Download - MAKALAH KD7
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak
dengan sumber panas (api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi). Fungsi
dari kulit sendiri adalah untuk mencegah kehilangan cairan sehingga tidak
terjadi syok hipovolemik, mencegah infeksi supaya tidak timbul sepsis, dan
sebagai pelindung atau pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi
kekakuan sendi atau kontraktur. Jika kulit kita terluka atau rusak akan
mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengganggu
pernapasan.
Derajat luka bakar ada tiga yaitu, derajat I (epidermis rusak), derajat II
(epidermis dan sebagian dermis luka), dan derajat III (epidermis sampai
dengan dermis, bahkan syaraf bisa mati sehingga penderita tidak merasakan
nyeri). Luka bakar juga menyebabkan syok hipovolemik, dimana kebutuhan
oksigen kurang dari suplai oksigen yang ada. Akibatnya sel atau jaringan
akan kekurangan oksigen yang akhirnya menyebabkan iskemik. Selain itu
syok hipovolemik tersebut menyebabkan tubuh kehilangan cairan. Pada luka
bakar cairan tubuh yang hilang lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh yang
ada.
Oleh sebab itu, perlu penanganan lebih lanjut agar penderita dengan luka
bakar tidak kehilangan cairan lebih banyak lagi. Salah satunya dengan
penggantian atau resusitasi cairan. Cairan yang biasa digunakan di klinik-
klinik rumah sakit adalah cairan RL (Ringer Laktat). Untuk mengetahui
jumlah cairan yang mengalir dalam darah dibutuhkan alat CVP (Central
Venous Pressure). Sebagai perawat, tentu harus menentukan asuhan
keperawatan yang tepat untuk kliennya sehingga rencana dan penanganan
yang diharapkan dapat berhasil.
1
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi, etiologi, tingkatan dan pembagian luka bakar?
2. Bagaimana patofisiologi luka bakar?
3. Bagaimana luka bakar dapat mempengaruhi cairan tubuh?
4. Bagaimana tanda-tanda vital pada klien dengan luka bakar?
5. Apa CVP itu serta pengaruhnya pemasangan CVP pada klien luka bakar?
6. Bagaimana asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada klien luka
bakar?
C. Tujuan Penulisan
1.Memahamidanmenjelaskan definisi, etiologi, tingkatan serta pembagian
luka bakar.
2.Memahami dan menjelaskan patofisiologi luka bakar.
3.Memahami dan menjelaskan pengaruh luka bakar terhadap cairan tubuh.
4.Mendeskripsikantanda-tanda vital pada klien luka bakar.
5.Memahami dan menjelaskan pemasangan CVP pada klien luka bakar.
6.Menjelaskan dan mengaitkan asuhan keperawatan pada klien dengan luka
bakar.
D. Metode Penulisan
Penyusunanmakalahinimenggunakan studi pustaka dengan mencari
berbagai literatur dan pencarian data dari internet. Penyusun mencariliteratur,
baikdaribukutextbookmaupundariduniamaya, yang
berkaitandenganpemicudansumbernyadapatdipercaya. Literatur tersebut
kemudiandiinterpretasikan, dianalisis,
dandikembangkandenganmengaitkankasus.
E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun dalam empat bab, yaitu bab satu berisi pendahuluan,
bab dua berisi isi pokok bahasan, bab tiga berisi pembahasan kasus, dan bab
empat berisi penutup. BAB I Pendahuluanberisilatarbelakangmasalah,
rumusanmasalah, tujuanpenulisan, metodepenulisan,
2
dansistematikapenulisan.Pada BAB II diuraikanmengenai luka bakar.BAB III
Pembahasan berkaitan dengan kasus. BAB IV berisi kesimpulan dan saran
3
BAB II
ISI
A. Definisi
Luka bakar sudah ada sejak pertama kali manusia menemukan api,
namun perawatan luka bakar dan penelitian patofisiologi pertama
mengenai luka bakar baru dimulai tahun 1900-an. Penelitian pada
sejumlah besar penderita luka bakar dimulai dalam tahun 1921, ketika
Underhill of Yale meneliti 20 korban kebakaran Teater Rialto di New
Haven, Connecticut. Tidak ada perubahan hemoglobin, hematokrit dan
tingkat klorida serum, ia menganalisis kandungan lepuhan dan
membuktikan adanya kehilangan protein. Pada 1942 Cope dan Moore
meneliti pengeluaran cairan dan protein pada sejumlah besar pasien
Kebakaran lain di Coconut Grove di Boston, Massachusets. Penelitian ini
dan penelitian lain menyebabkan Evan dapat menentukan rumus berat
untuk menghitung penggantian cairan pada penderita luka bakar.
Penelitian lebih lanjut di RS angkatan darat Brooke menghasilkan rumus
yang paling sering digunakan dewasa ini.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang
sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi)
atau suhu yang sangat rendah (Moenadjat, 2009). Luka bakar disebut jugaa
“combustio”, berasal dari bahasa Yunani (Greek) artinya ignition, the
reduction of bodies into Calx by burning. It is either incineration or
vitrification.
Gambaran Klinis luka bakar menurut Corwin (2009):
1. Luka bakar derajat pertama superficial ditandai oleh kemerahan dan
nyeri. Dapat timbul lepuh setelah 24 jam dan kemudian kulit mungkin
terkelupas.
4
2. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superficial ditandai oleh
terjadinya lepuh (dalam beberapa menit) dan nyeri hebat.
3. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh lepuh,
atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka yang
kemudian terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.
4. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan
kering. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungkin
tampak putih, merah, atau hitam dan kasar.
5. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau
mungkin tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung.
Luka bakar listrik biasanya timbul di titik kontak listrik. Kerusakan
internal akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada
luka yang tampak di bagian luar.
Besar masalah yang timbul sangat tergantung pada beratnya trauma
(severity of injury).Klasifikasi luka bakar dapat ditentukan berdasarkan
penyebab, kedalaman luka bakar, maupun luasnya luka bakar
1. Berdasarkan penyebab
Luka bakar karena api dan atau benda panas lainnya
luka bakar karena minyak panas
luka bakar karena air panas (scald)
luka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam kuat atau basa
kuat (chemical burn)
luka bakar karena listrik dan petir (electric burn atau electrocution
dan lightning)
luka bakar karena radiasi
luka bakar karena ledakan (disebutkan penyebab ledakannya:
missal, ledakan bom, ledakan tabung gas)
trauma akibat suhu sangat rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan luka
a. Luka bakar derajat 1
Kerap diberi simbol 1o
5
Kerusakan jaringan terbatas pada bagian permukaan (superficial)
yaitu epidermis
perlekatan epidermis-dermis (dermal-epidermial junction) tetap
terpelihara baik
kulit kering, hiperemik memberikan efloresensi berupa eritema
nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
penyembuhan (regenerasi epitel) terjadi secra spontan dalam waktu
5-7 hari
contoh: luka bakar akibat sengatan matahari
b. Luka bakar derajat II
Biasanya diberi simbol 2o
kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian
dermis
respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai proses
eksudasi
nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
dibedakan menjadi dua, yaitu derajat dua dangkal dan derajat dua
dalam
a) Derajat II dangkal (superficial partial thickness burn)
kerusakan mengenai epidermis dan sebagain (sepertiga
bagian superficial) dermis
dermal-epidermial junction mengalami kerusakan sehingga
terjadi epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh. Bila
epidermis terlepas/ terkelupas, terlihat dasar luka berwarna
kemerahan-kadang pucat-edematus dan eksudatif.
Apendises kulit (integument, adneksa kulit) seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea utuh.
penyembuhan terjadi spontas, umumnya memerlukan
waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep partial thickness burn)
6
kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian
superficial) dermis
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian utuh
sering dijumpai eskar tipis di permukaan
penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya membutuhkan waktu lebh dari 2
minggu
c. Luka bakar derajat 3
Sering diberi simbol 3o
kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis)
serta lapisan yang lebih daalm
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena
terbentuk eskar
secara teoritis tidak ditemukan nyeri, bahkan sensasi karena ujung-
ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/ kematian
penyembuhan terjadi lama
7
.
