MAKALAH KASUS

PASIEN STROKE HEMORAGRIK

Disusun Oleh Kelompok

IHFAN SAPUTRA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

menganugerahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga

penyusunan tugas kuliah ini dapat selesai tanpa ada halangan apapun.

Adapun tujuan dari penulisan karya tulis ini yaitu untuk memenuhi salah

satu syarat tugas kuliah. Selain tujuan tersebut di atas, tugas kuliah ini diharapkan

dapat menambah wawasan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Tugas kuliah ini, tidaklah terlepas dari peranan berbagai pihak yang telah

banyak membantu, memotivasi dan memberikan arahan maupun ide-ide bagus.

Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

Kami menyadari tugas kuliah ini masih jauh dari sempurna. Karena itu

kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan demi sempurnanya

tugas kuliah ini.

Harapan penulis tugas kuliah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya

dan pembaca umumnya.

Gombong, 05 january 2013

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Otak mendapat darah dari empat arteri besar yaitu dua arteri karotis

interna kiri dan kanan, dan dua arteri verterbralis kiri dan kanan.

Pengguanan darah oleh otak sangat besar jika dibandingkan dalam tubuh

manusia, tidak kurang dari 15-20% darah dari jantung menuju otakm

konsumsi oksigen untuk otak sekitar 20-25%. Dengan ini dapat

dibayangkan bagaimana peka otak akan kekurangan oksigen. Bagian otak

yang paling banyak mendapatkan darah ialah korteks serebri, jadi juga

paling cepat atrofi kalau ada ganggaun darah.

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke

suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Stroke adalah kedaruratan medic.

Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang

ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi

karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya

aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan,

penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.

B. Tujuan

Tujuan di buatnya makalah ini adalah untuk menyelesaikan kasus yaitu :

1. Mengetahui pengertian Stroke

2. Apa saja klasifikasi stroke, penyebab dan gejala stroke?

3. Bagaiman patofisiologi stroke, bagaiman cara mencegah dan terapi

untuk stroke

4. Bagaiman pathway, dan sampai menunculkan diagnosa dan NOCNIC

BAB II

PEMBAHASAN

A. Naskah Kasus

Ny. X dengan umur6 4 tahun saat mencuci piring pasien menggalami

pusing hebat dan tiba-tiba pasien terjatuh, bicara pelo,badan sebelah kanan

mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur ekstremitas dekstra

mengalami parese dan penurunan kesadaran. Lima jam kemudian pasien di

bawa ke. Data yang ditemukan saat pengkajian kondisi pasien adalah;

tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia, tekanan darah: 140/90

mmHg, Nadi: 70 x/menit, frekuensi pernapasan: 32 X/menit, suhu: 393 C.

Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda laseg (+) , tanda kerning

(+). Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX – X, dan XII

dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ekstremitas bawah

1/5, reflek babinski +/+. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (+),

terpasang kateter.Hasil pemeriksaan CT-Scan : perdarahan di pons lacunar

infark basal ganglia kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht:

40, leukosit: 8.800, trombosit: 277.000, MCV: 83, MCH: 28, MCHC: 34,

ureum: 27, kreatinin: 0,9, GDS: 131, kalium: 4, klorida: 111, natrium: 135.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu,

pasien berobat ke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada keluhan, jenis

obat tidak tahu. Tidak ada riwayat sesak napas, batuk (-) dan TBC (-),

riwayat DM (-), peyakit jantung (-), stroke (-). Dalam keluarga pasien

terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi dan stroke, yaitu ibu,

dan adik pasien. Ibu pasien telah meninggal karena stroke sudah lebih dari

5 tahun.

B. Rumusan Masalah

1. Penyakit apa yang di derita oleh pasien Ny. X?

2. Apa yang menyebabkan Ny. X mengalami :

a. Nyeri kepala hebat

b. Pharese / kelemahan pada extremitas dextra

c. Penurunan kesadaran ( somnolen )

d. Afasia atau pelo

3. Apa saja jenis stroke atao klasifikasi stroke ?

4. Apa penyebab stroke?

5. Apa tanda dan gejala stroke?

6. Bagaimana patofisiologi dari stroke yang diderita Ny.X

7. Apa yang harus di anamnesa pada pasien Ny. X

8. Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan untuk Ny.x

9. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan ?

