MAKALAHFARMAKOTERAPI II

Disusun oleh :

KELAINAN TIROID

Carolin Lulik(118114100)Ludwinia Cesa Varian(118114103)Elisabet Asri(118114116)Apriyanto Gomes(118114127)Sabrina Handayani T.(118114130)Prasasti Wati Nirmala(118114133)Jessica Christy Sitio(118114140)Hermina Aprilita Ajum(118114171)Ni Putu Ratna Puspita(118114176)

Kelas : FKK B 2011

FAKULTAS FARMASIUNIVERSITAS SANATA DHARMAYOGYAKARTA2014KELAINAN TIROID

A. Patofisiologi :Pengetahuan mengenai fisiologi normal hormon tiroid sangat penting untuk memahami patofisiologi hipertiroid dan hipotiroid.Secara umum sekresi hormon tiroid dikontrol oleh mekanisme umpan balik yang melibatkan interaksi faktor stimulasi dan inhibisi (lihat gambar). Pelepasan tirotropin (TSH) dari kelenjar pituitari anterior distimulasi oleh kadar hormon tiroid yang rendah (umpan balik negatif) dan dibawah pengaruh Thyrothropin Releasing Hormon (TRH), somatostatin atau dopamin. Tirotropin kemudian berikatan dengan reseptor TSH di permukaan sel-sel kelenjar tiroid, untuk melepaskan hormon tiroid terutama tiroksin (T4) serta sejumlah kecil triiodotironin (T3).Peningkatan hormon ini memberikan umpan balik ke hipotalamus dan kelenjar pituitari anterior, sehingga sintesis TSH menurun (Firdaus, 2007).

(Lee, 2014).Sintesis hormon tiroid tergantung pada ketersediaan yodium.Yodida anorganik dari makanan dipindahkan kedalam kelenjar oleh transporter yodida (iodide pump).Yodida kemudian dikonversi menjadi yodium dan berikatan dengan residu tirosin dengan bantuan enzim peroksidase tiroid, proses ini disebut organifikasi.Hasilnya berbentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotorosin (DIT). Coupling dari MIT dan DIT menghasilkan T3 dan T4, yang kemudian akan disimpan didalam tiroglobulin yang terletak di lumen folikel tiroid. Tidak seperti kelenjar endokrin lain, tiroid memiliki simpanan persediaan yang cukup besar (Firdaus,2007).Pada saat hormon tiroid disekresi, tiroglobulin berendositosis kedalam sel-sel folikular, kemudian didegradasi oleh enzim lisosom, selanjutnya T4 dan sebagian kecil T3 dilepas ke dalam sirkulasi.Didalam sirkulasi, T3 dan T4 berikatan dengan protein plasma, yang menyebabkan hormon menjadi inaktif. Hanya 0,02% dari T4 dan 0,3% T3 yang beredar secara bebas dan berperan-serta di dalam aktifitas metabolisme. T4 dapat diubah oleh mono- iodinase membentuk T3 atau reverse T3 (rT3), hanya T3 saja yang secara metabolik aktif. T3 kemudian akan bekerja di dalam reseptor inti untuk meregulasi proses transkripsi berbagai macam protein selular (Firdaus, 2007).1. HipertiroidHipertiroid disebabkan oleh setiap proses yang menyebabkan peningkatan sirkulasi perifer hormon tiroid, baik gangguan mekanisme homeostasis pada kelenjar pituitari, maupun aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan. Selain disebabkan oleh sirkulasi autoantibodi terhadap reseptor thyrotropin yang memberikan stimulasi terus menerus dari kelenjar tiroid. Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid, tiroglobulin, merangsang penyerapan yodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid (Lee, 2014).