3. Berdasarkan luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
Rumus Sembilan ini digunakan untuk orang dewasa, sedangkan pada
anak-anak menggunakan table dari Lund dan Browder yang mengacu pada
ukuran bagian tubuh terbesar seorang bayi/ anak (yaitu kepala).
Pada kasus disebutkan bahwa Ny KL menederita luka bakar di bagian
perut, dada, ekstremitas atas, dan bagian kelamin. Jika dihitung
berdasarkan skala Wallace luas luka bakar yang diderita oleh Ny KL
adalah sebesar 37%.
8
Skala WallaceLuka bakar adalahadanya perubahan pada integritas kulit
yang berakibat pada hilang atau rusaknya jaringan kulit. Transfer energi
dari sumber panas ke tubuh manusia adalah awal mula terjadinya tahapan-
tahapan respon fisiologis yang pada kebanyakan kasus berat menimbulkan
kerusakan jaringan yang ireversibel.Dengan demikian, luka bakar
merupakan kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan
sumber panas (api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi).
9
Kedalaman dan kerusakan jaringan ini ditentukan oleh peran beberapa
faktor, antara lain:
1) Penyebab
Secara umum, kerusakan yang terjadi adalah kerusakan jaringan yang
identik. Namun kerusakan atau keparahan luka berbeda. Berdasarkan
urutan berat-ringan luka bakar dikaitkan dengan penyebab: luka bakar
listrik dan kimiawi menempati urutan pertama, diikuti api, radiasi, minyak
panas lalu air panas (ini pun dibedakan lebih lanjut: koloid, air panas
murni- dan berbeda pula, air mendidih atau air yang sudah beberapa saat
mendidih).
2) Lama kontak dengan sumber panas
Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas
dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi.
Komplikasi
1. Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih
lanjut atau kematian. Staphylococcus aureus resisten metisilin adalah
penyebab tersering infeksi nosokomial pada pasien luka bakar di
rumah sakit. Infeksi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada pasien yang awalnya bertahan terhadap luka bakar luas.
2. Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan
darah sehingga timbul (cerebrovascular accident), infark miokardium,
atau emboli paru.
3. Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus.
Dapat terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark
miokardum, serta sindrom distress pernapasan pada orang dewasa.
Gabungan inhalasi asap dan luka bakar luas dapat meningkatkan
mortalitas.
4. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung dan henti
jantung.
10
5. Syok luka bakar dapat secara ireversibel merusak ginjal sehingga
timbul gagal ginjal dalam satu atau dua minggu pertama setelah luka
bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau
rabdomiolisis (obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis
otot yang luas).
6. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia
sel-sel penghasil mucus dan terjadi ulkus peptikum.
7. Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata Karena destruksi
jaringan yang luas.
8. Pada luka bakar yang luas atau menimbulkan kecacatan, trauma
psikologis dapat meneyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan
keinginan untuk bunuh diri. Gejala-gejala psikologis dapat timbul
setiap saat setelah luka bakar. Gejala-gejala dapat muncul dan hilang
berulang-ulang kapan saja seumur hidup yang menyebabkan pasien
terus menerus mengalami duka cita.
9. Beban biaya pada keluarga pasien pengidap luka bakar yang luas
sangatlah besar. Apabila pasiennya orang dewasa, yang hilang tidak
saja penghasilan tetapi perawatan pasien tersebut juga harus terus
menerus dan mahal.
Tindakan pertama yang dilakukan pada penderita :
- Menyelamatkan penderita dengan mengatasi shock, rasa nyeri
- Usaha menyembuhkan / menghindarkan hilangnya fungsi dari organ
yang terbakar.
Fungsi Kulit :
Mencegah kehilangan cairan sehingga tidak terjadi syok hipovolemik,
Mencegah infeksi supaya tidak timbul Sepsis,
Pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi kekakuan sendi /
kontraktur.
B. Etiologi
11
Terdapat empat tipe luka bakar, yaitu luka bakar akibat suhu, bahan
kimia, tersengat listrik, dan radiasi, dengan agen penyebab dan
penanganan yang berbeda-beda pada setiap tipenya.
Luka bakar thermal (suhu)
Luka bakar thermal adalah akibat dari terpajannya tubuh dengan
sumber panas yang kering (api), ataupun sumber panas yang basah (uap
atau cairan yang panas). Luka bakar thermal adalah yang paling sering
terjadi diantara luka bakar lainnya, dan sering terjadi pada anak-anak
dan lansia. Pajanan langsung terhadap sumber panas menyebabkan
destruksi sel yang dapat mengakibatkan terbakarnya vaskuler, tulang-
tulang, otot, dan jaringan saraf.
Luka bakar kimia
Luka bakar kimiawi ini disebabkan oleh kontak langsung antara
kulit dengan bahan kimia, baik yang bersifat asam maupun basa. Bahan
kimia tersebut merusak jaringan protein, yang mengarah ke nekrosis.
Luka bakar karena bahan kimia asam menyebabkan koagulasi nekrosis
dan presipitasi protein. Sedangkan luka bakar yang diakibatkan oleh
bahan kimia alkali menyebabkan nekrosis likuifaktif dan
memungkinkan penyebaran bahan kimia yang lebih dalam, dan
menyebabkan luka bakar yang lebih parah disbanding luka bakar karena
bahan kimia asam. (Winfree & Barillo, 1997 dalam LeMone& Burke,
2000).
Tingkat keparahan dari luka bakar akibat bahan kimia ini
berhubungan dengan jenis penyebab luka bakar, konsentrasi agen
penyebab, mekanisme terjadinya luka bakar, durasi kontak dengan
agen penyebab, dan banyaknya permukaan tubuh yang terpajan.
Luka bakar listrik
Tingkat keparahan dari luka bakar akibat tersengat listrik
bergantung pada tipe dan durasi kontak dengan arus dan besarnya
12
tegangan listrik. Aliran listrik yang menyengat tubuh mengikuti jalur
yang paling kecil resistensinya, dimana pada tubuh ia akan cenderung
mengalir mulai dari otot, tulang, pembuluh darah, dan saraf.
Terganggunya aliran darah menyebabkan nekrosis jaringan. Lebih dari
90% luka bakar pada ekstrimitas yang berkembang menjadi gangren
menyebabkan amputasi.
Luka bakar radiasi
Luka bakar akibat radiasi biasanya berhubungan dengan sengatan
sinar matahari, ataupun radiasi untuk pengobatan terhadap kanker. Jenis
luka bakar ini biasanya tergolong luka bakar superfisial, dan hanya
mengenai bagian terluar epidermis kulit, dan semua fungsi bagian-
bagian kulit masih utuh. Gejalanya terbatas pada reaksi sistemik ringan
seperti menggigil, sakit kepala, ketidaknyamanan lokal, mual dan
muntah.
C. Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar
Pengklasifikasian luka bakar menurut American Burn Association
adalah dibagi berdasarkan kedalamannya (lapisan pada jaringan yang
mendasarinya), dan luasnya (persentase permukaan kulit yang terkena)
menjadi ringan, sedang, dan berat. Pengklasifikasian berdasarkan
kedalaman luka bakar dapat digolongkan menjadi : derajat satu
(superfisial), derajat dua (ketebalan parsial), dan derajat tiga (ketebalan
penuh).
a. Luka Bakar Berdasarkan Kedalamannya
13
Luka bakar superfisial (derajat satu) terjadi akibat sengatan
matahari, sinar UV, atau radiasi dari terapi kanker. Hanya reaksi
inflamasi, kerusakan mengenai epidermis, kulit kering, merah
(erithema), nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi, sembuh spontan
5 – 10 hari.Bagian kulit yang terkena hanya bagian epidermis. Warna
kulit yang terkena berkisar dari pink sampai merah cerah. Luka bakar
superfisial yang mengenai tubuh secara luas mengakibatkan menggigil,
sakit kepala,dan mual muntah. Luka bakar ini biasanya sembuh dalam
3-6 hari dengan pengelupasan bagian epidermis yang terkena. luka
bakar ini ditangani dengan analgesik ringan dan losion larut air.