10. Pathway sehingga muncul diagnose nanda yang sesuai?

11. Tentukan intervensi yang sesuai dengan diagnose?

12. Bagaimana pencegahan untuk penyakit yang di derita Ny.x

13. Terapi apa yang sesuai untuk pasien Ny.X

C. Pembahasan Masalah

1. Berdasarkan kasus terdapat beberapa keluhan yang didukung oleh

beberapa pemeriksaan diagnostik. Hasil dari semua itu dapat dikatakan

pasien mengalami stroke hemoragrik.

Stroke

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Bruner & Suddart 1997) .

Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh

tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di

otak, Sehingga supplay darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare,

2005).

2. Beberapa keluhan yag terdapat pada Ny.X dapat dijelaskan sebagai

berikut :

a. Nyeri kepela Hebat

Nyeri kepala adalah suatu keadaan dimana seseorang

mengalami nyeri hebat di area cranium atau kepala. Pada Ny.X

setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan terdapat perdarahan di

pons lacunar infark basal ganglia kiri. Akibat perdarahan tersebut

tekanan intra kranial akan meningkat, peningkatan TIK salah

satunya akan mengakibatkan nyeri yang hebat . Perdarahan akan

menekan beberapa jaringan otak di dalam cranium dan darah

tersebut akan cepat mengiritasi jaringan di sekitarnya

b. Pharese atau Kelemahan otot

Berdasarkan pengkajian pasien mengalami pharese atau

kelemahan otot extremitas atas dan bawah pada bagian kanan.

Kelemahan ini muncul di sebabkan adanya perdarahan pada basal

ganglia kiri, dan mengalami infark jaringan. Pada fisiologinya

basal ganglia adalah salah satu pusat pengaturan motoric pada

tubuh manusia (Guyton, Arthur,1997).

Bila pusat motoric mengalami perdarahan dan infark maka

suplai oksigen serta glukosa akan terhenti. Pada proses perjalanan

impuls saraf sampai mnimbulakn persepsi motoric pada reseptor

membutuhkan O2 dan glikosa. Bila semua tidak terpenuhi maka

saraf tidak bisa melakukan tugasnya dan dapat menimbulkan

kelemahan otot. Karena saraf pusat bekerja secara kontra lateral

atau bersilangan maka otot yang mengalami pharese adalah bagian

kanan atau dextra.

c. Penurunan kesadaran ( somnolen )

Penurunan kesadaran terjadi akibat adanya perdarahan

dalam sereberal,perdarahan ini mengakibatkan suplay oksigen

mengalami penurunan atau iskemik, bila otak mengalami

kekurangan oksigen akan mengalami penurunan kesadaran diawali

dengan somnolen.

d. Afasia atau pelo

Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa yang

disebabkan cedera atau penyakit pusat otak. Ini termasuk gangguan

kemampuan membaca dan menulis dengan baik, demikian juga

bercakap-cakap, mendengar, berhitung, mentimpulkan dan

pemahaman terhadap sikap tubuh.

Pusat bicara pada perinsipnya disebut area broka terletak di

tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini

bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan – gerakan

otot yang digunakan untuk mengucapkan masing-masing kata-kata.

Area broka ini dekat daerah motoric kiri dimana pada area motoric

sering mempengaruhi area bicara ( Brunner & Suddart 1997 ).

3. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke

hemoragrik dan stroke non hemoragrik.

a. Stroke Hemoragrik

Pada stroke hemoragrik, pembuluh darah pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke

dalam suatu daerah di otak dan menekan sel-sel otak disekitarnya

Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate

putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital

cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan

midbrain (Lapchak, 2011).

Stroke hemorrhagic dibagi menjadi beberapa sub bagian

(McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002)

1) Hemoragi Ekstradural (Epidural)

Suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan

perawatan segera. Hemoragi epidural biasanya disertai dengan

fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri

meningen lain.

2) Hemoragi Subdural

Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali

bahwa hematoma subdural biasanya terjadi robekan pada

jembatan vena. Oleh karena itu periode pembentukan hematom

lebih lama dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial.

3) Hemoragi Subarakhnoid

Terjadi karena adanya trauma atau hipertensi. Penyebab

paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi

Willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak.