Grave disease Penyakit Grave merupakan sindrom autoimun yang biasanya mencakup hipertiroidisme,pembesaran tiroid, dan exophthalmos, pretibial myxedema dan thyroid acropachy. Hipertiroidisme karena penyakit Graves merupakan akibat dari aksi Thyroid Stimulating Antibodies (TSAbs), yang menyerang reseptor tirotrofin pada permukaan sel tiroid. Ketika imunoglobulin ini berikatan dengan reseptor, mereka mengaktifkan G-protein signaling dan adenilat siklase dengan cara yang sama seperti TSH. Autoantibodi yang bereaksi dengan otot dan jaringan fibroblast pada kulit bertanggung jawab atas manifestasi ekstratiroidal dari penyakit Graves, dan autoantibodi ini dikodekan oleh gen germline yang sama yang mengkode autoantibodi lain untuk otot lurik dan tiroid peroksidase. IgG berikatan dengan TSH reseptor dan memimik aksi dari TSH, menstimulasi adenyl cyclase (enzim yang secara reguler ada di sel untuk mensintesis cAMP) dan meningkatkan hormon tiroid. Thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TGIS) secara langsung melawan reseptor TSH, TGIS melibatkan proliferasi epitelium tiroid folikular. TSH-binding inhibitor IG (TBII) merupakan anti TSH reseptor antibody mencegah TSH berikatan secara normal dengan reseptornya pada sel epitel tiroid.

2. HipotiroidPerbedaan hipotiroid primer dan sekunderPrimerSekunder

Gangguan pada tiroidGangguan pada hipofisis/ hipotalamus

TSHTSH

autoimuntumor, nekrosis

Hipotiroid terjadi karena disebabkan oleh gangguan structural atau fungsional yang mengganggu pembentukan hormon tiroid dalam kadar normal. Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid hipofisis atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TRH dan TSH sehingga terjadi penurunan kadar T3 dan T4 karena tidak adanya umapan balik negative oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan baik negative baik dari TSH maupun HT. Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH dan TRH (Robin dan Cotran, 2010).

a. Hipotiroid PrimerHashimoto (autoimun disease) Penyakit yang menyebabkan hipotiroid yaitu hashimoto (autoimun disease), dimana mekanisme imunologinya dapat menyebabkan kematian tirocytes (sel-sel di tiroid).1. Reaksi dari sel T CD4+ terhadap antigen di sel tiroid akan memproduksi sitokin (IFN-) yang mengakibatkan inflamasi dan mengaktivasi makrofag, hal ini menyebabkan reaksi hipersensitivitas tertunda dan menyebabkan luka pada tiroid karena adanya produk toksik dari sel inflamasi. 1. Sel T CD8+ sitotoksik sebagai mediasi death cell: sel T CD8+ sitotoksik mengenali antigen pada sel tiroid dan kemudian membunuh sel tersebut. 1. Ikatan antibodi-antitiroid mengikuti antigen-dependent cell-mediated cytotoxicity, diperantarai oleh sel NK yang melibatkan mekanisme lain dari kematian sel.Penurunan metabolisme energi inilah yang kemudian mengakibatkan penderita hipotiroidisme mengalami gejala klinis seperti mempunyai gerakan lambat, cepat lelah, konstipasi, dan lain sebagainya.

Hipotiroidisme iatrogenik Pada beberapa orang dengan kanker tiroid, nodules tiroid, penyakit graves pengobatan radiasi iodine untuk menghancurkan sel kelenjar tiroid dan operasi pengangkatan sebagian atau seluruh kelenjar tiroid.Namun pengangkatan kelenjar tiroid dan pengobatan radiasi iodine ini justru berakibat pada disfungsi tiroid, sehingga meyebabkan hipotiroid, yang disebut dengan hipotiroidisme iatrogenik (Dipiro, 2005).Hipotiroid kongenitalBeberapa bayi lahir tanpa atau dengan sebagian kelenjar tiroid yang bekerja dengan tidak optimal (American Thyroid Association, 2012).Penyebab Primer lainnya Obat obatObat seperti amiodarone, lithium, interferon alpha, dan interleukin-2 menghambat kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon dengan normal Kekurangan iodiumIodium dibutuhkan kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon, kurangnya iodin menyebabkan kekurangan produksi hormon(American Thyroid Association, 2012). Kekurangan hormon tiroid selama kehamilan Perkembangan janin dapat terganggu, menyebabkan kretinisme (Dipiro, 2005).

b. Hipotiroid SekunderPenyakit hipofisisTSH diperlukan untuk sekresi tiroid normal.Tiroid atrofi dan penurunan sekresi tiroid mengikuti kegagalan hipofisis. Insufisiensi hipofisis dapat disebabkan oleh kerusakan thyrotrophs baik oleh fungsi atau nonfunctioning tumor hipofisis, terapi bedah, radiasi hipofisis eksternal, postpartum nekrosis hipofisis (sindrom Sheehan), proses infiltratif hipofisis seperti tumor metastatik, TBC, histiocytosis, dan mekanisme autoimun. Hipotalamus Hypothyroidism Kekurangan TRH juga menyebabkan hipotiroidisme.Pada orang dewasa dan anak-anak itu dapat terjadi sebagai akibat dari iradiasi kranial, trauma, penyakit infiltratif, atau penyakit neoplastik.Hipotiroidisme hipotalamus jarang terjadi.