Luka bakar parsial (derajat dua) terjadi akibat terpajan api dengan
cepat, bahan kimia ataupun permukaan yang panas. Bagian yang
terkena mencakup epidermis dan dermis. Kerusakan meliputi dermis,
sebagian dermis masih ada yang sehat, bula (+) , bila bula pecah terlihat
luka basah kemerahan, nyeri (+) , Pin prick test (+), sembuh dalam 2-3
minggu.Warna kulit yang terkena merah cerah, lembab, dan melepuh.
Kulit terlihat pucat dan nyeri saat ditekan. Biasanya pulih dalam 21 hari
tanpa pembentukan scar dan perubahan pigmen bagian yang terkena.
Luka bakar ketebalan penuh (derajat tiga) terjadi akibat ledakan,
arus listrik. Bagian yang terkena mencakup seluruh bagian kulit. Luka
bakar ini membutuhkan eksisi dan pencangkokan kulit dalam
penyembuhannya. Kerusakan seluruh bagian dermis, bisa sampai
subcutis, tidak ada epitel kulit yang sehat. Terjadi koagulasi protein
dikenal sebagai ESCAR (kulit kaku). Bula (-), bila bula pecah lukanya
kering warna abu-abu. Nyeri (-), karena ujung saraf sensorik rusak, Pin
prick test(-), penyembuhan sulit perlu cangkok kulit (STSG).
14
b. Luka Bakar Berdasarkan Luasnya
1) Metode Pengklasifikasian “Rule of Nine”: suatu perkiraan dari
luas permukaan tubuh (LPT) dengan membaginya menjadi
sembilan lipatan, dan lima area yaitu kepala, batang tubuh, lengan,
kaki, dan perineum. Kemudian perhitungannya dengan
menggunakan persentase. Perkiraan ini dapat digunakan pada luka
bakar parsial dan ketebalan penuh.
Metode pengklasifikasian “Rule of Nine”
2) Metode Pengklasifikasian Lund dan Browder: metode
pengukuran yang lebih persis untuk memperkirakan LPT yang
terbakar yang mengenali persentase luasnya permukaan LPT dari
berbagai bagian anatomis (kepala dan tungkai) perubahan sejalan
dengan pertumbuhan dan lebih akurat.
15
3) Metode pengklasifikasian Lund dan Browder
4) Metode Pengklasifikasian Palm (telapak tangan): metode untuk
memperkirakan presentase penyebaran ukuran luka bakar
menggunakan ukuran telapak tangan pasien (mendekati 1% dari
LPT) untuk mengkaji keluasan luka bakar.
Metode pengklasifikasian Palm (telapak tangan)
16
Kategori Penderita Luka Bakar :
1. Luka Bakar Berat / kritis
- Derajat II-III > 40%
- Derajat III pada muka, tangan, kaki
- Trauma jalan nafas tanpa memikirkan luas luka bakar
- Trauma listrik
- Disertai trauma lainnya , misal fraktur
2. Luka Bakar Sedang
- Derajat II 15-40%
- Derajat III < 10% , kecuali muka, tangan dan kaki
3. Luka Bakar Ringan
- Derajat II < 15%
- Derajat III < 2%
Penderita dengan luka bakar > 40% diusahakan pemasangan CVP
Bila Luas luka bakar :
< 20%, tubuh masih bisa kompensasi
> 20%, shock hipovolemik (perpindahan cairan intra ke ekstravaskuler)
D. Fase Luka Bakar
1. Fase Awal/Akut/shock
Penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan
nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi).Pada fase ini problem yang ada berkisar pada gangguan
saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.
Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan
elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.Keadaan yang
ditimbulkan berupa :
17
a) Cedera Inhalasi, mekanisme trauma dibagi 3 :
Inhalasi Carbon Monoksida (CO)
CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi
jaringan , dalam darah berikatan dengan Hb dan memisahkan
Hb dengan O2 sehingga akan menghalangi penggunaan
oksigen.
Trauma panas langsung mengenai saluran nafas
Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang
mengenai bagian bawah karena sebelum mencapai trakea
secara reflek terjadi penutupan plica dan penghentian spasme
laring. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas bagian
atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca cedera.
Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian
terbanyak.
Efek samping sisa pembakaran
Gas karosen, aldehid akan mengiritasi membran mukosa,
karena merupakan toksik yang iritan.
b) Cedera Termis, menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan
cairan & elektrolit, sehingga berakibat terjadi perubahan
permeabilitas kapiler dan menyebabkan edema selanjutnya terjadi
shock hipovolemi. Kejadian ini akan menimbulkan :
- Paru: Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan
menimbulkan gangguan difusi oksigen, Acquired Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), ini akan timbul hari ke-4 dan 5
pasca cedera termis
- Lambung: Stres Ulcer
- Usus: Illeus menyebabkan translokasi bakteri kemudian terjadi
sepsis yang menyebabkan perforasi akhirnya terjadilah
peritonitis
2. Fase Sub-Akut
Terjadi setelah shock teratasi, luka terbuka disini akan menimbulkan :
18
- Proses Inflamasi disertai eksudasi dan kebocoran protein;
- Infeksi yang menimbulkan sepsis;
- Proses penguapan cairan tubuh disertai panas (evaporasi heat
loss).
3. Fase Lanjut
Terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
yang timbul adalah jaringan parut, kontraktur dan deformitas akibat
kerapuhan jaringan atau organ struktural.
Syok dikenal sebagai kondisi gangguan hemodinamik dan metabolik
karena ketidakadekuatan aliran darah dan pengiriman oksigen pada kapiler
dan jaringan tubuh. Syok terjadi karena penurunan curah jantung atau
penurunan tekanan perfusi jaringan atau keduanya. Syok diklasifikasikan
berdasarkan etiologi atau kerusakan fisiologis yang saling berhubungan.
1. Syok Hipovolemik
Disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular. Syok hipovolemik
merujuk pada kondisi kekurangan volume, seperti hemoragi, luka
bakar, dehidrasi, dan trauma.
2. Syok Kardiogenik
Disebabkan oleh adanya dekompensasi jantung. Hal ini mencakup
gagal pompa dan penurunan aliran balik vena, mengacu pada
insufisiensi kuantitas darah yang memasuki jantung.
3. Syok Distributif (vasogenik)
Akibat kehilangan cairan atau reditribusi. Hal ini mencakup kondisi
yang mengakibatkan mal-distribusi volume darah, seperti gagal sistem
saraf, septikemia, dan anafilaksis.
19
Tingkatan Hipovolemia:
Hipovolemia ringan: anoreksia, keletihan, kelemahan;
Hipovolemia sedang: hipotensi ortostatik, takikardia, penurunan
CVP, penurunan keluaran urin;
Hipovolemia berat: hipotensi berbaring, nadi cepat dan lemah,
dingin kulit kusam, oliguria, kacau mental, stupor, koma.
Syok hipovolemik
Syok hipovolemik berhubungan dengan kehilangan volume cairan
sirkulasi (penurunan volume darah) yang disertai kehilangan natrium dan air
dalam jumlah yang relatif sama. Syok ini merupakanhasil darikondisiyang
secara signifikanmengurasvolumenormaldarah secara keseluruhan, plasma,
atau air. Patologi yang mendasari, yaitu kehilangan cairan yang
berhubungan dengancairansirkulasitekanan aktualatau defisitvolume.
Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan berkurangnya volume
intravaskular ECF (hipovolemia) mengganggu curah jantung hal ini dapat
menyebabkan penurunan aliran balik vena ke jantung dan karenanya
menurunkan tekanan darah dengan kerusakan
jaringan,menghambatperfusijaringan dan organ serta asidosis jaringan.
Kehilangan cairan intravaskular pada luka bakar luasnya dapat melampaui
20 hingga 25% dari permukaan tubuh.
Manifestasi klinis dari berkurangnya volume mencakup efek langsung
dari curah jantung yang berkurang, dan efek sekunder dari mekanisme
homeostatik yang diaktifkan sebagai kompensasi penurunan curah jantung.
Tekanan arteri rata-rata = curah jantung x tahan perifer total (MAP= CO x
TPR), sehingga penurunan curah jantung menyebabkan penurunan pula
tekanan darah.
Syok hipovolemik terjadi jika volume cairan hilang >25% volume
intravaskular.
Tahapan syok hipovolemik:
20
1: Volume darah hilang <=15%, dikompensasi dengan konstriksi
pembuluh darah. Tanda dan gejala: tekanan darah normal, RR normal,
kulit pucat, ansietas (cemas awal)
2: Volume darah hilang 15-30% (750-1500mL). CO tidak dapat
dikompensasi dengan konstriksi pembuluh darah arteri. Tanda dan gejala:
RR meningkat (takikardi), tekanan darah normal, Tekanan diastolic
meningkat, berkeringat (stimulasi dari sistem saraf simpatik), ansietas
ringan, kelelahan
3: Volume darah hilang 30-45% (1500-2000mL). Tanda dan gejala:
tekanan sistolik turun sampai di bawah 100 mmHg, sudah ada tanda klasik
syok hipovolemik; takikardi>120x/ menit, takipneu>30x/menit, penurunan
status mental (ansietas, agitasi), keringat dingin, kulit pucat, penurunan
sistolik.
4: Kehilangan volume darah >40% (>2000Ml). Tanda dan gejala:
takikardi ekstrim, denyut nadi lemah, penurunan sistolik yang signifikan
sampai <=70 mmHg, kesadaran menurun, diaphoresis, dingin, ekstremitas
sangat pucat.
Tanda dan gejala
Defisit Volume Cairan ECF : Gambaran klinis
Gejala dan tanda
Lesu, lemah, dan lelah
Anoreksia
Haus
Hipotensi ortostatik (penurunan tekanana darah
sistematik > 10mmHg) > merupakan tanda awal dari
berkurangnya volume plasma.
Takikardia terjadi karena jantung berupaya untuk
mempertahankan perfusi jaringan.
Pusing
Penurunan suhu tubuh, kecuali jika ada infeksi
21
Penurunan tekanan vena sentral (CVP), karena vena
jugularis yang mendatar dan tekana vena sentral yang
rendah.
Turgor kulit buruk, menyebabkan volume interstisial
berkurang.
Oliguria (30ml/jam), disebabkan akibat efek hormon
antidiuretik dan aldosteron, yang keduanya disekresi
sebagai respons terhadap volume yang berkurang.
Penurunan berat badan yang cepat :
1. Penurunan 2% = kekurangan ringan
2. Penurunan 5% = kekurangan sedang
3. Penurunan 8% = kekurangan berat
Penurunan berat badan merupakan tanda utama
lainnya dari defisit volume cairan, yang dapat
dipergunakan untuk menghitung berapa kehilangan
cairan dari tubuh.
E. Patofisiologi
Penyebab dari defisit volume ECF, seperti kehilangan melalui kulit
yaitu diaforesis dan luka bakar. Luka bakar derajatketigakhususnya,
sering menyebabkansyok hipovolemikakibatkehilanganproteinplasma
melaluipermukaanluka bakar. Kehilangan cairan merupakan hasil
daripeningkatanpermeabilitasendotelkapileryang
terjadidalam24jamawal setelahluka bakar.Gangguanmetabolisme
seljuga terjadi, yang mengakibatkan
hilangnyanormalhomeostatistransportasielektrolitdanoksigendiubahserta
terjadipenyerapannutrisiolehorganesensial.
Pada luka bakarmediatorkimiainflamasidilepaskan, yang
menyebabkanvasodilatasiperifer danpeningkatan permeabilitaskapilerdan
dapatmeningkatkaniskemiajaringan lokaldi lokasiluka bakar. Mediator
22
inimemperburukmekanisme kompensasiuntukhipovolemiadan
membuathipotensiyanglebih mendalam. Pasien luka bakarjugasangat
rentanterhadap infeksikarenahilangnyahambatankulit alamidan
kompromisistem kekebalan tubuhakibatluka bakar. Luka bakar bisa
meluas jika mulai adanya perubahan yangditandaidalam semua sistem
tubuh, dan komplikasi syok sering terlihat.
Selain itu, defisit volume cairan dapat disebabkan karena adanya
penyimpanan cairan pada cedera jaringan lunak, seperti luka bakar berat,
peritonitis dan obstruksi saluran cerna. Cairan tersebut terkumpul dalam
ruangan yang non-ECF dan non-ICF sehingga cairan ini menempati
ruangan yang disebut dengan penempatan pada ruang ketiga, yaitu
distribusi cairan yang hilang ke suatu tempat tertentu yang mana tidak
mudah terjadi pertukaran dengan ECF. Pada intinya cairan terperangkap
dan tidak dapat digunakan oleh tubuh. Adanya penumpukan volume cairan
yang cepat dan banyak pada ruang-ruang seperti itu berasal dari volume
ECF, dengan demikian hal ini dapat mengurangi volume darah sirkulasi
yang efektif. Contohnya di ruangan interstisial dapat tertimbun beberapa
liter cairan, terutama 24 jam pertama setelah luka bakar berat (Warden,
Heinback, 1999). Sejumlah besar cairan juga dapat menghilang melalui
kulit akibat penguapan karena luka bakar dirawat dengan metode terbuka.
Jika klien dengan luka bakar tidak segera mendapat resusitasi cairan
yang tepat, maka akan mengakibatkan syok akibat luka bakar dan bagian
dari luka bakar yang cedera namun masih hidup dan akan menjadi
nekrosis. Kinin, prostanoid, histamin, dan radikal oksigen dapat berperan
penting dalam menentukan keparahan dari cedera jaringan. Ibuprofen
dapat menyelamatkan pembuluh darah kulit dan mengurangi edema yang
timbul setelah luka bakar (Schwartz, 1994). Resusitasi cairan dapat
menjadi pemicu terbentuknya edema pada jaringan, baik yang mengalami
luka bakar atau tidak. Dengan resusitasi cairan kristaloid yang tepat selama
12 hingga 24 jam, curah jantung akan meingkat hingga tingkat diatas
normal, hal ini mencerminkan awal gejala dari suatu hipermetabolisme
pasca luka bakar. Walaupun awalnya klien mengalami hipotensi dan
23
mengalami hipovolemia, namun tekanan darah sering kali akan tetap
diantara rendah hingga rendah normal dengan perfusi sistemik yang
memadai setelah resusitasi dilakukan.
Edema tidak selalu berdampak buruk, jika pulih tidak akan
meniggalkan kerusakan permanen. Menurut Baxter dan Shires
mengungkapkan bahwa kehilangan natrium sekitar 0,5-0,6 meq/kg berat
badan/ % permukaan tubuh yang terbakar.