4) Hemoragi Intraserebral

Perdarahan biasanya disebabkan karena hipertensi dan

aterosklerosis serebral ataupun faktor usia (degenerative). Pada

orang yang lebih muda (kurang dari 40 tahun) mengalami

hemoragi intracerebral biasanya disebabkan oleh malformasi

arteri-vena, hemangioblastoma, trauma, tumor otak, dan

pengguanaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin)

b. Stroke Ischemic

Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di

sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah

ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri

vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta

jantung.

4. Penyebab Stroke

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :

(1) thrombosis (bekuan darah otak atau leher ), (2) embolisme serebral

(bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh

yang lain ), (3) iskemia ( penurunan aliran darah ke area otak), dan

(4)hemoragri serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak ).

5. Tanda dan Gejala Stroke

Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:

a. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau

tungkai atau salah satu sisi tubuh

b. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu

sisi tubuh

c. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

d. Penglihatan ganda

e. Pusing

f. Bicara tidak jelas (pero)

g. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

h. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

i. Pergerakan yang tidak biasa

j. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

k. Ketidakseimbangan dan terjatuh

l. Pingsan

6. Patofisiologi Stroke Hemoragrik

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya

arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah

superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di

bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi

dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga

sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan

diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan

mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi

perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak

dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel

atau ke ruang intrakranial.

Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan.

Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus

otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari arteri serebri media

yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar

kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya

dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam,

bahkan beberapa hari.

Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat,

leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan

kejang. Sembilan puluh prosen menunjukkan adanya darah dalam

cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat

ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu

1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai

ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan

mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke

pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare,2005 ).

7. Pathway

Hipertensi/perdarahan

Aneurisma

Rubtur arteri serebri

Estravasasi darah di otak/subarachoid

Menyebar ke hemisver otak &sirkulus willisi

Vasopasme arteri

Penurunan kesadaran

Perdarahan serebri

Pervusi vaskularisasi distal

iskemia

infark

MK: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakb.d hipertensi (00201)

MK : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)

Nekrosis jaringan

Tekanan intra kranium (TIK)

meningkat

MK :Nyeri Akut b.d kerusakan jaringan

8. Pencegahan Kekambuhan

a. Rutin memeriksa tekanan darah

Tingkat tekanan darah adalah faktor paling dominan pada

semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin besar risiko

terkena stroke. Jika tekanan darah

meningkat, segera konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan

darah yang harus diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135

dan angka terbawah adalah 85.

b. Waspadai gangguan irama jantung (attrial fibrillation)

Detak jantung tidak wajar menunjukkan perubahan fungsi

yang mengakibatkan darah terkumpul dan menggumpal di dalam

jantung. Detak jantung yang mampu

menggerakkan gumpalan darah sehingga masuk pada aliran darah

itu mengakibatkan stroke. Gangguan irama jantung dapat

dideteksi dengan menilai detak nadi.

c. Berhenti merokok dan anti alkohol

Rokok dapat meningkatkan risiko stroke dua kali lipat.

Sebagaimana rokok, alcohol dapat meningkatkan risiko stroke dan

penyakit lain seperti liver.

d. Periksa kadar kolesterol dalam tubuh

Mengetahui tingkat kolesterol dapat meningkatkan

kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi mengarah pada risiko

stroke. Jika kolesterol tinggi, maka segeralah untuk

menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol.

Agar kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah

asupan lemak jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti:

omega 3, 6 dan 9.

e. Kontrol kadar gula darah

Diabetes mampu meningkatkan risiko stroke. Jika Anda

penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang dokter mengenai

makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk menurunkan

gula darah.

f. Olah raga teratur

Jalan cepat minimal 30 menit sehari bisa menurunkan risiko

stroke. Anda juga bisa melakukan olahraga renang, sepeda, dansa,

golf, atau tenis. Pilih olahraga yang Anda sukai dan lakukan

secara teratur tiga kali seminggu.

g. Konsumsi garam rendah sodium dan diet lemak

Kurangi konsumsi garam bersodium tinggi. Sebaliknya

konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi risiko

stroke.

h. Waspadai gangguan sirkulasi darah

Stroke berkaitan dengan jantung, pembuluh arteri dan vena.

Tiga bagian ini penting bagi sirkulasi darah ke seluruh tubuh,

termasuk dan jantung ke otak. Ketika terdapat tumpukan lemak

yang menghambat aliran, maka risiko stroke meningkat. Masalah

ini dapat diobati. Operasi pula mampu mengatasi tumpukan

lemak yang menghambat pembuluh arteri.