B. Gejala KlinisHormon tiroid bertanggung jawab untuk pertumbuhan optimal, perkembangan fungsi dan pemeliharaan semua jaringan tubuh.Hormon tiroid sangat penting untuk tumbuh kembang jaringan saraf, tulang dan reproduksi (Katzung, 2014). Jumlah yang berlebihan atau kurang masing masing menyebabkan gejala dan tanda hipertiroidisme/ hipotiroidisme sebagai berikut :

HipotiroidGejala

Sering terjadiJarang terjadi

Sistemik/ metabolikLelah; lemasKenaikan BBTidak tahan dinginStrumahiperlididemiaHipotermi

Hematologi Anemia defisinsi besi, normostik

Kardivaskular Bradikardi Perikardial/preural efusiHipertensiGagal jantung

Dermatologi Kulit kasarRambut kering, kasarAlis rontokMixedemaSembab wajah, tangan, kaki Puffy faceKuku rapuh

muskuloskeletalRefleks relaksasi lambatPergerakkan lambatMialgia, arthralgiaSuara serakPendengaran tergangguVitiligo

Sistem saraf Depresisulit berkonsentrasi pelupa Demensia

GIkonstipasiAnorexia

Reproduksi Menoragi

Perkembangan Keterlambatan perkembangan fisik (kretinisme)

HipertiroidGejala

Sering terjadiJarang terjadi

Sistemik/ metabolikLelah; lemasBB turunHiperaktif Tidak bisa tidurTidak tahan panas; berkeringat PolidipsiGoiterHipertermiPoliuri

Kardiovaskular TakikardiPalpilasi Hipertensi

Dermatologi Rambut rontok

MixedemaSembab wajah, tangan, kaki Puffy faceKuku rapuh

Muskuloskeletal Tremor Otot otot lemah

Sistem sarafCemasDepresi

Oftalmopati Eksoftalmus

GINafsu makan meningkatBAB lancar Diare

Reproduksi Gangguan menstruasi

(Greene & Harris, 2008).

C. Pemeriksaan Laboratorium

(Katzung, 2014).

D. Terapi non-farmakologi1. Hipertiroida. DietTidak ada diet khusus harus diikuti oleh pasien dengan penyakit tiroid.Makanan maupun suplemen dan obat-obatan yang mengandung jumlah kelebihan iodida dan harus dihindari karena iodida mengganggu atau mempersulit pengelolaan antitiroid dan terapi yodium radioaktif (Medscape)b. Operasi.Operasi dengan pengangkatan kelenjar tiroid adalah pilihan terapi bila nodule sudah sangat besar dan untuk pasien hamil dan pasien yang dikontraindikasikan untuk obat antitiroid (karena alergi atau efek samping) (Dipiro, 2005).Indikasi operasi adalah: Pasien umur muda dengan strauma besar serta tidak berespon terhadap obat antitiroid Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul(Mansjoer, A., dkk., 2001).2. Hipotiroida. DietDiet dapat membantu mengurangi gejala dan mengontrol berat badan, yang umumnya terjadi pada kasus hipotiroid. Beberapa hal yang dapat dilakukan terkait dengan pengaturan pola dan jenis konsumsi makanan, yaitu: Diet sehat untuk penderita hipotiroid meliputi biji-bijian, buah dan sayuran, serta asupan yang baik dari makanan laut dan protein lainnya. Yang harus dikurangi adalah daging yang berlemak. Mineral yang penting bagi penderita hipotiroid adalah Selenium. Mineral ini merupakan antioksidan dan penting dalam mengkonversi hormon tiroid yang diproduksi oleh tubuh, yaitu T4, menjadi bentuk aktifnya, yaitu T3. Makanan yang banyak mengandung selenium yaitu kacang-kacangan dan daging tidak berlemak. Mengkonsumsi nutrisi yang mengandung banyak serat. Serat dapat menciptakan rasa kenyang dan dapat membantu dalam penurunan berat badan serta membantu pada kejadian konstipasi pada pasien hipotiroid. Serat dapat diperoleh dalam bentuk sediaan obat, tetapi lebih baik serat yang berasal dari makanan, seperti kacang, beras, biji-bijian, serta gandum. Diet pada penderita hipotiroid disarankan untuk lebih baik makan dalam porsi kecil tetapi frekuensinya sering (5-6 kali), daripada makan dalam porsi besar tetapi frekuensinya hanya 3 kali. Apabila makan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering, akan membantu menyeimbangkan metabolisme yang lambat yang terjadi pada tubuh penderita hipotiroid.(Brown, 2006). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan asupan yodium makanan sehari-hari dari 150 ug untuk orang dewasa, 200 mg untuk wanita hamil dan menyusui, dan 50-120 mg untuk anak-anak (Medscape)b. Olahraga Olahraga yang cocok adalah latihan ringan karena pasien hipotiroiddapat beresiko untuk cedera ligament.