Ginjal suatu organ dengan pefusi yang paling buruk setelah terjadi luka
bakar. Keluaran urin merupakan pemantau keadekuatan resusitasi yang
paling mudah dan efektif. Dengan resusitasi, aliran darah ginjal akan
kembali normal jika perfusi pada organ viseral lainnya kembali pulih. Oleh
karena itu, suatu perfusi ginjal yang adekuat menunjukkan aliran darah juga
akan memadai begitu pula untuk organ lain. Urin yang keluar memberikan
petunjuk yang paling tepat dan mudah untuk memantau resusitasi serta
sudah menunjukkan tercapainya stabilitas hemodinamik. Volume urin yang
diharapkan untuk orang dewasa 40-60 mL/jam dan pada anak 1 mL/kg berat
badan.Agar cairan juga memadai, baxter menganjurkan larutan Ringer laktat
sebagai cairan yang mirip dengan cairan ekstraseluler dan tidak mahal,
mudah diperoleh dan berhasil mengatasi kasus luka bakar berat tanpa
komplikasi kelebihan cairan, dan gangguan komposisi elektrolit.
Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar
Masalah yang dihadapi pada penanganan fase akut dari luka bakar
adalah gangguan pernapasan dan hipovolemik shock. Shock merupakan
suatu kondisi klinik gangguan sirkulasi yang menyebabkan gangguan
perfusi dan oksigenasi sel atau jaringan. Jumlah cairan yang hilang dalam
shock lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh. Sel atau jaringan yang
mengalami gangguan perfusi akan menjadi iskemik dan mungkin
berakhir dengan nekrosis. Sehingga penanganan syok yang berorientasi
pada kenyataan ini memerlukan tindakan dalam waktu singkat,
24
pemberian cairan secara cepat menggunakan beberapa jalur intravena
bila perlu melalui akses vaskuler langsung.
Penatalaksanaan resusitasi cairan dilakukan berdasarkan regimen
terapi cairan yang ada, namun perlu dicatat bahwa rumus itu hanya
sekedar usaha untuk memperoleh cara jumlah kebutuhan cairan dengan
hitungan yang tegas, bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak,
karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi
yang dinamik dari waktu ke waktu, yang harus dimonitor oleh parameter
tertentu. Patokan pemberian cairan yang terbaik adalah klinis yang
memberikan perubahan :
- Produksi urin perjam, menggambarkan baik tidaknya sirkulasi perifer
- Frekuensi pernafasan, menggambarkan fungsi paru secara langsung
dan gambaran sirkulasi secara tidak langsung.
- Kadar Hb dan Hematologi, vasokonstriksi dan hipovolemia
memberikan perubahan gambaran hemokonsentrasi.
- CVP, paling akurat memberi informasi volume cairan dalam sirkulasi.
Pemilihan jenis cairan
Sampai sekarang diyakini RL merupakan cairan yang paling sering
diberikan pada resusitasi luka bakar. RL merupakan cairan isotonic
terbaik yang mendekati komposisi cairan ekstraseluler. Cairan yang
diproduksi terkini adalah Ringer Asetat (AR) yang mengandung
bikarbonat disamping laktat. RL dan AR merupakan cairan fisiologi
yang berbeda dalam hal sumber bikarbonat. RL mengandung 27 mmol
laktat perliter, sedang AR mengandung 27 mmol asetat perliter.
(Kveim cit Yefta, 2001) melakukan penelitian dengan
membandingkan penggunaan AR dan RL sebagai larutan yang
digunakan dalam resusitasi shock hemoragik. Pada pemberian RL
terjadi akumulasi ion laktat, sementara pada pemberian AR dimana
asetat segera dimetabolisme dengan cepat (meskipun dalam keadaan
shock), dengan AR ini akan diikuti dengan perbaikan asam basa.
(Connahan cit Yefta, 2001) membandingkan pemberian cairan
25
resusitasi pada luka bakar derajat III, dengan menilai fungsi miokard,
kadar fosfat berenergi tinggi (ATP,CTP) dan survival ratenya. Curah
jantung pada pemberian RL jelas menunjukkan perbaikan tetapi masih
dibawah nilai pada kondisi normal, sedang pemberian AR curah
jantung membaik, yang dapat dijelaskan akibat vasodilatasi dan
perbaikan aliran koroner yang diinduksi oleh asetat.
Survaival rate pada pemberian RL 24 jam pertama 87-100 %
setelah 48 jam survival AR lebih tinggi. RL memberikan keuntungan
sesaat , namun tidak jangka panjang, hal ini diduga karena efek toksik
akibat pemberian laktat. AR memiliki tosisitas rendah, konversinya
menjadi karbonat terjadi dalam waktu cepat dan menghasilkan ATP
dan CTP yang merupakan bahan bakar jantung.
26
Pembahasan
Berdasarkan penyebabnya, luka bakar yang diderita Ny KL merupakan
luka bakar yang disebabkan karena air panas. Luka bakar air panas ini tergolong
luka bakar menyebabkan kerusakan dan kedalaman jaringan ringan dibandingkan
luka bakar karena listrik atau zat kimia. Namun perlu dikaji juga berapa lama
kontak yang terjadi antara daerah luka bakar dengan penyebab terjadinya luka
bakar.
Berdasarkan kedalamannya, luka bakar Ny KL tergolong luka bakar
derajat 2 dangkal. Pada luka bakar derajat ini nyeri yang dirasakan cukup hebat
karena ujung-ujung saraf nyeri di kulitnya teriritasi. Bagian yang terkena meliputi
epidermis dan sebagian dermisPada kasus disebutkan bahwa Ny KL menderita
luka bakar di bagian perut, dada, ekstremitas atas, dan bagian kelamin. Jika
dihitung berdasarkan skala Wallace luas luka bakar yang diderita oleh Ny KL
adalah sebesar 37%. (Perut: 9%, dada: 9%, ekstremitas atas: 18%, bagian
kelamin: 1%).
WajahNy.Lterlihatmenahannyeri, karenaujung saraf teriritasi dari air panas
yangmengenai kulitnya. Selain itu, adanya pelepasanmediator endogen (histamin,
serotonin, kinin, danprostaglandin), yang merespon nosiseptor yang
dapatmenimbulkan nyeri. Laju respirasi meningkat (nafascepat), sebagai
manifestasi untuk memenuhiKebutuhan oksigen terhadap jaringan yang rusak.
27
Ny.LJuga merasakan lemas. Lemas disebabkan karena Ny.LKekurangan volume
cairan dari derajat sedang hinggaberat.
Rasa haus yang dirasakan Ny.L akibat dari nafascepat yang menyebabkan
penguapan udarayang dihasilkan dari metabolisme tubuh untukmemenuhi oksigen
yang adekuat. Hal inilah yangdirasakan Ny. L untuk menyeimbangkan
intakecairan dengan manifestasi HAUS. Fisiologi syokpada luka bakar akibat
dari lolosnya cairan dalamsirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruhpada
sistem kardiovaskular karena hilangnya ataurusaknya kapiler, yang menyebabkan
cairan akanlolos atau hilang dari compartment intravaskulerkedalam jaringan
interstisial. Darah dan cairan akanhilang melalui evaporasi sehingga terjadi
kekurangancairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangancairan, maka tubuh
melakukan respon denganmenurunkan sirkulasi sistem gastrointestinalyang mana
dapat terjadi ilius paralitik,tachycardia dan tachypnea merupakankompensasi
untuk menurunkan volume vaskulerdengan meningkatkan kebutuhan
oksigenterhadap injury jaringan dan perubahan sistem.
Kasus luka bakar sering diikuti dengan keabnormalan tanda-tanda vital,
seperti tekanan darah, denyut nadi, laju respirasi, dan suhu tubuh.
Keabnormalan tanda-tanda vital tersebut berhubungan dengan respon
tubuh untuk menjaga mekanisme fisiologis normal pasien. Perubahan
tanda-tanda vital juga dapat menjadi suatu alat untuk mendiagnosis
penyakit samping yang ditimbulkan akibat penyakit utamanya, dalam hal
ini adalah luka bakar. Pasien luka bakar biasanya menunjukkan perubahan
nilai TTV yang mengarah pada terjadinya kekurangan cairan tubuh atau
yang biasa disebut hipovolemia.