9.Terapi Komplementer

a. Akupuntur.

Akupuntur adalah terapi pada stroke yang menyebabkan

kondisi seperti paralysis, pembekuan, dan infeksi. Efek in

diharapkan secara cepat ketika arteri tersumbat. Akupunture sebagai

terapi rehabilitasi membutuhkan waktu sekitar 2 - 4 minggu bakan

lebih. Evidance based practice Telah dilakukan penelitian pada

pasien stroke yang menjalani terapi akupuntur hasil yang telah

diperoleh pada pasien yang menjalankan terapi ini menunjukkan

perawatan diri lebih baik dan menurunkan ketergantungan pasien

(www.medicalacupunture.org, 2006).

b. Functional electrical stimulation.

Fuctional electrical simulation adalah parastep system

computer neuroprosthesis. Caranya dengan menggunakan alat yang

dapat berjalan memutar sesuai dengan wayer untuk mikroprosesor

yang digunakan pada ikat pinggang. Dengan meletakkan elektroda

pada quadrisep, muskulus gluteal,dan saraf perineal. Stimulasi

quadrisep menyebabkan kontraksi yang menghasilkan lutut ekstensi

sehingga pasien dapat berdiri. Rangsangan pada saraf kaki memulai

kontraksi sehingga dapat melenturkan otot-otot pinggul, lutut, dan

pergelangan kaki (www.paralysis.org, 2006)

c. Elektro terapi

Tujuan terapi ini adalah dengan adanya arus CEM dapat

menurunkan aktivitas noxe sehingga nyeri berkurang,

meningkatkan elastisitas jaringan dan senagai pendahuluan sebelum

latihan. Elektro terapi yang digunakan pada kondisi ini adalah

countious electro magnetic 27 MHz (CEM). Merupakan arus AC

dengsn frekuensi terapi 27 MHz yang memproduksi eneri

elektromagnetik dengan panjang gelombang 11.6 meter. Arus CEM

ini menghasilkan energy internal kinetic di dalam jaringan tubuh

sehingga timbul panas, energi ini akan menimbulkan pengaruh

biofisika tubuh misalnya pada termoreseptor local maupun sentral

(kulit dan hipotalamus) dan terhadap struktur persendian

(www.kalbefarma.com, 2006).

m. Terapi manipulasi

Terapi manipulasi yang diberikan adalah gerakan roll dan slide

pada gerakangerakan sendi bahu yang mengalami keterbatasan,

sehingga jarak gerak sendi akan bertambah. Dasar tehnik ini adalah

memperhatikan bentuk kedua permukaan sendi dan mengikuti aturan

konkaf dan konveks suatu persendian (www.kalbefarma.com, 2006).

10. Fokus pengkajian

a. Fokus Anamnesa pasien Stroke

1) Identitas Pasien

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada pasie Stroke penting kita kaji : riwayat Hipertensi,

diabetes mellitus, penyakit kardio vacular, migraine serta gaya

hidup seperti : merokok, alcohol, konsumsi obat.

3) Sistem Neuromuscular

Pada pasien stroke penting di lakukan pengkajian tentang

kemampuan motorik, karena stroke merupakan penyakit motor

neuron atas dan dapat mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik.

Kaji kemampuan motoric.disfungsi motor paling sering

adalahhemiplegia ( pharalisis pada salah satu sisi ), hemipharesis

atau kelemahan salah satu sisi tubuh dan menurunya reflek tendon

dalam.

4) System perkemihan

a) apakah ada nyeri

b) bagaimana pola berkemih pasien

c) apakah ada keluhan pada saluran perkemihan

5) Pernapasan

Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk

mengkaji organ dan struktur sistem respirasi serta fungsi sistem

secara keseluruhan. Secara umum pengkajian diarahkan pada

tanda dan gejala gangguan respirasi seperti Dispneu (kesulitan

bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada, adanya wheezing

dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis.

6) Kardiovascular

Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini

bertujuan untuk memperoleh data tentang efektifitas pompa

jantung, volume dan tekanan pengisian, curah jantung, dan

mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh darah. (Smeltzer

& Bare, 2005). Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah

lambat sehingga perfusi ke otak kurang (Black & Hawk, 2005).