E. Terapi Farmakologi1. Terapi HipertiroidTerapi bertujuan untuk menurunkan produksi hormone tiroid dan meminimalkan gejala dan resiko jangka panjang dari hipertiroid. Terapi hipertiroid harus disesuaikan dengan kondisi masing-masing tipe dan tingkat keparahan dari hipertiroid, umur pasien dan jenis kelamin, adanya kondisi nontiroid dan respon terhadapterapi sebelumnya. Terapi hipertiroid dapat dilakukan dengan menggunakan obat anti-tiroid, radioiodine, atau dengan teknik operasi kelenjar tiroid.Algoritma Terapi(Thyroid Disease Manager, 2014)a. Terapi dengan anti-tiroidObat anti-tiroid yang sering digunakan adalah dari golongan thionamides, seperti prophylthiouracil (PTU) dan methiazole.Mekanisme aksi dari PTU dan MMI yaitu menghambat sistesis dari hormone tiroid.Obat-obat ini bekerja dengan menghambat fungsi TPO (Thyroid Peroxidase Autoantibody), sehingga dapat mengurangi oksidasi dan organifikasi iodida.Menghambat pembentukan iodine menjadi iodotirosin di tiroglobulin. Proses ini diperlukan untuk pembentukan tiroid, namun apabila dihambat maka sistesis hormone tiroid akan berkurang. PTU bekerja lebih spesifik menghambat konversi tiroksin (T4) ke Triiodothyronin (T3), dimana T3 lebih bersifat aktif daripada T4.Farmakokinetika anti-tiroid :PTU : diabsorbsi di saluran cerna, dapat mencapai konsentrasi puncak serum dalam waktu 1 jam, mempunyai waktu paruh 1-2,5 jam, di ekskresikan melaui urine.MMI : diabsorbsi di saluran cerna, dapat mencapai konsentrasi puncak serum dalam waktu 1 jam, mempunyai waktu paruh 6-9 jam, di ekskresikan melaui urine.