Pengukuran tekanan darah, selain untuk mengetahui tekanan darah, juga
dapat dijadikan alat untuk mengetahui apakah pasien mengalami
hipovolemia atau tidak karena tekanan darah juga menggambarkan volume
darah yang dimiliki pasien tersebut. Batas normal tekanan darah
seseorang adalah 110/70 mmHg sampai dengan 130/90 mmHg. Pada
kasus luka bakar, tekanan darah pasien umumnya berada dibawah batas
28
normal. Hal tersebut mengindikasikan bahwa volume darah pasien
berkurang. Berkurangnya volume darah tersebut diduga akibat dari lolos
dan hilangnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dari
compartment intravaskular. Eritrosit dan leukosit akan tetap berada dalam
sirkulasi, sedangkan plasma darah dan cairan tubuh akan hilang melalui
evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan tubuh.
Denyut nadi juga merupakan tanda-tanda vital yang biasa diperiksa
sebelum pasien didiagnosis penyakitnya. Denyut nadi normal pada
manusia adalah sekitar 60--80 denyut per menit. Pada beberapa kasus
kehilangan cairan tubuh (hipovolemia), denyut nadi masih berada pada
kisaran normal. Hal tersebut karena denyut nadi hanya dipengaruhi oleh
beberapa factor, seperti jenis kelamin, jenis aktivitas, usia, berat badan,
dan keadaan emosi dan psikis. Denyut nadi tidak dipengaruhi oleh banyak
sedikitnya volume darah ataupun tinggi rendahnya laju pernafasan,
sehingga perubahan pada kedua hal tersebut, tidak akan berdampak pada
perubahan denyut nadi.
Laju respirasi seseorang dikatakan normal jika berada pada rentang 12-
18 nafas per menit. Pasien luka bakar umumnya memiliki laju respirasi
yang berada di atas rentang normal tersebut. Peningkatan laju respirasi
terjadi untuk meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap jaringan yang
rusak. Oksigen tersebut berperan dalam metabolisme untuk menyediakan
energi yang dibutuhkan untuk pemulihan jaringan-jaringan yang rusak.
Namun, tingginya laju respirasi dapat membuat suasana darah menjadi
basa (alkalosis).
Suhu tubuh seorang manusia sehat berada pada kisaran 36,5-37,5 oC.
Peningkatan suhu tubuh biasanya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri
atau virus, peradangan, dan sebagainya. Pada kasus hipovolemia akibat
luka bakar, perubahan suhu tubuh dari kisaran normal dapat terjadi jika
terjadi infeksi atau peradangan akibat luka bakar tersebut, namun jika suhu
tubuh pasien masih berada pada rentang normal, dapat disimpulkan bahwa
tidak terjadi infeksi atau peradangan akibat luka bakar tersebut.
29
Berdasarkan hasil analisis tersebut, maka dapat yang disimpulkan
bahwa pasien luka bakar yang mengalami hipovolemia akan menunjukkan
perubahan pada tekanan darah dan laju respirasi, sedangkan suhu tubuh
dan frekuensi denyut nadi pasien tidak secara signifikan mengalami
perubahan karena perubahan frekuensi denyut nasi dan suhu tubuh tidak
dipengaruhi oleh kurangnya cairan tubuh pasien tersebut.
Klienterpasanginfusdan
CVP.Pemasanganinfusbertujuanuntukmenggantikehilangancairanpadaklien.Jikam
erujukpadametode Parkland/Baxter, makacairan yang diberikanadalahcairan
Ringer Laktat, karenakomposisinya yang paling miripdengancairanekstraseluler,
diberikan 4mL x kg BB x % luaslukabakarterkena.
CVP yang terpasangdengannilai 4 bertujuanuntukmengukurtekanandarah
di atrium kanan.Rentang CVP dalamkeadaan normal adalah 5-12 mmH2O.Nilai 4
padaklienmenunjukkanbahwaalirandarah yang masukke atrium kananrendah
(hipovolemik).
Asuhan Keperawatan
30
PENGKAJIAN:
Identitas Klien:
Nama : Ny. KL
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik (kekurangan cairan)
Riwayat luka bakar. Tanyakan tentang :
a) Penyebab luka bakar, kimia, termal, atau listrik
b) Waktu luka bakar, penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari
waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tibanya ke rumah sakit
c) Tempat di mana luka bakar terjadi, area tertutup atau terbuka
d) Adanya masalah-masalah medis yang menyertai
e) Alergi, khususnya sulfat karena banyak antimikrobialtopikal mengandung
sulfat
f) Tanggal terakhir imunisasi tetanus
g) Obat-obatan yang digunakan bersamaan
Data Objektif dan subjektif
a. Ukuran Luas Luka Bakar
Dalam memperkirakan luasnya luka bakar dalam presentase total dapat
menggunakan The Rules of Nines:
1) Kepala dan leher : 9 %
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36 %
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genitalia Perineum : 1%
Total : 100 %
(luka bakar yang luasnya > 40% berkaitan dengan angka kematian yang
tinggi)
31
b. Kedalaman Luka
Derajat II dangkal (melepuh, kulit yang terkena termasuk epidermis dan
bagian dermis). Luka bakar dengan kedalaman ini disertai dengan
rusaknya struktur dibawah kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebaseus
(minyak), atau jaringan kolagen. Dapat terlihat adanya lepuh. Didapatkan
rasa nyeri yang hebat. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering
terlihat lebih tinggi daripada permukaan kulit normal.
c. Letak Anatomis
Luka bakar pada perut, ektremitas atas, dada dan area kelamin.
d. Usia
30 tahun (anak-anak dan lansia memiliki angka kematian yang meningkat
dibanding orang dewasa muda atau usia pertengahan).
e. Riwayat Medis
Apakah pasien memiliki penyakit yang dapat melemahkan kemampuan
untuk mengatasi perpindahan cairan dan melawan infeksi (mis. DM, gagal
jantung kongestif, sirosis, atau masalah ginjal, pernafasan,
gastrointestinal).
f. Tanda-Tanda Vital
TTV TD 90/50, nadi 70x/mnt, RR=26x/mnt, BB= 50 kg, S= 37,5 C,
Produksi urine 100 cc/5 jam.
Hal lainnya:
a. Pemantauan Jantung
Pantau apakah aliran darah melambat, denyut nadi meningkat, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler, terjadi kebocoran cairan plasma dan
protein serta kapiler pecah. Umumnya jumlah kebocoran cairan terbesar
terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama seudah luka bakar dan mencapai
puncaknya daam tempo 6 hingga 8 jam. Pasien luka bakar yang lebih
parah akan mengalami edema sistemik yang masif. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar, tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
b. Aktifitas/istirahat
32
Penurunan kekuatan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
(perut, ekstremitas atas, dada dan area kelamin); gangguan masa otot,
perubahan tonus.
c. Sirkulasi
Cedera luka bakar lebih dari 20%, hipotensi (syok), penurunan nadi perifer
distal pada aktifitas yang cedera, takikardia, pembentukan edema jaringan.
d. Integritas Ego
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri marah
(gejala: masalah keluarga, kecacatan, pekerjaan, keuangan).
e. Eliminasi
Haluaran urine menurun
f. Makanan/cairan
edema jaringan, anoreksia, mual/muntah.
g. Neurosensori
Perubahan orientasi, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ektremitas.
h. Nyeri/Kenyamanan
Skala 8, sangat cemas dan nyeri
i. Pernafasan
Perhatikan adanya peningkatan serak suara, stridor, frekuensi dan
kedalaman pernafasan, atau perubahan mental akibat hipoksia. Pada luka
baar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan
meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan
respon lokal.
j. Keamanan
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambatpada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai dengan agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus,
lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih
33
dalam dari tampaknya scara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Pemeriksaan Laboraturium
1) Hitung darah lengkap (Peningkatan MHT awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilangan cairan.
Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah)
2) Elektrolit serum (Kalium dapat meninglat pada awal sehubungan dengan
cidera jaringan/kerusakan penurunan fungsi ginjal).