7) Pencernaan

Pengkajian pada sistem ini penting bagi perawat untuk

menentukan ada atau tidak disfungsi sistem pencernaan. Perawat

hendaknya menanyakan keluhan yang berkaitan seperti adanya rasa

nyeri, mual, muntah, gas yang menumpuk (begah), perubahan pola

BAB dan karekteristik feses.

Selain itu pasien stroke dapat menggalami masalah

eleminasi BAB karena imobilisasi , penurunan kontraksi otot

abdomen, dehidrasi dan dapat sebagai respon keterbatasan reflek

defekasi.

8) Aktifitas sehari – hari

Hal ini perlu dikaji karena pola aktifitas yang ada di rumah

dapat berpengaruh dan dapat membantu perawat dalam

menentukan kegiatan atau aktifitas yang sesuai dengan kebiasaan

pasien. (Barkaukass et.al, 1994).

b. Fokus Pemeriksaan Fisik

Pada pasien stroke pemeriksaan fisik di fokuskan pada pemeriksaan

sebagai berikut :

a. Kepala:palpasi seliruh area kepala apakah ada luka,dan hematom

b. Mata :cek reflek pupil dengan reflek cahaya, bila dapat mengecil

dan membesar sesuai cahaya yang di berikan berati keadaan pupil

baik. Adanya stimulasi pada saraf simpatis mengkibatkan pupil

menjadi midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatis mengakibatkan

pupil menjadi miosis.

c. Telinga : tes telinga dengan beberapa tekhnik seperti weber dan

garputala, apakah pendengaran pasien masih seimbang atau tidak.

d. Hidung : inspeksi apakah ada perdarahan yang keluar melewati

hidung,dan beri tes penghidu apakah ada masalah dengan saraf

kranialnya atau tidak.

e. Mulut : cek apakah pasien mengalami susah menelan dan susah

berbicara

f. Kulit :turgor kulit dan CRT

g. Ekstremitas :cek kekuatan otot

0 = tidak ada kontraksi sama sekali.

1 = gerakan kontraksi.

2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan

tahanan atau gravitasi.

3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

5 = kekuatan kontraksi yang penuh.

h. Pemeriksaan GCS dengan cara sebagai berikut :

RESPON SCORE

1. Membuka Mata = Eye open (E)

Spontan membuka mata

Terhadap suara membuka mata

Terhadap nyeri membuka mata

Tidak ada respon

4

3

2

1

2. Motorik = Motoric response (M)

Menurut perintah

Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)

Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak

Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi

Ekstensi abnormal/postur deserebrasi

Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

3.Verbal = Verbal response (V)

Berorientasi baik

Bingung

Kata-kata respon tidak tepat

Respon suara tidak bermakna

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

i. Pemeriksaan tanda rangsang meningen dengan beberapa cara sebagai

berikut :

1). Kaku kuduk :

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu

tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).

2). Tanda Lesique :

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan

menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus

3). Tanda Kernig :

Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan

tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah

membentuk sudut 135º terhadap tungkai atas. Kernig + bila

ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap

hambatan.

4). Tanda Brudzinski I :

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan

tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.

Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif.

Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi

pada sendi panggul dan sendi lutut.

5). Tanda Brudzinski II :

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada

sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai

lainnya pada sendi panggul dan lutut.

j. Pemeriksaan 12 saraf kranial :

1) Test nervus I (Olfactory) : penciuman

2) Test nervus II ( Optikus) : visual dan lapang pandang

3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan

Abducens) : gerakan mata dan kontriksi pupil mata

4) Test nervus V (Trigeminus) : sensasi , mengunyah

5) Test nervus VII (Facialis): lidah, lakrimasi dan salivasi

6) Test nervus VIII (Acustikus) : pendengaran, keseimbangan

7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) :

pengecap, menelan

8) Test nervus XI (Accessorius) : menoleh

9) Nervus XII (Hypoglosus) : gerakan lidah

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang baik laboratorium, EKG dan lainnya penting

dilakukan karena untuk mengetahui sejauh mana fungsi-fungsi organ

tubuh mengalami gangguan, dan yang menjadi Gold standar dari pasien

stroke yaitu penunjang yang harus dilakukan adalah CT-Scan dimana telah

diuraikan pada konsepnya untuk memastikan penyebab terjadinya stroke

dan area/lokasi/luas stroke yang terjadi (Tjokronegoro & Hendra, 2002)

dan (Black & Hawk, 2005).