Dosis :PTU : 3-4 x sehari maksimal 1.200 mg/hariMMI : 3 x sehari maksimal 120 mg/hari.ESO : Efek samping yang paling umum dari obat antitiroid adalah reaksi alergi yang bermanifestasi sebagai demam, ruam, urtikaria, dan arthralgia, yang terjadi pada 1-5% pasien, biasanya dalam beberapa minggu pertama pengobatan. Efek samping serius termasuk agranulositosis, anemia aplastik, hepatitis, polyarthritis, dan vaskulitis lupuslike. Semua efek samping ini, kecuali agranulositosis, terjadi lebih sering dengan propiltiourasil, agranulositosis terjadi pada 0,2-0,5% pasien.Peringatan : methimazole tidak boleh diberikan pada wanita hamil trimester pertama.b. Radioactive Iodine Therapy (RAI)Terapi yodium radioaktif adalah pengobatan yang paling umum untuk penyakit hipertiroid. Yodium radioaktif diberikan secara oral sebagai dosis tunggal dalam bentuk kapsul atau cair. Kelenjar tiroid menyerap iodin radioaktif dari aliran darah sama seperti saat kelenjar ini menyerap iodin untuk menghasilkan hormon tiroid dan kemudian masuk ke folikel penyimpanan. Efek radiasi dari isotop akan menghancurkan jaringan tiroid secara bertahap, sehingga produksi hormon tiroid menurun. Dalam beberapa minggu setelah pemberian sodium iodida, penghancuran dari jaringan kelenjar tiroid ditunjukkan dengan adanya pembengkakan dan nekrosis epitel, disrupsi folikel, edema, serta adanya infiltrasi leukosit.Yodium radioaktif biasanya tidak diberikan kepada pasien dengan ophthalmopathy parah, karena bukti klinis menunjukkan bahwa memburuknya penyakit mata terjadi setelah terapi yodium radioaktif. Risiko ophthalmopathy lebih besar pada pasien yang merokok, tetapi dapat dikurangi dengan memberikan terapi glukokortikoid (prednisone 0,4 mg / kg selama 1 bulan dengan taper berikutnya) setelah terapi yodium radioaktif.Yodium radioaktif tidak boleh diberikan kepada wanita hamil, karena dapat melewati plasenta dan mengikis tiroid janin, sehingga hipotiroidisme. Demikian pula, menyusui merupakan kontraindikasi, bahwa radioisotop yang disekresi dalam ASI. c. IodineIodida adalah bentuk pertama dari terapi obat untuk penyakit hipertiroid.Mekanisme kerjanya adalah untuk memblokir pelepasan hormon tiroid, menghambat biosintesis hormon tiroid dengan mengganggu penggunaan iodida intrathyroidal, dan penurunan ukuran dan vaskularisasi dari kelenjar.Efek samping yang sering terjadi pada terapi iodida adalah reaksi hipersensitivitas (Ruam kulit, demam obat, rhinitis, dan konjungtivitis); pembengkakan kelenjar ludah, "Iodism" (rasa logam, mulut dan tenggorokan terasa terbakar, sakit gigi dan gusi, diare); dan ginekomastia.d. -adrenergic blokerKarena banyak dari manifestasi hipertiroidisme dimediasi oleh -adrenergik reseptor, maka -blocker (terutama propranolol) telah digunakan secara luas untuk memperbaiki gejala hipertiroid seperti jantung berdebar, gelisah, tremor, dan intoleransi panas. Propanolol dan nadolol dapat menghambat konversi T4 menjadi T3. -bloker biasanya digunakan sebagai terapi tambahan dengan obat anti-tiroid, RAI, atau iodine untuk mengatasi manifestasi yang timbul dari hipertiroid.Dosis efektif pronanolol untuk mengurangi gejala adrenergic adalah 20-40 mg 4 kali sehari.-bloker tidak boleh diberikan pada pasien dengan sinus bradikardia, pasien yang menggunakan inhibitor monoamine oxidase atau antidepresan trisiklik, dan pasien dengan hipoglikemia spontan.Efek samping dari -bloker yang mungkin terjadi yaitu mual, muntah, gelisah, insomnia, pusing, bradikardia dan gangguan hematologi.2. Terapi Farmakologi HipotiroidTujuan pengobatan hipotiroid adalah menormalkan produksi hormone tiroid, meringankangejala,mencegah terjadinyadefisit neurologispada bayi baru lahirdan anak-anak, danmembalikanabnormalitas biokimiadari hipotiroid.Sediaan tiroid ada dua yaitu natural thyroid hormones (desiccated thyroid dan thyroglobulin) dan synthetic thyroid hormones (levothyroxine, liothyronine, and liotrix).