3) Pengukuran konsentrasi gas darah dan karboksihemoglobin (karena
pemberian oksigen dapat menutupi keparahan kerancuan karbon
monoksida yang dialami penderita).
4) Pemeriksaan penyaringan terhadap obat-obatan, antara lain etanol,
memungkinkan penilaian status mental pasien dan antisipasi terjadinya
gejala-gejala putus obat.
5) Rontgen dada (tekanan yang terlalu kuat pada dada, usaha kanulasi pada
vena sentralis, serta fraktur iga dapat menimbulkan penumothoraks atau
hemotoraks.
6) Pemeriksaan radiografi dari seluruh vertebra, tulang panjang, dan pelvis
(untuk pasien yang juga mengalami trauma tumpul yang menyertai luka
bakar).
7) BUN Kreatinin (peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi-fungsi
ginjal).
8) Urine (adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
9) Sel Darah Putih (Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel
pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera).
10) Natrium urine random (lebih besar dari 20 MeqL mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEqL menduga
ketidakadekuatan resusitasi cairan.
11) Albumin Serum (Peningkatan glukosa serum menunjukkan respon stres).
34
12) Glukosa serum (risiko albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan
dengan kehilangan protein pada edema cairan).
13) Foto grafi luka bakar
Meberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
PENATALAKSANAAN
Pertolongan Pertama dengan Pasien Luka Bakar
Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek
Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi
oedem
Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas
menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi
berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas.
Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar
dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga
kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Akan tetapi, cara ini tidak dapat
dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar
apapun.
Evaluasi awal
Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka
akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing
Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen
spesifik luka bakar pada survey sekunder
DIAGNOSA
1. Perubahan pada volume cairan (Syok Hipovolemik): kekurangan cairan
berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan
cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
35
2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas
kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
3. Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka.
INTERVENSI
DX 1
1. Mempunyai tekanan darah dan nadi dalam batas normal pasien
- Pantau tanda vital setiap jam; pantau tingkat kesadaran; pantau status
hemodinamik, termasuk CVP jika terpasang.
- Temukan penyebab kehilangan aktif dan gunakan tindakan
keperawatan untuk mencegah kehilangan lebih jauh.
Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
mengkaji respon kardiovaskuler.
2. Mempunyai masukan dan haluaran yang seimbang, berat badan yang
stabil.
- Pantau masukan dan haluaran setiap jam dan laporkan urine yang
kurang dari 30 ml sampai 60 ml/jam.
Rasional: volume urine menurun pada hipovolemia karena
penurunan colume plasma mengakibatkan penurunan aliran darah
ginjal.
- Timbang berat badan pasien pada waktu yang sama setiap hari.
Rasional: Penimbangan bersamaan dengan pemantauan masukan
dan haluaran merupakan pengukuran keseimbangan cairan tubuh
yang baik.
- Pertahankan terapi intravena untuk penggantian cairan dengan
menggunakan koloid, kristaloid, atau produk darah per instruksi.
Rasional: Koloid menghidrasi spasium intravaskular dan menarik
cairan interstisium ke dalam aliran darah. kristaloid menggantikan
cairan intraselular dan didistribusikan ke interstisium dan spasium
intravaskular, dan penggantian darah harus diberikan untuk
36
memberikan kapasitas pengangkut oksigen jika hemoglobin sangat
menurun.
- Perbayak masukan cairan peroral hingga 2.600 ml/hari jika sesuai.
- Pantau kondisi kulit: warna, kelembaban, turgor.
luka bakar derajat II: Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering
terletak lebih tinggi diatas kulit normal
- Pantau terhadap kemungkinan kelebihan sirkulasi selama
penggantian cairan (mis, distensi vena leher, rales, dispnea, S3,
peningkatan dalam CVP atau takikardia).
Rasional: Seara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran urine.
3. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
Rasional: Mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.
4. Mempunyai berat jenis urine dan hasil pemeriksaan laboraturium
dalam batasan normal.
- Pantau berat jenis urine setiap 2 jam; urine yang pekat (berat jenis >
1,030 adalah respons terhadap defisit air karena ADH dilepaskan
dalam berespons
terhadap peningkatan osmolaritas cairan tubuh).
- Pantau hasil pemeriksaan laboraturium yang sesuai terhadap
keseimbangan cairan (Ht, BUN: Blood Urea Nitrogen, albumin,
protein total, osmolaritas serum).
- Pantau dan laporkan perburukan kekurangan volume cairan dan/atau
ketidakseimbangan elektrolit termasuk tanda dan gejala penurunan
haluaran urine, pemekatan urine, haluaran yang lebih besar dari
masukan, hipotensi, peningkatan frekuensi nadi, suhu tubuh yang
meningkat, kelemahan, dan perubahan dalam status mental.
5. Timbang berat badan setiap hari
Rasional: penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama
dan perubahan selanjutnya.
6. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma dan
membantu mencegah komplikasi.
37
Rasional: Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit,
plasma, dan albumin.
7. Awasi pemeriksaan laboraturium (Hb, Ht, elektrolit)
Rasional: Kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
DX 2
1. Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, status balutan di atas sisi
tandur bila tandur kulit dilakukan setiap 8 jam)
- Suhu setiap 4 jam
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan
Rasional: untuk mengidentfikasi idikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridement). Implementasikan perawtan yang ditentukan, yang
dapat ditutup dengan balutan vaselin atau Op site.
Rasional: Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
3. lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan berikan krim antibiotik topikal yang
diresapkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.
Rasional: Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi mengikuti
prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
4. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan
"perawatan Perlindungan Balik" untuk luka bakar luas yang mengenai
area luas tubuh. Gunakan linen tempa tidur steril, handuk, dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan, dan penutup kepala
dengan masker bila memberkan perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisi pada ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
38
Rasional: Kulit adalah lapisan pertama untuk mempertahankan
terhadap infeksi/ Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan
lain melindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang
eksternal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
5. Bila riwayat imunisasi tidak adekuat, berikan globulin imun tetanus.
Rasional: untuk melindungi terhadap tetanus.
6. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotik IV sesuai ketentuan bila
detemukan demam drainasi purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, atau balutan sisi tandur.
Rasional: Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu
mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotik yang
tepat dapat diresepkan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap
5-10 hari, sisi ini memberikan media kultur untuk pertumbuhan
bakteri.
7. Mulai rujukan pada ahli diet. Berikan protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau
antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT
(Nutrisi Parental Total) atau makanan enteral bila pasien tidak dapat
makan per oral.
Rasional: Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi
paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pada situasi kesehatan saat ini. Nutisi ade
kuat (protein, karbohidrat, dan vitamn) adalah esensial untuk
penyembuhan luka dan untuk memenuhi kebutuhan energi.
Metabolisme ditingkatkan pada luka bakar berat.
Perawatan Luka Bakar
Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya,
pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut
dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain
luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari
39
bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver
skin) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)
DX 3
1) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10).
Rasional: Perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat
mengindikasikan terjadinya komplikasi.
2) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat,
penutup tubuh hangat.
Rasional: Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk
mencegah menggigil.
3) Jelaskan prosedur/berikan informasi yang tepat, khususnya pada
debridemen.
Rasional: Membantu menghilangkan nyeri/meningkatan relaksasi.
4) Dorong penggunaan teknik manajemen stres contoh relaksasi progresi,
nafas dalam, dll.
Rasional: Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan teknik
rileksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol.
5) Berikan analgesik (narkotik dan non narkotik) sesuai indikasi.
Rasional: Menghilangkan rasa nyeri.
6) Berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.
Rasional: Membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri. memfokuskan
kembali perhatian.
7) Berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi.
Rasional: Peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
DX 4
1. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang setiap hari.
Rasional: Pedoman tepat untuk pemasukan kalori.
2. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering.
