari SMRS sebanyak 4 kali. Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning seperti ini. Riwayat kontak dengan penderita penyakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi dan mendapat tranfusi darah tidak ada. 4Riwayat di tatto, penyalahgunaan jarum suntik, pemakaian tindik dan minum-minuman beralkohol tidak ada. Riwayat terkena banjir 2 minggu yang lalu. Riwayat pergi ke daerah endemis tidak ada.
5Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hepatitis, hipertensi, diabetes melitus dan malaria disangkal.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hepatitis, hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
6Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah: 120 / 80 mmHgNadi : 80 x/menit, frekuensi teratur, isi cukupPernapasan : 20 x /menit Suhu: 38C
III. Pemeriksaan Fisik7KEPALABentuk : NormocephaliRambut : Distribusi merataMata : Pupil bulat isokor, RC +/+, CA -/-, SI +/+Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-Mulut : Mulut kering(-),lidah kotor (-)
LEHERKGB tidak teraba membesar, struma (-), JVP 5-2 cmH2O
8THORAKS
Inspeksi : Bentuk dada kanan dan kiri simetris, pergerakan napas kanan dan kiri simetris, iktus kordis tidak tampakPalpasi: Fremitus taktil kanan dan kiri simetris, fremitus vokal kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri
9Perkusi : Paru : Sonor pada kedua lapang paruBatas pinggang jantung: sela iga III garis parasternalis kiriBatas kanan jantung: sela iga V garis parasternalis kananBatas kiri jantung: sela iga V garis midklavikula kiri
10Batas paru hati: sela iga VI garis midklavikula kananPeranjakan paru : positif 2 cmAuskultasi: Pernapasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur -/- , gallop -/-
11ABDOMENInspeksi : Perut datar, sikatrik (-), tidak ada masaPalpasi : Supel, turgor cukup, nyeri tekan (+) pada hipokondrium kanan, hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+)Auskultasi : Bising usus (+) normal
12EKSTREMITASSuperior : Hangat, Edema (-/-), Ikterik +/+Inferior : Hangat, Edema (-/-), Ikterik -/-
REFLEK FISIOLOGISBiseps : +/+Triseps : +/+Patella : +/+Tendon achilles : +/+
13REFLEK PATOLOGISBabinski : -/-KEKUATAN OTOT 5 5 5 5
SENSORIKSensasi superficial : normal, tidak ada gangguan
14Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit.Bilirubin total, bilirubin direk.SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GTSerologis LeptospiraSerologis hepatitis
IV. USULAN PEMERIKSAAN15Pasien seorang laki laki berusia 53 tahun dengan keluhan:mata kuning sejak 4 hari SMRS demam menggigil 10 hari SMRS dan disertai sakit kepalanyeri pada otot terutama pada otot pinggangmuntah saat sehabis makan sejak 2 hari SMRS sebanyak 4 kaliriwayat terkena banjir 2 minggu yang lalu
V. RESUME16Pemeriksaan FisikMata :Sklera ikterik (+/+)Abdomen Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-), tidak ada masaPalpasi : Supel, turgor cukup, nyeri tekan (+) pada hipokondrium kanan, hepar dan lien tidak teraba membesar
17Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+)Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ektremitas superior : Hangat, Edema (-/-), Ikterik +/+
18Suspect Leptospirosis
VI. DIAGNOSIS KLINIS
VII. DIAGNOSIS BANDINGHepatitis viralDemam Berdarah Dengue 19Bed restDiit makanan Paracetamol 3x500mgCiprofloxacin 2 x 500 mgDomperidone 3x10mg
VIII. PENATALAKSANAAN
20Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam
IX. PROGNOSIS21