d. Diagnosa keperawatan

Untuk proses keperawatan yang sesuai untuk kasus stoke adalah dengan menentukan beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai seperti:

1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201)

2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 )

3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)

e. Intervensi NOC NIC

1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201)

No. Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi

1. Setelah dilakuakan tidakan

keperawatan 2 x 24 jam masalah

keperawatan disfungsi sexsual b.d

perubahan fungsi tubuh dapat

teratasi dengan indikator NOC :

Perfusi JaringanSerebral (0406)

IndicatorSaat ini

Tujuan

1.Tekanan

intracranial2 4

2.Tekanan

sistolik1 3

3.Tekanan

diastolic2 3

4.Sakit Kepala 3 4

Neurologic monitoring (2620)

1. Monitor TTV : suhu, tekanan darah,nadi,pernafasan

2. Kecenderungan GCS

3. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkatkan intracranial

4. Atur posisi head up 15-300

5. Atur posisi yang nyaman untuk klien dengn memeasang pengaman tempat tidur

1

1. Untuk mengetahui

Keadaan umum

pasien

2. Mengetahui tingkat

kesadaran pasien

3. menghindari nyeri

kepala karena TIK

4. menurunkan TIK

5. menjaga keaman

pasien

5.Komunikasi

jelas3 4

Keterangan :

1 : Sangat berat 2 : Berat

3 : sedang 4 : ringan

5 : tidak ada

2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 )

No Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi

1. Setelah dilakuakn tindakan keperawatan 2 x 24 jam masalah keperawatan ganggaun citra tubuh b.d penyakit dapat diselesaiakan dengan indikator NOC : Pain level (2102)

indicator Saat ini

Tujuan

1. Melaporkan nyeri

2. Reaksi wajah saat nyeri berkurang

3. Kegelisahan menurun

4. Ketegangan otot berkurang

5. Mampu mengenali nyeri

4

4

4

4

Pain manajemnent (1400)

1. kaji nyeri PQRST

2. observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan

3. ajarkan teknik non farmakologi seperti nafas dalam, distraksi relaksasi

4. klaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

1. Untukmenghindarir

esponpasien, skala,

dantempatnyeri

2. Mengetahuitingkat

kenyamananpasien

3. Untukmeningkatka

nkenyamanandanm

enguranginyeri

4. Menguranginyerida

riskalasedanghingg

aberat

4

Keterangan :

1 : Sangat berat 2 : Berat

3 : sedang 4 : ringan

5 : tidak ada

3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)

No Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi

1. Setelah dilakuakn tindakan keperawatan 2 x 24 jam masalah keperawatan ganggaun citra tubuh b.d penyakit dapat diselesaiakan dengan indikator NOC : Mobility (0208)

indicator Saat ini

Tujuan

keseimbangan 1 3

Perpindahan

otot atau

pergerakan

otot

2 3

Pergerakan

sendi

2 3

Keterangan :

Exercise Therapy :Joint Mobility (0224)

a. Menentukan batasan sendi yang akan dilakukan pelatihan

b. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan dan rencana untuk pelatihan sendi

c. Melaksanakan pasif ROM sesuai indikasi

d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang PROM dan AROM

e. Bantu pasien memposisiska

1. Untuk

memfokuskan

pelatihan sendi

agar maksimal

dalam pelaksanaan

pelatihan

2. Untuk

menunjukkan

kepada pasien

manfaat pelatihan

sendi

3. Membantu kembali

fungsi sendi

4. Agar pasien dan

keluarga mandiri

5. Agar pasien tidak mengalami cidera

1 : Sangat berat

2 : Berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada

n tubuh secara optimal untuk pasiv/aktif latihan sendi

Daftar pustaka

DoctermandanBullechek.Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004.

Guyton, Arthur C, FisiologiManusiadanMekanismePanyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997.

Maas, Morhead, Jhonsondan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004.

Nanda International.Diagnosis Keperawatan: Defenisidanklassifikasi, Jakarata: EGC, 2009.

Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002).Neuroemergencies.Balai Penerbit Jakarta : penerbit FKUI

Joseph V, et.al.(2004). Intracranial pressure/ head elevation. Diambil 03 january20103.http://pedscm.wustl.edu/all_net/English/Neuropage/Protect/icp-Tx-3.htm