Rasional: Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan
dan meningkatkan masukan.
40
3. Berikan kebersihan oral sebelum makan.
Rasional: Meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik.
4. Berikan diet TKTP dengan tambahan vitamin.
Rasional:Memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik,
mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.
5. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai.
Rasional: Meningkatkan masukan dalam tubuh.
EVALUASI
a) Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema, elektrolit serum dalam
batas normal, haluaran urine diatas 30 ml per jam.
b) Tak ada demam, tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari
infeksi.
c) Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan
postur tubuh rileks.
d) Menunjukkan pemasukan nutiris yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan.
Komplikasi
a) Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang meyebabkan cacat lebih lanjut atau
kematian. Staphyloccus aureus resisten metisilin adalah penyebab
tersering infeksi nosokomial pada pasien luka bakar di rumah sakit. Infeksi
adalah penyebab utama morbiditas dan mortilitas pada pasien yang
awalnya bertahan terhadap luka bakar luas.
b) Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah
sehingga timbul (cerebrovaskular accident), in fark miokardium atau
emboli paru.
c) Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung dan henti
jantung.
d) Syok luka bakar dapat terjadi secara ireversible merusak ginjal sehingga
timbul gagal ginjal dalam satu atau dua minggu pertama setelah luka
41
bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis
(obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal sekibat nekrosis otot yang luas).
e) Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-
sel penghasil mukus dan terjadi ulkus peptikum.
f) Dapat terjadi koagulasi intravaskular diseminata (DIC) karena destruksi
jaringan yang luas.
g) Pada luka bakar yang luas atau menimbulkan kecacatan, trauma psikologis
dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan keinginan untuk
bunuh diri. Gejala-gejala psikologis dapat timbul setiap saat setelah luka
bakar. Gejala-gejala dapat meuncul dan hilang berulang-ulang kapan saja
seumur hidup yang menyebakan pasien terus-menerus mengalami duka
cita.
h) Beban biaya pada keluarga pasien pengidap luka bakar yang luas sangatlah
besar. Apabila pasiennya prang deasa, yang hilang tidak saja penghasilan
tetapi perawatan pasien tersebut juga harus terus-menerus dan mahal.
Penatalaksanaan Farmakologi
Farmakokinetik
Mafenid asetat diansorpsi dengan baik melalui kulit dan dimetabolisme oleh
hati menajdi metabolit. Obat ini disekresikan kedalam urin. Obat ini dan
metabolitnya merupakan penghambat yang kuat terhadap karbonik
antihidrase, yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan asam-basa,
seperti asiodosis metabolik dan alkalosis respiratorik, dan kehilangan cairan
akibat efek diuretik yang ringan. Jika pernafasan menajdi cepat, terengah-
engah, atau dangkal, krim harus dihentikan untuk beberapa hari sampai
keseimbangan asam-basa puli kembali.
Farmakodinamik
Mafenid, suatu derivat sulfonamid, menghambat sintesis dinding sel bakteri
serta metabolismenya, bersifat bakteriostatik. Obat ini dipakai sebagai agen
antibakterial topikal yang larut dalam air untuk mencegah tau melawan
42
infeksi luka bakar. Setelah luka bakar dicuci dan dibersihkan, 1/6 inchi krim
mafenid dioleskan pada daerah yang terkena sekali sehari atau dua kali
sehari, dan ditutup dengan pembalut yag tipis. Klien mungkin mengeluh
rasa terbakar ketika obat dioleskan. Teknik aseptik harus diterapkan dalam
keperawatan di tempat luka bakar dan sewaktu memberikan agen
antibakterial topikal.
43
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi.
Luka bakar dibagi menjadi 4 grade dan ada 3 cara penentuan derajat luka
bakar yaitu Palmar surface, Wallace rules of nine serta Lund and Bowder
Chart.
Luka bakar dapat disebabkan oleh api, luka bakar kontak (terkena rokok,
solder atau alat-alat memasak), air panas, uap panas, gas panas, listrik,
semburan panas.Pemeriksaan penunjang mencakup pemeriksaan darah,
radiologi, tes dengan fiberoptic bronchoscopy terutama untuk luka bakar
inhalasi.Penanganan luka bakar dapat secara konservatif seperti resusitasi
cairan, penggantian darah, perawatan luka bakar, pemberian antimikroba serta
analgetik, perbaikan nutrisi sampai tindakan pembedahan seperti Early
Exicision and Grafting (E&G), Escharotomy.
Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas
permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi
dan kecepatan pengobatan medikamentosa.
radiasi. Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian,atau akibat lain
yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik. Respons
Patofisiologisetelah cedera luka bakar adalah bifase. Pada fase pasca cedera,
terjadi hipofungsi organ secaraumum sebagai akibat dari penurunan curah
jantung. Pada prinsipnya penangangan luka bakar yang harus segera
44
dilakukan adalah penutupan lesisesegera mungkin, pencegahan infeksi,
mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik.
4.2 Saran
Bagi tenaga keperawatan diharapkan dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang komprehensif baik kepada klien dan keluarga klien sepeti:
memberikan perawatan kesehatan yang optimal, memberikan informasi
komunikasi yang terpeutik dan pengadaan penyuluhan mengenai luka bakar
sehingga dapat meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan diri klien
dengan menyediakan leaflet dan booklet untuk menambah pengetahuan klien.
Daftar Pustaka
45
Baughman, C Diane & Hackley, JoAnn C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Bullock, Barbara L.(2000). Focus on Pathophysiology. Lippincott Williams &
Wilkins.
Burke, Karen M & LeMone, Priscilla. (1996). Medical Surgical Nursing, Critical
Thinking in Client Care 2nd ed. New Jersey: Prentice-Hall Inc.
Corwin, Elizabeth J. (2008). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Fox, S.I. 2009. Human Physiology. 11th ed. McGraw-Hill Companies Inc., New
York: xxiii + 808 hlm.
Guyton, A.C. & J.E. Hall. 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed. ke-
11.Terj.dariTextbook of medical physiology, oleh Irawati, D. Ramadhani,
F. Indriyani, F. Dany, I. Nuryanto, S.S.P. Rianti, T. Resmisari &
Y.J.Suyono. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: xxxiv + 1179
hlm.
Grace & Borley.(2007).At a glance ilmu bedah Ed. 3. Jakarta: Erlangga Medical
Series.
Marieb, E.N. & K. Hoehn. 2013. Human anatomy & physiology. 9th ed. Pearson
Education, Inc., USA: xxxiv + 1107 hlm + A-34 + G-23 + C-3 + I-60.
Moenadjat, Yefta. (2009). Luka bakar: masalah dan tata laksananya ed. 4.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Ruland M.A. Lexicon of Alchemy. Available in website:
http://www.rexresearch.com/rulandus/rulxc.htm
Sabiston,David C. (1995).Buku ajar bedah. Jakarta: EGC
Schwartz. (1995). Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta : Buku
Penerbit Kedokteran EGC.
46
Tambayong, Jan. (2000). Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : Buku
Penerbit Kedokteran EGC.
Wilson, Lorraine M. (2003). PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses
Keperawatan Edisi 6. Jakarta : Buku Penerbit Kedokteran EGC.
Kim. Mi Ja., McFarland. Gertrude K., Mclane. Audrey M. (2006). Diagnosis
Keperawatan edisi 7. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Schwartz. (2000). Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah edisi 6. Jakarta EGC.
Baughman, Diana C. Hackley, Joann, C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC
IOWA. (2000). Outcomes Project,Nursing Outcomes Classification[NOC],edisi
2. Missouri: Mosby Year Book Inc.
IOWA. (2000). Outcomes Project, Nursing Intervention
Classification[NIC],edisi 2. Missouri: Mosby Year Book Inc.
Kee, Joyce L, Hayes, R. (1996). FARMAKOLOGI (Pendekataan Proses Keperawatan). .Jakarta: EGC
47