a. Natural Thyroid Hormones Desiccated thyroidDesiccated thyroid berasal dari babi, daging sapi, atau kelenjar tiroid domba. Tiroid USP (atau tiroid terdesikasi/dihilangkan kandungan air) adalah produk dari hewan dengan stabilitas hormon yang tidak bisa diprediksi dan bisa antigenik pada pasien alergi. Dosis Desiccated thyroid : Mild : dosis awal 15-30 mg/hari secara PO, akan naik 15mg/hari setelah 2-3 minggu (atau 30 mg/hari setelah 30 hari). Myxedema : dosis awal mulai 15 mg/hari secara PO, lalu setelah 2 minggu 30 mg/hari PO, kemudian setelah 2 minggu 60 mg/hari PO. Dosis pemeliharaan : 60-120 mg/hari PO. Diminum sebelum makan pagi.Efek samping : takikardi, alopecia, mialgia, aritmia, gugup, tremor, diare, kram. Thyroglobulin adalah ekstrak dari kelenjar babi tetapi tidak mempunyai keuntungan klinis.(Dipiro, 2005 ; Medscape)c. Synthetic Thyroid Hormones Levothyroxine (T4; l-thyroxine) Levothyroxine merupakan obat pilihan utama, karena bisa memberikan kadar serum T3 dan T4 yang stabil, penyerapan di usus diperkirakan bisa mencapai 75%. Levothyroxine (T4), yang terdapat dalam bentuk murni, stabil dan tidak mahal. Mekanisme kerja : levothyroxine adalah bentuk sintesis dari L-thyroxine yang dikenal sebagai T4. T4 disintesis dan disekresikan oleh kelenjar tiroid. T4 dapat di ubah oleh deiodinasi membentuk T3 yang bertanggung jawab terhadap keadaan fisiologis dari kelenjar tiroid. Hormon tiroid akan meningkatkan metabolisme, meningkatkan penggunaan dan mobilisasi dari glikogen, menaikan glukoneogenesis, dan berperan dalam pertumbuhan dan stimulasi dari sintesis protein. Dosis levotiroksin : Dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan (Tabel 4-9). Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa. Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7 g/kg/hari atau 0,8 g/pon/hari. Pada orang dewasa lebih tua, dosis penggantian lebih rendah, kira-kira 1,6 g/kg/hari, atau sekitar 0,7 g/pon/hari. Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid, rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2,2 g/kg/hari (1 g/pon/hari). Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T4 lebih besar. Levotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang (7 hari) sehingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari; meniadakan terapi levotiroksin tidak akan mengganggu. Namun, jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral.

(Anwar, 2005)

Dosis Levotiroksin juga harus disesuaikan dengan tingkat keparahan, durasi hipotiroid dan kelainan yang terkait, selain di sesuaikan dengan usia dan berat badan. Dosis rata-rata levothyroxine adalah sekitar 160 g/hari dan dosis pemeliharaanya untuk orang dewasa sekitar 125 g/hari. Untuk pasien muda yang menderita hipotiroid berkepanjangan/berlangsung lama dan pasien berusia diatas 45 tahun tanpa penyakit jantung, dosis terapi levothyroxine harus dimulai 50 g setiap hari dan meningkat menjadi 100 g setiap hari setelah 1 bulan. Dosis awal yang di rekomendasikan untuk pasien yang lebih tua atau orang-orang dengan penyakit jantung adalah 25 g setiap hari di titrasi ke atas dengan penambahan sebesar 25 g pada interval 1 bulanan untuk mencegah stress pada sistem kardiovaskular. Beberapa pasien mungkin mengalami eksaserbasi angina dengan dosis yang lebih tinggi dari hormone tiroid. Levotiroksin adalah obat pilihan pada wanita hamil, dan target perawatan adalah mengurangi TSH sampai 1 mIu/l dan menjaga konsentrasi T4 bebas pada rentang normal. Pada orang hamil dosis tiroksin meningkat pada 75% wanita, mungkin disebabkan karena peningkatan degradasi oleh deiodinase plasenta. Sedangkan pada orang pascamonopouse dosis terapinya meningkat pada 35% wanita, meungkin karena terjadinya peningkatan sirkulasi thyroxine binding globulin level (Dipiro, 2005).Terapi levothyroxine untuk menekan TSH diberikan kepada pasien dengan penyakit tiroid nodular dan diffuse goiter (gondok), serta untuk pasien dengan riwayat penyakit iradiasi tiroid, dan untuk pasien dengan kanker tiroid. Dasar pemikiran untuk terapi penekanan (suppression) ini adalah untuk mengurangi sekresi TSH, yang memacu pertumbuhan dan fungsi jaringan tiroid yang tidak normal (abnormal). Pada pasien dengan solitary nodules belum bisa menerima radiasi, TSH harus ditekan 0,05 sampai 0,1 milli-international unit/L pada wanita premonopouse dan pada laki-laki